Introducción y objetivos
Clásicamente, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) mediante estimulación biventricular (BiVP) ha sido el tratamiento estándar para corregir la asincronía en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr) a pesar de tratamiento médico óptimo. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la BiVP reduce mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, especialmente en pacientes con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI). Sin embargo, la estimulación biventricular presenta algunas limitaciones importantes. Aproximadamente un 30% de los pacientes sometidos a terapia de resincronización cardiaca no responden adecuadamente al tratamiento y, además, algunos pacientes presentan anatomía venosa coronaria desfavorable que dificulta o limita el implante del electrodo ventricular izquierdo.
La estimulación de rama izquierda (left bundle branch pacing, LBBP) ha emergido como una alternativa fisiológica a la resincronización convencional. Esta técnica pretende activar directamente el sistema de conducción His-Purkinje distal, logrando una activación ventricular más fisiológica y, potencialmente, una mejor sincronización eléctrica y mecánica. Aunque múltiples estudios observacionales habían sugerido mejores resultados clínicos con la estimulación de rama izquierda frente a la estimulación biventricular, faltaban ensayos clínicos aleatorizados y con seguimiento prolongado que confirmaran estos hallazgos. El estudio HeartSync-LBBP fue diseñado precisamente para comparar ambas estrategias en pacientes con insuficiencia cardiaca y bloqueo de rama izquierda. El objetivo principal del estudio fue comparar los resultados clínicos a largo plazo de la estimulación de rama izquierda frente a estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35%, BRI e indicación de TRC, con clase funcional NYHA II-IV.
El objetivo primario fue combinado de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Fueron objetivos secundarios la mortalidad total, hospitalización por insuficiencia cardiaca, respuesta ecocardiográfica (definida como aumento absoluto de la FEVI mayor o igual al 5%) y superrespuesta ecocardiográfica (como aumento absoluto de FEVI mayor o igual al 15% o FEVI final de 50% o mayor). La hipótesis principal del estudio fue que la estimulación de rama izquierda sería superior a la estimulación biventricular para reducir la mortalidad total y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Se realizó para ello un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo y aleatorizado realizado en seis centros de China entre octubre de 2020 y septiembre de 2024. Entre octubre de 2020 y marzo de 2022 se incluyeron y aleatorizaron 200 pacientes en proporción 1:1 al grupo de estimulación de rama izquierda o al grupo de estimulación biventricular.
En los pacientes sometidos a LBBP, la captura de rama izquierda se consideró exitosa si el QRS estimulado mostraba patrón de bloqueo de rama derecha y cumplía al menos 1:
- Transición de LBBP no selectiva a LBBP selectiva durante el test de umbral, manteniéndose constante el tiempo de activación ventricular izquierda (LVAT).
- Transición de LBBP no selectiva a estimulación septal izquierda (LVSP) con prolongación del LVAT >10 ms.
Además, en los pacientes en los que no podía confirmarse la captura mediante estos criterios directos, utilizaron criterios indirectos: valores de LVAT, intervalo pico V6-V1 y estimulación programada.
En el grupo de estimulación biventricular se realizó resincronización convencional mediante colocación de un electrodo en una vena lateral o posterolateral del seno coronario. Se permitía crossover entre grupos cuando el implante no era factible. Asimismo, se optimizó la programación para obtener el QRS estimulado más estrecho posible.
Seguimiento
Se recogieron parámetros clínicos y electrocardiográficos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y posteriormente cada 6 meses. Las ecocardiografías fueron realizadas por dos ecocardiografistas experimentados cegados al diseño del estudio y se realizaron en el momento del implante y cada 6 meses.
La edad media fue 64.8±9.5 años, un 68% eran hombres. 82.5% presentaron miocardiopatía no isquémica. La FEVI basal media fue 28.2% y la media de duración del QRS basal fue de 168.4 ms ± 18.5 ms. La tasa de éxito inicial fue del 98% en el grupo de estimulación de rama izquierda y del 94% en el grupo de estimulación biventricular. Todos los pacientes presentaron patrón de bloqueo de rama derecha durante el procedimiento de estimulación de rama izquierda. La evidencia directa de captura de rama izquierda se observó en el 75.5%: transición de LBBP no selectiva a selectiva: 73.5%; transición de LBBP no selectiva a LVSP: 2.0%. El LVAT medio fue de 84.4 ± 14.1 ms. La duración del QRS estimulado fue significativamente menor en el grupo LBBP tanto en el momento del implante (123.8 ± 12.8 frente a 135.5 ± 15.3 ms; P < 0.001) como en el seguimiento final (124.4 ± 13.2 frente a 136.1 ± 14.8 ms; P < 0.001).
Objetivo primario
Durante una mediana de seguimiento de 36 meses, el objetivo combinado de muerte total u hospitalización por insuficiencia cardiaca ocurrió en el 8% de los pacientes tratados con estimulación de rama izquierda frente al 28% de los pacientes tratados con estimulación biventricular, lo que supuso una reducción significativa del riesgo del evento primario. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad total, con una incidencia del 2% en el grupo de estimulación de rama izquierda y del 5% en el grupo de estimulación biventricular. En cuanto a las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, fueron significativamente menores en LBBP, con un 7% frente a 28% en el grupo de estimulación biventricular (HR = 0.23, IC95% 0.10-0.52, P < 0.001).
Resultados ecocardiográficos y clase funcional
Ambos grupos presentaron una mejoría significativa de los parámetros ecocardiográficos respecto a la situación basal, incluyendo la FEVI, el diámetro telediastólico ventricular izquierdo y el diámetro telesistólico ventricular izquierdo. Sin embargo, la magnitud de la mejoría fue significativamente mayor en el grupo tratado con estimulación de rama izquierda. A los seis meses de seguimiento, la media de la fracción de eyección ventricular izquierda aumentó hasta 45.0 ± 9.6% en el grupo de estimulación de rama izquierda, frente a 39.2 ± 7.4% en el grupo de estimulación biventricular. Esta diferencia se mantuvo en el seguimiento final, con una fracción de eyección ventricular izquierda de 47.3 ± 10.6% frente a 41.5 ± 8.6%, respectivamente. Del mismo modo, los diámetros ventriculares izquierdos disminuyeron significativamente en ambos grupos, aunque con un remodelado reverso más marcado en los pacientes tratados con LBBP. La tasa de respuesta ecocardiográfica fue elevada y similar entre ambos grupos: 86% en el grupo LBBP y 81% en el grupo BiVP. Sin embargo, la tasa de superrespuesta ecocardiográfica fue significativamente superior en el grupo de estimulación de rama izquierda, con un 55% frente al 36% en el grupo de estimulación biventricular (P = 0.007). Ambos grupos mostraron mejoría significativa de la clase funcional NYHA, aunque el grupo de estimulación de rama izquierda presentó una mejor situación funcional en el seguimiento final.
Discusión
Hasta la fecha, este es el mayor estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado que compara resultados clínicos a largo plazo de LBBP frente a BiVP en pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI ≤35% y bloqueo de rama izquierda. La estimulación de rama izquierda fue superior a la estimulación biventricular para el objetivo combinado de mortalidad total y hospitalización por insuficiencia cardiaca, principalmente debido a una reducción significativa de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Los autores consideran que estos hallazgos podrían explicarse por mayor mejoría de la sincronía eléctrica, mejor remodelado ventricular y una mayor tasa de superrespuesta. Asimismo, destacan que estudios previos habían agrupado la verdadera captura de rama izquierda y la estimulación septal izquierda bajo el mismo término de estimulación del área de la rama izquierda, lo que podría haber reducido el efecto observado de la auténtica captura del sistema de conducción.
Limitaciones
En primer lugar, todos los pacientes incluidos eran de origen chino. Aunque el reclutamiento fue consecutivo, la cohorte presentaba una proporción elevada de pacientes con miocardiopatía no isquémica, probablemente relacionada con diferencias regionales en la distribución etiológica de la insuficiencia cardiaca. Por este motivo, los resultados podrían no ser completamente extrapolables a otras poblaciones étnicas o a pacientes con cardiopatía isquémica. Además, todos los procedimientos fueron realizados en centros con gran experiencia en estimulación fisiológica y con tasas muy elevadas de éxito de implante y bajas tasas de crossover. Otra limitación importante es que no se realizó una evaluación sistemática de la captura de rama izquierda durante el seguimiento. Aunque la duración estable del QRS estimulado sugiere que la mayoría de los pacientes probablemente mantuvieron la captura de rama izquierda, el estudio no puede confirmarlo de forma directa en todos los casos. Finalmente, no se incluyeron datos de resonancia magnética cardiaca para evaluar la carga de fibrosis o cicatriz miocárdica.
Referencias:
- JAMA Cardiol. - Long-Term Outcomes of Left Bundle-Branch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure The HeartSync-LBBP Randomized Clinical Trial
Belén Rojas Escrivá
