La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada representa aproximadamente la mitad de todos los casos de insuficiencia cardiaca y se caracteriza por una heterogeneidad fenotípica significativa con alta prevalencia de múltiples trastornos cardiometabólicos superpuestos. Las comorbilidades como hipertensión, obesidad o diabetes están presentes en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y se plantea la hipótesis de que contribuyen al remodelado cardiaco adverso y la fibrosis miocárdica a través de diversas alteraciones hemodinámicas y metabólicas.
Epidemiología y prevalencia
La hipertrofia ventricular izquierda o el remodelado concéntrico se estiman presentes en más del 50% de la población con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. En ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos, la hipertrofia ventricular izquierda está presente en más del 20% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Se observa mayor prevalencia de remodelado ventricular izquierdo e hipertrofia con el sexo femenino, mayor edad y comorbilidades predisponentes.
En los subestudios de ecocardiografía de los ensayos I-PRESERVE y PARAGON-HF, el remodelado estructural ventricular izquierdo estuvo presente en aproximadamente la mitad de los pacientes (54%), con remodelado concéntrico ventricular izquierdo presente en 25-33% e hipertrofia ventricular izquierda en 21-29%. Una mayor prevalencia de anomalías estructurales (77%) se observó en el subestudio de ecocardiografía del ensayo TOPCAT.
Fisiopatología del remodelado cardiaco
El desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se presume impulsado por múltiples comorbilidades interactuantes, incluidas hipertensión, obesidad y diabetes, a través de mecanismos que van desde el aumento de la carga hemodinámica, estrés cardiometabólico, inflamación y disfunción microvascular hasta el remodelado fisiopatológico y la fibrosis cardiaca.
El aumento de la carga hemodinámica es un patomechanismo importante en la hipertrofia ventricular izquierda que activa la señalización proinflamatoria y profibrótica, causado predominantemente por sobrecarga de presión debido a hipertensión. La obesidad y la diabetes contribuyen además a la sobrecarga de volumen debido al aumento del volumen plasmático, activación neurohumoral y alteraciones en el manejo del sodio.
Los trastornos cardiometabólicos se acompañan de un estado proinflamatorio sistémico con niveles elevados de proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral α, interleucina-6 y factor de diferenciación de crecimiento 15, resultando en disfunción endotelial microvascular con infiltración de células inmunes miocárdicas, junto con alteraciones en la biodisponibilidad del óxido nítrico.
Fibrosis miocárdica
La fibrosis miocárdica, que representa una característica clave de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada hipertrófica, se demostró presente en el remodelado estructural ventricular izquierdo, afectando más del 41% de los pacientes según determinaciones de volumen extracelular y mapeo T1 post-contraste por resonancia magnética cardiovascular en estudios de cohortes poblacionales.
La progresión del remodelado fibrótico con deposición intersticial y perivascular de proteínas de matriz extracelular en ausencia de pérdida significativa de miocitos resulta en aumento de la rigidez miocárdica pasiva, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica, representando características distintivas del fenotipo hipertrófico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda se basa en el índice de masa ventricular izquierda, definido como aumento en el índice de masa ventricular izquierda ≥95 g/m² en mujeres y ≥115 g/m² en hombres. La resonancia magnética cardiovascular puede complementar la evaluación de la geometría ventricular izquierda con caracterización tisular detallada y cuantificación de la fibrosis miocárdica mediante evaluación del volumen extracelular y mapeo T1.
Los biomarcadores pueden proporcionar valor adicional durante el diagnóstico y manejo de la hipertrofia ventricular izquierda y fibrosis. Los péptidos natriuréticos se liberan por los cardiomiocitos en respuesta al estrés miocárdico, aunque los niveles de NT-proBNP no predicen específicamente la fibrosis miocárdica y la hipertrofia ventricular izquierda.
Pronóstico
La presencia de hipertrofia ventricular izquierda determinada por el aumento del índice de masa ventricular izquierda se ha demostrado independientemente asociada con mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. Específicamente, para el compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, la hipertrofia ventricular izquierda se asoció con una razón de riesgo de 1,86 en I-PRESERVE, 1,58 en TOPCAT y una razón de riesgo ajustada de 1,40 en PARAGON-HF.
Estrategias de tratamiento contemporáneas
Aunque las terapias médicas basadas en evidencia contemporáneas para el manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada no se dirigen únicamente al remodelado ventricular izquierdo y la fibrosis miocárdica, muchos agentes pueden atenuar la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis miocárdica.
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden atenuar la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis miocárdica. Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides han demostrado reducir la masa ventricular izquierda y marcadores de fibrosis cardiaca. Los inhibidores SGLT2 pueden también reducir la hipertrofia ventricular izquierda, con el tratamiento asociado con reducción significativa en la masa ventricular izquierda.
Estrategias terapéuticas emergentes
Dado el importante pronóstico implicado del remodelado ventricular izquierdo e hipertrofia, la orientación específica del fenotipo de hipertrofia ventricular izquierda con terapéuticas antifibróticas puede abordar necesidades no satisfechas significativas. Los agentes emergentes incluyen inhibidores de moléculas pequeñas del TGF-β como pirfenidona, que en el ensayo PIROUETTE de fase 2 redujo significativamente la fibrosis miocárdica y los niveles de NT-proBNP.
Las terapéuticas basadas en microARN representan otro enfoque prometedor. Los inhibidores de microARN-132 han demostrado normalizar la autophagia, el manejo del calcio y la función cardiaca en modelos animales de gran tamaño del remodelado ventricular izquierdo. Las estrategias experimentales basadas en células incluyen terapias CAR-T diseñadas para dirigirse a la activación de fibroblastos cardiacos.
Mensajes clave
- La hipertrofia ventricular izquierda está presente en más del 20% de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y se asocia independientemente con mayor riesgo de hospitalización y muerte cardiovascular
- Las comorbilidades como hipertensión, obesidad y diabetes contribuyen al desarrollo de fibrosis miocárdica y hipertrofia a través de mecanismos complejos que incluyen inflamación sistémica y disfunción microvascular
- Los tratamientos actuales incluyen inhibidores SGLT2, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Las estrategias terapéuticas emergentes dirigidas directamente al remodelado cardiaco adverso incluyen agentes de moléculas pequeñas, terapéuticas basadas en microARN y enfoques epigenéticos experimentales
Relevancia clínica
La identificación de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada tiene importantes implicaciones pronósticas y puede guiar decisiones terapéuticas. La evaluación rutinaria del índice de masa ventricular izquierda mediante ecocardiografía apoya la identificación de individuos con riesgo aumentado relacionado con hipertrofia.
Aplicación práctica
Los clínicos deben considerar la evaluación sistemática de la geometría ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. El manejo de las comorbilidades subyacentes según las recomendaciones de las guías es crucial, con consideración del uso prioritario de terapéuticas modificadoras de la enfermedad que mejoran los resultados y la hipertrofia ventricular izquierda.
Impacto en la práctica clínica
Este conocimiento sobre la fisiopatología y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada puede informar el desarrollo de enfoques terapéuticos más específicos para el fenotipo. La identificación y tratamiento específico de la enfermedad de trastornos genéticos, infiltrativos o de almacenamiento con fenotipo hipertrófico es esencial para optimizar el manejo del paciente.
Referencias:
- European Heart Journal. - Left ventricular hypertrophy and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and treatment
Ramón Bover Freire
