La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a más de 64 millones de personas en todo el mundo y supone una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. En Estados Unidos, más de 6,7 millones de adultos conviven con la enfermedad, que origina más de 1,2 millones de ingresos hospitalarios y 425.000 fallecimientos anuales. La mortalidad al año alcanza el 23,6% en la IC aguda y el 6,4% en la IC crónica en América del Norte y Europa. Entre los factores que aceleran su progresión, la disincronía cardíaca por enfermedad del sistema de conducción ocupa un lugar central: interrumpe la contracción ventricular coordinada y deteriora progresivamente la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI). La terapia de resincronización cardíaca (TRC) fue desarrollada para corregir esta disincronía y ha demostrado reducir la mortalidad, los ingresos hospitalarios y los síntomas en pacientes bien seleccionados.
Fisiopatología de la disincronía cardíaca
En condiciones normales, el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal y se propaga de forma ordenada a través del nodo auriculoventricular (AV), el haz de His y las ramas del haz derecho e izquierdo, hasta activar sincrónicamente el miocardio ventricular. Cuando este sistema falla, aparece la disincronía eléctrica, que genera una contracción mecánica descoordinada con deterioro del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
El bloqueo de rama izquierda (BRI) es la causa más frecuente de disincronía en la IC con FEVI reducida (IC-FEr) y está presente en el 20%-30% de estos pacientes. Aunque el BRI aislado sin IC puede permanecer asintomático durante años, en una cohorte longitudinal de 4.541 adultos con corazones estructuralmente normales se asoció a una incidencia acumulada de IC del 48%, frente al 12,2% en quienes no lo presentaban (cociente de riesgos [HR] 4,98 [IC 95%, 2,18-11,39]) a lo largo de una mediana de seguimiento de 14,6 años. El BRI provoca una activación septal precoz y un retraso en la activación de la pared lateral del VI, lo que dificulta el cierre mitral, aumenta la carga miocárdica y favorece el remodelado adverso con caída progresiva de la FEVI.
La estimulación crónica del ventrículo derecho (VD) para el tratamiento de bradicardia sintomática por bloqueo AV puede generar a su vez disincronía iatrogénica. Este mecanismo subyace a la miocardiopatía inducida por estimulación, definida como un descenso de la FEVI de al menos 10 puntos porcentuales hasta menos del 50%, con una incidencia que oscila entre el 5,9% y el 39% en cohortes observacionales. El riesgo es mayor cuando la estimulación del VD supera el 20%-40% del total de latidos ventriculares.
Técnicas de terapia de resincronización cardíaca
La TRC dispone de dos estrategias principales. La estimulación biventricular, estándar desde principios de la década de 2000, utiliza dos cables transvenosos para estimular simultáneamente el VD y la pared lateral del VI a través del seno coronario. Aunque mejora la sincronía respecto a la estimulación aislada del VD, la activación se propaga mediante conducción célula a célula sin reproducir el patrón fisiológico His-Purkinje. En una serie de 526 pacientes con FEVI ≤35%, el 37,3% no respondió a este tratamiento (cambio en FEVI ≤4%).
La estimulación del sistema de conducción (ESC), adoptada de forma creciente desde 2017, emplea un único cable situado en el tabique interventricular para capturar directamente el haz de His o la rama izquierda y restablecer así la activación rápida His-Purkinje. Sus modalidades principales son la estimulación del haz de His y la estimulación del área de la rama izquierda (ERIA). Las técnicas híbridas combinan elementos de ambas estrategias y pueden beneficiar a pacientes en quienes la ESC aislada no logra una resincronización completa.
Estimulación biventricular en la IC con FEVI reducida
Múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado reducciones en la morbilidad y la mortalidad con la estimulación biventricular en la IC-FEr. El ensayo MADIT-CRT, que incluyó a 1.820 pacientes con FEVI ≤30% y QRS ≥130 ms, se interrumpió precozmente por superioridad de la estimulación biventricular, con una reducción del objetivo combinado de muerte o ingreso por IC del 17% frente al 25% (HR 0,66; P = 0,001). El ensayo CARE-HF mostró una menor mortalidad total (20% frente a 30%; HR 0,64 [IC 95%, 0,48-0,85]) y una tasa de ingresos por IC significativamente inferior (18% frente a 33%; HR 0,48 [IC 95%, 0,36-0,64]) en comparación con el tratamiento médico. Un metaanálisis a nivel de paciente individual de cinco ECA (3.872 pacientes) confirmó que la estimulación biventricular se asoció a una mortalidad total del 13,7% frente al 20,8% con tratamiento médico o desfibrilador implantable (HR 0,66 [IC 95%, 0,57-0,77]) a lo largo de una mediana de seguimiento de 23,7 meses.
Estimulación del sistema de conducción frente a estimulación biventricular
Los datos disponibles sobre la ESC como alternativa a la estimulación biventricular combinan ECA de pequeño tamaño con estudios observacionales más amplios. Un metaanálisis de siete ECA (408 pacientes con FEVI ≤40%) halló que la ESC se asoció a una mayor reducción de la duración del QRS (diferencia media −13,34 ms [IC 95%, −24,32 a −2,36]; P = 0,02) y a una mayor mejoría de la FEVI (diferencia media 2,06% [IC 95%, 0,16%-3,97%]; P = 0,03) en comparación con la estimulación biventricular. Un análisis más amplio, que incluyó cuatro ECA y 17 estudios observacionales (4.327 pacientes), mostró una menor mortalidad total con ESC (10% frente a 13%; OR 0,68 [IC 95%, 0,56-0,83]) y una reducción significativa de los ingresos por IC (11% frente a 20%; OR 0,52 [IC 95%, 0,44-0,63]).
Sin embargo, dos ECA publicados en 2026 arrojan resultados discordantes. El ensayo HeartSync-LBBP (200 pacientes; China; mediana de seguimiento de 3 años) mostró una menor tasa combinada de muerte o ingreso por IC con ESC frente a estimulación biventricular (8% frente a 28%; HR 0,26 [IC 95%, 0,12-0,57]). En contraste, el ensayo PhysioSync-HF (179 pacientes; Brasil), de no inferioridad, halló que la ESC fue inferior a la estimulación biventricular en el objetivo compuesto primario de muerte total, ingreso por IC, visita urgente por IC y cambio en FEVI a 12 meses (17,2% frente a 9,3%; HR 2,35 [IC 95%, 0,99-5,61]). La separación temprana de las curvas de Kaplan-Meier, antes del día 30, sugiere que complicaciones procedimentales pudieron influir en los resultados observados.
En el plano observacional, un estudio de 1.778 pacientes con FEVI ≤35% mostró que la ERIA se asoció a menores tasas de ingreso por IC (12% frente a 19%; HR 0,67 [IC 95%, 0,52-0,86]), menor incidencia de fibrilación auricular (FA) de nueva aparición (2,8% frente a 6,6%; HR 0,34 [IC 95%, 0,16-0,73]) y menor frecuencia de taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular (4,2% frente a 9,3%; HR 0,46 [IC 95%, 0,29-0,74]) en comparación con la estimulación biventricular, con una mediana de seguimiento de 33 meses.
IC con FEVI levemente reducida y FEVI normal
En la IC con FEVI levemente reducida (41%-49%), la TRC puede considerarse cuando existe BRI con QRS ≥150 ms y otra indicación de marcapasos permanente. Un estudio observacional de 1.004 pacientes con este perfil demostró que la ESC reducía la mortalidad total o los ingresos por IC (22% frente a 34%; HR 0,64; P = 0,03), la incidencia de FA de nueva aparición (5% frente a 12%; P < 0,001) y la frecuencia de arritmias ventriculares sostenidas (1% frente a 5%; P < 0,001) en comparación con la estimulación biventricular. En pacientes con bloqueo AV que requieren estimulación ventricular crónica pero con FEVI preservada (≥50%), la estimulación biventricular no ha demostrado superioridad sobre la estimulación convencional del VD. En cambio, la ESC ha reducido la miocardiopatía inducida por estimulación frente a la estimulación del VD en un ECA de 249 pacientes sin IC (6% frente a 15%; P = 0,01), y en un análisis en la población Medicare se asoció a una menor mortalidad ajustada a 30 días (1,1% frente a 1,5%; P = 0,02) y a un menor riesgo de mortalidad a 6 meses (HR 0,66; P < 0,001).
Miocardiopatía inducida por estimulación
La miocardiopatía inducida por estimulación se define como un descenso de la FEVI de al menos 10 puntos porcentuales hasta menos del 50% en cualquier momento tras el implante del marcapasos. Su incidencia, que oscila entre el 5,9% y el 39% según las cohortes, está estrechamente ligada al porcentaje de estimulación del VD. Cuando se detecta precozmente, la disfunción ventricular suele ser reversible con la conversión a estimulación fisiológica. Un ECA de 360 pacientes con miocardiopatía inducida por estimulación del VD mostró que la actualización del dispositivo a estimulación biventricular con desfibrilador reducía la mortalidad total o los ingresos por IC respecto al desfibrilador solo (10% frente a 32%; HR 0,27; P < 0,001). Datos observacionales sugieren que la conversión a ESC puede lograr una mayor mejoría de la FEVI (12,8% frente a 6,9%; P < 0,001) y un mayor estrechamiento del QRS (−57 ms frente a −35 ms; P < 0,001) que la actualización a estimulación biventricular.
Seguridad del implante y aspectos prácticos
Los eventos adversos relacionados con el implante de TRC se producen en el 5,6%-8,1% de los procedimientos. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el cable, registradas en el 3,5% de los procedimientos en registros y en el 6,5% de los ECA, seguidas del hematoma de bolsillo (2,5%), la infección del dispositivo (1,0%-1,5%) y el neumotórax (0,6%-1,3%). La mortalidad hospitalaria en registros nacionales es del 0,1%. Los datos de seguridad de la ESC son predominantemente observacionales; en una serie multicéntrica de extracciones de cables de ESC, el éxito fue del 100% y la tasa de reimplante septal alcanzó el 95%.
La derivación precoz al electrofisiólogo es un factor pronóstico relevante: el implante de TRC antes de los 3 meses desde la optimización del tratamiento médico se asoció a un 9% menos de riesgo de muerte cardiovascular en comparación con el implante entre los 3 y 9 meses (HR ajustado 0,91 [IC 95%, 0,83-1,00]; P = 0,05). Desde el punto de vista económico, la ESC puede reducir los costes médicos directos a 12 meses en 7.090 dólares respecto a la estimulación biventricular, en gran medida por el menor coste del dispositivo.
Mensajes clave
- La disincronía cardíaca por enfermedad del sistema de conducción afecta al 20%-30% de los pacientes con IC y disfunción sistólica, y constituye la principal indicación de TRC.
- La estimulación biventricular reduce la mortalidad total y los ingresos por IC en la IC sintomática con FEVI ≤35% y BRI, avalada por un metaanálisis de cinco ECA con 3.872 pacientes (HR de mortalidad 0,66 frente a tratamiento médico o desfibrilador).
- La ESC ofrece resultados prometedores en mejoría de la FEVI y reducción de ingresos por IC, aunque los datos de ECA a largo plazo son aún limitados y en parte contradictorios.
- En pacientes con bloqueo AV que requieren estimulación ventricular crónica, la ESC reduce el riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación frente a la estimulación convencional del VD.
- La derivación precoz al electrofisiólogo, antes de los 3 meses desde la optimización del tratamiento médico, se asocia a mejores resultados clínicos en candidatos a TRC.
Relevancia y aplicación clínica
Esta revisión consolida el papel central de la TRC en el abordaje de la IC con disfunción sistólica y disincronía eléctrica, y sitúa la ESC como una alternativa real a la estimulación biventricular, pendiente aún de validación definitiva en ECA de mayor tamaño y seguimiento prolongado. Para el cardiólogo clínico, la elección entre ambas estrategias debe individualizarse en función de la morfología del QRS, el grado de disincronía, la probabilidad de no respuesta a la estimulación biventricular y la experiencia del centro implantador.
La identificación temprana de candidatos es un aspecto de máxima relevancia en la práctica diaria. Los pacientes con BRI, QRS ≥130 ms y síntomas de IC que persisten a pesar del tratamiento médico optimizado deben ser derivados con agilidad al electrofisiólogo, dado que el retraso en el implante se asocia a peores resultados clínicos. Del mismo modo, los pacientes con indicación de marcapasos permanente por bloqueo AV, independientemente de la FEVI, deben ser evaluados para ESC con el fin de prevenir la miocardiopatía inducida por estimulación a largo plazo.
El seguimiento ecocardiográfico periódico tras el implante y la monitorización remota continua permiten detectar precozmente a los no respondedores y valorar la conversión a estrategias de estimulación más avanzadas. Los resultados de los grandes ECA en marcha, como el ensayo Left vs Left (2.136 pacientes), aportarán pruebas definitivas sobre el lugar de la ESC en el tratamiento de la IC con disfunción sistólica y disincronía.
Referencias:
Ramón Bover Freire
