¿Reemplazará la estimulación del sistema de conducción a la TRC convencional en insuficiencia cardiaca?

La terapia de resincronización cardiaca se ha consolidado como un pilar del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y disincronía eléctrica, especialmente en presencia de bloqueo de rama izquierda, FEVI reducida o necesidad de estimulación ventricular frecuente. Tradicionalmente, esta estrategia se ha identificado con la estimulación biventricular, que combina activación del ventrículo derecho endocárdica y del ventrículo izquierdo en la pared posterolateral epicárdica, generando dos frentes de activación casi simultáneos. Aunque este patrón no reproduce la activación fisiológica del ventrículo izquierdo, la evidencia clínica acumulada ha demostrado mejoras de función cardiaca, remodelado inverso y reducción de ingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad en comparación con el tratamiento médico.

En paralelo, la estimulación del sistema de conducción ha ganado interés como alternativa para la resincronización, con dos técnicas principales: la estimulación del haz de His y la estimulación del área de la rama izquierda. El argumento central es intuitivo: activar el ventrículo a través del sistema His-Purkinje debería acercarse más a la fisiología y, por tanto, optimizar la resincronización. Sin embargo, el salto desde una lógica electrofisiológica atractiva a un reemplazo sistemático de la estimulación biventricular exige valorar, con el mismo rigor, eficacia clínica, seguridad, reproducibilidad del implante y aplicabilidad en escenarios complejos.

Qué cambia con la estimulación del sistema de conducción

La principal promesa de la estimulación del sistema de conducción es restaurar una activación ventricular más fisiológica. En condiciones normales, la despolarización se distribuye rápidamente por el sistema His-Purkinje, coordinando la contracción. En la estimulación biventricular, parte de la activación del ventrículo izquierdo progresa de miocito a miocito y puede ser más lenta, con un componente epicárdico a endocárdico en la pared libre. La estimulación del sistema de conducción busca acortar los tiempos de activación del ventrículo izquierdo y reducir el QRS de forma más marcada.

En coherencia con esta hipótesis, se han descrito reducciones más amplias del QRS con estimulación del haz de His frente a la biventricular: una media de reducción de 56 ms con estimulación del haz de His frente a 32 ms con estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca. Además, comparaciones agudas intrapaciente han mostrado que la estimulación del área de la rama izquierda puede conseguir mayor reducción del QRS y del área del QRS, asociándose a mejoras hemodinámicas agudas superiores.

Más allá del electrocardiograma, también se han comunicado mejoras en índices de disincronía y en parámetros hemodinámicos. En no respondedores a resincronización biventricular, el cambio a estimulación del área de la rama izquierda se ha asociado a mejoría clínica y de remodelado ecocardiográfico, reforzando su papel potencial como estrategia de rescate en escenarios seleccionados.

Evidencia clínica: puntos fuertes y zonas grises

La estimulación biventricular cuenta con una trayectoria prolongada y ampliamente validada por grandes ensayos aleatorizados, con impacto demostrado en desenlaces clínicos relevantes. En cambio, la estimulación del sistema de conducción, pese a su rápida adopción, dispone de una base de evidencia más heterogénea: ensayos pequeños, estudios cruzados y cohortes prospectivas, con resultados prometedores pero no siempre consistentes cuando se analizan variables duras o cuando aparece necesidad de cruces de tratamiento.

En el caso de la estimulación del haz de His, se describen varios ensayos aleatorizados pequeños que comparan directamente con la resincronización biventricular. En un diseño cruzado en el que los pacientes recibían tanto un electrodo del haz de His como un electrodo en el seno coronario, se observaron mejoras en FEVI, clase funcional y calidad de vida. En un ensayo multicéntrico, se documentó un estrechamiento del QRS mayor con estimulación del haz de His, aunque las mejorías ecocardiográficas no alcanzaron significación estadística, atribuible en parte a cruces no previstos cuando coexistía retraso intraventricular. Otro ensayo comunicó corrección del bloqueo de rama izquierda en el 72% del grupo con estimulación del haz de His y mayores mejorías de FEVI en análisis por protocolo. Asimismo, en pacientes con FEVI <40% sometidos a ablación del nodo auriculoventricular, se asociaron mejorías de FEVI, NT-proBNP y clase funcional.

Para la estimulación del área de la rama izquierda, el mayor volumen de datos procede de cohortes y registros. En un estudio observacional amplio de 1.778 pacientes con FEVI ≤35%, se compararon 981 casos con estimulación biventricular y 797 con estimulación del área de la rama izquierda, describiéndose QRS estimulado más estrecho (128 ± 19 ms frente a 144 ± 23 ms) y una mayor mejoría de FEVI (13% ± 12% frente a 10% ± 12%). En otra cohorte prospectiva multicéntrica de miocardiopatía no isquémica, se notificó normalización de la FEVI en el 75% a 1 año.

El bloque de objeciones se centra en dos aspectos: la solidez de los desenlaces clínicos y la reproducibilidad del procedimiento. Se subraya que, hasta ahora, no se han evaluado los efectos de la estimulación del haz de His sobre supervivencia o ingresos por insuficiencia cardiaca. En estimulación del área de la rama izquierda, un registro retrospectivo de 1.778 pacientes no halló diferencias significativas en mortalidad total tras ajustes multivariables, y un estudio prospectivo de 371 pacientes tampoco mostró diferencias en mortalidad por cualquier causa. Un ensayo comparativo informó no inferioridad de la estimulación del sistema de conducción frente a la biventricular para un combinado de mortalidad por cualquier causa, trasplante cardiaco, ingreso por insuficiencia cardiaca o mejoría de FEVI, lo que es relevante, pero no equivale a superioridad ni resuelve todas las incertidumbres.

También se discute el valor de desenlaces “blandos”. Un ensayo aleatorizado que comparó estimulación del área de la rama izquierda frente a la biventricular en 40 pacientes encontró una FEVI 5,6% superior a los 6 meses con la estrategia de rama izquierda. En un registro, la diferencia media de incremento de FEVI fue de 3% a favor de rama izquierda, con desviación estándar de 12%. En este contexto, se recuerda que la variabilidad de medida de la FEVI suele ser de ±5% y que ni la FEVI ni la duración del QRS se consideran sustitutos validados de mortalidad por parte de autoridades reguladoras.

Rescate, no respondedores y situaciones especiales

Un terreno donde la estimulación del sistema de conducción puede aportar valor práctico es el “rescate” cuando la estrategia biventricular no es viable o no alcanza respuesta clínica adecuada. La colocación del electrodo en el territorio venoso coronario puede verse limitada por anatomía variable, estabilidad, umbrales, calidad de señal y estimulación frénica, obligando a compromisos entre el “mejor sitio” y el “sitio posible”. Se estima que un 5%–15% de pacientes presenta anatomía venosa no adecuada para un implante óptimo del electrodo ventricular izquierdo.

En una serie de 200 pacientes con fallos del electrodo en el seno coronario (156 casos) o ausencia de respuesta (44 casos), la estimulación del área de la rama izquierda consiguió un estrechamiento del QRS de 170 a 139 ms y una mejoría de FEVI de 29% a 40% durante el seguimiento. En otra cohorte con no respondedores a biventricular, la rama izquierda se logró en 48 de 49 pacientes, con reducción significativa del QRS y mejoría relevante de FEVI en casi la mitad, mientras que no se observaron cambios de FEVI en el grupo control con biventricular.

En cardiopatías congénitas complejas, la resincronización convencional puede ser especialmente difícil. En un estudio observacional multicéntrico en pacientes con cardiopatía congénita y ventrículo izquierdo sistémico, la estimulación del sistema de conducción se logró de forma fiable, con mejorías similares de FEVI y un mayor estrechamiento del QRS frente a la biventricular al año.

Un escenario con debate específico es el bloqueo de rama derecha. En ensayos clásicos de biventricular, el número de pacientes con bloqueo de rama derecha ha sido bajo y los resultados, inconsistentes; se sugiere cautela porque el efecto hemodinámico agudo de la biventricular puede ser perjudicial en algunos casos. En cambio, se ha descrito que la estimulación del haz de His o del área de la rama izquierda puede corregir la alteración de conducción. En una serie con FEVI reducida, bloqueo de rama derecha, QRS ≥120 ms y clase funcional II–IV, el intento de estimulación del haz de His fue exitoso en el 95% y estrechó el bloqueo en el 78%, con reducción de QRS de 158 ± 24 ms a 127 ± 17 ms, mejoría de FEVI de 31 ± 10% a 39 ± 13% y mejoría de clase funcional de 2.8 a 2.0 durante un seguimiento medio de 15 ± 23 meses. En otra cohorte de 121 pacientes con bloqueo de rama derecha y FEVI <35%, la estimulación del área de la rama izquierda aumentó la FEVI de 35 ± 9% a 43 ± 12% y registró tasas de respuesta clínica y ecocardiográfica del 60% y 61%.

Arritmias, complicaciones y carga de electrodos

El argumento a favor de la estimulación del sistema de conducción también incluye un posible perfil arrítmico más favorable. La inversión del sentido de activación del ventrículo izquierdo con biventricular puede prolongar el QT y aumentar la dispersión transmural de repolarización, creando un sustrato potencial para torsade de pointes; además, frentes de activación que colisionan cerca de cicatriz o zonas de conducción lenta podrían favorecer arritmias ventriculares en determinados pacientes. Se han comunicado tormentas de taquicardia ventricular tras iniciar biventricular, con una incidencia del 4% en una serie de 191 pacientes en una mediana de 16 días, todos con antecedente de taquicardia ventricular.

En un subanálisis de un registro comparativo, la estimulación del área de la rama izquierda se asoció a menor riesgo de arritmias ventriculares frente a biventricular (4,2% frente a 9,3%; HR 0,46) y también a menor fibrilación auricular de nueva aparición (2,8% frente a 6,6%; HR 0,34). En cuanto a complicaciones del procedimiento, se ha descrito menor tasa de complicaciones con rama izquierda en un estudio observacional multicéntrico, principalmente por desplazamiento del electrodo del seno coronario o estimulación frénica en el grupo biventricular. Además, se han comunicado tasas de revisión del electrodo de rama izquierda del 1%–3%, inferiores a los rangos reportados para la biventricular (2,9%–10,6%).

La reducción del número de electrodos es otro atractivo: la estimulación del sistema de conducción puede lograr resincronización con un solo electrodo ventricular, mientras que la biventricular requiere dos. En pacientes frágiles, con expectativa de vida limitada o cuando se desea un generador más pequeño, una estrategia más simple puede resultar razonable. También se sugiere que dispositivos más sencillos y umbrales más bajos podrían mejorar la eficiencia económica al reducir recambios de generador, aunque la discusión clínica prioriza el beneficio neto y la seguridad.

Las objeciones clave: éxito de implante, definición y seguridad a largo plazo

La crítica más repetida no es conceptual, sino operativa: la estimulación del sistema de conducción debe ser reproducible, segura y efectiva en la práctica real, incluida la insuficiencia cardiaca con cicatriz septal, enfermedad distal del sistema de conducción y retraso intraventricular. En este punto, la evidencia muestra tensiones claras.

Las tasas de éxito de implante con biventricular han sido altas: >90% en ensayos aleatorizados tempranos y >95% en un gran registro nacional, mientras que las tasas de éxito de la estimulación del sistema de conducción son más variables y, en promedio, inferiores. En un estudio piloto, el 48% de los implantes de estimulación del haz de His fracasó (con cruces), en gran parte por incapacidad de estrechar el QRS. En un estudio prospectivo de 74 pacientes, la estimulación del haz de His para resincronización fue alcanzable en el 76%. En rama izquierda, se han comunicado éxitos del 81% en pacientes con bloqueo de rama izquierda, pero tan bajos como 55% en morfologías no bloqueo de rama izquierda. Un registro europeo amplio informó un éxito del 82%, aunque aproximadamente la mitad de implanters experimentados aceptó tiempos de activación del ventrículo izquierdo por encima de 80 ms, considerados poco deseables en insuficiencia cardiaca. En un estudio donde todos los pacientes recibieron tanto un electrodo ventricular izquierdo como uno de rama izquierda, la rama izquierda se logró en el 56% y la captura septal profunda funcional se observó en el 44%, requiriendo una estrategia combinada para obtener mejoría hemodinámica. En un ensayo comparativo, el éxito de implante fue del 73% para estimulación del sistema de conducción frente a 93% para biventricular, y en otro estudio prospectivo se describieron 56% frente a 89%, respectivamente.

Otro punto crítico es la definición de “captura” efectiva de la rama izquierda. Se han propuesto múltiples sistemas de evaluación y, incluso con criterios electrocardiográficos aceptados, el acuerdo entre operadores es limitado. En un estudio con ocho electrofisiólogos, el acuerdo interobservador e intraobservador para el tipo de captura fue modesto (kappa de Light 0,43 y 0,62), y la concordancia entre juicio clínico y confirmación intraprocedimiento fue del 72%. En la práctica, esto significa que un implante técnicamente exitoso no siempre equivale a una resincronización fisiológica real.

Los tiempos de procedimiento también importan, sobre todo en pacientes complejos. Se han descrito duraciones de 95 a 142 minutos para resincronización con rama izquierda, con promedios que superan dos horas incluso en manos experimentadas, generalmente por encima de las de la biventricular.

En seguridad, las señales son mixtas. En la evaluación más prolongada de electrodos de haz de His en indicaciones de bradicardia, el 53% de los electrodos se desactivó o abandonó tras una media de 7 años, principalmente por aumento de umbrales; además, el 18% ingresó por insuficiencia cardiaca pese a no presentarla al inicio. En un registro prospectivo de resincronización con haz de His, el 20% desarrolló bloqueo auriculoventricular de alto grado durante el seguimiento, probablemente por lesión de la rama derecha. En rama izquierda, un gran registro describió una tasa global de complicaciones del 8%, siendo la perforación aguda del ventrículo izquierdo la más frecuente (sin secuelas cuando se detectó intraprocedimiento). En un metaanálisis, las tasas globales de complicaciones y de revisión del electrodo fueron similares entre biventricular y estimulación del sistema de conducción (6% y 8%, respectivamente). También se han observado complicaciones específicas como hematoma septal, síndrome coronario agudo y fístulas arteriovenosas, y la seguridad a largo plazo de los electrodos empleados para rama izquierda aún requiere confirmación.

Cicatriz miocárdica y retrasos distales: el talón de Aquiles

La cicatriz septal y lateral condiciona la respuesta a la estimulación del sistema de conducción. Se reconoce el fracaso de implante por incapacidad de fijar el electrodo en el septo, frecuentemente relacionado con cicatriz septal. Un estudio de simulación electroanatómica sugiere que la cicatriz septal y la lateral pueden impedir una resincronización completa tanto con estimulación del haz de His como con rama izquierda. La biventricular, por su parte, puede aportar resincronización incluso con cicatriz septal, aunque también se limita ante cicatriz posterolateral del ventrículo izquierdo. Además, la carga y localización de cicatriz (en particular septal) se ha asociado a peores resultados clínicos tras resincronización con rama izquierda.

Más allá de la cicatriz, el retraso distal del sistema de conducción plantea un problema: la activación solo será realmente fisiológica si se consigue “bypassear” el punto de bloqueo y capturar un segmento sano del sistema de conducción. En la práctica, se describe que muchos intentos de rama izquierda terminan en estimulación septal izquierda o fascicular, y que una morfología del QRS insatisfactoria en retrasos inespecíficos sugiere enfermedad de conducción distal. En este terreno, la biventricular tiene una ventaja pragmática: evita las incertidumbres del nivel del bloqueo al estimular el ventrículo izquierdo donde se necesita, independientemente de que el retraso sea proximal o distal.

Mensajes clave

• La estimulación biventricular mantiene la evidencia clínica más robusta en insuficiencia cardiaca con QRS ancho, con beneficios demostrados en desenlaces relevantes.
• La estimulación del sistema de conducción consigue activación más fisiológica y, de forma consistente, mayor estrechamiento del QRS, con señales favorables en remodelado y arritmias en estudios pequeños y observacionales.
• La reproducibilidad del implante y la definición de captura efectiva siguen siendo puntos críticos para la expansión segura de la estimulación del sistema de conducción.
• El papel de rescate (fallo de electrodo del seno coronario o no respuesta) es uno de los escenarios donde la estimulación del sistema de conducción aporta valor práctico inmediato.
• Cicatriz septal y enfermedad distal pueden limitar la resincronización con estimulación del sistema de conducción y obligan a una selección cuidadosa.

Relevancia clínica

El debate no es académico: impacta en qué técnica ofrecer, a quién y con qué expectativas. La estimulación del sistema de conducción es atractiva por fisiología y por señales de menor carga de electrodos, menor QRS y potencial reducción de arritmias. Pero, hoy, convive con incertidumbres en desenlaces duros, tasas de éxito de implante y seguridad a largo plazo, especialmente en pacientes con cicatriz o retrasos distales complejos.

Aplicación práctica

1. Prioriza la evidencia cuando el riesgo es alto: en el candidato típico a resincronización por insuficiencia cardiaca y QRS ancho, la biventricular sigue siendo la estrategia con respaldo más sólido.
2. Considera estimulación del sistema de conducción como opción de rescate: anatomía venosa desfavorable, estimulación frénica, imposibilidad de posicionar el electrodo ventricular izquierdo o ausencia de respuesta clínica pese a un implante correcto.
3. Evalúa el sustrato: la presencia de cicatriz septal o lateral y la sospecha de retraso distal pueden reducir la probabilidad de resincronización efectiva con técnicas de conducción.
4. En bloqueo de rama derecha, individualiza: los datos disponibles sugieren un posible papel de la estimulación del sistema de conducción, mientras que la biventricular puede no ser ideal en todos los casos.
5. Planifica el procedimiento y el seguimiento: ten en cuenta tiempos de implante potencialmente más largos, necesidad de confirmación de captura y vigilancia de umbrales, especialmente con haz de His.

Impacto en la práctica clínica

A corto plazo, es razonable esperar una convivencia de estrategias: biventricular como referencia en indicaciones clásicas y estimulación del sistema de conducción creciendo como alternativa en centros con experiencia, como estrategia de rescate y en fenotipos concretos. A medio plazo, el equilibrio dependerá de tres elementos: ensayos comparativos con desenlaces clínicos, mejoras en herramientas y criterios que aumenten el éxito del implante, y una mejor estratificación del sustrato eléctrico y de cicatriz que anticipe qué pacientes se beneficiarán de una resincronización verdaderamente fisiológica.