La American Heart Association y la American Stroke Association han publicado la guía 2026 para el manejo precoz de pacientes con ictus isquémico agudo, actualizando las recomendaciones de 2018 y 2019 para reflejar los avances recientes en la evidencia científica.
Principales novedades terapéuticas
Una de las actualizaciones más significativas es la recomendación del uso de tenecteplasa como alternativa equivalente a alteplasa para la trombolisis intravenosa. Múltiples ensayos clínicos de fase III con más de 6.000 pacientes han demostrado la no inferioridad de tenecteplasa 0,25 mg/kg frente a alteplase, con la ventaja práctica de administrarse en bolo único frente a la infusión de una hora requerida por alteplase.
En cuanto a las unidades móviles de ictus, la evidencia de ensayos aleatorizados como B_PROUD y BEST-MSU confirma su beneficio sobre los servicios de emergencia convencionales, mejorando los tiempos de tratamiento y los resultados funcionales en pacientes elegibles para trombolisis.
Expansión de la trombectomía endovascular
Las recomendaciones para trombectomía endovascular se han ampliado significativamente. La guía ahora incluye pacientes con núcleos isquémicos grandes (ASPECTS 3-5) en ventana extendida de 6-24 horas, basándose en ensayos como ANGEL-ASPECTS y SELECT2. El número necesario para tratar para prevenir dependencia funcional es de 8 en estos pacientes.
Para circulación posterior, la evidencia de los ensayos ATTENTION y BAOCHE establece una recomendación fuerte para trombectomía en oclusión basilar con NIHSS ≥10 y PC-ASPECTS ≥6 dentro de 24 horas del inicio de síntomas.
Manejo de la presión arterial
Nuevos datos han modificado las recomendaciones de manejo tensional. En pacientes tratados con trombolisis intravenosa, el control intensivo de la presión arterial sistólica (<140 mmHg frente a <180 mmHg) no se recomienda por falta de beneficio funcional. Más importante aún, en pacientes exitosamente recanalizados con trombectomía, el control intensivo (<140 mmHg) durante las primeras 72 horas se considera perjudicial.
Control glucémico
El ensayo SHINE demostró que el control intensivo de glucemia (80-130 mg/dL) no mejora los resultados funcionales a 3 meses y aumenta el riesgo de hipoglucemia grave. Por tanto, no se recomienda el control glucémico intensivo, siendo razonable mantener niveles de 140-180 mg/dL.
Población pediátrica
Por primera vez, la guía incluye recomendaciones específicas para pacientes pediátricos. Basándose en el registro Save ChildS Pro y meta-análisis, se recomienda considerar trombolisis intravenosa en niños de 28 días a 18 años, aunque la eficacia es incierta. Para trombectomía, se recomienda en niños ≥6 años con oclusión de gran vaso dentro de 6 horas, y puede considerarse en ventana extendida hasta 24 horas.
Sistemas de atención al ictus
Las unidades móviles de ictus reciben una recomendación fuerte basada en evidencia de nivel A, demostrando superioridad sobre servicios de emergencia convencionales. En áreas con sistemas bien coordinados, el transporte directo a centros distantes capaces de trombectomía (45-60 minutos) no mejora los resultados comparado con centros locales con transferencia rápida.
Mensajes clave
- Tenecteplasa 0,25 mg/kg es equivalente a alteplasa para trombolisis intravenosa
- Las unidades móviles de ictus mejoran los resultados cuando están disponibles
- La trombectomía se extiende a núcleos isquémicos grandes y circulación posterior
- El control intensivo de presión arterial post-trombectomía es perjudicial
- Se incluyen por primera vez recomendaciones para población pediátrica
Relevancia clínica
Esta actualización proporciona herramientas basadas en evidencia para mejorar el manejo del ictus isquémico agudo, con potencial impacto en reducir la morbimortalidad y mejorar la independencia funcional de los pacientes.
Aplicación práctica
Los centros de ictus deben revisar sus protocolos para incorporar tenecteplasa, optimizar sistemas de atención incluyendo unidades móviles cuando sea factible, y establecer vías clínicas para trombectomía en poblaciones ampliadas.
Impacto en la práctica clínica
Las nuevas recomendaciones requieren actualización de protocolos hospitalarios, formación del personal sanitario y coordinación entre servicios de emergencia y unidades de ictus para implementar las mejores prácticas basadas en evidencia actual.
Referencias:
Ramón Bover Freire
