El ensayo FINEARTS-HF evaluó el impacto de finerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o ligeramente reducida (FEVI-P y FEVI-LR), incorporando de forma prospectiva una estrategia de dosificación basada en la estimación del filtrado glomerular (eGFR). En este análisis prespecificado se estudia específicamente la eficacia y seguridad de dicha estrategia de ajuste según función renal basal.
Se incluyeron 5.986 pacientes con IC sintomática (NYHA II–IV), FEVI ≥40% y NT-proBNP elevado, excluyéndose aquellos con eGFR <25 mL/min/1,73 m² o potasio >5,0 mmol/L. Los pacientes se estratificaron según su eGFR basal: aquellos con eGFR >60 mL/min/1,73 m² iniciaron finerenona 20 mg/día (titulable hasta 40 mg), mientras que los que presentaban eGFR 25–60 mL/min/1,73 m² iniciaron 10 mg/día (titulable hasta 20 mg). La titulación se permitía a partir de la semana 4 si el potasio y la función renal lo permitían.
El objetivo primario fue el compuesto de eventos totales de IC (primeros y recurrentes) y muerte cardiovascular. La dosis media alcanzada fue aproximadamente 32 mg/día en el estrato de mejor función renal y 15–16 mg/día en el de menor eGFR, estabilizándose tras los primeros meses.
En términos de eficacia, el beneficio de finerenona fue consistente en ambos estratos. En el grupo con eGFR >60 mL/min/1,73 m², el rate ratio para el objetivo primario fue 0,77 (IC 95%: 0,63–0,94), mientras que en el grupo con eGFR 25–60 mL/min/1,73 m² fue 0,87 (IC 95%: 0,74–1,03), sin interacción significativa (p interacción = 0,34). El efecto global fue una reducción del 16% en el objetivo primario. Los resultados fueron concordantes para eventos totales de IC y primer evento de IC; no se observó reducción significativa aislada en muerte cardiovascular ni en mortalidad total. La mejoría en calidad de vida (KCCQ-TSS) fue modesta pero consistente.
En cuanto a seguridad, la hiperpotasemia fue más frecuente con finerenona en ambos estratos, con incrementos relativos similares independientemente del eGFR basal. Aunque el riesgo absoluto fue mayor en pacientes con peor función renal, la estrategia de dosificación parece haber evitado un incremento desproporcionado del riesgo en este grupo. La hipopotasemia fue menos frecuente con finerenona, especialmente en pacientes con mejor función renal. Se observó un descenso inicial de eGFR, más acusado en el estrato de eGFR más alto, fenómeno ya descrito con otras terapias moduladoras neurohormonales, sin evidencia de impacto clínico adverso a medio plazo.
Comentario
Este análisis aporta un mensaje clínicamente relevante: la titulación de finerenona en función del eGFR basal permite mantener la eficacia en IC con FEVI-P y FEVI-LR sin comprometer de forma relevante la seguridad renal o electrolítica. El hecho de que la estratificación estuviera predefinida en el protocolo refuerza la consistencia metodológica, aunque se trata de un análisis por subgrupos y el estudio no fue diseñado específicamente para detectar interacciones con alta potencia estadística.
Entre las limitaciones, deben señalarse la exclusión de pacientes con eGFR <25 mL/min/1,73 m² o hiperpotasemia basal, lo que restringe la extrapolación a poblaciones de mayor riesgo renal, así como la ausencia de comparación directa con un esquema de dosis fija uniforme. El seguimiento, aunque adecuado, no permite valorar con precisión la evolución renal a muy largo plazo.
En la práctica clínica, estos datos respaldan una estrategia activa de titulación según función renal, con reevaluación precoz de potasio y creatinina, e insistiendo en alcanzar la dosis objetivo siempre que la tolerancia lo permita. Más allá del inicio del tratamiento, la optimización posológica protocolizada parece ser un elemento clave para maximizar el beneficio clínico manteniendo un perfil de seguridad aceptable.
Referencias:
- JACC Heart Failure. - Efficacy and Safety of the Kidney Function–Based Finerenone Dosing Strategy Used in FINEARTS-HF
Jorge Salamanca Viloria
