Estudio DANISH-CRT: guiar el electrodo del ventrículo izquierdo por mapeo eléctrico no reduce muertes ni ingresos

Colocar el electrodo del ventrículo izquierdo en el punto de activación eléctrica más tardía, localizado con mapeo durante el implante, no redujo la muerte ni el ingreso no programado por insuficiencia cardiaca frente a la posición posterolateral no apical habitual. Es el resultado del estudio DANISH-CRT, un ensayo aleatorizado y doble ciego con 1.000 pacientes candidatos a resincronización cardiaca con estimulación biventricular, presentado en el Congreso ESC 2026 y publicado en The Lancet [1].

Como pretendía, el mapeo llevó el electrodo a zonas que se activaban, de media, 9 ms más tarde. Esa diferencia no se tradujo en menos eventos, en más remodelado ventricular ni en mejor calidad de vida. A cambio, la mediana del implante pasó de 81 a 100 minutos y hubo más complicaciones del electrodo del ventrículo izquierdo. El comentario editorial que acompaña al estudio plantea que la resincronización biventricular puede haber llegado al límite de lo que se gana añadiendo complejidad al implante [2].

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la posición del electrodo del ventrículo izquierdo
2. Cómo se diseñó el estudio DANISH-CRT
3. Resultados del estudio DANISH-CRT
4. Qué consiguió el mapeo eléctrico y qué costó
5. Los estudios previos: imagen frente a mapeo eléctrico
6. Qué dicen las guías sobre la posición del electrodo
7. Limitaciones del estudio DANISH-CRT
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos de la posición del electrodo del ventrículo izquierdo

La estimulación biventricular prolonga la supervivencia y reduce los ingresos en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y QRS ancho, pero una parte de los pacientes no obtiene un beneficio medible. El protocolo del estudio DANISH-CRT situaba esa proporción entre el 30% y el 40%. Esos pacientes no se pueden identificar antes del implante. Los autores consideran la posición del electrodo del ventrículo izquierdo uno de los principales determinantes del efecto.

Los estudios observacionales asociaban la activación tardía en el lugar del electrodo con más mejoría de la función sistólica y más supervivencia, según recogen los autores. Varios estudios aleatorizados pequeños pusieron a prueba esa idea con resultados dispares. En el estudio TARGET, con 220 pacientes, dirigir el electrodo con ecocardiografía hacia el segmento de contracción más tardía aumentó los respondedores por remodelado a seis meses del 55% al 70% [3]. En el estudio STARTER, con 187 pacientes y una técnica parecida, bajó la muerte o la hospitalización por insuficiencia cardiaca, con un cociente de riesgos de 0,48 [4].

El grupo danés que firma el estudio DANISH-CRT venía de dos estudios propios, de un solo centro y con la variable principal medida a los seis meses. En ImagingCRT, con 182 pacientes, guiar el implante con imagen multimodal hacia la contracción más tardía sin escara redujo los no respondedores clínicos del 42% al 26%, sin cambios en el remodelado ni en los eventos [5]. En ElectroCRT, con 122 pacientes, el mapeo eléctrico se comparó con la guía por imagen: la FEVI subió 11 puntos frente a 7, pero la diferencia dejó de ser significativa al ajustar por las características basales [6]. Con mapeo eléctrico en pacientes sin bloqueo de rama izquierda, el estudio ENHANCE CRT, con 248 pacientes, no encontró diferencias en su variable principal [7].

Después, otros cuatro estudios aleatorizados guiaron el implante con ecocardiografía de deformación (Raise CRT [8]), con ecocardiografía de deformación combinada con resonancia y TC (el estudio de Borgquist y colaboradores [9]), con resonancia magnética (ADVISE-CRT III [10]) o con un cinturón de electrocardiograma de superficie [11]. Ninguno consiguió un remodelado ventricular significativamente mayor que el implante convencional en el conjunto de sus pacientes.

La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y resincronización resumió esa situación: los estudios aleatorizados no habían demostrado de forma sistemática que guiar el implante por la imagen de la escara o del sitio de activación más tardía fuese superior a la práctica habitual [12]. La pregunta quedó en su lista de lagunas de conocimiento:

Al implantar el electrodo del ventrículo izquierdo, se desconoce si dirigirlo a la activación local más tardía, mecánica o eléctrica, mejora el efecto de la resincronización y el pronóstico del paciente.

Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y terapia de resincronización

Cómo se diseñó el estudio DANISH-CRT

El estudio DANISH-CRT es un ensayo aleatorizado 1:1, doble ciego y de superioridad, promovido por los investigadores en los cinco hospitales universitarios daneses que implantan dispositivos de resincronización. Entre marzo de 2018 y junio de 2024 incluyó a 1.001 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II, III o IV ambulatoria de la NYHA, FEVI igual o inferior al 35% y QRS ancho por uno de cuatro motivos: bloqueo de rama izquierda de 130 ms o más, otro bloqueo de rama de más de 150 ms, estimulación del ventrículo derecho más de la mitad del tiempo o indicación de estimulación con un porcentaje alto previsto. Un paciente se incluyó por error y no se analizó, así que el análisis por intención de tratar modificada reunió a 1.000.

En el grupo de intervención (499 pacientes), el implantador midió la activación eléctrica local en todas las ramas del seno coronario donde podía ir el electrodo, con el propio electrodo o con una guía eléctricamente activa. Lo dejó en el punto de activación más tardía si la estabilidad, el umbral de estimulación y el umbral de estimulación frénica eran aceptables. En el bloqueo de rama izquierda se mapeó durante la conducción propia; en el resto, con estimulación del ventrículo derecho. En el grupo de control (501 pacientes), el electrodo se colocó según la práctica habitual, preferentemente en una rama posterolateral y en posición no apical, sin mapeo. El 98% de los electrodos del ventrículo izquierdo fueron cuadripolares en los dos grupos.

Solo el equipo de quirófano conocía la asignación. No la conocían los pacientes, el personal del seguimiento, el laboratorio central de ecocardiografía ni el comité que adjudicó los eventos; en una encuesta a 148 pacientes, 9 (6%) acertaron su grupo. La variable principal fue el tiempo hasta la muerte o el primer ingreso no programado por insuficiencia cardiaca. El cálculo del tamaño muestral suponía que la estrategia dirigida reduciría esa variable del 35% al 26%, lo que equivale a un cociente de riesgos cercano a 0,70. Para ello hacían falta al menos 264 eventos.

La población tenía una mediana de edad de 72 a 73 años, 255 mujeres, una FEVI media del 27% y un QRS mediano de 164 a 166 ms. El 41% tenía cardiopatía isquémica. La indicación fue un bloqueo de rama izquierda en 678 pacientes y un ascenso desde estimulación del ventrículo derecho en 348. Al inicio, el 39% tomaba un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y otro 20% lo empezó durante el seguimiento.

Resultados del estudio DANISH-CRT

El seguimiento terminó el 27 de febrero de 2026, con una mediana de 45,8 meses (rango intercuartílico de 28,5 a 65,7) y sin pérdidas para la variable principal. La muerte o el primer ingreso no programado por insuficiencia cardiaca ocurrió en 139 de los 499 pacientes con mapeo (28%; 7,1 eventos por 100 pacientes-año) y en 128 de los 501 con la posición convencional (26%; 6,5 por 100 pacientes-año). El cociente de riesgos fue de 1,10 (IC 95%: 0,86 a 1,39; p = 0,45). En el análisis ajustado preespecificado, con los 981 pacientes que tenían datos completos, fue de 1,06 (IC 95%: 0,82 a 1,36). Con un límite inferior del intervalo de 0,86, los datos no son compatibles con una reducción relativa del riesgo mayor del 14%.

El ingreso no programado por insuficiencia cardiaca fue más frecuente con el mapeo (p = 0,03). La muerte cardiovascular y la fibrilación auricular también fueron más frecuentes, sin significación estadística. Los autores recuerdan que el estudio no tenía potencia para las variables secundarias, que no se corrigió por comparaciones múltiples y que esos resultados son exploratorios. Con esas cautelas, plantean si la intervención podría incluso ser perjudicial.

A los seis meses no hubo diferencias en remodelado, síntomas ni capacidad funcional. La FEVI subió 14 puntos en los dos grupos y alcanzó el 41%. El volumen telesistólico quedó en 95 frente a 94 mL, la distancia en la prueba de 6 minutos marcha en 436 frente a 432 metros y la mejoría de la puntuación clínica del cuestionario KCCQ-12 en 11,9 frente a 11,0 puntos. En ningún subgrupo preespecificado cambió el efecto sobre la variable principal, tampoco en los 678 pacientes con bloqueo de rama izquierda (HR 1,19; IC 95%: 0,87 a 1,64).

Qué consiguió el mapeo eléctrico y qué costó

En el grupo de intervención se completó el mapeo en 486 de los 499 pacientes (97%), con una mediana de tres ramas exploradas. El electrodo quedó en la rama de activación más tardía en 414 (83%) y en el punto de activación más tardía dentro de la rama en 389 (78%). En el grupo de control, 465 de los 501 pacientes tuvieron el electrodo en la posición que el operador consideró óptima. La activación en el lugar del electrodo fue, de media, 9 ms más tardía con el mapeo (IC 95%: 5 a 13 ms).

La posición final del electrodo fue muy parecida en los dos grupos. El TC cardiaco hecho en los tres primeros meses situó la punta, en la mayoría, en segmentos posteriores o laterales y sobre todo medioventriculares; el segmento posterior medio fue el más frecuente en los dos grupos (34% con mapeo y 33% sin él). La anchura del QRS al alta tampoco difirió (mediana de 155 frente a 154 ms). Los autores señalan que los puntos de activación más tardía estaban sobre todo en segmentos posterolaterales y que el mapeo añade poco a una posición anatómica bien elegida. El comentario editorial deduce de ahí que la región posterolateral coincide con la zona de activación más tardía en la mayoría de los pacientes.

El coste se midió en tiempo, radiación y complicaciones. La mediana del procedimiento fue de 100 minutos con mapeo frente a 81 sin él y la de escopia, de 22 frente a 15 minutos (p < 0,0001 en los dos casos); la del producto dosis-área, de 19 frente a 14 Gy·cm². Las complicaciones globales fueron parecidas (71 pacientes, 14%, frente a 64, 13%), pero las relacionadas con el electrodo del ventrículo izquierdo afectaron a 15 pacientes frente a 6 (riesgo relativo 2,51; IC 95%: 0,98 a 6,42). Hubo 16 desplazamientos de ese electrodo frente a 5, tres perforaciones de electrodo frente a ninguna y la única muerte relacionada con el procedimiento, en el grupo de mapeo.

La diapositiva reúne lo que el mapeo eléctrico añadió al implante en el estudio DANISH-CRT.

Los autores atribuyen el exceso de complicaciones del electrodo a que, para estimular desde el punto más tardío, más electrodos quedaron sin enclavar en la vena. En el estudio no se usaron electrodos del ventrículo izquierdo de fijación activa y no se sabe si habrían evitado desplazamientos.

Los estudios previos: imagen frente a mapeo eléctrico

Los estudios aleatorizados sobre la posición del electrodo persiguen dos dianas distintas: la contracción más tardía, localizada con imagen, y la activación eléctrica más tardía, medida dentro de las venas con el electrodo o con una guía. La discusión del estudio DANISH-CRT atribuye la variabilidad de los resultados previos a esas diferencias de método, al uso de variables blandas como los parámetros ecocardiográficos o las puntuaciones clínicas y, posiblemente, a un implante menos riguroso en los grupos de control. En el estudio TARGET, por ejemplo, el 15% de los controles tenía el electrodo sobre escara, frente al 8% del grupo guiado (p = 0,13).

Los tres estudios con resultado favorable dirigieron el electrodo por imagen hacia la contracción más tardía y tenían menos de 250 pacientes. Con mapeo eléctrico, la ventaja de ElectroCRT sobre la imagen desapareció al ajustar y ni ENHANCE CRT ni DANISH-CRT encontraron diferencias. El comentario editorial destaca que el estudio DANISH-CRT es el mayor hecho sobre esta pregunta y que su enmascaramiento se planificó y se comprobó.

Qué dicen las guías sobre la posición del electrodo

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada en el mismo congreso, no incluye ninguna recomendación sobre la posición del electrodo del ventrículo izquierdo ni sobre el mapeo [13]. Sus recomendaciones de resincronización se refieren a qué pacientes la reciben. La de clase I con nivel de evidencia A es para el paciente sintomático con FEVI igual o inferior al 35% pese al tratamiento médico fundamental optimizado, en ritmo sinusal, con bloqueo de rama izquierda y QRS de 150 ms o más. El ascenso a resincronización de portadores de marcapasos o desfibrilador con FEVI igual o inferior al 35%, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y una proporción significativa de estimulación del ventrículo derecho tiene clase IIa y nivel de evidencia B1. Tienes el resto de indicaciones en nuestro update 2026 sobre resincronización cardiaca.

La fracción de eyección del estudio y la clasificación de la guía ESC 2026

El estudio DANISH-CRT incluyó pacientes con FEVI igual o inferior al 35%, la cifra que define la indicación de resincronización. La guía ESC 2026 llama insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida a toda FEVI inferior al 50% y suprime la categoría ligeramente reducida, que en la guía de 2021 iba del 41% al 49%. Los pacientes del estudio quedan dentro de la fracción de eyección reducida con cualquiera de las dos clasificaciones y el umbral para indicar la resincronización sigue siendo una FEVI igual o inferior al 35%.

Limitaciones del estudio DANISH-CRT

Los autores señalan varias. Solo entraron pacientes con una esperanza de vida superior a dos años. Predominan el bloqueo de rama izquierda y el QRS estimulado, con solo 84 pacientes con otros bloqueos de rama. No hay TC de control o electrodo convencional en el seno coronario en 165 pacientes y faltan más del 20% de los datos de la prueba de marcha y del cuestionario de calidad de vida. No se usaron los algoritmos que ajustan de forma automática el intervalo auriculoventricular para fusionar la conducción propia con la estimulación del ventrículo izquierdo, ni se permitió estimular solo el ventrículo izquierdo. El retraso se midió entre los dos electrodos ventriculares y no desde el inicio del QRS, como en los estudios observacionales que asociaron la activación tardía con un mejor pronóstico.

El comentario editorial añade que mezclar bloqueo de rama izquierda, otros trastornos de la conducción y estimulación del ventrículo derecho, con métodos distintos para localizar la activación más tardía según el tipo de paciente, pudo diluir un efecto, aunque considera que cualquier diferencia sería modesta. También recuerda que el estudio se diseñó para detectar un efecto grande. Los autores admiten que el tamaño de efecto supuesto pudo ser optimista, pero sostienen que, con unos resultados secundarios casi idénticos en los dos grupos, es improbable que un estudio mayor encontrara un efecto grande sobre la mortalidad o los ingresos.

Qué cambia en la práctica diaria

Para el implante sistemático, el estudio DANISH-CRT respalda la técnica de su grupo de control: electrodo cuadripolar en una rama posterolateral, en posición basal o medioventricular y no apical, sin mapeo. Los autores lo formulan en esos términos: con las pruebas disponibles, el electrodo debe colocarse en posición posterolateral no apical y no guiado por mapeo eléctrico, porque el mapeo no cambia los resultados, alarga el procedimiento y la escopia y produce más complicaciones del electrodo. La guía ESC 2026 no contiene ninguna recomendación sobre este punto, así que no hay nada que cambiar en ella.

El estudio no responde qué hacer cuando la anatomía venosa no ofrece una rama posterolateral adecuada: el mapeo se comparó con una posición convencional que se consiguió en 465 de los 501 pacientes del grupo de control. Tampoco evaluó electrodos de fijación activa ni los algoritmos de programación que no se permitieron.

El comentario editorial concluye:

Tras más de 30 años de refinamiento, DANISH-CRT indica que puede haberse alcanzado el límite de la innovación en la resincronización biventricular y que no es necesario añadir más complejidad.

Matthew Shun-Shin y Zachary Whinnett, comentario editorial en The Lancet

La pregunta de los pacientes que no responden sigue abierta. Los autores del estudio proponen el aumento de 14 puntos de la FEVI a los seis meses como referencia para comparar cualquier forma de resincronización actual, incluida la estimulación del sistema de conducción, que según el comentario editorial puede acortar más la activación ventricular. En el mismo congreso se presentó el estudio His-Alternative II: en 150 pacientes con bloqueo de rama izquierda, la estimulación del haz de His o del área de la rama izquierda fue no inferior a la biventricular en la reducción del volumen telesistólico a seis meses (35% frente a 34%) y la FEVI subió también 14 puntos en los dos grupos, aunque 15 de los 99 asignados a la estimulación del sistema de conducción acabaron con estimulación biventricular [14].

Sus autores piden estudios con variables clínicas y seguimiento más largo antes de considerarla equivalente y la guía ESC 2026 no hace ninguna recomendación sobre ella, porque ningún estudio aleatorizado con variables centradas en el paciente ha evaluado su eficacia ni su seguridad a largo plazo. Los autores del estudio DANISH-CRT añaden que la estimulación del sistema de conducción puede ser difícil con enfermedad distal del sistema de conducción o con escaras septales y prevén que la estimulación biventricular siga siendo el tratamiento de elección para muchos pacientes. Tienes el estado de la cuestión en nuestro comentario sobre la estimulación de rama izquierda frente a la resincronización biventricular.

Mensajes clave

• En el estudio DANISH-CRT, con 1.000 pacientes y una mediana de seguimiento de 45,8 meses, colocar el electrodo del ventrículo izquierdo en el punto de activación eléctrica más tardía no redujo la muerte ni el ingreso no programado por insuficiencia cardiaca: 28% frente a 26% (HR 1,10; IC 95%: 0,86 a 1,39).
• El mapeo retrasó 9 ms de media la activación en el lugar del electrodo, sin cambiar su posición final ni la anchura del QRS. La FEVI subió 14 puntos a los seis meses en los dos grupos.
• El implante con mapeo duró más (mediana de 100 frente a 81 minutos), con más escopia (22 frente a 15 minutos) y más complicaciones del electrodo del ventrículo izquierdo (15 frente a 6 pacientes).
• El ingreso no programado por insuficiencia cardiaca fue más frecuente con el mapeo (15% frente a 11%), un resultado secundario que los autores consideran exploratorio.
• Para el implante sistemático, los autores concluyen que el electrodo debe ir en una rama posterolateral no apical, sin mapeo eléctrico. La guía ESC 2026 no incluye ninguna recomendación sobre la posición del electrodo.

Importancia y aplicación clínica

El estudio DANISH-CRT contesta, con un diseño doble ciego, 1.000 pacientes y casi cuatro años de seguimiento, una pregunta que la guía ESC 2021 dejó entre sus lagunas de conocimiento: si llevar el electrodo del ventrículo izquierdo a la activación eléctrica más tardía mejora el pronóstico. En estos pacientes no lo mejoró y el procedimiento fue más largo, con más radiación y más complicaciones del electrodo.

Para quien implanta, la técnica de referencia es la del grupo de control: una rama posterolateral, en posición basal o medioventricular y no apical, con electrodo cuadripolar. Para quien indica y sigue al paciente, la indicación no cambia: sigue definida por la clase funcional, la FEVI, el ritmo, la morfología y la anchura del QRS que recoge la guía ESC 2026. La búsqueda de alternativas para los pacientes que no responden se desplaza, según el comentario editorial, hacia la estimulación del sistema de conducción, todavía sin recomendación en la guía.

En la terapia de resincronización cardiaca con estimulación biventricular, el estudio DANISH-CRT indica que colocar el electrodo del ventrículo izquierdo en una rama posterolateral no apical, sin mapeo eléctrico, consigue los mismos resultados clínicos que buscar el punto de activación más tardía, con un implante más corto y menos complicaciones del electrodo.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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