Desfibrilador guiado por resonancia con FEVI del 36% al 50%: qué cambia tras el estudio CMR GUIDE

Durante veinte años, la decisión de implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria se ha tomado con un solo número: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Por debajo del 35%, se indica; por encima, no. Y sin embargo la mayoría de las muertes súbitas ocurren por encima de ese umbral, en pacientes a los que nunca se les ofrece un dispositivo. El estudio CMR GUIDE, publicado en JAMA [1], es el primer ensayo aleatorizado que pone a prueba otra forma de decidir: la cicatriz miocárdica vista por resonancia magnética cardíaca.

La respuesta corta es que un desfibrilador guiado por resonancia no redujo la variable principal combinada. La respuesta larga, que es la que interesa en consulta, tiene bastantes más matices: la muerte súbita sí se redujo, el efecto se concentró en los pacientes más jóvenes, y buena parte de lo que ocurrió con la variable combinada se explica por cómo estaba programado el propio dispositivo.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio CMR GUIDE
3. Resultados principales
4. Por qué el desfibrilador guiado por resonancia no movió la variable combinada
5. El corte de los 70 años
6. Seguridad y calidad de vida
7. Cómo se compara con los ensayos clásicos
8. ¿Qué cambia en mi consulta?

Lo que sabíamos hasta ahora

El umbral del 35% procede de ensayos de los años noventa y de principios de los dos mil, hechos con un tratamiento médico que hoy nos parecería incompleto. Las guías europeas lo mantienen, y lo mantienen sin cambios desde hace un lustro. La guía ESC 2021 de insuficiencia cardíaca [2] ya recomendaba el desfibrilador en prevención primaria con FEVI igual o menor del 35% pese a tres meses de tratamiento médico óptimo: clase I con nivel de evidencia A en la miocardiopatía isquémica y clase IIa con nivel A en la no isquémica. La actualización focalizada de 2023 no tocó los dispositivos, y las guías ESC 2026 [3], publicadas el mismo día que este ensayo, repiten esas dos clases de recomendación sin moverlas. Por encima del 35% no hay recomendación de ningún tipo, ni la había antes.

Merece la pena un apunte sobre lo único que sí ha cambiado, porque va a despistar a más de uno. En la guía de 2026 esas dos recomendaciones ya no llevan nivel de evidencia A, sino B1. No es que hayan aparecido datos peores: es que la ESC estrena una escala nueva en la que el nivel A queda reservado a lo respaldado por al menos dos ensayos aleatorizados con potencia suficiente y sin sesgos importantes, y el B1 se apoya en al menos uno. Misma recomendación, etiqueta distinta.

Ese vacío por encima del 35% no es teórico, y la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares [4] lo dejó escrito con una franqueza poco habitual:

No hay datos que apoyen la implantación profiláctica de un desfibrilador en pacientes postinfarto con fracción de eyección conservada o ligeramente reducida. Estos pacientes son heterogéneos en cuanto a su posible sustrato arrítmico, y hay esfuerzos en marcha para identificar a los de mayor riesgo de muerte súbita.

Guía ESC 2022 sobre arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita

El candidato más sólido para llenar ese hueco era el realce tardío de gadolinio (RTG), que visualiza directamente la cicatriz, sustrato de las arritmias por reentrada. Los datos observacionales eran contundentes. En una serie prospectiva de 399 pacientes con miocardiopatía dilatada y FEVI igual o mayor del 40% (mediana del 50%), el RTG mesocárdico multiplicó por más de nueve el riesgo de muerte súbita o muerte súbita abortada: 17,8% frente a 2,3% en los que no lo tenían, con una razón de riesgos (hazard ratio, HR) de 9,2 (IC 95%: 3,9-21,8) [5]. Si te interesa este terreno, en CardioTeca lo hemos abordado antes al hablar de genética y resonancia para predecir muerte súbita más allá de la FEVI.

Pero identificar riesgo no es lo mismo que demostrar que actuar sobre él sirve de algo. Eso solo lo puede responder un ensayo aleatorizado, y hasta ahora no existía.

Cómo se diseñó el estudio CMR GUIDE

Se cribaron 453 pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica y FEVI del 36% al 50% pese a tratamiento médico dirigido por guías, en 18 centros de Australia, Alemania y Reino Unido, entre 2015 y 2022. Solo se aleatorizaron los que tenían cicatriz demostrada por RTG. De los 100 excluidos, 52 no cumplían el criterio de FEVI en la resonancia y únicamente 25 quedaron fuera por cicatriz insuficiente, pasando a un registro observacional paralelo. Es decir, en esta población la cicatriz era la norma y no la excepción, un detalle que conviene tener presente antes de pensar en el RTG como filtro selectivo.

Los 353 pacientes aleatorizados recibieron un DAI monocameral (n = 180) o un holter implantable (n = 173), ambos del mismo fabricante. El comparador es la clave del diseño: no es «no hacer nada», sino un dispositivo que registra el ritmo sin tratarlo, de modo que los eventos arrítmicos quedan documentados igual en los dos brazos.

La variable principal fue combinada: muerte súbita cardíaca o arritmia ventricular hemodinámicamente significativa, definida como aquella que produjo síncope o se asoció a presión arterial sistólica menor de 90 mmHg. Las variables secundarias fueron cada componente por separado, la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular, la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la calidad de vida medida con el cuestionario de Minnesota.

La población era la que cabía esperar: mediana de edad de 65 años, 82% varones, 72% de etiología isquémica y un 70% con FEVI igual o mayor del 40%. La mediana de FEVI fue del 41% y del 40%, y la carga de RTG del 19% y del 18% de la masa ventricular. El tratamiento farmacológico estaba bien optimizado para su época (97% y 94% con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, antagonista del receptor de angiotensina II o sacubitrilo/valsartán; 87% y 86% con betabloqueantes; 44% y 39% con antialdosterónicos), aunque solo un 9% y un 8% tomaban un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 al entrar, porque el reclutamiento precedió a su generalización.

Resultados principales

Con una mediana de seguimiento de 6,3 años (RIC 4,8-7,6), notablemente larga para un ensayo de dispositivos, estos fueron los resultados.

La variable principal no se movió: 7,8% frente a 9,2%, con un HR de 0,76 y un intervalo de confianza que atraviesa holgadamente la unidad. El ajuste por edad, sexo, etiología y FEVI basal no cambió nada (HR 0,77; IC 95%: 0,37-1,59).

Ahora bien, mira los componentes. La muerte súbita cardíaca ocurrió en 3 pacientes con DAI frente a 10 con holter implantable, con un HR de 0,26 y un intervalo de confianza que no incluye el 1. Una advertencia importante para no sobreinterpretarlo: el plan de análisis preespecificado no contemplaba prueba formal de significación para los componentes individuales, de modo que ese dato es una señal fuerte, no una demostración. En sentido contrario, la arritmia hemodinámicamente significativa fue más frecuente con DAI (6,7% frente a 3,5%), y todas esas taquiarritmias se asociaron a síncope.

La mortalidad por cualquier causa fue prácticamente idéntica en los dos brazos, del orden del 1,8% anual, una cifra baja que refleja tanto la selección de los pacientes como el tratamiento médico contemporáneo.

Por qué el desfibrilador guiado por resonancia no movió la variable combinada

Esta es la parte que no se ve en el resumen y que explica casi todo. La programación de los dispositivos era deliberadamente conservadora: zona de fibrilación ventricular por encima de 250 lpm, zona de taquicardia ventricular tratada entre 200 y 249 lpm, y una zona de monitorización entre 171 y 199 lpm en la que el DAI observaba pero no trataba. Esa zona muda existía por una razón metodológica sensata, permitir la correlación del ritmo con el síncope y comparar de forma directa con lo que registraba el holter, pero tiene una consecuencia obvia: una taquicardia ventricular a 180 lpm que provoca un síncope se contabiliza como evento en los dos brazos y no se trata en ninguno.

Añade a eso el mecanismo que los propios autores proponen: el DAI evita que una arritmia letal termine en muerte, y ese mismo episodio, ahora superviviente, se registra como arritmia sincopal. Un evento mortal se convierte en un evento no mortal y, en una variable combinada que suma ambos, el marcador no se mueve.

El análisis jerárquico de win ratio preespecificado lo enseña con claridad. En el escalón de muerte súbita, el DAI ganó en el 4,9% de las parejas frente al 1,2% del holter, una ventaja neta de 3,6 puntos. Esa ventaja se consumió íntegramente en los tres escalones siguientes, sobre todo en el de la arritmia hemodinámicamente significativa. El resultado global fue un win ratio de 0,97 (IC 95%: 0,74-1,27), es decir, el empate.

El editorial que acompaña al ensayo [6] es explícito en este punto y considera la elección de la variable principal su debilidad más importante: el desfibrilador no evita que las arritmias ocurran, solo evita que maten. Señala además que el ensayo estaba muy infrapotenciado. El cálculo original asumía un HR de 0,45 y requería 51 eventos con unos 428 pacientes; se reclutaron 353 y se contabilizaron 30 eventos.

El corte de los 70 años

De los seis subgrupos preespecificados, solo uno mostró interacción: la edad. En los menores de 70 años, que eran el 68% de la muestra, la variable principal ocurrió en 4 de 121 pacientes con DAI (3,3%) frente a 12 de 120 con holter (10,0%), con un HR de 0,28 (IC 95%: 0,09-0,89). En los de 70 años o más, la dirección se invirtió: 10 de 59 (16,9%) frente a 4 de 53 (7,5%), HR 2,33 (IC 95%: 0,75-7,26). La p de interacción fue de 0,01. No hubo interacción significativa por sexo, FEVI, etiología, clase NYHA ni duración del QRS.

Un hallazgo de subgrupo con estos números pide prudencia, pero no está solo. El ensayo DANISH [7], que aleatorizó a 1.116 pacientes con miocardiopatía no isquémica y FEVI igual o menor del 35%, tampoco redujo la mortalidad total (HR 0,87; IC 95%: 0,68-1,12) aunque sí redujo a la mitad la muerte súbita (4,3% frente a 8,2%; HR 0,50; IC 95%: 0,31-0,82), y su beneficio en supervivencia se limitó a los pacientes más jóvenes.

El análisis preespecificado de edad del propio DANISH [8] explica el mecanismo mejor que ninguna otra cosa. Con un corte óptimo en 70 años, la mortalidad total se redujo en los de 70 años o menos (HR 0,70; IC 95%: 0,51-0,96) y no en los mayores. Y la razón no es que los mayores tengan menos muerte súbita: la tasa fue de 1,6 frente a 1,8 eventos por 100 pacientes-año, prácticamente igual. Lo que cambia es la muerte no súbita, que pasó de 2,7 a 5,4 eventos por 100 pacientes-año. El riesgo competitivo se duplica y el desfibrilador, que solo actúa sobre una de las dos vías, se queda sin terreno donde ganar.

Seguridad y calidad de vida

Los eventos adversos relacionados con el dispositivo fueron más frecuentes con DAI: 29 de 180 frente a 14 de 173 (p = 0,02). El desequilibrio lo generan los electrodos. Hubo 15 complicaciones relacionadas con el electrodo en el grupo DAI (8 fracturas, 4 sobredetecciones y 3 elevaciones del umbral), y en 5 pacientes hubo que desactivar la terapia del dispositivo. Es una tasa alta, y tanto los autores como el editorial apuntan a que los electrodos empleados pertenecen a una generación anterior a la actual. Las terapias inapropiadas, en cambio, fueron muy raras: de las terapias adjudicadas, 22 (88%) fueron apropiadas y solo 3 (12%) inapropiadas, algo esperable con una programación de frecuencia alta y retardo largo.

La calidad de vida fue peor con desfibrilador. La puntuación media del cuestionario de Minnesota fue de 28 frente a 22, con una diferencia media de 5,8 puntos (IC 95%: 2,4-9,3; p = 0,001) a favor del holter implantable. Los propios autores sitúan la diferencia mínima clínicamente relevante de este cuestionario en torno a 5 puntos, de modo que la diferencia observada la supera por poco. No es un dato menor cuando se está discutiendo un implante preventivo con un paciente poco sintomático. El empeoramiento de clase funcional NYHA, en cambio, fue similar (HR 1,07; IC 95%: 0,83-1,37).

Cómo se compara con los ensayos clásicos

Los autores incluyen una comparación que merece rescatarse, porque contextualiza el resultado mejor que ninguna otra cifra del trabajo. Expresan las tasas de muerte súbita por 100 pacientes-década, en lugar de por 100 pacientes-año, precisamente porque el beneficio de un desfibrilador se juega a lo largo de una década.

Las cifras son eventos de muerte súbita por 100 pacientes-década. La lectura es doble. Por un lado, el riesgo absoluto de muerte súbita en estos pacientes con FEVI del 36% al 50% y cicatriz es sensiblemente menor que en las poblaciones donde el desfibrilador demostró su valor: aproximadamente la mitad que en DANISH. Por otro, la reducción relativa que consigue el dispositivo es de la misma magnitud o mayor. Dicho de otro modo, el desfibrilador sigue funcionando; lo que ha cambiado es a cuánta gente hay que implantárselo para que compense.

¿Qué cambia en mi consulta?

Hoy, y conviene decirlo sin ambages: nada en la indicación. El ensayo CMR GUIDE no autoriza a implantar un desfibrilador por encima del 35% de FEVI, y las guías vigentes no lo recogen. Pero sí cambian tres cosas en cómo se piensa el problema.

• La cicatriz identifica riesgo, pero no basta como criterio de indicación. El paso de la asociación a la decisión terapéutica exige un ensayo con potencia suficiente, y este no la tuvo. Sabemos ya lo que aporta el RTG para predecir el riesgo de muerte súbita tras un infarto, y ese conocimiento no ha cambiado; lo que sigue faltando es la prueba de que actuar sobre él modifique el pronóstico.
• La edad pesa más que el sustrato. Dos ensayos independientes apuntan en la misma dirección. En un paciente de más de 70 años con comorbilidad, el riesgo competitivo de muerte no arrítmica erosiona cualquier beneficio del dispositivo. Esa conversación es más útil que discutir décimas de FEVI.
• La variable que se elige condiciona lo que se ve. Este ensayo es un ejemplo didáctico de cómo una variable combinada mal alineada con el mecanismo de la intervención puede enterrar un efecto real. Merece la pena tenerlo en la cabeza al leer el siguiente ensayo de dispositivos.

Y hay una consecuencia práctica inmediata. Si a un paciente con FEVI del 36% al 50% le has pedido una resonancia y aparece cicatriz extensa, no tienes una indicación de desfibrilador, pero sí tienes una razón para no dar el caso por cerrado: optimizar el tratamiento hasta el final, revaluar la FEVI, y valorar la monitorización del ritmo si hay síncope o palpitaciones sostenidas. La experiencia previa en poblaciones con FEVI por encima del 35%, como los pacientes en diálisis en los que el desfibrilador no mejoró el pronóstico, invita a la misma prudencia.

Mensajes clave

• En 353 pacientes con FEVI del 36% al 50% y cicatriz en la resonancia, el desfibrilador no redujo la variable combinada de muerte súbita o arritmia ventricular hemodinámicamente significativa: 7,8% frente a 9,2% (HR 0,76; IC 95%: 0,37-1,58).
• La muerte súbita cardíaca sí fue menor con desfibrilador (3 frente a 10 casos; HR 0,26; IC 95%: 0,07-0,95), pero el plan de análisis no permitía contrastarla formalmente.
• La arritmia hemodinámicamente significativa fue más frecuente con desfibrilador (6,7% frente a 3,5%), en parte porque las taquicardias entre 171 y 199 lpm quedaban en una zona programada solo para monitorizar.
• El beneficio se concentró en los menores de 70 años (HR 0,28; IC 95%: 0,09-0,89), con p de interacción de 0,01, en línea con lo observado en el ensayo DANISH.
• Las complicaciones del electrodo fueron frecuentes (15 en 180 pacientes) y la calidad de vida fue algo peor con desfibrilador, con una diferencia de 5,8 puntos en el cuestionario de Minnesota.

Relevancia y aplicación clínica

El valor de este trabajo no está en su resultado principal, que es neutro, sino en haber convertido en pregunta aleatorizada algo que llevaba quince años siendo una convicción observacional. Y la respuesta que da, leída con cuidado, no es «la cicatriz no sirve», sino «con este tamaño muestral, esta programación y esta variable principal, no se puede demostrar que sirva».

Para la práctica diaria, lo aprovechable es la disciplina de razonar con dos riesgos a la vez y no con uno. El riesgo arrítmico, que es el que el desfibrilador puede modificar, y el riesgo competitivo de muerte no arrítmica, que es el que decide si esa modificación se traduce en años de vida. La FEVI mide mal el primero y no mide el segundo. La resonancia mejora el primero. La edad y la comorbilidad son la mejor aproximación disponible al segundo.

Queda la sensación, difícil de esquivar, de que el próximo ensayo tiene que hacerse: con una variable principal centrada en la muerte súbita, con programación contemporánea y con potencia suficiente. Hasta entonces, el desfibrilador guiado por resonancia magnética cardíaca en pacientes con FEVI del 36% al 50% sigue siendo una hipótesis razonable y bien fundamentada, no una indicación. El estudio CMR GUIDE ha hecho el trabajo más difícil, que era demostrar que la pregunta se puede responder.

Preguntas frecuentes

¿Se puede implantar ya un desfibrilador a un paciente con FEVI del 40% y cicatriz en la resonancia?
No en prevención primaria. Las guías ESC 2026 de insuficiencia cardíaca mantienen el umbral de FEVI igual o menor del 35%, y el estudio CMR GUIDE no alcanzó su objetivo principal. La cicatriz sigue siendo un marcador de riesgo, no un criterio de indicación.

¿Por qué el desfibrilador redujo la muerte súbita y aun así el resultado global fue neutro?
Porque la variable principal sumaba muerte súbita y arritmia ventricular con repercusión hemodinámica. El dispositivo transforma unas en otras: evita que la arritmia mate, pero el episodio se registra igualmente como evento. En una suma de ambos, el efecto se anula.

¿Qué peso tiene el hallazgo de los menores de 70 años?
Es un subgrupo preespecificado con interacción significativa y con un antecedente independiente en el ensayo DANISH, donde el beneficio también se limitó a los pacientes más jóvenes. Genera hipótesis sólidas, pero no cambia por sí solo ninguna indicación.

¿Sirve entonces de algo pedir una resonancia magnética cardíaca en un paciente con disfunción ventricular leve?
Sí, y por varios motivos: distingue la etiología isquémica de la no isquémica, cuantifica volúmenes y masa con mejor reproducibilidad que la ecocardiografía, y caracteriza el tejido miocárdico. Lo que no da, hoy por hoy, es una indicación de dispositivo.

Bibliografía recomendada

1. Selvanayagam JB, Cleland JGF, Hillis GS, Pasupathy S, Billot L, George KE, et al. Cardiovascular magnetic resonance to guide defibrillator implantation for LVEF of 36% to 50%: the CMR GUIDE randomized clinical trial. JAMA. 2026 Aug 28. PMID 42663169
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. PMID 34447992
3. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026 Aug 28. PMID 42661420
4. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. PMID 36017572
5. Halliday BP, Gulati A, Ali A, Guha K, Newsome S, Arzanauskaite M, et al. Association between midwall late gadolinium enhancement and sudden cardiac death in patients with dilated cardiomyopathy and mild and moderate left ventricular systolic dysfunction. Circulation. 2017;135(22):2106-15. PMID 28351901
6. Al-Khatib SM. Implantable cardioverter-defibrillators for preventing sudden cardiac death in patients with an LVEF >35%. JAMA. 2026 Aug 28. PMID 42663165
7. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med. 2016;375(13):1221-30. PMID 27571011
8. Elming MB, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, Signorovitch J, et al. Age and outcomes of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in patients with nonischemic systolic heart failure. Circulation. 2017;136(19):1772-80. PMID 28877914