El grupo internacional COVADIS (Coronary Vasomotor Disorders International Study Group) ha publicado en octubre de 2026, en el International Journal of Cardiology, la actualización de sus criterios diagnósticos de angina microvascular de 2018 [1]. Los criterios COVADIS 2026 conservan los cuatro criterios de entonces y los precisan: un punto de corte único para la reserva de flujo coronario con adenosina, una medida de resistencia microvascular para hablar de espasmo microvascular con acetilcolina y los endotipos que define la fisiología coronaria invasiva. La misma semana, Circulation: Cardiovascular Interventions ha publicado una cohorte de la Clínica Mayo con 622 pacientes con coronarias no obstructivas y prueba funcional invasiva: la disfunción microvascular apareció en el 71% de los que habían tenido un infarto sin lesiones obstructivas (MINOCA) y en el 64% de los que tenían angina (ANOCA) [2]. Esta píldora reúne los criterios, las pruebas y sus umbrales, los endotipos, las recomendaciones de las guías ESC y lo que añade el estudio de la Clínica Mayo.
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Criterios COVADIS 2026 de angina microvascular: los cambios y el pronóstico de la disfunción microvascular en el MINOCA
1 Angina microvascular, ANOCA, INOCA y MINOCA: a quién se aplican los criterios COVADIS
COVADIS publicó en 2018 la primera estandarización internacional de los criterios diagnósticos de angina microvascular [3]. Según el documento de 2026, esos criterios se integraron en la guía estadounidense de enfermedad coronaria crónica de 2023 (AHA/ACC y otras sociedades). La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos incorporó a su vez la evaluación diagnóstica de la angina microvascular [4].
El documento COVADIS 2026 sitúa la angina microvascular dentro de dos etiquetas. La ANOCA (angina with non-obstructed coronary arteries) es la angina con arterias coronarias sin estenosis obstructivas; la INOCA (ischemia with non-obstructed coronary arteries), la isquemia miocárdica demostrada, con angina o sin ella, en esa misma situación. Las dos son más frecuentes en mujeres. Dentro de ese marco, la angina microvascular se diagnostica con cuatro criterios: síntomas de isquemia, coronarias no obstructivas, prueba objetiva de isquemia y prueba de función microvascular alterada o de trastorno vasomotor. El documento declara sus criterios aplicables con independencia del sexo, la edad y la etnia.
Los criterios COVADIS se refieren a la angina microvascular. El infarto con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) se trata en el apartado 5, con las recomendaciones de la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo y con el estudio de la Clínica Mayo, que midió la función microvascular con la misma prueba invasiva en pacientes con MINOCA y con ANOCA.
2 Los cuatro criterios COVADIS 2026 y lo que cambia respecto a 2018
Los criterios COVADIS 2026 son cuatro, en este orden: síntomas de isquemia miocárdica, coronarias no obstructivas, prueba objetiva de isquemia y prueba de función microvascular alterada. El diagnóstico de angina microvascular es definitivo solo con los cuatro; con los tres primeros es un diagnóstico de sospecha, que la figura del documento rotula como probable. La prueba de función microvascular puede obtenerse por vía invasiva o no invasiva.
La tabla recoge, criterio a criterio, la versión de 2018 y la de 2026 tal como las compara el propio documento, que marca en cursiva lo nuevo. Los cambios se concentran en el cuarto criterio, que pasa de admitir puntos de corte según el método a fijar los de la fisiología coronaria con adenosina y acetilcolina.
| Criterio | 2018 | 2026 |
|---|---|---|
| 1. Síntomas de isquemia | Angina de esfuerzo, de reposo o ambas; equivalentes anginosos, como la disnea | Igual, con el equivalente precisado: disnea de esfuerzo |
| 2. Coronarias no obstructivas | Estenosis <50% o FFR >0,80, por TC coronario o por coronariografía | Añade el FFR-TC en el TC coronario y el NHPR >0,89 en la coronariografía |
| 3. Prueba objetiva de isquemia | Cambios isquémicos del ECG durante el dolor; dolor o cambios del ECG con el estrés, con o sin defecto de perfusión o de contractilidad | Igual, con el ECG de 12 derivaciones como preferible durante el dolor |
| 4a. Reserva de flujo coronario | Alterada, con un punto de corte de ≤2,0 a ≤2,5 según el método | Con adenosina, ≤2,5, con o sin IMR con adenosina >25 |
| 4b. Espasmo microvascular | Síntomas y cambios isquémicos del ECG con acetilcolina, sin espasmo epicárdico | Además, IMR con acetilcolina mayor que el IMR en reposo, idealmente con lactato en el seno coronario |
| 4c. Resistencia microvascular | Índices anormales (por ejemplo, IMR >25) | IMR con adenosina >25, con o sin reserva de flujo ≤2,5 |
| 4d. Flujo coronario en reposo | Fenómeno de flujo lento (TIMI frame count >25) | Medidas de flujo en reposo anormales (por ejemplo, TIMI frame count >25) |
En las dos versiones, el diagnóstico de angina microvascular es definitivo cuando se cumplen los cuatro criterios. En 2018, la sospecha admitía dos combinaciones: síntomas y coronarias no obstructivas con prueba objetiva de isquemia, o con función microvascular alterada sin isquemia objetiva. La leyenda de la figura de 2026 recoge solo la primera; el documento no comenta el cambio.
3 Cómo se demuestra la disfunción microvascular: pruebas no invasivas e invasivas
El documento COVADIS 2026 distingue dos tipos de prueba. Las pruebas no invasivas (PET, resonancia magnética cardiaca con perfusión cuantitativa, ecocardiografía Doppler transtorácica de la descendente anterior y gammagrafía de perfusión) miden la vasodilatación independiente del endotelio, pero no la resistencia microvascular, la vasodilatación dependiente del endotelio ni el espasmo. En la PET, el punto de corte habitual de la reserva de flujo miocárdico es 2,0; en el Doppler transtorácico, 2,5. La resonancia cuantitativa mide, como la PET, el flujo miocárdico en mL/g/min, sin radiación. Su reserva de flujo se correlaciona con la reserva de flujo coronario invasiva, pero el documento no le asigna un punto de corte.
La prueba invasiva completa combina dos fármacos. Con adenosina (intracoronaria o intravenosa) y una guía de presión y temperatura o de Doppler se miden la reserva de flujo coronario (alterada en 2,5 o menos), el índice de resistencia microcirculatoria (IMR, alterado por encima de 25 con termodilución) y la resistencia microvascular hiperémica (HMR, alterada por encima de 2,5 mmHg/cm/s con Doppler). Con acetilcolina intracoronaria y monitorización continua de los síntomas y del ECG de 12 derivaciones se buscan el espasmo epicárdico (vasoconstricción del 90% o más respecto al estado relajado tras la nitroglicerina, con reproducción de los síntomas y cambios isquémicos del ECG) y el espasmo microvascular (síntomas y cambios del ECG sin espasmo epicárdico). La guía ESC 2024 recoge los mismos tres puntos de corte de la adenosina en su algoritmo diagnóstico de la ANOCA y la INOCA.
| Prueba | Qué mide | Valor alterado | Qué no mide |
|---|---|---|---|
| PET de perfusión | Flujo miocárdico en reposo y en hiperemia; reserva de flujo | Reserva <2,0 | Resistencia, vasodilatación dependiente del endotelio y espasmo |
| Resonancia cardiaca con perfusión cuantitativa | Flujo miocárdico en mL/g/min y su reserva | Sin punto de corte en el documento | Lo mismo que la PET |
| Ecocardiografía Doppler transtorácica | Reserva de velocidad de flujo en la descendente anterior | Reserva <2,5 | Lo mismo que la PET |
| Adenosina invasiva | CFR, IMR (termodilución) o HMR (Doppler) | CFR ≤2,5; IMR >25; HMR >2,5 mmHg/cm/s | El espasmo |
| Acetilcolina intracoronaria | Espasmo epicárdico y microvascular; vasodilatación dependiente del endotelio | Epicárdico: vasoconstricción ≥90% con síntomas y ECG isquémico. Microvascular: síntomas y ECG isquémico sin espasmo epicárdico, con IMR con acetilcolina mayor que en reposo | La reserva de flujo con adenosina |
El documento añade varias precisiones prácticas. La acetilcolina se prueba primero en la coronaria izquierda (así se estudian dos arterias a la vez) y también en la derecha si la izquierda no da resultado. Hay varios protocolos, con posibles diferencias en los resultados. La medida del lactato en el seno coronario, marcador sensible de isquemia, es la confirmación ideal del espasmo microvascular, aunque complica el procedimiento. La sedación previa dificulta valorar los síntomas durante la prueba. Si el catéter provoca espasmo, se retira y se inyecta nitroglicerina. Una presión telediastólica del ventrículo izquierdo por encima de 10 mmHg puede reflejar disfunción ventricular y la posibilidad de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada.
La guía ESC 2024 dibuja el protocolo completo: acetilcolina intracoronaria a dosis crecientes de 2, 20, 100 y 200 µg, cada una en 60 segundos y con angiografía después de cada dosis; nitroglicerina intracoronaria (200 µg) y, al final, adenosina (200 µg intracoronaria, o en infusión intravenosa) para medir la reserva de flujo y la resistencia microvascular. La escalada de acetilcolina se detiene en cuanto aparece el espasmo. La prueba se hace tras al menos 24 horas sin calcioantagonistas ni nitratos.
La prueba de espasmo no invasiva con ergonovina intravenosa y ecocardiografía: el documento no la recomienda por la falta de experiencia con ella fuera de Corea del Sur. El IMR derivado de la angiografía, sin guía de presión: según el documento, los datos para incluirlo en los criterios son todavía escasos. La resistencia alta con reserva de flujo conservada (CFR >2,5 con IMR >25) cuenta como resistencia anormal en el cuarto criterio, pero el propio documento señala que su relevancia clínica está en discusión.
4 Los endotipos: del diagnóstico de angina microvascular al mecanismo
El documento COVADIS 2026 incorpora propuestas de definición de endotipos basadas en la fisiología coronaria invasiva y describe las del estudio MICRO-SNAPE, publicado en el European Heart Journal en 2026 [5]: un estudio transversal de nueve centros de Europa y Norteamérica, con 1.001 pacientes con angina o síntomas equivalentes, sin estenosis angiográfica grave y con FFR >0,80 (56% mujeres, 62 años de media), a los que se midieron en la descendente anterior, con termodilución en bolo, las respuestas a la adenosina y a la acetilcolina. El estudio definió ocho endotipos, tres por la respuesta a la adenosina y cinco por la respuesta a la acetilcolina.
| Endotipo | Definición en el estudio MICRO-SNAPE | Pacientes |
|---|---|---|
| Flujo coronario en reposo alto | CFR con adenosina <2,5 e IMR con adenosina <25 | 19% |
| Resistencia alta | CFR con adenosina <2,5 e IMR con adenosina >25 | 13% |
| Resistencia alta compensada | CFR con adenosina >2,5 e IMR con adenosina >25 | 11% |
| Espasmo epicárdico | Pd/Pa con acetilcolina <0,80 o reducción del diámetro de más del 90% (o ambas), con angina y cambios del ECG | 17% |
| Espasmo microvascular | IMR con acetilcolina mayor que en reposo, con angina y cambios del ECG | 8% |
| Disfunción endotelial | CFR con acetilcolina <1,5, con CFR con adenosina conservada y sin espasmo microvascular | 10% |
| Isquemia sin cambios hemodinámicos | Angina y cambios isquémicos del ECG con acetilcolina, sin alteración hemodinámica medible | 7% |
| Nocicepción cardiaca aumentada | Angina con acetilcolina, sin cambios del ECG ni hemodinámicos | 8% |
| Respuesta normal | CFR con adenosina >2,5, IMR con adenosina <25, CFR con acetilcolina >1,5, sin espasmo y sin síntomas ni cambios del ECG con acetilcolina | 23% |
Dos resultados del estudio MICRO-SNAPE tienen relación con los cambios de 2026. El 7% de los pacientes tuvo angina y cambios isquémicos del ECG con acetilcolina sin ninguna alteración hemodinámica medible: los autores señalan que con los criterios clínicos de COVADIS habrían contado como espasmo microvascular; con la exigencia de 2026 (IMR con acetilcolina mayor que en reposo) quedan en un endotipo propio. El endotipo más frecuente, el flujo en reposo alto, tiene la reserva de flujo baja por exceso de flujo basal: los autores lo atribuyen a un trastorno del aporte o del uso del oxígeno miocárdico compensado con más flujo, más que a una alteración vascular primaria. Por eso consideran poco probable que los vasodilatadores le aporten beneficio. En CardioTeca están contados los ocho endotipos del estudio MICRO-SNAPE y el tratamiento que propuso su consenso Delphi.
5 Disfunción microvascular en el MINOCA y la ANOCA: el estudio de la Clínica Mayo
El estudio de la Clínica Mayo (Rochester, Estados Unidos) analizó a los pacientes con coronarias no obstructivas a los que se hizo una prueba funcional coronaria invasiva entre 2012 y 2022. Es una cohorte de un solo centro, con inclusión prospectiva y clasificación retrospectiva: de 682 pacientes remitidos quedaron 622, 73 con antecedente de MINOCA (12%) y 549 con ANOCA (88%), que hicieron de grupo de referencia. Se excluyeron los infartos atribuidos después a rotura de placa, a disección coronaria espontánea, a miocarditis o a síndrome de Takotsubo, sobre todo por la resonancia magnética cardiaca y la revisión experta de la angiografía. Los dos grupos no diferían de forma significativa en edad (mediana de 56 y 53 años), en proporción de mujeres (69% y 72%) ni en factores de riesgo.
La prueba se hizo con guía Doppler en la descendente anterior: reserva de flujo con adenosina intracoronaria y flujo coronario con acetilcolina en infusión a dosis crecientes, con un bolo final de 100 µg para el espasmo epicárdico. La disfunción microvascular independiente del endotelio se definió por una reserva de flujo coronario por debajo de 2,5; la dependiente del endotelio, por una reserva de flujo con acetilcolina por debajo de 1,5 (menos del 50% de aumento del flujo). En los pacientes con MINOCA, la prueba se hizo una mediana de 124 días después del infarto.
| Variable | MINOCA (73) | ANOCA (549) | OR o HR ajustada (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Disfunción microvascular (cualquiera) | 71,2% | 64,3% | OR 1,35 (0,80-2,37) |
| Independiente del endotelio (reserva de flujo <2,5) | 41,1% | 20,6% | OR 2,66 (1,57-4,45) |
| Dependiente del endotelio (reserva con acetilcolina <1,5) | 56,2% | 57,4% | OR 0,95 (0,58-1,57) |
| Espasmo epicárdico | 13,7% | 8,9% | OR 1,57 (0,71-3,18) |
| Espasmo microvascular | 20,5% | 20,2% | OR 1,01 (0,53-1,81) |
| Eventos cardiovasculares y cerebrovasculares | 39,7% | 10,7% | HR 2,40 (1,41-4,08) |
| Infarto no mortal | 24,7% | 2,0% | No calculada |
| Ingreso por insuficiencia cardiaca | 19,2% | 5,5% | No calculada |
| Muerte cardiaca | 0% | 0,4% | No calculada |
La disfunción microvascular fue frecuente en los dos grupos, sin diferencia significativa (71% en el MINOCA y 64% en la ANOCA). La diferencia estuvo en el subtipo: la independiente del endotelio fue el doble de frecuente en el MINOCA (41% frente a 21%). En los dos grupos fue casi siempre funcional, con resistencia microvascular normal. Los autores ven en ese exceso un posible papel en el mecanismo del infarto, aunque advierten de que un estudio observacional no permite establecerlo.
Con un seguimiento mediano de 4,5 años, los eventos fueron más frecuentes tras un MINOCA (40% frente a 11%; HR ajustada 2,40), sobre todo por infarto no mortal (25%) e ingreso por insuficiencia cardiaca (19%); no hubo ninguna muerte cardiaca en el grupo MINOCA. A los 8 años, el 47% de los pacientes con MINOCA y el 86% de los que tenían ANOCA seguían libres de eventos. La disfunción microvascular se asoció a peor evolución en los dos grupos: en el MINOCA, a 8 años seguían libres de eventos el 35% de los pacientes con disfunción y el 81% de los que no la tenían (HR 3,59; IC 95% 1,08-11,96); en la ANOCA, el 80% y el 97% (HR 7,87; IC 95% 2,85-21,77). El reinfarto a 8 años llegó al 41% en el MINOCA con disfunción microvascular, frente al 5% sin ella.
Es un estudio de un solo centro de referencia y con clasificación retrospectiva. La prueba se hizo con más probabilidad a quien seguía con síntomas. Solo el 40% de los pacientes con MINOCA tenía resonancia cardiaca y la imagen intracoronaria fue infrecuente (7%), de modo que algunos infartos tipo 1, miocarditis o síndromes de Takotsubo pueden haberse clasificado como MINOCA; los autores señalan que los infartos tipo 1 no reconocidos pueden haber elevado el reinfarto. La prueba se limitó a la descendente anterior y se hizo meses después del infarto. Los análisis por subtipo son exploratorios y tienen pocos eventos: en el MINOCA, el grupo sin disfunción microvascular son 21 de los 73 pacientes.
Para el MINOCA, la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo recomienda seguir un algoritmo diagnóstico en todo diagnóstico inicial de MINOCA (clase I, nivel de evidencia C), hacer una resonancia magnética cardiaca tras la coronariografía si el diagnóstico final no está claro (clase I, nivel de evidencia B) y tratar según el diagnóstico final establecido (clase I, nivel de evidencia B) [6]. Cómo se aplican esas recomendaciones en la práctica se analizó en el registro DOMINO del MINOCA.
6 Qué recomienda la guía ESC 2024 en la ANOCA y la INOCA
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos sitúa la prueba funcional invasiva en dos momentos. Cuando las pruebas no invasivas dejan un diagnóstico incierto, recomienda la coronariografía con disponibilidad de evaluación funcional invasiva para confirmar o descartar la enfermedad coronaria obstructiva o la ANOCA/INOCA (clase I, nivel de evidencia B). Cuando la angina persiste pese al tratamiento médico y la calidad de vida es mala, recomienda la prueba funcional coronaria invasiva para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente (clase I, nivel de evidencia B).
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Coronariografía con evaluación funcional invasiva disponible si las pruebas no invasivas dejan el diagnóstico incierto | I | B |
| Prueba funcional coronaria invasiva en la sospecha de ANOCA/INOCA con síntomas persistentes pese al tratamiento y mala calidad de vida | I | B |
| Reserva de flujo no invasiva (Doppler transtorácico de la descendente anterior, ecocardiografía de estrés, resonancia o PET) con síntomas persistentes | IIb | B |
| Sospecha de angina vasoespástica: ECG de 12 derivaciones en reposo durante la angina | I | C |
| Sospecha de angina vasoespástica con angina de reposo repetida y cambios del ST que ceden con nitratos o calcioantagonistas: prueba funcional invasiva | I | C |
| Sospecha de angina vasoespástica con síntomas frecuentes: monitorización ambulatoria del ST | IIa | B |
| ANOCA/INOCA sintomática: tratamiento médico guiado por la prueba funcional | IIa | A |
| Disfunción endotelial: IECA para controlar los síntomas | IIa | B |
| Angina microvascular con reserva de flujo reducida: antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia por demanda | IIa | B |
| Angina vasoespástica aislada: calcioantagonistas para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales | I | A |
| Angina vasoespástica aislada: nitratos para prevenir las recurrencias | IIa | B |
| Endotipos solapados: combinación de nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores | IIb | B |
El documento COVADIS 2026 cita dos estudios aleatorizados que respaldan el tratamiento según el endotipo. En el estudio CorMicA, la prueba funcional invasiva con un tratamiento ligado a su resultado mejoró la angina y la calidad de vida frente a la atención habitual [7]. Según el documento, el estudio ILIAS ANOCA confirmó el resultado con la prueba funcional hecha durante la misma coronariografía indicada por la clínica [8]. El documento añade que se estudian fármacos nuevos para esta indicación, entre ellos los antagonistas del receptor de la endotelina y los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble.
El documento COVADIS 2026 pide considerar con más frecuencia la disfunción microvascular en el dolor torácico o la disnea sin causa aclarada, que a menudo se interpretan como no cardiacos. Con dolor de reposo episódico, el documento COVADIS y la guía ESC 2024 coinciden en el ECG de 12 derivaciones durante el episodio y en el registro ambulatorio del ECG cuando los episodios son frecuentes. Solo la prueba invasiva con adenosina y acetilcolina distingue la resistencia, el flujo en reposo y el espasmo; las pruebas no invasivas miden la reserva de flujo. El protocolo de la guía ESC 2024 pide al menos 24 horas sin calcioantagonistas ni nitratos antes de la prueba de acetilcolina. Tras un MINOCA, la resonancia cardiaca es la prueba que recomienda la guía ESC 2023 cuando el diagnóstico no está claro.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Lo esencial |
|---|---|
| Criterios COVADIS 2026 | Cuatro: síntomas de isquemia, coronarias no obstructivas, prueba objetiva de isquemia y función microvascular alterada; diagnóstico definitivo con los cuatro |
| Reserva de flujo coronario | Con adenosina, alterada con 2,5 o menos; en la PET, <2,0; en el Doppler transtorácico, <2,5 |
| Resistencia microvascular | IMR >25 con termodilución o HMR >2,5 mmHg/cm/s con Doppler |
| Espasmo microvascular | Síntomas y ECG isquémico con acetilcolina sin espasmo epicárdico, con IMR con acetilcolina mayor que en reposo |
| Espasmo epicárdico | Vasoconstricción ≥90% con síntomas y ECG isquémico |
| Endotipos | Ocho en el estudio MICRO-SNAPE; 23% de respuestas normales y 12% con más de un endotipo |
| MINOCA frente a ANOCA | Estudio de la Clínica Mayo: disfunción microvascular en el 71% y el 64%; independiente del endotelio en el 41% y el 21% |
| Pronóstico | Eventos en el 40% tras un MINOCA y en el 11% en la ANOCA (HR ajustada 2,40); peor evolución con disfunción microvascular en los dos grupos |
| Guía ESC 2024 | Prueba funcional invasiva con síntomas persistentes y mala calidad de vida (clase I, nivel de evidencia B); tratamiento guiado por el endotipo (clase IIa, nivel de evidencia A) |
| Guía ESC 2023 en el MINOCA | Algoritmo diagnóstico (clase I, nivel de evidencia C) y resonancia cardiaca si el diagnóstico no está claro (clase I, nivel de evidencia B) |
Preguntas frecuentes
¿Qué son los criterios COVADIS de angina microvascular?
Son los criterios diagnósticos internacionales de angina microvascular del grupo COVADIS (Coronary Vasomotor Disorders International Study Group), publicados en 2018 y actualizados en 2026 en el International Journal of Cardiology. Exigen cuatro criterios: síntomas de isquemia miocárdica (angina de esfuerzo o de reposo, o disnea de esfuerzo), coronarias no obstructivas (estenosis inferior al 50%, FFR superior a 0,80 o NHPR superior a 0,89), una prueba objetiva de isquemia y una prueba de función microvascular alterada. El diagnóstico es definitivo con los cuatro y de sospecha con los tres primeros.
¿Qué cambia en los criterios COVADIS 2026 respecto a los de 2018?
La reserva de flujo coronario pasa a medirse con adenosina con un punto de corte único de 2,5 o menos (en 2018 iba de 2,0 a 2,5 según el método). El espasmo microvascular exige además que el índice de resistencia microcirculatoria con acetilcolina supere al de reposo. Se aceptan el FFR derivado del TC coronario y los cocientes de presión sin hiperemia para descartar la obstrucción, el ECG de 12 derivaciones pasa a ser el preferible durante el dolor, el flujo lento se convierte en medidas de flujo en reposo anormales y se incorporan los endotipos definidos por la fisiología coronaria invasiva.
¿Qué valor de reserva de flujo coronario indica disfunción microvascular?
Con adenosina y por vía invasiva, los criterios COVADIS 2026 consideran alterada una reserva de flujo coronario de 2,5 o menos; la guía ESC 2024 usa el corte de 2,5. En la PET, el punto de corte habitual de la reserva de flujo miocárdico es 2,0; en la ecocardiografía Doppler transtorácica de la descendente anterior, 2,5. La resistencia microvascular se considera alterada con un índice de resistencia microcirculatoria superior a 25 o una resistencia microvascular hiperémica superior a 2,5 mmHg/cm/s.
¿Qué diferencia hay entre ANOCA, INOCA y MINOCA?
La ANOCA es la angina con arterias coronarias no obstructivas; la INOCA, la isquemia miocárdica demostrada con coronarias no obstructivas, con angina o sin ella; el MINOCA, el infarto de miocardio con coronarias no obstructivas. La angina microvascular es uno de los mecanismos de la ANOCA y la INOCA, junto al espasmo de las arterias epicárdicas. En el MINOCA, la guía ESC 2023 recomienda seguir un algoritmo diagnóstico y hacer una resonancia magnética cardiaca si el diagnóstico final no está claro.
¿Cómo se hace la prueba de acetilcolina intracoronaria?
En el protocolo de la guía ESC 2024, tras al menos 24 horas sin calcioantagonistas ni nitratos, se inyecta acetilcolina intracoronaria a dosis crecientes de 2, 20, 100 y 200 µg, cada una en 60 segundos, con angiografía tras cada dosis y monitorización continua de los síntomas y del ECG de 12 derivaciones; la escalada se detiene si aparece el espasmo. Después se administran nitroglicerina y adenosina para medir la reserva de flujo y la resistencia microvascular. El espasmo epicárdico es una vasoconstricción del 90% o más con síntomas y cambios isquémicos del ECG; el microvascular, síntomas y cambios del ECG sin espasmo epicárdico, con aumento de la resistencia microvascular según los criterios COVADIS 2026.
¿Qué pronóstico tiene la disfunción microvascular en el MINOCA?
En el estudio de la Clínica Mayo, publicado en 2026 con 73 pacientes con MINOCA y 549 con ANOCA, los eventos cardiovasculares a 4,5 años de seguimiento mediano fueron del 40% tras un MINOCA y del 11% en la ANOCA. En el MINOCA, el 35% de los pacientes con disfunción microvascular seguía libre de eventos a 8 años, frente al 81% de los que no la tenían; el reinfarto llegó al 41% frente al 5%. Es un estudio de un solo centro, con clasificación retrospectiva y pocos eventos en los análisis por subtipo.
Bibliografía
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