La optimización de la terapia médica actual en pacientes con IC y FEVI reducida (FEVIr) reduce la morbilidad y mortalidad de estos pacientes; sin embargo, conseguir la cuádruple terapia y alcanzar las dosis máximas es difícil en práctica clínica habitual.
El objetivo de este estudio observacional con 6080 pacientes incluidos entre 2009 y 2022 en el registro sueco SwedeHF (Edad media 74 años, 27% mujeres) fue demostrar si la implantación de un resincronizador (CRT) en pacientes con criterios para el mismo se asociaba con mayor optimización del tratamiento médico (era un “facilitador”) y con reducción de la necesidad de diurético de asa frente a pacientes elegibles para resincronización, a los que finalmente no se implantaba el dispositivo. Los pacientes fueron seleccionados cruzando datos del registro sueco de pacientes con IC con el registro de implante de marcapasos y dispositivos. A la inclusión, se valoraron 1543 pacientes con CRT implantado (25%) vs 4537 controles sin CRT. Se realizó también un segundo análisis por protocolo excluyendo los éxitos y los controles que recibieron TRC durante el año y medio de seguimiento valorando finalmente 1370 pacientes con CRT(31%) vs 3116 (69%) controles en los que no se implantó ni al inicio del estudio ni durante el seguimiento.
A destacar que el grupo de pacientes pacientes a los que no se les implantó CRT presentaba una mayor edad media, mayor proporción de mujeres, mejor clase funcional, mejores cifras tensionales (TAs>110 mm Hg) y mejor FEVI que los pacientes a los que se les implantó el CRT, sin diferencias significativas en frecuencia cardíaca, niveles de NTproBNP o filtrado glomerular.
Al año y medio de seguimiento, en el análisis por protocolo, los pacientes con implante de CRT presentaron de forma estadísticamente significativa una mejor optimización de los tres grupos farmacológicos principales: mayores dosis de betabloquantes (OR 2,24; IC 1,89–2,66), mayores dosis de IECA/ARA-II/ARNI (OR 1,22; IC 1,04–1,44) y mayores dosis de antialdosterónico (OR 1,25; IC 1,05–1,50) así como una menor necesidad de diurético de asa (OR 1,22; IC 95% 1,01–1,47) respecto a los controles.
Por tanto, se concluye en este estudio que el implante de CRT “facilitó” la titulación de fármacos con beneficio pronóstico en pacientes con FEVI r y disminuyó la dosis necesaria de diurético de asa.
Destacar de este estudio su gran tamaño muestral de una población actual y con una metodología rigurosa. Como limitaciones valorar que es un estudio observacional y que se excluyeron los pacientes fallecidos antes del seguimiento de 1,5 años, con posible sesgo de supervivencia hacia pacientes más estables. Tampoco se evaluó la respuesta de la FEVI al CRT por lo que no se puede diferenciar cuánta de la “no titulación” se debe a no respondedores que no toleran más aumento de dosis.
En la práctica clínica, estos resultados son muy interesantes, pues, aunque las guías clínicas nos aconsejan titular fármacos con beneficio pronóstico y esperar tres meses para valorar la indicación de CRT en pacientes con indicación, es frecuente que no se puedan alcanzar dosis objetivos (solamente un tercio lo consiguen) por hipotensión, bradicardia o efectos secundarios.
Este estudio apoya el “no retrasar” el implante del CRT tras una estrategia de titulación protocolizada e intensiva (tipo Unidades de Insuficiencia Cardíaca en nuestro país) dado que en los pacientes con indicación, el CRT puede actúar como “facilitador”, mejorando el margen hemodinámico para continuar titulando farmácos pronósticos hasta dosis máximas y disminuir la necesidad de diurético.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Cardiac resynchronization therapy for enabling guideline-directed medical therapy optimization in heart failure
Silvia López Fernández
