Antecedentes y objetivos
A pesar de los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), muchos casos evolucionan hacia una IC en fase terminal. Estos pacientes reciben cada vez más tratamiento con dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), debido a la escasez de donantes de corazón y a la mejora de los resultados asociados a los avances en la tecnología de los DAVI. Estos dispositivos inducen un remodelado cardíaco inverso (recuperación miocárdica) mediante la descarga del ventrículo izquierdo (VI), el aumento del gasto cardíaco y la reversión de las alteraciones neurohormonales.
El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia, los factores predictivos y el impacto clínico de la recuperación del ventrículo izquierdo tras la implantación de un DAVI utilizando datos del Registro Europeo de Pacientes con Asistencia Circulatoria Mecánica (EUROMACS).
Métodos
Población a estudio: Se incluyeron pacientes adultos (>18 años) con un implante de cualquier DAVI de flujo continuo que dispusieran tanto de un valor basal como de al menos un valor de seguimiento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
Objetivos: Se utilizó la FEVI para clasificar a los pacientes en grupos de remodelación (recuperación): sin recuperación (ΔFEVI <5 %), recuperación leve (ΔFEVI entre el 5% y el 15% con FEVI <50%), recuperación intermedia (ΔFEVI >15% con FEVI <50%) o recuperación completa (FEVI >50 % con ΔFEVI >5 %).
Resultados
Se incluyó a un total de 1550 pacientes con una edad mediana de 57 (48-64) años a los que se les había implantado un DAVI de flujo continuo. La mayoría de los casos (86,9%) eran hombres, y el 50,1% presentaba miocardiopatía isquémica. La implantación del DAVI se realizó como puente al trasplante en el 66,5% de los casos y como terapia definitiva en el 28,1% de los pacientes. El valor medio basal de la FEVI fue del 18,2 ± 6,1%.
La recuperación ventricular izquierda se produjo principalmente durante el primer año, siendo las probabilidades de no recuperación, recuperación leve, recuperación intermedia y recuperación completa del 51% [intervalo de confianza (IC) del 95%: 48-54%], del 41% (IC del 95%: 38–43%), 8% (IC del 95%: 7–9%) y 1% (IC del 95%: 0–1%), a los 4 años, respectivamente. Las clases 2, 3 y 4 de INTERMACS [en comparación con la clase 1; razón de riesgo (HR) 0,72, 0,64 y 0,51, respectivamente] se asociaron con un menor riesgo de alcanzar cualquier recuperación del ventrículo izquierdo, mientras que el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina se asoció con un mayor riesgo de alcanzar cualquier recuperación del ventrículo izquierdo (HR 1,17; IC del 95 %: 1,00–1,37); las estimaciones para la monoterapia, la terapia dual y la terapia triple fueron todas superiores a 1, pero los IC eran amplios. Cada aumento del 10% en el valor de la FEVI durante el seguimiento se asoció con una reducción estimada del 14% en el riesgo instantáneo de mortalidad por todas las causas (HR = 0,86; intervalo de credibilidad del 95%: 0,75–0,98).
La incidencia acumulada del criterio de valoración compuesto de eventos cardiovasculares adversos graves (MACE), que incluía muerte cardiovascular, insuficiencia cardíaca derecha tardía y arritmia más allá del primer año, fue menor en las categorías de mayor recuperación del ventrículo izquierdo definidas según el valor de la FEVI al cabo de un año (prueba de Gray, P = 0,042). En el modelo etiológico, la miocarditis (HR 1,78; IC del 95%: 1,17–2,71) y la miocardiopatía dilatada no isquémica con desencadenantes reversibles (miocardiopatía dilatada viral, tóxica o posparto) (HR 2,00; IC del 95%: 1,25–3,19) se asociaron con un mayor riesgo de recuperación intermedia o completa en comparación con la miocardiopatía isquémica.
Discusión y conclusiones
Este estudio multicéntrico europeo muestra que, aunque la recuperación total es poco frecuente, una proporción significativa de pacientes con IC en fase terminal experimenta una recuperación parcial del ventrículo izquierdo tras la implantación de un DAVI, principalmente durante el primer año, y esta recuperación del ventrículo izquierdo se asocia a mejores resultados clínicos. Una FEVI actualizada en el tiempo más elevada durante el seguimiento se asoció a una menor mortalidad por todas las causas, y los estratos de mayor recuperación se asociaron a una menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) más allá del primer año. La recuperación fue más probable en pacientes con perfil INTERMACS 1 (trayectoria de la IC menos crónica) y en determinadas etiologías no isquémicas (miocarditis y cardiomiopatía dilatada viral, tóxica o posparto).
El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina se asoció tanto a la recuperación del ventrículo izquierdo en general como a la recuperación intermedia o completa, mientras que las estrategias combinadas de bloqueo neurohormonal arrojaron estimaciones favorables en términos de tendencia, aunque imprecisas, lo que justifica la realización de estudios adicionales durante el periodo de asistencia con el DAVI. Estos resultados ponen de relieve la importancia de optimizar el tratamiento de la IC, especialmente en el periodo inicial tras la implantación de DAVI.
Referencias:
- Eur Heart J. - Left ventricular recovery and outcomes in patients with a durable left ventricular assist device: the EUROMACS registry
Vanessa Escolar Pérez
