Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son el pilar más transversal del tratamiento de la insuficiencia cardíaca: funcionan en todo el espectro de fracción de eyección y tienen una recomendación de clase I con nivel de evidencia A en las guías europeas. Y aun así, buena parte de los pacientes que deberían recibirlos no los reciben. La pregunta que casi nunca nos hacemos es quiénes son exactamente esos pacientes.
El estudio EMAIL-HF ha publicado en JACC: Heart Failure las características de los 5.996 pacientes que consiguió identificar sin tratamiento con iSGLT2 en toda la región capital de Dinamarca, y los ha puesto al lado de los pacientes de los cuatro grandes estudios que lo cambiaron todo [1]. Es un ensayo aleatorizado pragmático basado en los registros sanitarios nacionales daneses [2], y el retrato que sale de él no es el que uno esperaría.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Una carta digital: el diseño del estudio EMAIL-HF
- Quiénes son los pacientes con insuficiencia cardíaca sin iSGLT2
- Menos diabetes, mejor función renal y menos tratamiento de fondo
- ¿Qué cambia en la práctica diaria?
Lo que sabíamos hasta ahora
La eficacia de los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca está fuera de discusión. En DAPA-HF, dapagliflozina redujo la variable combinada de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular con un cociente de riesgos de 0,74 (IC 95%: 0,65-0,85), con un número necesario a tratar de 21 pacientes durante una mediana de 18,2 meses [3]. EMPEROR-Reduced obtuvo un 0,75 (IC 95%: 0,65-0,86) con empagliflozina [4]. Por encima del 40% de fracción de eyección, EMPEROR-Preserved dio 0,79 (IC 95%: 0,69-0,90) [5] y DELIVER, 0,82 (IC 95%: 0,73-0,92) [6].
Con esos datos, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 ya recomendaba dapagliflozina o empagliflozina en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida con clase I y nivel de evidencia A [7]. La actualización focalizada de 2023 extendió la misma clase I y el mismo nivel A a la fracción de eyección ligeramente reducida y a la preservada, aunque con una advertencia expresa al pie: la reducción significativa se produjo en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y no en la muerte cardiovascular [8].
El problema es el trecho entre la recomendación y la receta. En el registro italiano OPTIPHARM-HF, con 3.054 pacientes atendidos en 32 unidades especializadas de insuficiencia cardíaca entre 2022 y 2024, sólo el 69% de los pacientes con fracción de eyección reducida tomaba un iSGLT2; en fracción de eyección ligeramente reducida bajaba al 59% y en la preservada, al 40% [9]. Y esos son los pacientes que sí acuden a una unidad especializada. El retraso medio entre que algo se demuestra y llega a la práctica se ha estimado clásicamente en 17 años [10]. Puedes profundizar en el beneficio diferencial de cada fármaco a lo largo del espectro de la FEVI.
Una carta digital: el diseño del estudio EMAIL-HF
Dinamarca tiene dos cosas que casi ningún país tiene juntas: registros sanitarios nacionales que permiten localizar a cualquier paciente con un diagnóstico concreto, y un buzón digital oficial y obligatorio, el Digital Post, por el que la administración se comunica con todos los ciudadanos mayores de quince años. Sólo el 5% de la población está exenta de usarlo, y son sobre todo mayores de 85 años.
El estudio EMAIL-HF cruzó ambas cosas [2]. Se identificó a todos los residentes de veinte años o más de la región capital de Dinamarca y del municipio de Roskilde, más de dos millones de habitantes, con un diagnóstico registrado de insuficiencia cardíaca en los diez años previos, cualquiera que fuese su fracción de eyección, y que nunca hubieran retirado una receta de un iSGLT2. Se excluyó a los pacientes con diabetes tipo 1, antecedentes de cetoacidosis, diálisis crónica, residencia en centro sociosanitario, demencia, cáncer reciente o exención del buzón digital.
De mayo de 2023 a junio de 2024 se aleatorizaron 5.996 pacientes en proporción 1:1: 2.979 a la estrategia digital y 3.017 a la atención habitual. A los del primer grupo se les envió una carta a su buzón oficial con información sobre los iSGLT2 como opción terapéutica y un enlace personal para solicitar la evaluación de un especialista en insuficiencia cardíaca. Quien se apuntaba recibía una llamada en menos de treinta días desde una de las seis unidades participantes, con revisión de su historia clínica y de su analítica, y con una nota al médico de familia si se iniciaba el tratamiento. En el pilotaje, alrededor del 60% de quienes recibieron la carta respondieron, y de ellos aproximadamente el 30% resultaron candidatos.
Conviene ser claro con lo que este trabajo sí es y lo que todavía no es: lo publicado ahora es la fotografía basal de esos 5.996 pacientes, no el resultado de la intervención. La variable principal, que es la proporción de pacientes que inician un iSGLT2 a los seis meses, y la variable secundaria de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa se publicarán más adelante.
Quiénes son los pacientes con insuficiencia cardíaca sin iSGLT2
La edad media fue de 71 años, mayor que en los estudios de fracción de eyección reducida y similar a la de los de fracción preservada. El 33% eran mujeres, una cifra intermedia entre el 23-24% de DAPA-HF y EMPEROR-Reduced y el 45% de DELIVER y EMPEROR-Preserved. La mitad llevaba más de cinco años con la enfermedad, frente al 39% de DAPA-HF y el 27% de DELIVER, y el 40% ya había ingresado alguna vez por insuficiencia cardíaca.
| Característica | Estudio EMAIL-HF (n = 5.996) | DAPA-HF y EMPEROR-Reduced | DELIVER y EMPEROR-Preserved |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 71 ± 13 | 66-67 | 72 |
| Mujeres | 33% | 23-24% | 45% |
| Diabetes | 14% | 42-50% | 45-49% |
| TFGe <60 mL/min/1,73 m² | 28% | 41-48% | 50% |
| TFGe media, mL/min/1,73 m² | 73 ± 20 | 62-66 | 61 |
| NT-proBNP, mediana (pg/mL) | 602 | 1.437-1.907 | 974-1.011 |
| Diurético | 56% | 87-93% | 72-86% |
| Betabloqueante | 71% | 95-96% | 76-86% |
| Antagonista del receptor mineralocorticoide | 33% | 71% | 37-39% |
| Sacubitrilo/valsartán | 7% | 11-20% | 2-4% |
Menos diabetes, mejor función renal y menos tratamiento de fondo
Tres diferencias destacan sobre las demás, y las tres apuntan en la misma dirección.
La diabetes casi desaparece. Sólo el 14% de los pacientes del estudio EMAIL-HF era diabético, frente al 42-50% de los cuatro estudios de comparación. Los propios autores explican en parte esa caída: al excluir a todo el que ya hubiera retirado alguna vez un iSGLT2, se dejó fuera a buena parte de los diabéticos, que llevan años recibiéndolos por su indicación metabólica. Es un aviso útil para nuestra consulta: el paciente con insuficiencia cardíaca que se queda sin iSGLT2 es, sobre todo, el que no tiene diabetes.
El riñón está mejor. La TFGe media fue de 73 mL/min/1,73 m², y sólo el 28% tenía enfermedad renal crónica, frente a un 41-50% en los ensayos. Es coherente con lo anterior y con la ausencia de un criterio de entrada por péptidos natriuréticos. Si te asalta la duda de qué hacer cuando la función renal cae con el tratamiento ya iniciado, la respuesta no es automática: lo comentamos en iSGLT2 cuando el filtrado glomerular cae.
El tratamiento de fondo es notablemente más flojo. Un 56% tomaba diurético, un 71% betabloqueante, un 33% un antagonista del receptor mineralocorticoide y sólo un 7% sacubitrilo/valsartán. Y esto no se explica por la exclusión de los diabéticos. Aquí no falta un fármaco: falta la revisión periódica del tratamiento que sólo ocurre cuando alguien vuelve a mirar la historia entera.
El NT-proBNP mediano fue de 602 pg/mL, muy por debajo de los 974 a 1.907 pg/mL de los cuatro estudios. Los autores lo atribuyen a que EMAIL-HF no exigía péptidos natriuréticos elevados para entrar, mientras que los ensayos sí.
¿Qué cambia en la práctica diaria?
Lo que esto significa en nuestro entorno clínico es que hemos estado buscando al paciente sin iSGLT2 en el sitio equivocado. La imagen mental que solemos tener del candidato es la del paciente sintomático, congestivo, con péptidos altos y en seguimiento en la unidad. El retrato que sale del estudio EMAIL-HF es el de otra persona: alguien con insuficiencia cardíaca de larga evolución, con péptidos moderados, sin diabetes, con buena función renal y sin diurético, que hace tiempo que dejó de pasar por una consulta especializada.
- Los datos admiten dos lecturas y todavía no sabemos cuál es la buena. O es un grupo infratratado al que nadie ha vuelto a revisar la medicación, o es un grupo estable en el que la decisión de no intensificar fue razonable. La mitad lleva más de cinco años de enfermedad y el 40% ya ha ingresado: eso no habla de enfermedad leve. Los resultados clínicos pendientes lo aclararán.
- La ausencia de diabetes no debería restar prioridad. Los cuatro estudios pivotales demostraron un beneficio coherente con y sin diabetes. Que el 86% de estos pacientes no sea diabético no es un motivo para posponer nada: puedes repasarlo en nuestra sección de iSGLT2 y arGLP-1 más allá de la diabetes.
- El listado de nuestra historia clínica electrónica es una herramienta infrautilizada. Lo que hizo el estudio EMAIL-HF con registros nacionales se parece bastante a lo que puede hacer un servicio con su propia base de datos: cruzar diagnóstico de insuficiencia cardíaca con ausencia de prescripción y obtener una lista de nombres.
- La estrategia no fue sólo un aviso automático. La carta no prescribía nada: abría una puerta hacia una evaluación real, con revisión de historia y analítica, llamada telefónica y comunicación al médico de familia. Es la diferencia entre un recordatorio y un circuito asistencial, y los autores la subrayan precisamente porque los recordatorios aislados han rendido poco.
- La brecha digital es parte del problema. Los pacientes exentos del buzón oficial, sobre todo los mayores de 85 años, quedaron fuera por diseño. Cualquier estrategia digital que montemos aquí dejará fuera al mismo perfil, que suele ser el de mayor riesgo.
Mensajes clave
- El estudio EMAIL-HF identificó 5.996 pacientes con insuficiencia cardíaca y sin tratamiento previo con iSGLT2 en una región de más de dos millones de habitantes, aleatorizados a recibir o no una carta digital oficial con invitación a evaluación especializada.
- Lo publicado ahora son las características basales, no los resultados de la intervención: la proporción de inicios de tratamiento a los seis meses está pendiente.
- Frente a DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, DELIVER y EMPEROR-Preserved, estos pacientes tienen menos diabetes (14% frente a 42-50%), mejor función renal (28% con TFGe <60 frente a 41-50%) y NT-proBNP más bajo (mediana de 602 frente a 974-1.907 pg/mL).
- También reciben menos tratamiento de fondo: 56% diurético, 71% betabloqueante, 33% antagonista del receptor mineralocorticoide y 7% sacubitrilo/valsartán.
- No es una población leve: la mitad lleva más de cinco años de enfermedad y el 40% ha ingresado alguna vez por insuficiencia cardíaca.
Relevancia y aplicación clínica
La brecha entre lo que recomiendan las guías y lo que reciben los pacientes no se cierra repitiendo la recomendación. Se cierra localizando a quien se ha quedado fuera, y ese trabajo de localización no lo hace la consulta ordinaria, porque el paciente que ya no viene no genera la oportunidad de revisarle nada.
El valor práctico de este trabajo está menos en la estrategia digital, que depende de una infraestructura nacional que aquí no tenemos igual, que en el retrato del paciente. Nos dice que el candidato olvidado no lleva ninguna etiqueta llamativa: ni diabetes, ni insuficiencia renal, ni péptidos disparados, ni diurético a dosis altas. Precisamente por eso pasa desapercibido en una revisión rápida.
Merece la pena una reflexión sobre el sesgo que arrastramos: tendemos a intensificar el tratamiento del paciente que vemos descompensado y a dejar en paz al que parece estable. Los cuatro estudios pivotales incluyeron pacientes ambulatorios estables y demostraron beneficio en ellos. La estabilidad aparente no es un criterio para no tratar.
En la práctica, el mensaje que deja el estudio EMAIL-HF es operativo: identificar activamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca que nunca han recibido un iSGLT2, empezando por los que llevan años sin pasar por una consulta especializada, y valorar en cada uno el inicio de dapagliflozina o empagliflozina, que mantienen una recomendación de clase I con nivel de evidencia A en todo el espectro de fracción de eyección.
Preguntas frecuentes
¿Hay que dar iSGLT2 a un paciente con insuficiencia cardíaca que no tiene diabetes?
Sí. Los cuatro grandes estudios incluyeron pacientes con y sin diabetes y el beneficio fue coherente en ambos grupos. La recomendación de las guías europeas no distingue por la presencia de diabetes.
¿Sirve un iSGLT2 si la fracción de eyección está conservada?
Sí. La actualización focalizada de la guía europea de 2023 recomienda dapagliflozina o empagliflozina con clase I y nivel de evidencia A también en fracción de eyección ligeramente reducida y preservada, si bien el beneficio demostrado se concentró en las hospitalizaciones y no en la mortalidad cardiovascular.
¿Un paciente con insuficiencia cardíaca estable desde hace años necesita que le revisen la medicación?
Precisamente ese es el perfil que más se escapa. En el estudio EMAIL-HF, la mitad de los pacientes sin iSGLT2 llevaba más de cinco años de enfermedad y el 40% ya había ingresado por descompensación, a pesar de tener péptidos moderados y poco tratamiento de fondo.
¿Este estudio demuestra que enviar cartas a los pacientes aumenta el uso de iSGLT2?
Todavía no. Lo publicado son las características de los pacientes reclutados. La variable principal, la proporción que inicia tratamiento en seis meses, y la variable combinada de hospitalización o muerte se comunicarán en publicaciones posteriores.
Bibliografía recomendada
- Elmegaard M, Køber L, Ersbøll MK, Lange T, Tuxen CD, Mouridsen MR, et al. A randomized clinical implementation trial testing a digital strategy to increase SGLT2 inhibitor initiation in heart failure. JACC Heart Fail. 2026:103176. PMID 42274438
- Elmegaard M, Køber L, Ersbøll MK, Lange T, Tuxen CD, Mouridsen MR, et al. Digital implementation strategy to increase SGLT2 inhibitor uptake in heart failure: study design of EMAIL-HF. ESC Heart Fail. 2025;12(6):3953-3965. PMID 40853763
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. PMID 31535829
- Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424. PMID 32865377
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461. PMID 34449189
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098. PMID 36027570
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. PMID 34447992
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 focused update of the 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. PMID 37622666
- Inciardi RM, Volterrani M, Savarese G, Vaduganathan M, Oriecuia C, Lombardi CM, et al. Contemporary medical therapy for heart failure across the ejection fraction spectrum: the OPTIPHARM-HF registry. Eur J Heart Fail. 2025;27(12):2691-2704. PMID 41408894
- Morris ZS, Wooding S, Grant J. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research. J R Soc Med. 2011;104(12):510-520. PMID 22179294
Ramón Bover Freire
