Cuando afirmamos que la insuficiencia cardiaca es una patología de alta prevalencia, morbimortalidad y con un consumo de recursos muy importante y con gran impacto en el Sistema Sanitario Público, no estamos diciendo nada nuevo.

El diagnóstico precoz de esta patología para intentar evitar una hospitalización por insuficiencia cardiaca es un gran reto, sobre todo por el impacto en el aumento de la mortalidad que un evento de este tipo provoca en el paciente.

Por otro lado, los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca (IC) en el ámbito comunitario presentan retrasos diagnósticos relevantes, especialmente en la realización de ecocardiografía, lo que puede contribuir a tasa de hospitalizaciones y de mortalidad evitables.

Aunque es importante conocer la función ventricular para poder ofrecer un tratamiento médico óptimo, sabemos que existen dos grupos farmacológicos que han demostrado su beneficio clínico principalmente en reducción en las hospitalizaciones por IC, en todo el espectro independiente de la función ventricular, como son los ISGLT2 y los antagonistas de los receptores mineralocorticoide (ARM).

En este artículo, parten de la hipótesis que el inicio de tratamiento precoz con ISGLT2 y ARM cuando hay sospecha de una insuficiencia cardiaca (IC) y se detectan niveles elevados de NT-proBNP, podría reducir el riesgo de eventos adversos precoces.

Se trata de un estudio de cohortes utilizando datos enlazados de atención primaria y hospitalaria (CPRD) entre 2015 y 2023, en Reino Unido. Se incluyeron pacientes sin diagnóstico previo de IC ni tratamiento con SGLT2i o ARM, seguidos durante 12 meses tras detectar NT-proBNP ≥ 400 pg/mL.
El resultado principal fue un compuesto de hospitalización por IC o muerte por cualquier causa en pacientes sin diagnóstico documentado de IC durante el seguimiento.
Se modeló el efecto del inicio de tratamiento en el momento de la medición del NT-proBNP en pacientes con indicación previa (diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica o hipertensión resistente), utilizando estimaciones de metaanálisis de ensayos clínicos.

Se identificaron 74.945 pacientes con NT-proBNP ≥ 400 pg/mL, con una edad media 79 años. El 32% desarrolló IC en 12 meses de seguimiento, el 13% falleció en ese periodo y solo en el 53% se realizó una ecocardiografía. . La ecocardiografía se realizó dentro de las 2 semanas en el 8% de aquellos con un NT-proBNP >2000 pg/mL y dentro de las 6 semanas en el 22% de todos los pacientes.

La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión (78%). Se registraron antecedentes de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica y diabetes en el 35%, 30% y 23% de los pacientes, respectivamente. En el año previo a la medición de NT-proBNP, al 31% se les prescribió un diurético de asa, al 49% un inhibidor del SRA y al 42% un betabloqueante. De aquellos a quienes se les prescribió un diurético de asa antes de la detección de un NT-proBNP elevado, el 37% de las prescripciones de diuréticos se iniciaron en los 30 días previos a la medición de NT-proBNP. 

La proporción de pacientes con un NT-proBNP > 2000 pg/mL en quienes el diagnóstico de IC se documentó por primera vez durante una hospitalización por IC fue mayor (22%) que la de aquellos con un NT-proBNP de 400–2000 pg/mL (8%).

Los pacientes con elevación de NT-proBNP, la mortalidad a 12 meses fue del 13%, evidenciando un riesgo clínico considerable en este grupo. Dicho riesgo se incrementó de forma marcada en aquellos con valores más elevados de NT-proBNP, siendo la mortalidad anualizada más de dos veces superior en pacientes con cifras >2000 pg/mL en comparación con aquellos con niveles entre 400 y 2000 pg/mL. Entre los pacientes que desarrollaron insuficiencia cardiaca, la forma de presentación tuvo una clara relevancia pronóstica: la mortalidad fue significativamente mayor cuando el diagnóstico se produjo durante una hospitalización frente a aquellos diagnosticados en el ámbito ambulatorio. Este patrón se mantuvo independientemente del nivel de NT-proBNP, aunque fue especialmente acusado en los valores más altos. En conjunto, estos hallazgos subrayan que tanto la magnitud de la elevación del NT-proBNP como el contexto clínico del diagnóstico son determinantes clave del pronóstico, identificando a los pacientes hospitalizados como el subgrupo de mayor riesgo.

En esta cohorte, una proporción considerable de pacientes presentaba ya en el momento de la detección de NT-proBNP elevado una indicación previa para el uso de terapias modificadoras de la enfermedad, alcanzando el 41% del total. El análisis sugiere que el inicio precoz de estos tratamientos podría traducirse en una reducción clínicamente relevante de eventos adversos. En particular, la combinación de un inhibidor SGLT2 y un antagonista del receptor mineralocorticoide mostró el mayor beneficio potencial, con una disminución estimada de 84 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o muertes por cada 1000 pacientes tratados, con un NNT de 12. El beneficio fue todavía mayor en pacientes con NT-proBNP > 2000 pg/mL, donde esa NNT se acercaba a 7.

El beneficio fue menor, aunque todavía significativo, cuando se utilizaban estos fármacos de forma aislada. Si se iniciaba el ISGLT2, 55 eventos evitados por 1000, con un NNT de 19, y si se iniciaba el ARM se evitaban 41 eventos  por 1000 pacientes y la NNT fue de 25.

En conjunto, estos resultados refuerzan la idea de que la identificación precoz de pacientes en riesgo y el inicio temprano de terapias dirigidas pueden modificar de forma sustancial la evolución clínica, particularmente en aquellos con mayor carga de riesgo.

El inicio temprano de SGLT2i y ARM en pacientes con NT-proBNP elevado y comorbilidades relevantes representa una estrategia factible y potencialmente coste-efectiva para reducir eventos adversos en IC incipiente.