La vacunación antigripal en insuficiencia cardíaca es una de esas recomendaciones que todo el mundo suscribe y casi nadie mide. Sabemos que la gripe descompensa, que empeora el pronóstico de quien ingresa por insuficiencia cardíaca y que la vacuna es gratuita para estos pacientes. Y sin embargo, cuando alguien se molesta en contar cuántos acaban vacunados, la cifra decepciona. El estudio NUDGE-FLU-CHRONIC acaba de publicar en Circulation: Heart Failure su análisis preespecificado en pacientes de 18 a 64 años con insuficiencia cardíaca [1], y el resultado cabe en dos números: una carta electrónica sube la cobertura 13,5 puntos porcentuales, y aun así la deja por debajo del 51%.
La intervención no es un fármaco ni un dispositivo. Es un empujón conductual, lo que la literatura llama nudge: una carta de una página, enviada por el sistema oficial de correo electrónico del Estado danés, con el mismo contenido informativo para todos y una sola frase distinta en cada grupo. Cuesta prácticamente nada, se puede repetir cada temporada y llega a toda la población de golpe. Por eso vale la pena saber a quién le funciona y cuánto.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- La vacunación antigripal en insuficiencia cardíaca antes de los 65
- Qué carta funcionó mejor
- La señal en hospitalización por insuficiencia cardíaca
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos hasta ahora
La serie NUDGE empezó en 2022 con una pregunta sencilla: ¿se puede mover la cobertura vacunal mandando una carta mejor escrita? El primer trabajo aleatorizó a 964.870 daneses de 65 años o más y encontró que sí, pero apenas. La carta que subrayaba el beneficio cardiovascular de vacunarse consiguió un 81,00% de vacunados frente al 80,12% de los cuidados habituales, una diferencia de 0,89 puntos porcentuales [2]. Con una cobertura de partida del 80%, no quedaba mucho margen que ganar.
El análisis de aquel estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca dejó, sin quererlo, el hallazgo que más se recuerda. Al mirar a toda la población danesa con insuficiencia cardíaca, no sólo a los aleatorizados, la cobertura global era del 71,6%, pero se partía limpiamente por la edad: 79,8% en los de 65 años o más y 44,6% en los menores de 65 [3]. Menos de la mitad, teniendo la vacuna gratis igual que los mayores. Ese hueco quedó identificado en 2023 y sin respuesta: aquellos pacientes ni siquiera entraban en el estudio.
Conviene recordar también qué sostiene la recomendación de vacunar. El IVVE, el único ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo hecho en insuficiencia cardíaca, incluyó a 5.129 pacientes en clase funcional II a IV de la NYHA en diez países y no alcanzó ninguna de sus dos variables principales combinadas: riesgo relativo instantáneo (HR) de 0,93 (IC 95%: 0,81 a 1,07) para la primera y 0,92 (0,84 a 1,02) para la segunda. Sí redujo las hospitalizaciones por cualquier causa, 0,84 (0,74 a 0,97), y la neumonía, 0,58 (0,42 a 0,80), y el beneficio se concentró en los periodos de circulación máxima del virus [4]. Con ese material, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca mantiene la vacunación antigripal y antineumocócica como recomendación de clase IIa con nivel de evidencia C [5].
La vacunación antigripal en insuficiencia cardíaca antes de los 65
El estudio NUDGE-FLU-CHRONIC fue a buscar exactamente a esa población. Durante la temporada 2023-2024 aleatorizó a 299.881 daneses de 18 a 64 años con alguna enfermedad crónica que les daba derecho a vacunación gratuita, en proporción 2,45:1:1:1:1:1:1 entre cuidados habituales y seis cartas distintas. De ellos, 11.727 tenían insuficiencia cardíaca, definida por un código diagnóstico hospitalario en los diez años previos. Era un subgrupo preespecificado.
El retrato de esos pacientes explica por qué el resultado interesa: mediana de 57,6 años, 73,6% varones y una mediana de tres clases de tratamiento médico óptimo (rango intercuartílico de 2 a 4). No son pacientes olvidados por el sistema; son pacientes en seguimiento que, aun así, se vacunan poco.
Durante el seguimiento se vacunó el 46,9% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, frente al 35,7% de los que no la tenían. Dentro del grupo con insuficiencia cardíaca apareció el mismo gradiente que ya se había visto en los mayores: quienes tomaban tres o más clases de tratamiento médico óptimo se vacunaron más que quienes tomaban dos o menos, 50,1% frente a 43,0% (p<0,001). El paciente infratratado para su corazón también está infravacunado.
Recibir cualquiera de las cartas aumentó la vacunación tanto en unos como en otros. En insuficiencia cardíaca, la cobertura pasó del 37,3% con cuidados habituales al 50,8%: una diferencia de 13,5 puntos porcentuales (IC 99,29%: 10,8 a 16,1; p<0,001). En quienes no tenían insuficiencia cardíaca la ganancia fue de 11,6 puntos (11,1 a 12,1), y la prueba de interacción no alcanzó significación (p=0,064). Dicho de otro modo: la carta funciona igual de bien tengas o no insuficiencia cardíaca, con una tendencia a rendir algo más si la tienes. Tampoco cambió el efecto según el sexo, el número de clases de tratamiento, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, el de sacubitrilo/valsartán ni el llevar desfibrilador o terapia de resincronización.
Qué carta funcionó mejor
Las seis cartas fueron eficaces, y no todas por igual. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, este fue el reparto frente al 37,3% de los cuidados habituales:
| Carta | Vacunados | Diferencia (IC 99,29%) |
|---|---|---|
| Repetida a los 10 días | 54,0% | +16,6 puntos (12,3 a 20,9) |
| Intención de implementación | 52,0% | +14,7 puntos (10,5 a 18,8) |
| Ganancia cardiovascular | 51,7% | +14,4 puntos (10,1 a 18,8) |
| Ganancia respiratoria | 49,7% | +12,4 puntos (8,1 a 16,6) |
| Pérdida | 48,9% | +11,6 puntos (7,3 a 15,8) |
| Estándar, sin mensaje añadido | 48,6% | +11,3 puntos (7,1 a 15,5) |
Gana la más simple de todas: mandar la misma carta dos veces. Y la única cuyo efecto fue distinto según hubiera o no insuficiencia cardíaca (p de interacción = 0,033) fue la que pide al paciente que decida ahí mismo cuándo y dónde va a vacunarse, con 14,7 puntos en insuficiencia cardíaca frente a 11,3 en el resto. Es un hallazgo de subgrupo entre muchas comparaciones y hay que tratarlo como lo que es, una pista, pero encaja con lo que ya se sabe: al paciente crónico no le falta convencimiento, le falta convertirlo en una cita concreta.
El mensaje cardiovascular, que en los mayores de 65 años había sido el más eficaz de todos, aquí queda tercero. Merece la pena leer lo que decía, porque es una sola frase:
Además de su protección frente a la infección por gripe, la vacunación antigripal parece proteger también frente a enfermedades cardiovasculares como el infarto y la insuficiencia cardíaca.
Carta de ganancia cardiovascular del estudio NUDGE-FLU, 2023
Para dimensionar el esfuerzo: en el conjunto del estudio NUDGE-FLU-CHRONIC hicieron falta nueve cartas para conseguir un vacunado más, y siete si la carta se repetía [6]. Pocas intervenciones en cardiología rinden tanto con tan poco.
La señal en hospitalización por insuficiencia cardíaca
Hay un dato que llama la atención y conviene contar despacio. Hasta el 31 de mayo de 2024, los ingresos por insuficiencia cardíaca fueron menos frecuentes entre quienes recibieron carta que entre los cuidados habituales: 0,12% frente a 0,15% en el conjunto, con un HR de 0,77 (IC 95%: 0,62 a 0,96). Al separar por grupos, la diferencia se sostuvo en quienes no tenían insuficiencia cardíaca previa, 0,59 (0,41 a 0,84), y no alcanzó significación en quienes ya la tenían, 0,90 (0,69 a 1,17), con una interacción en el límite (p=0,062).
Antes de entusiasmarse conviene poner al lado el resultado principal del mismo estudio, que no encontró diferencia alguna en desenlaces clínicos: hospitalización cardiorrespiratoria 2,2% frente a 2,2% (HR 1,00; IC 95%: 0,95 a 1,05), hospitalización por neumonía o gripe 0,99 (0,89 a 1,09) y mortalidad total 1,01 (0,92 a 1,11) [6]. No se contradicen, porque el ingreso por insuficiencia cardíaca es un desenlace mucho más específico y mucho menos frecuente que el cardiorrespiratorio. Pero sí obliga a decirlo con precisión: mandar una carta no ha demostrado evitar ingresos; lo que se ha visto es una señal en un análisis exploratorio, sobre unas cifras muy pequeñas, que apunta en la dirección biológicamente esperable.
Esa dirección esperable tiene ahora mejor respaldo. El FLUNITY-HD, que reunió los datos individuales de dos ensayos aleatorizados con 466.320 adultos de 65 años o más, encontró que la vacuna de alta dosis frente a la de dosis estándar reducía los ingresos por insuficiencia cardíaca del 0,15% al 0,11%, con una eficacia vacunal relativa del 21,3% (IC 95%: 7,6 a 33,0; p=0,003), el mayor efecto observado entre todos los desenlaces cardiovasculares [7]. Ahí la intervención sí es la vacuna, no la carta.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero que cambia es a quién miras. Durante años la conversación sobre gripe ha girado alrededor del paciente mayor, y el paciente de 45 años con miocardiopatía dilatada, sacubitrilo/valsartán y desfibrilador se ha quedado fuera del radar por la sencilla razón de que no cumple años suficientes. En España ese paciente ya tiene derecho a la vacuna gratis: las recomendaciones del Ministerio de Sanidad para la temporada 2026-2027 la financian a partir de los 60 años y, por debajo de esa edad, a las personas de 5 a 59 años con enfermedad crónica cardiovascular. El derecho está; lo que falta es que alguien se lo diga.
Lo segundo es quién manda el aviso. Dinamarca tiene un buzón electrónico oficial que llega a toda la población y que los ciudadanos leen, y eso no es trasladable tal cual a nuestro sistema. Pero la lógica sí lo es, y la escala pequeña también funciona: una unidad de insuficiencia cardíaca que en septiembre repase su lista y mande dos mensajes, no uno, está haciendo lo mismo que la carta ganadora de este estudio. El segundo envío, que parece redundante, fue justo el que más rindió.
Lo tercero es cuándo. El estudio NUDGE-FLU-CHRONIC mandó las cartas una semana antes de que abriera la campaña, y ese detalle no es menor: llegar cuando la vacuna todavía no está disponible desperdicia el impulso. Si el contacto se puede aprovechar aún mejor, mejor: vacunar antes del alta tras un ingreso por insuficiencia cardíaca convierte una recomendación en un hecho consumado.
Y lo cuarto. Ni con la mejor carta se pasó del 54%. Casi la mitad de estos pacientes siguió sin vacunarse pese a tener el derecho, la información y el recordatorio. Un empujón por escrito resuelve el olvido y la desinformación, no el rechazo ni la barrera práctica. Para el que queda hará falta otra cosa: vacunar en la propia consulta, aprovechar el ingreso, o implicar a atención primaria en la misma lista.
Mensajes clave
- En pacientes de 18 a 64 años con insuficiencia cardíaca, una carta electrónica subió la vacunación antigripal del 37,3% al 50,8%, 13,5 puntos porcentuales.
- El efecto fue equivalente al observado en pacientes sin insuficiencia cardíaca y no se modificó por sexo, tratamiento médico óptimo ni portar dispositivo.
- Repetir la misma carta a los 10 días fue la estrategia más eficaz, con un 54,0% de vacunados; pedir al paciente que fije cuándo y dónde vacunarse fue la única con señal de mayor efecto en insuficiencia cardíaca.
- El paciente que toma menos clases de tratamiento médico óptimo también se vacuna menos: 43,0% frente al 50,1% de quienes toman tres o más.
- Pese a todo, casi la mitad quedó sin vacunar: el empujón conductual resuelve el olvido, no la barrera de acceso ni el rechazo.
Relevancia y aplicación clínica
Este trabajo no cambia ninguna indicación, porque la indicación ya existía. Lo que hace es poner cifras a un problema que solemos dar por resuelto y demostrar que lo más sencillo que se puede hacer, escribir a los pacientes, sí cambia la cobertura cuando el punto de partida es malo. La diferencia con el estudio original en mayores de 65 años lo dice todo: allí, con un 80% ya vacunado, la mejor carta ganaba menos de un punto; aquí, partiendo del 37%, gana trece y medio. El rendimiento de una intervención de implementación depende menos de su ingenio que del hueco que tenga delante.
Hay además un hallazgo incómodo que va más allá de la gripe. Los pacientes que menos se vacunaron son los mismos que toman menos clases de tratamiento médico óptimo, y eso se repite tanto en los mayores de 65 años como en estos más jóvenes. La infratratación no es un problema de la insuficiencia cardíaca: es un problema de esa persona con el sistema sanitario, y se manifiesta a la vez en el fármaco que no toma y en la vacuna que no se pone. Quien identifica a un paciente con dos clases en lugar de cuatro está identificando también, con bastante fiabilidad, a quien no va a vacunarse.
Queda por saber si esto es exportable. El sistema danés de correo electrónico oficial no existe aquí, los registros nacionales tampoco permiten cerrar el círculo con la misma facilidad, y el estudio NUDGE-FLU-CHRONIC no midió el desenlace que de verdad importaría, que es si vacunar más se traduce en menos descompensaciones. Mientras llega esa respuesta, la vacunación antigripal en insuficiencia cardíaca sigue siendo una recomendación de clase IIa que se resuelve en cinco minutos y se pierde, en la mitad de los casos, por no haber mandado un segundo mensaje.
Preguntas frecuentes
¿Está indicada la vacuna de la gripe en un paciente joven con insuficiencia cardíaca?
Sí. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca la recomienda con clase IIa y nivel de evidencia C en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, sin límite de edad por abajo. En España está financiada a partir de los 60 años y, por debajo, en personas de 5 a 59 años con enfermedad crónica cardiovascular.
¿Cuántos pacientes con insuficiencia cardíaca se vacunan realmente de la gripe?
Depende mucho de la edad. En la población danesa con insuficiencia cardíaca, la cobertura global era del 71,6%, pero caía al 44,6% en los menores de 65 años. En el estudio NUDGE-FLU-CHRONIC, entre los 18 y los 64 años, se vacunó el 46,9%.
¿Sirve de algo mandar un recordatorio de vacunación?
Sirve, y bastante, cuando la cobertura de partida es baja. Recibir una carta subió la vacunación 13,5 puntos porcentuales de media en pacientes con insuficiencia cardíaca menores de 65 años, y la estrategia de repetirla a los 10 días la subió 16,6. Con coberturas ya altas, como en mayores de 65 años, la ganancia es de menos de un punto.
¿Vacunar de la gripe evita ingresos por insuficiencia cardíaca?
La prueba directa es limitada. El único ensayo frente a placebo en insuficiencia cardíaca no alcanzó sus variables principales, aunque redujo hospitalizaciones y neumonía. En mayores de 65 años, la vacuna de alta dosis redujo los ingresos por insuficiencia cardíaca un 21,3% frente a la dosis estándar. Lo que no está demostrado es que la carta de recordatorio, por sí sola, evite ingresos.
Bibliografía recomendada
- Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Modin D, Chatur S, Claggett BL, et al. Electronic nudges to increase influenza vaccination uptake in young and middle-aged patients with heart failure: a prespecified analysis of the NUDGE-FLU-CHRONIC trial. Circ Heart Fail. 2026 Aug 29. PMID 42667600
- Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Lee SG, Modin D, Claggett BL, et al. Electronic nudges to increase influenza vaccination uptake in Denmark: a nationwide, pragmatic, registry-based, randomised implementation trial. Lancet. 2023;401(10382):1103-14. PMID 36889332
- Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Lee SG, Modin D, Claggett BL, et al. Electronic nudges to increase influenza vaccination uptake among patients with heart failure: a pre-specified analysis of the NUDGE-FLU trial. Eur J Heart Fail. 2023;25(8):1450-8. PMID 37211967
- Loeb M, Roy A, Dokainish H, Dans A, Palileo-Villanueva LM, Karaye K, et al. Influenza vaccine to reduce adverse vascular events in patients with heart failure: a multinational randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Glob Health. 2022;10(12):e1835-44. PMID 36400089
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026 Aug 28. PMID 42661420
- Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, Modin D, Chatur S, Claggett BL, et al. Electronic nudges to increase influenza vaccination in patients with chronic diseases: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(22):1900-11. PMID 39392741
- Johansen ND, Modin D, Pardo-Seco J, Rodriguez-Tenreiro-Sánchez C, Loiacono MM, Harris RC, et al. High-dose versus standard-dose influenza vaccine and cardiovascular outcomes in older adults: the FLUNITY-HD prespecified pooled analysis. Circulation. 2026;153(11):798-806. PMID 41212981
Ramón Bover Freire
