El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) ha avanzado significativamente en los últimos 15 años gracias al establecimiento de los "4 fantásticos" en el centro de la diana terapéutica de esta entidad. En los últimos años se ha desarrollado un nuevo fármaco, el vericiguat, que, actuando en una vía diferente a las anteriores, se ha propuesto en algunos foros como un posible "5º pilar" en el tratamiento de la IC-FEr. Este editorial aborda una cuestión relevante que surge en nuestra práctica clínica habitual: cuál es el mejor posicionamiento de un fármaco que, tras los resultados de los ensayos VICTORIA y VICTOR, continúa generando interés y debate sobre el perfil de pacientes que más podrían beneficiarse de su utilización.
El punto de partida es conocido. El ensayo VICTORIA demostró una reducción modesta pero estadísticamente significativa del endpoint combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, con un hazard ratio (HR) de 0,90. Sin embargo, lo hizo en una población con descompensación reciente (ingreso y/o necesidad de diurético intravenoso) y niveles muy elevados de NT-proBNP, lo que generó la pregunta de si pacientes más estables también podrían beneficiarse. El VICTOR nació precisamente para responder a esta cuestión: si vericiguat podría tener un papel también en pacientes ambulatorios, sin descompensaciones ni ingresos recientes y con niveles de NT-proBNP relativamente bajos.
El estudio no alcanzó significación estadística para su objetivo primario (hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular) (HR 0,93; IC95% 0,83–1,04). No obstante, los resultados aportan información valiosa para comprender mejor el perfil clínico en el que el fármaco podría ser más útil. En el análisis secundario de mortalidad, vericiguat mostró una reducción del 17% en muerte cardiovascular y del 16% en mortalidad total en VICTOR, con un efecto combinado de ambos ensayos cercano al 11% de reducción relativa. Estos datos ocupan un lugar destacado en la discusión por su posible relevancia clínica, especialmente al considerarse conjuntamente con la evidencia acumulada de ambos estudios.
La interpretación de estos hallazgos requiere, no obstante, algunos matices. El beneficio observado en mortalidad no se acompañó de una reducción paralela de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, lo que contrasta con el patrón observado con otros fármacos modificadores de la enfermedad. En los ensayos PARADIGM-HF, DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, la reducción de hospitalizaciones suele preceder y acompañar a la reducción de la mortalidad cardiovascular. Este patrón diferencial no resta valor a los resultados observados con vericiguat, pero sí pone de manifiesto que su efecto clínico podría responder a mecanismos parcialmente distintos y aún no completamente comprendidos.
Se destaca también el papel que pueden tener los niveles de NT-proBNP como modificador del efecto del vericiguat. El análisis conjunto de VICTOR y VICTORIA sugiere que los pacientes con NT-proBNP inferior a 3.000 pg/mL podrían ser los más beneficiados. Esta observación resulta especialmente interesante porque podría ayudar a identificar con mayor precisión a los candidatos idóneos para el tratamiento. No obstante, plantea algunas cuestiones fisiopatológicas todavía no resueltas. Si vericiguat actúa potenciando la vía del GMPc, estrechamente relacionada con la señalización de los péptidos natriuréticos, cabría esperar teóricamente un mayor beneficio en situaciones de mayor activación de esta vía. Sin embargo, la complejidad de estos mecanismos hace difícil establecer una relación directa, y serán necesarios estudios adicionales para comprender mejor esta interacción. A ello se suma que el propio diseño del VICTOR excluía a pacientes con NT-proBNP superior a 6.000 pg/mL, lo que aconseja interpretar con prudencia la extrapolación de este umbral a la población general con IC-FEr.
Los autores apuntan además como posible explicación unas propiedades antiarrítmicas del fármaco observadas en modelos preclínicos. Aunque la relevancia clínica de esta hipótesis permanece por definir, abre una línea de investigación atractiva que podría contribuir a explicar parte de los beneficios observados sobre la mortalidad.
En el contexto actual, donde la terapia cuádruple está cada vez más consolidada -y donde en el propio VICTOR más de la mitad de los pacientes ya recibían ARNi e iSGLT2-, el papel de vericiguat parece orientarse hacia perfiles clínicos más específicos. Lejos de restar importancia a sus resultados, este hecho refleja el creciente reto que supone demostrar beneficios incrementales sobre una base terapéutica cada vez más eficaz y optimizada.
En conclusión, el vericiguat probablemente no deba considerarse una terapia universal ni un quinto pilar equiparable a los tratamientos fundamentales de la IC-FEr. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que puede aportar valor como estrategia complementaria en pacientes que continúan presentando un riesgo elevado de eventos a pesar de recibir tratamiento optimizado. Los datos de VICTORIA respaldan especialmente su utilización en enfermos con descompensación reciente o necesidad de diuréticos intravenosos, mientras que los resultados de VICTOR contribuyen a definir con mayor precisión el perfil de pacientes que podrían beneficiarse de esta aproximación terapéutica. Quizás el principal mensaje de ambos estudios no sea tanto ampliar indiscriminadamente el uso del fármaco como identificar mejor el escenario clínico en el que puede ofrecer un beneficio adicional dentro del tratamiento integral de la IC-FEr.
Referencias:
- Eur Heart J. - Vericiguat in heart failure with reduced ejection fraction: being confident in the face of uncertainty
Andrés Antelo Abeijón
Graduado en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela. Residente de Cardiología en el Hospital Álvaro Cunqueiro (Vigo). Interés clínico en insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y cuidados críticos cardiovasculares.
