Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada más allá del corazón: el eje corazón-hígado-páncreas

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) ha dejado de concebirse como un trastorno circunscrito a la rigidez diastólica del ventrículo izquierdo para reconocerse como un síndrome inflamatorio y metabólico sistémico. La evidencia acumulada demuestra que su fisiopatología está profundamente enraizada en procesos de congestión venosa, disfunción metabólica e inflamación crónica que afectan simultáneamente a múltiples órganos.

Esta revisión narrativa examina el eje corazón-hígado-páncreas, describiendo las interacciones bidireccionales entre estos tres órganos, los mecanismos inflamatorios compartidos y las implicaciones terapéuticas que se derivan, con especial énfasis en los pacientes con ICFEp.

El eje corazón-hígado: de la congestión a la cirrosis cardiaca

En la ICFEp, la deteriorada relajación ventricular eleva crónicamente la presión auricular izquierda, que se transmite de forma retrógrada a la circulación pulmonar. Cuando la función del ventrículo derecho se deteriora, la presión venosa central aumenta, produciendo congestión venosa hepática y dilatación sinusoidal. El hígado, al carecer de válvulas en sus venas, resulta especialmente vulnerable a esta sobrecarga de presión, lo que provoca hipoxia hepatocelular y necrosis centrolobulillar. Con el tiempo, la congestión crónica favorece la fibrosis y la aparición de cirrosis cardiaca.

La insuficiencia cardiaca se asocia a tres grandes complicaciones hepáticas progresivas: la hepatopatía congestiva, el daño hepático agudo cardiogénico (ACLI) y la cirrosis cardiaca. El ACLI, clásicamente conocido como hepatitis isquémica o shock hepático, no depende únicamente de un gasto cardiaco bajo, sino de la coexistencia de congestión hepática o hipertensión portal. Tras la restauración del flujo puede producirse además una lesión por reperfusión. A su vez, la congestión hepática crónica daña el árbol biliar y puede favorecer la colestasis y, secundariamente, una pancreatitis biliar aguda, estableciendo así el primer puente entre el eje hepático y el pancreático.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis hepática desarrollan cardiomiopatía cirrótica (CCM), hoy reconocida como una forma de ICFEp caracterizada por disfunción diastólica y, en ocasiones, ligera disfunción sistólica. El estado proinflamatorio de la cirrosis induce apoptosis de cardiomiocitos y un cambio de isoforma de la cadena pesada de miosina hacia el subtipo B, de menor potencia contráctil. La galectina-3, biomarcador de inflamación y fibrosis cardiaca, se eleva en la cirrosis e inhibe la contractilidad miocárdica a través del TNF-α; su inhibición experimental redujo los niveles de TNF-α y péptido natriurético cerebral y mejoró la función sistólica.

Pancreatitis aguda y consecuencias cardiovasculares

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio de efectos tanto locales como sistémicos. Su fisiopatología se desarrolla en tres fases: activación intrapancreática del tripsinógeno, inflamación local con necrosis de grado variable y desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Los patrones moleculares asociados a daño (DAMPs) liberados por las células acinares activan macrófagos que segregan IL-1β, TNF-α, IL-6 e IL-8. La IL-6 tiene especial relevancia, pues se asocia estrechamente a la afectación multiorgánica en la PA.

El derrame sistémico de citocinas produce vasodilación, aumento de la permeabilidad vascular e hipovolemia que, en casos graves, conduce a fallo multiorgánico precoz. Las citocinas proinflamatorias actúan directamente sobre los miocitos ventriculares reduciendo la contractilidad miocárdica, y los mismos mediadores promueven la activación endotelial y la disfunción microvascular, generando rigidez miocárdica, un mecanismo especialmente deletéreo en la ICFEp, donde la reserva diastólica ya está limitada. Las alteraciones electrolíticas asociadas —hiperglucemia, hipocalcemia— pueden desencadenar arritmias y agravar la descompensación cardiaca. Los hallazgos electrocardiográficos más frecuentes son los cambios en la onda T y la depresión del segmento ST, presentes en hasta el 50% de los casos.

Un estudio nacional alemán que incluyó 797.364 hospitalizaciones por PA entre 2005 y 2019 demostró que la insuficiencia cardiaca concomitante presentaba una odds ratio de 2,3 para la mortalidad hospitalaria. En consonancia, hasta el 67% de los pacientes con PA presentaban elevación del pro-péptido natriurético cerebral, el 48% tenía hallazgos ecocardiográficos anómalos y hasta el 83% mostraba disfunción diastólica, aislada o combinada con disfunción sistólica, lo que subraya la especial vulnerabilidad de los pacientes con ICFEp ante un episodio de PA.

Impacto de la ICFEp sobre la función exocrina pancreática

El páncreas recibe aproximadamente el 1% del gasto cardiaco en adultos sanos, con drenaje venoso exclusivo al sistema portal. En la insuficiencia cardiaca, el bajo gasto reduce la perfusión pancreática y el aumento de la presión venosa central impide el adecuado drenaje esplácnico, agravando la congestión. La vasoconstricción adrenérgica intensa que acompaña a la insuficiencia cardiaca congestiva afecta de forma desproporcionada a la circulación mesentérica por la mayor afinidad de su musculatura vascular por la angiotensina II, lo que abre una diana terapéutica adicional a través del bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona.

La manifestación pancreática más frecuente en la insuficiencia cardiaca es la insuficiencia exocrina pancreática (IEP). Se ha descrito una pérdida paroxística de función exocrina con cada episodio de insuficiencia cardiaca aguda, de modo que en la insuficiencia cardiaca crónica se produce un deterioro funcional progresivo. En estudios sobre pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca congestiva, la IEP se detectó en torno al 57% de ellos, con una relación inversa entre la gravedad de la insuficiencia cardiaca y los niveles de elastasa fecal-1. La IEP provoca malabsorción de micronutrientes que agrava la caquexia y el deterioro metabólico, cerrando un círculo vicioso con la propia insuficiencia cardiaca. Por otra parte, hasta el 35% de los pacientes con PA pueden desarrollar IEP a largo plazo, con aparición de diabetes de nueva instauración en algunos casos.

Obesidad, MASLD y el papel de las adipocinas

La obesidad visceral y la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) actúan como amplificadores sistémicos de la inflamación, el estrés oxidativo y la fibrosis, con efectos deletéreos sobre el corazón y el páncreas. La MASLD es un factor de riesgo cardiovascular independiente fuertemente vinculado al desarrollo de ICFEp. El tejido adiposo inflamado segrega adipocinas de dominio III —leptina, resistina, asprosina— que son proinflamatorias, prohipertróficas y profibróticas. En contraposición, las adipocinas cardioprotectoras del dominio I se reducen en el individuo obeso, y la respuesta compensatoria de las del dominio II resulta insuficiente para contrarrestar el daño. La cirugía bariátrica se ha asociado a la restauración de este perfil adipocinético favorable. La ICFEp es más prevalente en mujeres que en hombres, hecho que puede relacionarse con la mayor proporción de tejido adiposo femenino y, en consecuencia, con niveles más elevados de adipocinas de dominio III.

Implicaciones terapéuticas

Los arGLP-1 han demostrado eficacia en la reducción del peso, la mejora de la aptitud cardiorrespiratoria y la disminución de la inflamación sistémica en pacientes obesos con fenotipo de ICFEp. Los iSGLT2 reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y ofrecen beneficios renales y metabólicos, además de preservar la función de las células β pancreáticas. El bloqueo de citocinas dirigido a IL-1 e IL-6 emerge como posible componente clave del tratamiento futuro de la ICFEp, al interrumpir tanto los efectos cardiovasculares de la tormenta de citocinas en la PA como la inflamación sistémica crónica de la MASLD. La sustitución de enzimas pancreáticas y las dietas hiperproteicas dirigidas podrían mitigar la malabsorción y la caquexia en el bucle ICFEp-IEP, aunque se precisan estudios clínicos a mayor escala. La reorientación del tratamiento con antagonistas del eje renina-angiotensina-aldosterona hacia el páncreas como órgano diana representa un área terapéutica con potencial aún por explorar.

Mensajes clave

• La ICFEp no es un trastorno cardiaco aislado, sino un síndrome inflamatorio y metabólico sistémico en el que el hígado y el páncreas desempeñan un papel fisiopatológico central y bidireccional.
• La congestión venosa hepática puede progresar hacia cirrosis cardiaca y cardiomiopatía cirrótica, una forma de ICFEp que cierra un bucle de deterioro mutuo entre el hígado y el corazón.
• La pancreatitis aguda puede desencadenar disfunción cardiaca grave a través del SIRS y la tormenta de citocinas; la insuficiencia cardiaca concomitante multiplica por 2,3 el riesgo de mortalidad hospitalaria en estos pacientes.
• La insuficiencia exocrina pancreática afecta a cerca del 57% de los hospitalizados por insuficiencia cardiaca congestiva y establece un bucle de caquexia y deterioro metabólico que acelera la progresión de la ICFEp.
• Los arGLP-1, los iSGLT2 y el bloqueo de citocinas constituyen las principales dianas terapéuticas sobre este eje tridimensional, cuyo estudio combinado en pacientes con ICFEp, MASLD e insuficiencia exocrina pancreática es una prioridad investigadora.

Relevancia y aplicación clínica

Este trabajo propone un cambio de paradigma en la forma de concebir y tratar la ICFEp. Reconocer la dimensión multiorgánica de esta enfermedad implica que el cardiólogo no puede abordar de forma aislada la rigidez diastólica sin considerar el estado inflamatorio sistémico, la función hepática y la capacidad digestiva del paciente. En la práctica diaria, la evaluación de pacientes con ICFEp debería incorporar la búsqueda activa de hepatopatía congestiva —mediante marcadores de fibrosis e imagen hepática— y de insuficiencia exocrina pancreática a través de la elastasa fecal-1, especialmente en aquellos con pérdida de peso no explicada, caquexia o malnutrición.

La presencia de pancreatitis aguda en un paciente con ICFEp debe interpretarse como un factor de riesgo de grave descompensación cardiaca, con vigilancia estrecha de los parámetros hemodinámicos, la función renal y las alteraciones del ritmo. El manejo de la obesidad y la MASLD mediante arGLP-1 adquiere una dimensión adicional cuando se comprende que su efecto antiinflamatorio puede interrumpir el circuito inflamatorio tridimensional, más allá de la simple reducción ponderal.

El establecimiento de equipos multidisciplinares que integren cardiología, hepatología, gastroenterología y endocrinología resulta esencial para el abordaje holístico de este eje triorgánico. La incorporación sistemática de biomarcadores inflamatorios —IL-6, CRP, TNF-α, galectina-3— junto con técnicas de imagen multiorgánica permitirá en el futuro estratificar mejor el riesgo y personalizar las intervenciones terapéuticas en esta compleja población de pacientes.