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Lo que dicen las guías sobre insuficiencia cardiaca

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los ensayos, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G1

La guía ESC 2026 deja dos fenotipos (FEVI reducida por debajo del 50% y preservada desde el 50%) y da a los cuatro pilares de la FEVI reducida clase I, nivel de evidencia A; iSGLT2 y antagonista del receptor mineralocorticoide, con cualquier FEVI. Aquí, qué recomienda cada guía vigente (ESC, AHA/ACC/HFSA, NICE, canadiense…), en qué se diferencian y con qué clase y nivel.

Guías de práctica clínica vigentes

Qué dice

  1. Desaparece la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida: quedan dos fenotipos, FEVI <50% (reducida) y ≥50% (preservada). Los pacientes con FEVI del 41 al 49% pasan de cuatro recomendaciones de clase IIb a cuatro de clase I: betabloqueante, IECA o sacubitrilo/valsartán, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2.
  2. Se adoptan los estadios A a D y un vocabulario nuevo para el tratamiento: fundamental, adicional e intervencionista. El tratamiento fundamental se titula al menos cada una o dos semanas (clase I, nivel C) y se mantiene de por vida, también en quien mejora (clase I, nivel C).
  3. iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y antagonista del receptor mineralocorticoide (esteroideo en la reducida; esteroideo o no esteroideo en la preservada) con cualquier FEVI: clase I, nivel A. Semaglutida o tirzepatida con FEVI ≥45% e IMC ≥30: clase IIa, nivel B1.
  4. Niveles de evidencia nuevos, con cuatro escalones (A, B1, B2, C): todas las recomendaciones se han vuelto a graduar, así que muchos cambios de letra no reflejan datos nuevos.
  5. Cambios prácticos inmediatos: péptidos natriuréticos interpretados por edad, cociente albúmina/creatinina en la analítica inicial, ferropenia definida por saturación de transferrina <20%, hierro intravenoso de clase I para síntomas, reparación mitral borde a borde de clase I con criterios.

Qué cambia respecto a la anterior

Sustituye por completo a la guía de 2021 y a su actualización de 2023. Lo que más pacientes cambia es la desaparición del fenotipo intermedio (41-49%), que en 2021 tenía los cuatro grupos farmacológicos en clase IIb y solo el iSGLT2 en clase I desde 2023. La propia guía reconoce que no hay ningún ensayo grande hecho solo en esa franja: la decisión se apoya en subgrupos y metaanálisis de datos individuales.

En qué difiere de las otras

La guía americana de 2022 mantiene tres fenotipos y deja el iSGLT2 en clase 2a y el antagonista mineralocorticoide en 2b en la ligeramente reducida y la preservada; la canadiense de 2025 corta en el 40% (fracción «no reducida») y la ESC en el 50%. En lo esencial de la FEVI reducida, las cuatro coinciden: cuatro pilares cuanto antes.

Qué dice

  1. Consolidó el tratamiento cuádruple como estándar de la FEVI reducida: sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARA-II), betabloqueante con evidencia, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2.
  2. Extendió el iSGLT2 a la FEVI ligeramente reducida y a la preservada con clase 2a; los antagonistas del receptor mineralocorticoide quedaron en clase 2b en esos fenotipos.
  3. Mantiene los estadios A a D como eje de la prevención y del tratamiento, con la fracción de eyección mejorada como categoría propia.
  4. Es la guía sobre la que trabajan las declaraciones científicas de la AHA de 2026 (anciano con fragilidad; triaje en críticos) y la vía de decisión del ACC de 2026 sobre la FEVI preservada.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a 2013 y a la actualización de 2017, incorporó el iSGLT2 como cuarto pilar y puso el inhibidor de la neprilisina en primera línea. Desde entonces la han complementado documentos de consenso, no una guía nueva.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 ha ido más lejos en la FEVI no reducida: iSGLT2 y antagonista mineralocorticoide en clase I, nivel A, con cualquier FEVI, y un solo corte en el 50%. En la FEVI reducida, las dos guías dicen lo mismo con palabras distintas.

Qué dice

  1. En la FEVI reducida recomienda ofrecer desde el inicio las cuatro clases a la vez (IECA, betabloqueante, antagonista del receptor mineralocorticoide e iSGLT2), sin escalonamiento secuencial ni esperar a optimizar la dosis de una antes de empezar la siguiente.
  2. Si persisten síntomas con las dosis máximas toleradas, cambiar el IECA por sacubitrilo/valsartán; con intolerancia al IECA sin angioedema, el inhibidor de la neprilisina puede ir desde el inicio con las otras tres clases.
  3. Hierro intravenoso (hierro sacarosa, carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica) en la FEVI reducida con hemoglobina <150 g/L y déficit de hierro confirmado por saturación de transferrina o ferritina.
  4. iSGLT2 en los tres fenotipos; antagonista del receptor mineralocorticoide también en la ligeramente reducida y la preservada.
  5. Ciclosilicato de sodio y zirconio y patirómero para sostener el bloqueo neurohormonal sin bajar ni suspender fármacos por el potasio.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto a la guía de 2018: entra el iSGLT2 como pilar, la introducción simultánea sustituye a la escalonada, aparece el hierro intravenoso y el antagonista mineralocorticoide llega a la FEVI no reducida. Todos los fármacos se pueden iniciar en atención primaria.

En qué difiere de las otras

Mantiene los tres fenotipos de la ESC de 2021 (que la ESC 2026 ha reducido a dos) y, por coste-efectividad, deja el inhibidor de la neprilisina para después del IECA salvo intolerancia, donde la ESC 2026 da clase I, nivel A, a «IECA o INRA».

Qué dice

  1. Unifica la preservada y la ligeramente reducida bajo un solo término, FEVI no reducida (>40%), para simplificar el algoritmo y reducir la variabilidad.
  2. iSGLT2 y antagonistas del receptor mineralocorticoide: recomendación fuerte con evidencia de alta calidad para reducir las rehospitalizaciones, con independencia del sexo, la diabetes y el valor de FEVI dentro del espectro (metaanálisis propios: HR 0,76 y 0,83 para los ingresos).
  3. Sacubitrilo/valsartán: recomendación débil en pacientes con bajo riesgo de hipotensión (sistólica ≥100 mmHg); candesartán como alternativa.
  4. Semaglutida y tirzepatida en el fenotipo cardiometabólico: insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI ≥45% e IMC ≥30.
  5. Filtrado y potasio al iniciar o ajustar el antagonista mineralocorticoide; no iniciarlo con potasio >5,0 mmol/L.

Qué cambia respecto a la anterior

Es la primera guía que reúne FINEARTS-HF, STEP-HFpEF y SUMMIT con DELIVER y EMPEROR-Preserved en un solo algoritmo para la FEVI >40%, con metodología GRADE y metaanálisis propios.

En qué difiere de las otras

Corta en el 40% donde la ESC 2026 corta en el 50%; coinciden en poner iSGLT2 y antagonista mineralocorticoide de base y en la recomendación modesta del inhibidor de la neprilisina (débil en Canadá; clase IIb, nivel C, en la ESC).

Qué dice

  1. La enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardiaca coexisten en el 30-60% de los pacientes; comparten factores de riesgo y fisiopatología («suelo común») y la enfermedad renal entra en el estadio A.
  2. iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con filtrado >20 mL/min/1,73 m²; finerenona como antagonista mineralocorticoide preferido en la FEVI preservada con enfermedad renal; semaglutida con obesidad.
  3. Las caídas del filtrado de hasta el 30% al iniciar el tratamiento son hemodinámicas y no obligan a suspenderlo: se trata a síntomas y volemia, no a la creatinina.
  4. Con enfermedad renal, los péptidos natriuréticos se interpretan frente al valor basal del propio paciente en situación estable.
  5. Los ensayos futuros deben integrar variables renales y cardiovasculares e incluir la enfermedad renal avanzada.

Qué cambia respecto a la anterior

Es el primer documento de KDIGO dedicado a la insuficiencia cardiaca en la enfermedad renal; ordena por estadio de filtrado lo que las guías de cardiología dicen por fenotipo.

En qué difiere de las otras

Complementa a la ESC 2026, que pide el cociente albúmina/creatinina en la analítica inicial y recomienda iSGLT2 y finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal para prevenir la insuficiencia cardiaca (clase I, nivel A).

Qué dice

  1. El diagnóstico se apoya en puntuaciones: H₂FPEF como cribado sensible, HFA-PEFF como confirmación específica y HFpEF-ABA para atención primaria; unos péptidos normales no excluyen la enfermedad, sobre todo con obesidad.
  2. El tratamiento de base combina un iSGLT2 y finerenona; se añade terapia incretínica con IMC ≥30, y sacubitrilo/valsartán o un ARA-II en mujeres, FEVI en el rango bajo o hipertensión.
  3. Los betabloqueantes deben evitarse salvo angina o fibrilación auricular que requiera control de frecuencia.
  4. Las comorbilidades se abordan con el marco cardiovascular-renal-metabólico y un objetivo de presión sistólica de 120 a 129 mmHg.

Qué cambia respecto a la anterior

Actualiza la vía de 2023 con FINEARTS-HF, STEP-HFpEF y SUMMIT, pone el antagonista no esteroideo junto al iSGLT2 como base y dedica por primera vez un apartado a las diferencias entre mujeres y hombres.

En qué difiere de las otras

Coincide con la ESC 2026 (iSGLT2 y antagonista mineralocorticoide de clase I, nivel A; semaglutida o tirzepatida de clase IIa, nivel B1 con FEVI ≥45%) y va más allá al desaconsejar el betabloqueante sin indicación propia.

Qué dice

  1. La FEVI del 41 al 49% supone del 10 al 25% de la insuficiencia cardiaca y se asemeja más a la reducida en cardiopatía isquémica, predominio masculino y respuesta al bloqueo neurohormonal.
  2. Los iSGLT2 son la clase con más respaldo en este fenotipo (más de 4.000 pacientes en EMPEROR-Preserved y DELIVER); finerenona, sacubitrilo/valsartán y betabloqueantes tienen datos favorables en subanálisis.
  3. La cuádruple terapia análoga a la de la FEVI reducida es el abordaje más razonable mientras no haya ensayos específicos.
  4. La evaluación etiológica es obligada (isquemia tratable, amiloidosis, miocardiopatías genéticas, causas inflamatorias) y la FEVI es dinámica: puede ir hacia la reducida o la preservada.

Qué cambia respecto a la anterior

Es la primera revisión sistemática de la HFSA dedicada a este fenotipo: epidemiología, fisiopatología, biomarcadores y tratamiento.

En qué difiere de las otras

La ESC 2026 ha resuelto el mismo problema por el camino radical: elimina la categoría y trata a estos pacientes como FEVI reducida (clase I); la HFSA la mantiene como categoría pero recomienda tratarla igual.

Qué dice

  1. La FEVI preservada es la forma más frecuente en el paciente mayor pluripatológico y su diagnóstico es complejo por falta de patrón oro: síntomas, FEVI ≥50% por ecocardiograma reglado y datos objetivos de alteración estructural o funcional o péptidos elevados.
  2. Los iSGLT2 son el tratamiento fundacional (clase IA); finerenona, semaglutida y tirzepatida amplían el arsenal con ensayos recientes.
  3. Abordaje multidisciplinar e integral, con inicio precoz y combinado de los fármacos modificadores y control riguroso de las comorbilidades.
  4. La continuidad asistencial entre hospital, unidades especializadas y atención primaria es determinante para reducir reingresos y mortalidad.

Qué cambia respecto a la anterior

Actualiza la posición de la medicina interna española con los ensayos de 2024 y 2025 (FINEARTS-HF, STEP-HFpEF, SUMMIT) y con las puntuaciones diagnósticas.

En qué difiere de las otras

Coincide con el ACC 2026 y la ESC 2026 en el tratamiento; su acento está en el paciente octogenario pluripatológico y en la continuidad entre niveles.

Qué dice

  1. Los cuatro pilares de la FEVI reducida mantienen un beneficio relativo consistente en adultos mayores, incluidos los mayores de 75 años, según los subgrupos de los grandes ensayos.
  2. La fragilidad por sí sola no debe contraindicar el inicio ni la titulación: los pacientes frágiles se benefician igual y el tratamiento óptimo puede mejorar la propia capacidad funcional.
  3. El enfoque por dominios (médico, cognitivo-emocional, físico y social) ordena las barreras al tratamiento en el anciano.
  4. Funcionan las alertas en la historia electrónica, la optimización algorítmica durante y tras el ingreso y la activación del paciente; los programas de transición sin algoritmo de titulación no reducen eventos.
  5. Decisión compartida, deprescripción de lo caducado y cuidados paliativos precoces en la insuficiencia cardiaca avanzada.

Qué cambia respecto a la anterior

Primera declaración de la AHA centrada en el anciano con fragilidad; parte de la guía de 2022 y de la evidencia de infrautilización del tratamiento con la edad.

En qué difiere de las otras

Ninguna guía contradice esto; la ESC 2026 pide mantener el tratamiento fundamental a dosis máximas toleradas en todos los pacientes (clase I, nivel C).

Qué dice

  1. No hay una escala única: se combinan la necesidad de terapias restringidas a críticos, los objetivos de cuidado, el riesgo del diagnóstico y el nivel de la propia unidad.
  2. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada sin shock no necesita ninguna terapia de críticos en las primeras 48 horas.
  3. El shock cardiogénico en estadio C, D o E de la escala SCAI, la tormenta eléctrica y el síndrome aórtico agudo no operado exigen ingreso en críticos de forma prácticamente sistemática.
  4. En el infarto con elevación del ST tratado con angioplastia primaria, una puntuación de Zwolle ≤3 permite el ingreso en planta con telemetría.

Qué cambia respecto a la anterior

Es la primera vez que una sociedad propone un marco explícito para decidir el ingreso en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

En qué difiere de las otras

Encaja con el consenso ESC 2026 de shock cardiogénico, que separa diagnosticar de estadificar; la realidad de niveles de unidad y cuidados intermedios varía entre hospitales españoles.

Qué dice

  1. La hipertensión y la diabetes tipo 2 siguen siendo los factores mejor establecidos, pero la elección del fármaco concreto pesa tanto como el grado de control.
  2. Los iSGLT2 reducen los ingresos por insuficiencia cardiaca en torno a un 30% en la diabetes tipo 2 y protegen el riñón con o sin diabetes.
  3. La finerenona añade beneficio en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y albuminuria persistente (cerca de un 22% menos de ingresos por insuficiencia cardiaca).
  4. La semaglutida reduce los ingresos por insuficiencia cardiaca en la obesidad con enfermedad cardiovascular establecida, con o sin insuficiencia cardiaca previa.
  5. SCORE2-HF se suma a PCP-HF y PREVENT para estratificar el riesgo.

Qué cambia respecto a la anterior

Respecto al documento de 2022 cambia el orden de prioridades (enfermedad renal, obesidad y cribado con péptidos ganan peso) y, sobre todo, el arsenal para actuar antes de la insuficiencia cardiaca.

En qué difiere de las otras

Es el desarrollo del estadio A y B de la guía ESC 2026: iSGLT2 y finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal (clase I, nivel A) y agonistas del GLP-1 en la diabetes con riesgo (clase IIa, nivel A).

Qué dice

  1. Los iSGLT2 son la clase con evidencia más consistente en la FEVI reducida con fibrilación auricular, con beneficio independiente del ritmo y posible efecto preventivo sobre la fibrilación nueva.
  2. El beneficio del betabloqueante sobre la mortalidad queda restringido al ritmo sinusal; en fibrilación la evidencia es contradictoria y el control estricto de la frecuencia no supera al permisivo.
  3. Sacubitrilo/valsartán y eplerenona mantienen su beneficio en el subgrupo con fibrilación auricular.
  4. Faltan ensayos diseñados para la fibrilación auricular, estratificados por tipo y duración de la arritmia.

Qué cambia respecto a la anterior

Primer documento europeo que revisa fármaco a fármaco la evidencia en la combinación de FEVI reducida y fibrilación auricular, hasta ahora tratada como subgrupo.

En qué difiere de las otras

La guía ESC 2026 mantiene el betabloqueante en clase I, nivel A, en la FEVI reducida sintomática estable; el consenso matiza su peso cuando hay fibrilación auricular.

Qué dice

  1. El shock cardiogénico exige tres componentes simultáneos: hipoperfusión de órganos en reposo, alteración hemodinámica que la explique y disfunción cardiaca proporcionada al cuadro.
  2. La hipoperfusión en reposo es lo que lo separa de la insuficiencia cardiaca avanzada, que comparte hipotensión y gasto bajo.
  3. Bastan dos de los tres criterios hemodinámicos: el diagnóstico ya no exige hipotensión ni presiones de llenado elevadas (cabe el shock normotenso y el euvolémico).
  4. La hipoperfusión debe incluir al menos un signo clínico y un parámetro metabólico; la disfunción renal cuenta una sola vez.
  5. La clasificación SCAI gradúa la gravedad pero no diagnostica: estadificar viene después de diagnosticar.

Qué cambia respecto a la anterior

Unifica unas definiciones que cambiaban de un ensayo a otro (SHOCK, ECLS-SHOCK, DanGer Shock) y de una guía a otra (la americana de 2022 arrancaba por la hipotensión; la europea de 2021, por la hipoperfusión).

En qué difiere de las otras

Es el criterio que usa la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca y el que la declaración de la AHA sobre triaje da por supuesto al hablar de los estadios SCAI.

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