Lo que dicen las guías sobre el síndrome coronario crónico

Los síntomas y el ECG

• ICAnte síntomas de posible origen isquémico, recoger con detalle los factores de riesgo, los antecedentes y cómo son los síntomas: inicio, duración, tipo, localización, desencadenantes, qué los alivia y a qué hora aparecen. Nueva
• IIaBTener por posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o región dorsal alta y la fatiga. Nueva
• IBSi la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo, derivar de inmediato a urgencias o medir troponina seriada (o las dos cosas), preferiblemente de alta sensibilidad, para descartar daño miocárdico agudo.
• ICECG de 12 derivaciones en reposo a toda persona que consulta por dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente, en particular durante un episodio sugestivo de isquemia o inmediatamente después.
• IIIBNo se recomienda tomar las desviaciones del ST registradas durante una taquiarritmia supraventricular, en particular por reentrada auriculoventricular, como prueba fiable por sí misma de enfermedad coronaria obstructiva.

La analítica

• IAPerfil lipídico con cLDL en todas las personas, para afinar el riesgo, diagnosticar comorbilidades y guiar el tratamiento.
• IBHemograma completo con hemoglobina en todas las personas, con el mismo fin.
• IBCreatinina con estimación de la función renal en todas las personas, con el mismo fin.
• IBHbA1c o glucosa plasmática en ayunas, o ambas, en todas las personas, con el mismo fin.
• IBFunción tiroidea al menos una vez si se sospecha un síndrome coronario crónico.
• IIaBProteína C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno o ambos, además de lo anterior. Nueva

El ecocardiograma y otras pruebas básicas

• IBEcocardiograma transtorácico en reposo para medir la FEVI, los volúmenes y la función diastólica, ver alteraciones segmentarias de la contractilidad y cardiopatía no coronaria (hipertrofia, miocardiopatía, valvulopatía, derrame pericárdico), evaluar el ventrículo derecho y estimar la presión sistólica pulmonar, con lo que se afina el riesgo y se orienta el tratamiento.
• IIbCResonancia magnética cardiaca, si se dispone de ella, cuando el ecocardiograma no es concluyente.
• IIaCRadiografía de tórax ante signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, sospecha de enfermedad pulmonar aguda o sospecha de causa aórtica, cardiaca no coronaria u otra causa torácica del dolor.
• ICMonitorización electrocardiográfica ambulatoria si hay dolor torácico y sospecha de arritmias.
• IIaBMonitorización electrocardiográfica ambulatoria ante la sospecha de angina vasoespástica. Nueva

• En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso

La probabilidad antes de las pruebas

• IBEstimar la probabilidad de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo (RF-CL). Nueva
• ICAjustar esa estimación con datos clínicos adicionales: exploración de las arterias periféricas, ECG y ecocardiograma en reposo, calcificaciones vasculares en pruebas de imagen previas. Nueva
• IIaBCon probabilidad muy baja (≤5%), diferir más pruebas diagnósticas. Nueva
• IIaBCon probabilidad baja (>5-15%), puntuación de calcio coronario para reclasificar e identificar a más personas con probabilidad muy baja (≤5%). Nueva
• IIbCCon probabilidad inicialmente baja (>5-15%), ECG de esfuerzo y búsqueda de aterosclerosis en arterias no coronarias para ajustar la estimación. Nueva

La prueba inicial

• ICElegir la prueba no invasiva inicial según la probabilidad, las características de cada persona que influyen en el rendimiento de las pruebas y la experiencia y disponibilidad locales.
• IBCon síntomas y probabilidad >5%, TC coronario o imagen funcional no invasiva de isquemia como prueba inicial.
• IBPara descartar enfermedad coronaria obstructiva con probabilidad baja o moderada (>5-50%), TC coronario como modalidad preferente. Nueva
• IBTC coronario con probabilidad baja o moderada (>5-50%) si la imagen funcional no ha sido diagnóstica. Nueva
• IBImagen funcional si el TC coronario muestra enfermedad de significación funcional incierta o no es diagnóstico.
• IIbBFFR derivada del TC si el TC coronario muestra una estenosis intermedia en un segmento proximal o medio. Nueva
• IBCoronariografía con posibilidad de estudio funcional invasivo para confirmar o excluir enfermedad obstructiva o ANOCA/INOCA cuando el diagnóstico sigue incierto tras las pruebas no invasivas. Nueva

El ECG de esfuerzo

• ICECG de esfuerzo en casos seleccionados para valorar la tolerancia al ejercicio, los síntomas, las arritmias, la respuesta de la presión arterial y el riesgo de eventos.
• IIbBECG de esfuerzo como alternativa para confirmar o descartar la enfermedad coronaria cuando no hay pruebas de imagen no invasivas.
• IIbBECG de esfuerzo para afinar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
• IIbCCon probabilidad baja (>5-15%), ECG de esfuerzo para identificar a quienes pueden diferir más pruebas.
• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo con fines diagnósticos si el ECG de reposo muestra un descenso del ST ≥0,1 mV o bloqueo de rama izquierda, ni durante el tratamiento con digital.
• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria con probabilidad baja o moderada (>5-50%) si se dispone de TC coronario o de imagen funcional.

• En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso
• En este ESPACIOC5 · Qué prueba pedir

• IATC coronario con sospecha de síndrome coronario crónico y probabilidad baja o moderada (>5-50%), para diagnosticar la enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Nueva
• IBTC coronario con probabilidad baja o moderada (>5-50%) si otra prueba no invasiva no ha sido diagnóstica.
• IIICNo se recomienda el TC coronario con insuficiencia renal grave (filtrado <30 mL/min/1,73 m²), insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia cardiaca rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para la apnea o cualquier situación que haga improbable una imagen de calidad.
• IBEcocardiograma de estrés con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar isquemia y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Nueva
• IBContraste ecográfico intravenoso durante el ecocardiograma de estrés cuando no se ven dos o más segmentos contiguos. Nueva
• IBValorar la perfusión miocárdica con contraste ecográfico durante el ecocardiograma de estrés, para mejorar el diagnóstico y afinar el riesgo más allá de la motilidad parietal. Nueva
• IIbBDoppler de la reserva de flujo de la descendente anterior durante el ecocardiograma de estrés, para afinar el riesgo más allá de la motilidad y evaluar la función microvascular. Nueva
• IBSPECT de estrés o, preferiblemente, PET con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz, estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y, con PET, cuantificar el flujo miocárdico. Nueva
• IBSi se indica PET o SPECT, medir el calcio coronario en el TC sin contraste de la corrección de atenuación, para aumentar la detección tanto de la enfermedad no obstructiva como de la obstructiva. Nueva
• IBResonancia magnética cardiaca de perfusión en estrés con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Nueva

• En este ESPACIOC5 · Qué prueba pedir

La coronariografía

• IAAcceso radial como vía preferente cuando está indicada la coronariografía. Nueva
• ICCoronariografía para diagnosticar enfermedad obstructiva con probabilidad muy alta (>85%), síntomas graves refractarios al tratamiento médico, angina con esfuerzos de bajo nivel o riesgo alto de eventos (basta uno de ellos).
• ICCoronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración de un cardiólogo, con síntomas de novo muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel. Nueva

Medir la gravedad de una estenosis

• IADisponer de medición de la presión coronaria y usarla para valorar las estenosis intermedias que no están en el tronco antes de revascularizar. Nueva
• IIaAFFR o iFR para valorar las estenosis intermedias del tronco común antes de revascularizar.
• IIaBEcografía intravascular (IVUS) para valorar las estenosis intermedias del tronco común antes de revascularizar.
• IADurante la coronariografía, valorar selectivamente las estenosis de grado intermedio con FFR (significativa si ≤0,8) o iFR (≤0,89) para decidir si se revasculariza. Nueva
• IBCon el mismo fin, QFR (significativa si ≤0,8). Nueva
• IIaBReserva de flujo coronario, HSR o CFC como estudio complementario. Nueva
• IIbCPd/Pa en reposo, dPR, RFR o FFR del vaso derivada de la angiografía como parámetros alternativos. Nueva
• IIIANo se recomienda medir sistemáticamente la presión coronaria con guía en todos los vasos. Nueva

El riesgo de eventos adversos

• IBEstratificar el riesgo inicial con la valoración clínica básica: edad, ECG, umbral anginoso, diabetes, enfermedad renal crónica y FEVI. Nueva
• IBConsiderar alto riesgo cualquiera de estos resultados: Duke <−10 en el ECG de esfuerzo; isquemia ≥10% del ventrículo izquierdo en SPECT o PET; ≥3 de 16 segmentos con hipocinesia o acinesia inducida en el ecocardiograma de estrés; ≥2 de 16 segmentos con defecto de perfusión o ≥3 disfuncionantes con dobutamina en la resonancia; en el TC coronario, tronco ≥50%, tres vasos ≥70%, dos vasos ≥70% con descendente anterior proximal, o un vaso de descendente anterior proximal ≥70% con FFR-TC ≤0,8. Nueva
• IACoronariografía, con FFR o iFR cuando proceda, con alto riesgo de eventos, con síntomas o sin ellos, para afinar el riesgo y mejorar los síntomas y los resultados mediante revascularización.

• En este ESPACIOC5 · Qué prueba pedir
• En este ESPACIOC9 · Revascularización

• ICHablar con cada persona de su riesgo cardiovascular y de los beneficios del tratamiento, adaptando la conversación a sus necesidades. Nueva
• IAAbordajes conductuales multidisciplinares para lograr hábitos saludables, además del tratamiento farmacológico. Nueva
• IAPrograma multidisciplinar basado en el ejercicio para mejorar el perfil de riesgo y reducir la mortalidad cardiovascular.
• IBAl menos 150-300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 de intensa, y menos tiempo sentado. Nueva
• IIaBRehabilitación cardiaca domiciliaria y salud móvil para mantener los hábitos a largo plazo y reducir hospitalizaciones o eventos cardiacos. Nueva

• En este ESPACIOC8 · La vuelta a la vida diaria

• ICElegir cada antianginoso según las características de la persona, sus comorbilidades, la medicación que toma, la tolerancia y la fisiopatología de su angina, teniendo en cuenta también la disponibilidad y el coste. Nueva
• IBNitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina.
• IBEn la mayoría, empezar con betabloqueante, antagonista del calcio o ambos para controlar la frecuencia cardiaca y los síntomas.
• IIaBSi no se controlan los síntomas con un betabloqueante o un antagonista del calcio solos, combinar un betabloqueante con un antagonista del calcio dihidropiridínico, salvo contraindicación.
• IIaBNitratos de acción prolongada o ranolazina como tratamiento añadido si el control con betabloqueante o antagonista del calcio es insuficiente, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados. Revisada
• IIaBCon nitratos de acción prolongada, un intervalo libre de nitrato o con dosis baja para reducir la tolerancia.
• IIaBIvabradina añadida con FEVI <40% y control insuficiente de los síntomas, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados. Nueva
• IIbBNicorandil o trimetazidina como tratamiento añadido si el control con betabloqueante o antagonista del calcio es insuficiente, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados. Revisada
• IIIBNo se recomienda la ivabradina añadida con FEVI >40% sin insuficiencia cardiaca clínica. Nueva
• IIIBNo se recomienda combinar la ivabradina con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos ni con otros inhibidores potentes del CYP3A4. Nueva
• IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.

• En este ESPACIOC4 · Lo que recomienda la guía, de mayor a menor

Sin anticoagulante, a largo plazo

• IACon infarto previo o angioplastia remota, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida, tras un periodo inicial de doble antiagregación. Revisada
• IACon infarto previo o angioplastia remota, clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico solo. Nueva Revisada
• IATras cirugía coronaria, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida. Nueva
• IBSin infarto ni revascularización pero con enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida. Nueva Revisada
• IIaAAñadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada con riesgo isquémico aumentado y sin alto riesgo hemorrágico, sin indicación de anticoagulación.
• IIbCTras una angioplastia con doble antiagregación basada en ticagrelor, con alto riesgo isquémico persistente y sin alto riesgo hemorrágico, ticagrelor 90 mg dos veces al día solo, como alternativa a la doble antiagregación o a otra antiagregación simple.

Tras angioplastia, sin anticoagulante

• IADoble antiagregación con ácido acetilsalicílico 75-100 mg y clopidogrel 75 mg al día durante un máximo de 6 meses como estrategia por defecto tras implantar un stent. Revisada
• IACon alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, suspender la doble antiagregación 1-3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante. Revisada
• IIbBSuspender la doble antiagregación 1-3 meses después del stent sin alto riesgo hemorrágico ni alto riesgo isquémico. Revisada
• IIbCCon un stent de alto riesgo trombótico (tronco complejo, bifurcación con dos stents, resultado subóptimo, trombosis previa del stent, polimorfismos CYP2C19 *2/*3 conocidos), prasugrel o ticagrelor añadidos al ácido acetilsalicílico en lugar de clopidogrel durante el primer mes y hasta 3-6 meses.

Con anticoagulante a largo plazo

• IBCon indicación de anticoagulación a largo plazo, dosis terapéutica para fibrilación auricular de un antagonista de la vitamina K solo o, preferentemente, de un anticoagulante oral directo solo (salvo contraindicación), de por vida. Revisada
• IAAnticoagulante oral directo con preferencia sobre el antagonista de la vitamina K, si no hay contraindicación.

Tras angioplastia, con anticoagulante

• ICAl inicio, ácido acetilsalicílico a dosis baja una vez al día (con dosis de carga si no lo tomaba), añadido al anticoagulante y al clopidogrel.
• IATras una angioplastia no complicada, suspender pronto el ácido acetilsalicílico (≤1 semana), seguir con anticoagulante y clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico o hasta 12 meses con él, y después anticoagulante solo. Revisada
• IIaBMantener el ácido acetilsalicílico hasta 1 mes, añadido al anticoagulante y al clopidogrel, con alto riesgo isquémico o características anatómicas o del procedimiento que se considere que superan el riesgo hemorrágico. Revisada
• IIaBCuando preocupa más el riesgo hemorrágico que la trombosis del stent o el ictus, rivaroxabán 15 mg al día antes que 20 mg al día mientras dure el antiagregante.
• IIaBEn esa misma situación, dabigatrán 110 mg dos veces al día antes que 150 mg dos veces al día mientras dure el antiagregante.
• IIaBSi hay que usar un antagonista de la vitamina K junto con uno o dos antiagregantes, INR en la parte baja del rango recomendado y tiempo en rango >70%.
• IIICNo se recomienda, en general, ticagrelor ni prasugrel dentro de la triple terapia con ácido acetilsalicílico y anticoagulante.

Tras cirugía y protección gástrica

• IBEmpezar el ácido acetilsalicílico tras la cirugía en cuanto no preocupe el sangrado.
• IIbBDoble antiagregación tras la cirugía coronaria en casos seleccionados con mayor riesgo de oclusión del injerto y bajo riesgo hemorrágico.
• IAInhibidor de la bomba de protones con riesgo aumentado de hemorragia digestiva mientras dure el tratamiento antitrombótico combinado.
• IIaAInhibidor de la bomba de protones con un solo antitrombótico, según el riesgo individual de hemorragia digestiva.

• En este ESPACIOC10 · Antitrombóticos

• IATratamiento hipolipemiante con objetivo de cLDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción ≥50% respecto al basal. Nueva
• IAEstatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo, en todos. Revisada
• IBSi no se alcanza con la dosis máxima tolerada de estatina, añadir ezetimiba.
• IBCon intolerancia a las estatinas y sin alcanzar el objetivo con ezetimiba, añadir ácido bempedoico. Nueva
• IASi no se alcanza con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir un inhibidor de PCSK9.
• IIaCSi no se alcanza con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir ácido bempedoico. Nueva
• IIbBAnte un nuevo episodio aterotrombótico, no necesariamente del mismo tipo, con la dosis máxima tolerada de estatina, objetivo de cLDL <1,0 mmol/L (<40 mg/dL).

• En este ESPACIOC8 · Los objetivos que pide la guía, factor por factor

• IAInhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2, para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o del objetivo de HbA1c y del tratamiento hipoglucemiante concomitante. Nueva
• IAAgonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2, para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o del objetivo de HbA1c y del tratamiento hipoglucemiante concomitante.
• IIaBSemaglutida con sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) u obesidad sin diabetes, para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto o el ictus. Nueva
• IIaAColchicina a dosis baja (0,5 mg al día) con enfermedad coronaria aterosclerótica, para reducir el infarto, el ictus y la necesidad de revascularización. Nueva
• IAIECA (o ARA-II) cuando coexisten comorbilidades como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca.
• IIaAIECA con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares.

• En este ESPACIOC8 · Prevención secundaria

Cómo se decide

• ICAntes de una revascularización programada, informar de sus beneficios, riesgos, consecuencias terapéuticas y alternativas, como parte de la decisión compartida.
• ICEn los casos complejos, sobre todo cuando cirugía y angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, decidir en el equipo cardiológico (Heart Team), con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede, para elegir el tratamiento más adecuado y mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida. Nueva
• ICComunicar la propuesta del equipo cardiológico de forma equilibrada y en un lenguaje comprensible.
• ICDecidir si se revasculariza y con qué técnica centrándose en la persona: sus preferencias, su alfabetización en salud, sus circunstancias culturales y su apoyo social. Nueva
• ICQue el equipo cardiológico, propio o de un centro asociado, tenga protocolos del centro para aplicar la estrategia adecuada conforme a las guías vigentes.
• ICEn la enfermedad coronaria compleja, evaluar los riesgos del procedimiento y los resultados posteriores para orientar la decisión compartida.
• IBCalcular la puntuación STS para estimar la morbilidad hospitalaria y la mortalidad a 30 días tras la cirugía coronaria.
• IBCalcular la puntuación SYNTAX en la enfermedad obstructiva multivaso para valorar su complejidad anatómica.
• ICElegir la modalidad según el perfil clínico, la anatomía coronaria, los factores del procedimiento, la FEVI, las preferencias y los resultados esperados. Nueva

Para mejorar el pronóstico, con FEVI >35%

• IARevascularización añadida al tratamiento médico con estenosis funcionalmente significativa del tronco, para mejorar la supervivencia.
• IARevascularización añadida al tratamiento médico con enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo.
• IBRevascularización añadida al tratamiento médico con enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos con descendente anterior proximal, para reducir a largo plazo la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo.

Con FEVI ≤35%

• ICElegir entre revascularización y tratamiento médico solo tras una evaluación cuidadosa, preferiblemente por el equipo cardiológico, de la anatomía coronaria, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida, la relación riesgo-beneficio individual y las preferencias de la persona. Nueva
• IBCirugía coronaria antes que tratamiento médico solo con enfermedad multivaso, si se puede operar, para mejorar la supervivencia a largo plazo.
• IIbBAngioplastia como alternativa a la cirugía en casos seleccionados con enfermedad multivaso funcionalmente significativa y riesgo quirúrgico alto o no operables. Revisada

Para mejorar los síntomas

• IARevascularización de la enfermedad obstructiva funcionalmente significativa con angina persistente o equivalente anginoso pese al tratamiento médico.

Cómo guiar la angioplastia

• IAGuiar la angioplastia con IVUS u OCT en lesiones anatómicamente complejas, en particular el tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas. Nueva
• IAFFR, iFR o QFR para elegir las lesiones que se tratan en la enfermedad multivaso. Nueva
• IIaBFFR, iFR o QFR al final del procedimiento para identificar el riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores. Nueva
• IIbBFFR, iFR o QFR al final del procedimiento para identificar lesiones que podrían tratarse con más angioplastia. Nueva

El tronco común

• IACon riesgo quirúrgico bajo y estenosis significativa del tronco, cirugía antes que tratamiento médico solo, para mejorar la supervivencia. Nueva
• IACon riesgo quirúrgico bajo y estenosis significativa del tronco, cirugía como modalidad preferida frente a la angioplastia, por menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización. Nueva
• IACon estenosis significativa del tronco de baja complejidad (SYNTAX ≤22), angioplastia como alternativa a la cirugía si puede lograr una revascularización igual de completa, por su menor agresividad y una supervivencia no inferior. Nueva Revisada
• IIaACon complejidad intermedia (SYNTAX 23-32), angioplastia si puede lograr una revascularización igual de completa, por los mismos motivos. Revisada

Tronco con enfermedad multivaso

• IACon riesgo quirúrgico bajo y anatomía adecuada, cirugía antes que tratamiento médico solo, para mejorar la supervivencia.
• IIbBCon riesgo quirúrgico alto, angioplastia antes que tratamiento médico solo. Revisada

Multivaso con diabetes

• IACon respuesta insuficiente al tratamiento médico, cirugía antes que tratamiento médico solo y antes que angioplastia, para mejorar los síntomas y los resultados.
• IIaBCon riesgo quirúrgico muy alto, angioplastia antes que tratamiento médico solo, para reducir los síntomas y los eventos adversos. Revisada

Tres vasos sin diabetes, con FEVI conservada

• IACon respuesta insuficiente al tratamiento médico, cirugía antes que tratamiento médico solo, para mejorar los síntomas, la supervivencia y otros resultados.
• IACon complejidad anatómica baja o intermedia, respuesta insuficiente al tratamiento médico y posibilidad de una revascularización similar a la quirúrgica, angioplastia, por su menor agresividad y una supervivencia en general no inferior.

Uno o dos vasos con descendente anterior proximal

• IACon respuesta insuficiente al tratamiento médico, cirugía o angioplastia antes que tratamiento médico solo, para mejorar los síntomas y los resultados. Revisada
• IBCon enfermedad compleja, poco abordable por angioplastia, y respuesta insuficiente al tratamiento médico, cirugía antes que angioplastia, para mejorar los síntomas y reducir nuevas revascularizaciones. Revisada

Uno o dos vasos sin descendente anterior proximal

• IBCon síntomas y respuesta insuficiente al tratamiento médico, angioplastia para mejorar los síntomas. Revisada
• IIbCCon síntomas, respuesta insuficiente al tratamiento médico y sin posibilidad de angioplastia, cirugía para mejorar los síntomas. Revisada

• En este ESPACIOC9 · Revascularización

La guía ESC 2024 usa la clasificación por fracción de eyección vigente cuando se escribió. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca ya solo distingue reducida (FEVI <50%) y preservada (FEVI ≥50%), de modo que quien aquí figura con fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI 41-49%) hoy se clasifica como fracción de eyección reducida.

Las pruebas

• IBCon FEVI ≤35% y sospecha de enfermedad obstructiva, coronariografía con vistas a mejorar el pronóstico mediante cirugía, según la relación riesgo-beneficio. Nueva
• ICCon FEVI >35% y probabilidad baja o moderada (>5-50%) de enfermedad obstructiva, TC coronario o imagen funcional. Nueva
• ICCon FEVI >35% y probabilidad muy alta (>85%), coronariografía, con FFR, iFR o QFR cuando sea necesario.
• IIaBCon fracción de eyección preservada, angina persistente o equivalente y coronarias normales o sin lesiones obstructivas, PET, perfusión por resonancia o estudio funcional invasivo para detectar o descartar la disfunción microvascular. Nueva
• IIbCEn casos seleccionados con fracción de eyección reducida y angioplastia de alto riesgo por enfermedad compleja, bomba de flujo microaxial en centros con experiencia. Nueva

El tratamiento

• IAIncluir a quien tiene síndrome coronario crónico e insuficiencia cardiaca en un programa multidisciplinar de insuficiencia cardiaca, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejorar la supervivencia. Nueva
• IACon fracción de eyección reducida, IECA, antagonista del receptor mineralocorticoideo, inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y, en situación estable, betabloqueante, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte.
• IACon fracción de eyección ligeramente reducida o preservada, inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina), para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular.
• IBCon síntomas y fracción de eyección reducida, ARA-II cuando no se tolera un IECA ni sacubitrilo/valsartán, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular.
• IBSacubitrilo/valsartán en sustitución de un IECA o un ARA-II con fracción de eyección reducida, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular y por cualquier causa. Nueva
• IBDiuréticos con signos o síntomas de congestión, para aliviar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones.

Los dispositivos

• IADesfibrilador con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA II-III) de causa isquémica y FEVI ≤35% pese a ≥3 meses de tratamiento optimizado, salvo infarto en los 40 días previos, si se espera una supervivencia de bastante más de 1 año con buen estado funcional, para reducir la muerte súbita y la mortalidad total.
• IADesfibrilador tras recuperarse de una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, con supervivencia esperada >1 año y buen estado funcional, sin causas reversibles y salvo que la arritmia ocurriera en las primeras 48 horas de un infarto.
• IAResincronización con insuficiencia cardiaca sintomática, ritmo sinusal, FEVI ≤35% pese a tratamiento óptimo y QRS ≥150 ms con bloqueo de rama izquierda, para mejorar los síntomas y la supervivencia y reducir la morbilidad.
• IAResincronización en lugar de estimulación ventricular derecha con fracción de eyección reducida e indicación de estimulación por bloqueo auriculoventricular de alto grado, sea cual sea la clase NYHA y la anchura del QRS, también en fibrilación auricular.

• En este ESPACIOC6 · La insuficiencia cardiaca

El diagnóstico

• IBCon síntomas persistentes pese al tratamiento, mala calidad de vida y sospecha de ANOCA o INOCA (coronarias normales o lesiones no obstructivas en la imagen no invasiva, o estenosis intermedias con FFR o iFR normal), estudio funcional coronario invasivo para identificar endotipos tratables y mejorar síntomas y calidad de vida, según las preferencias de cada persona. Revisada
• IIbBCon síntomas y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, Doppler transtorácico de la descendente anterior, ecocardiograma de estrés, resonancia o PET para valorar de forma no invasiva la reserva de flujo.

El vasoespasmo, cómo confirmarlo

• ICECG de 12 derivaciones en reposo durante el episodio de angina.
• ICCon angina de reposo repetida y cambios del ST que ceden con nitratos o antagonistas del calcio, estudio funcional invasivo para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la aterosclerosis subyacente.
• IIaBCon sospecha de angina vasoespástica y síntomas frecuentes, monitorización ambulatoria del ST para identificar desviaciones durante la angina. Revisada

El tratamiento

• IIaATratamiento médico guiado por el estudio funcional coronario, con ANOCA o INOCA y síntomas, para mejorar los síntomas y la calidad de vida. Nueva
• IIaBIECA para controlar los síntomas en la disfunción endotelial. Nueva
• IIaBEn la angina microvascular con reserva de flujo reducida, antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia por aumento de la demanda, para controlar los síntomas. Nueva

La angina vasoespástica aislada

• IAAntagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales. Nueva
• IIaBNitratos para prevenir los episodios recurrentes. Nueva

Cuando se solapan varios endotipos

• IIbBCombinar nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores. Nueva

• En este ESPACIOH3 · ANOCA, INOCA y vasoespasmo

• ICCon 75 años o más, atención especial a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones, la sobredosificación y las complicaciones de los procedimientos.
• ICEn las personas mayores, igual que en las jóvenes, decidir las pruebas y la revascularización según los síntomas, la extensión de la isquemia, la fragilidad, la esperanza de vida, las comorbilidades y las preferencias.
• ICTratamiento preventivo cardiovascular igual en mujeres que en hombres. Nueva
• IIIANo se recomienda el tratamiento hormonal sistémico posmenopáusico en mujeres con síndrome coronario crónico, por la ausencia de beneficio cardiovascular y el aumento de las complicaciones tromboembólicas.
• IBEvaluar el riesgo hemorrágico con PRECISE-DAPT, con la herramienta ARC-HBR o con otros métodos validados. Nueva
• IBCon infección por el VIH, vigilar la interacción entre el tratamiento antirretroviral y las estatinas. Nueva
• ICMantener los esfuerzos para dar una atención cardiológica segura y eficaz a todas las personas con síndrome coronario crónico, especialmente a las de clases socioeconómicas más bajas, y para incluir en los futuros estudios clínicos a los grupos hoy infrarrepresentados. Nueva

• En este ESPACIOC6 · Situaciones especiales

• ICCribado oportunista de personas sanas para detectar factores de riesgo y estimar el riesgo con escalas como SCORE2 y SCORE2-OP, para identificar a quienes tienen riesgo alto y orientar el tratamiento. Revisada
• IIaCSi un TC torácico previo muestra calcificación coronaria, usar ese hallazgo para mejorar la estratificación del riesgo y orientar el tratamiento de los factores de riesgo modificables. Nueva
• IIbCPuntuación de calcio coronario para reclasificar el riesgo en torno a los umbrales de decisión terapéutica. Nueva
• IIbBEcografía carotídea si la puntuación de calcio no está disponible o no es factible, para detectar aterosclerosis y reclasificar el riesgo en torno a esos umbrales.

• IASalud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos ponibles) para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento. Nueva
• IBIntervenciones conductuales para mejorar la adherencia. Nueva
• IBSimplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia. Nueva
• ICImplicación multiprofesional y familiar para promover la adherencia, además de la educación y la implicación de quien recibe el tratamiento. Nueva
• ICVisitas periódicas, por ejemplo anuales, con el médico de familia o el profesional cardiovascular, con síntomas o sin ellos, para evaluar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, la enfermedad y las comorbilidades.
• ICReevaluar la enfermedad coronaria si se deteriora la función sistólica sin causa reversible (por ejemplo, taquicardia de larga evolución o miocarditis).
• ICEstratificar el riesgo si aparecen síntomas nuevos o empeoran los previos, preferiblemente con imagen de estrés. Revisada
• ICCoronariografía, con FFR o iFR cuando sea necesario, con síntomas refractarios al tratamiento médico o riesgo alto de eventos, para estratificar el riesgo y, si procede, revascularizar para mejorar los síntomas y el pronóstico.
• IIaBTC coronario con síntomas refractarios y revascularización previa, para evaluar la permeabilidad del injerto o del stent (stents ≥3 mm).

• En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento
• En este ESPACIOC8 · La adherencia

• IAStent farmacoactivo antes que balón liberador de fármaco para tratar la reestenosis dentro de un stent farmacoactivo.
• IBArteria mamaria interna izquierda como conducto de elección en la reintervención, si no se usó en la cirugía previa.
• IIaBReintervención quirúrgica si no hay un injerto permeable de mamaria interna izquierda a la descendente anterior.
• IIaBAngioplastia de la arteria nativa puenteada en lugar de la del injerto.
• IBCon angina refractaria que deteriora la calidad de vida y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, estudio funcional invasivo para definir el endotipo y el tratamiento, según las preferencias de cada persona. Nueva
• IIbBCon angina incapacitante por enfermedad obstructiva, refractaria al tratamiento óptimo y a la revascularización, dispositivo reductor del seno coronario para mejorar los síntomas, en centros con experiencia.

• En este ESPACIOC9 · Revascularización

La guía resume así lo principal, sin darle clase ni nivel de evidencia. Las recomendaciones que lo sostienen están en cada apartado, con su clase y su nivel.

El diagnóstico

• Los síntomas de isquemia por enfermedad coronaria obstructiva se solapan con los de la disfunción microvascular y el vasoespasmo.
• Añadir los factores de riesgo a los modelos clásicos de probabilidad afina la identificación de quienes tienen una probabilidad muy baja (≤5%), en los que debe considerarse diferir las pruebas.
• El calcio coronario es una prueba sencilla y fiable para modificar la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva.
• La primera prueba ante la sospecha es una imagen no invasiva, anatómica o funcional, elegida según la probabilidad, las características del paciente que influyen en el rendimiento de cada prueba y la experiencia y la disponibilidad del centro.
• La guía prefiere el TC coronario para descartar la enfermedad obstructiva y detectar la no obstructiva. Prefiere la imagen funcional para relacionar los síntomas con la isquemia, estimar la viabilidad y orientar la revascularización. Para medir el flujo miocárdico absoluto prefiere la PET; la perfusión por resonancia puede ser una alternativa.
• Una segunda prueba de imagen en casos seleccionados, funcional si el TC coronario está alterado o TC coronario si la prueba funcional está alterada, puede afinar a quién se le hace coronariografía.
• La coronariografía se recomienda con probabilidad muy alta antes o después de las pruebas, síntomas graves refractarios al tratamiento, angina con esfuerzos bajos o riesgo alto de eventos. Si se hace, las estenosis intermedias se valoran con FFR o iFR antes de revascularizar.
• La FFR calculada a partir de la reconstrucción tridimensional de la coronariografía empieza a ser una alternativa a la medición con guía de presión.
• Ahora se recomienda guiar con imagen intracoronaria la angioplastia compleja.

El tratamiento y la prevención

• Los hábitos saludables y el control de los factores de riesgo, junto con los fármacos que modifican la enfermedad y los antianginosos, son la base del tratamiento.
• El tratamiento preventivo recomendado es similar en mujeres y hombres, aunque la presentación clínica difiera.
• El tratamiento se decide con el paciente. Su educación es clave para controlar los factores de riesgo a largo plazo.

Los antitrombóticos

• Con enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva se recomienda, en general, un solo antiagregante a largo plazo, ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
• Con riesgo trombótico alto son razonables dos antitrombóticos a largo plazo, siempre que el riesgo hemorrágico no sea alto.
• En ritmo sinusal se recomienda doble antiagregación al hacer la angioplastia y durante 1 a 6 meses según el riesgo hemorrágico: el plazo corto con riesgo alto y el largo con riesgo bajo.
• Si el paciente necesita anticoagulante y se le hace una angioplastia, debe considerarse anticoagulante con doble antiagregación (ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 1 a 4 semanas. Después, anticoagulante y clopidogrel hasta 6 meses sin riesgo isquémico alto o hasta 12 meses con él. Luego, anticoagulante solo.

La revascularización, según los estudios que recoge la guía

• Con enfermedad multivaso funcionalmente significativa, la revascularización añadida al tratamiento médico alivia los síntomas, previene el infarto espontáneo y reduce la mortalidad cardiovascular con un seguimiento largo.
• Con función ventricular normal y sin lesiones significativas del tronco ni de la descendente anterior proximal, revascularizar no prolonga la supervivencia global frente al tratamiento médico solo.
• Con función ventricular reducida y miocardiopatía isquémica, la cirugía prolonga la supervivencia global frente al tratamiento médico solo en un seguimiento muy largo.
• Con enfermedad multivaso compleja sin afectación del tronco, sobre todo con diabetes, la supervivencia global es más larga tras la cirugía que tras la angioplastia en los pacientes aptos para las dos técnicas.
• En los pacientes aptos para las dos técnicas, la angioplastia obliga a repetir la revascularización más veces que la cirugía, cualquiera que sea la gravedad anatómica de la enfermedad multivaso.

La ANOCA y la INOCA

• Su prevalencia relativamente alta y su tasa de eventos cardiovasculares mayores justifican mejorar su diagnóstico y su tratamiento.
• Si persisten los síntomas pese al tratamiento, debe hacerse un estudio funcional coronario invasivo para determinar el endotipo, que orienta el tratamiento médico.

Lo que falta por investigar

• Hace falta investigar cómo apoyar y mantener en el tiempo los hábitos saludables y la adherencia al tratamiento. También cómo llevar al trabajo las políticas de promoción de la salud.

La primera valoración

• ICAnte síntomas de posible origen isquémico, recoger con detalle los factores de riesgo, los antecedentes y cómo son los síntomas: inicio, duración, tipo, localización, desencadenantes, qué los alivia y a qué hora aparecen.
• IIaBTener por posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o región dorsal alta y la fatiga.
• IIaBProteína C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno o ambos, además de lo anterior.
• IIaBMonitorización electrocardiográfica ambulatoria ante la sospecha de angina vasoespástica.

La probabilidad clínica y qué prueba pedir

• IBEstimar la probabilidad de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo (RF-CL).
• ICAjustar esa estimación con datos clínicos adicionales: exploración de las arterias periféricas, ECG y ecocardiograma en reposo, calcificaciones vasculares en pruebas de imagen previas.
• IIaBCon probabilidad muy baja (≤5%), diferir más pruebas diagnósticas.
• IIaBCon probabilidad baja (>5-15%), puntuación de calcio coronario para reclasificar e identificar a más personas con probabilidad muy baja (≤5%).
• IIbCCon probabilidad inicialmente baja (>5-15%), ECG de esfuerzo y búsqueda de aterosclerosis en arterias no coronarias para ajustar la estimación.
• IBPara descartar enfermedad coronaria obstructiva con probabilidad baja o moderada (>5-50%), TC coronario como modalidad preferente.
• IBTC coronario con probabilidad baja o moderada (>5-50%) si la imagen funcional no ha sido diagnóstica.
• IIbBFFR derivada del TC si el TC coronario muestra una estenosis intermedia en un segmento proximal o medio.
• IBCoronariografía con posibilidad de estudio funcional invasivo para confirmar o excluir enfermedad obstructiva o ANOCA/INOCA cuando el diagnóstico sigue incierto tras las pruebas no invasivas.

El TC coronario y la imagen funcional

• IATC coronario con sospecha de síndrome coronario crónico y probabilidad baja o moderada (>5-50%), para diagnosticar la enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
• IBEcocardiograma de estrés con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar isquemia y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
• IBContraste ecográfico intravenoso durante el ecocardiograma de estrés cuando no se ven dos o más segmentos contiguos.
• IBValorar la perfusión miocárdica con contraste ecográfico durante el ecocardiograma de estrés, para mejorar el diagnóstico y afinar el riesgo más allá de la motilidad parietal.
• IIbBDoppler de la reserva de flujo de la descendente anterior durante el ecocardiograma de estrés, para afinar el riesgo más allá de la motilidad y evaluar la función microvascular.
• IBSPECT de estrés o, preferiblemente, PET con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz, estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y, con PET, cuantificar el flujo miocárdico.
• IBSi se indica PET o SPECT, medir el calcio coronario en el TC sin contraste de la corrección de atenuación, para aumentar la detección tanto de la enfermedad no obstructiva como de la obstructiva.
• IBResonancia magnética cardiaca de perfusión en estrés con probabilidad moderada o alta (>15-85%), para diagnosticar y cuantificar la isquemia o la cicatriz y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

La coronariografía, la fisiología y el riesgo

• IAAcceso radial como vía preferente cuando está indicada la coronariografía.
• ICCoronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración de un cardiólogo, con síntomas de novo muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel.
• IADisponer de medición de la presión coronaria y usarla para valorar las estenosis intermedias que no están en el tronco antes de revascularizar.
• IADurante la coronariografía, valorar selectivamente las estenosis de grado intermedio con FFR (significativa si ≤0,8) o iFR (≤0,89) para decidir si se revasculariza.
• IBCon el mismo fin, QFR (significativa si ≤0,8).
• IIaBReserva de flujo coronario, HSR o CFC como estudio complementario.
• IIbCPd/Pa en reposo, dPR, RFR o FFR del vaso derivada de la angiografía como parámetros alternativos.
• IIIANo se recomienda medir sistemáticamente la presión coronaria con guía en todos los vasos.
• IBEstratificar el riesgo inicial con la valoración clínica básica: edad, ECG, umbral anginoso, diabetes, enfermedad renal crónica y FEVI.
• IBConsiderar alto riesgo cualquiera de estos resultados: Duke <−10 en el ECG de esfuerzo; isquemia ≥10% del ventrículo izquierdo en SPECT o PET; ≥3 de 16 segmentos con hipocinesia o acinesia inducida en el ecocardiograma de estrés; ≥2 de 16 segmentos con defecto de perfusión o ≥3 disfuncionantes con dobutamina en la resonancia; en el TC coronario, tronco ≥50%, tres vasos ≥70%, dos vasos ≥70% con descendente anterior proximal, o un vaso de descendente anterior proximal ≥70% con FFR-TC ≤0,8.

Los hábitos y el ejercicio

• ICHablar con cada persona de su riesgo cardiovascular y de los beneficios del tratamiento, adaptando la conversación a sus necesidades.
• IAAbordajes conductuales multidisciplinares para lograr hábitos saludables, además del tratamiento farmacológico.
• IBAl menos 150-300 minutos por semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 de intensa, y menos tiempo sentado.
• IIaBRehabilitación cardiaca domiciliaria y salud móvil para mantener los hábitos a largo plazo y reducir hospitalizaciones o eventos cardiacos.

Los antianginosos

• ICElegir cada antianginoso según las características de la persona, sus comorbilidades, la medicación que toma, la tolerancia y la fisiopatología de su angina, teniendo en cuenta también la disponibilidad y el coste.
• IIaBIvabradina añadida con FEVI <40% y control insuficiente de los síntomas, o como parte del tratamiento inicial en casos seleccionados.
• IIIBNo se recomienda la ivabradina añadida con FEVI >40% sin insuficiencia cardiaca clínica.
• IIIBNo se recomienda combinar la ivabradina con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos ni con otros inhibidores potentes del CYP3A4.

Los antitrombóticos

• IACon infarto previo o angioplastia remota, clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico solo.
• IATras cirugía coronaria, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.
• IBSin infarto ni revascularización pero con enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, ácido acetilsalicílico 75-100 mg al día de por vida.

Los hipolipemiantes

• IATratamiento hipolipemiante con objetivo de cLDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción ≥50% respecto al basal.
• IBCon intolerancia a las estatinas y sin alcanzar el objetivo con ezetimiba, añadir ácido bempedoico.
• IIaCSi no se alcanza con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir ácido bempedoico.

Diabetes, peso, colchicina e IECA

• IAInhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en la diabetes tipo 2, para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o del objetivo de HbA1c y del tratamiento hipoglucemiante concomitante.
• IIaBSemaglutida con sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) u obesidad sin diabetes, para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto o el ictus.
• IIaAColchicina a dosis baja (0,5 mg al día) con enfermedad coronaria aterosclerótica, para reducir el infarto, el ictus y la necesidad de revascularización.

La revascularización

• ICEn los casos complejos, sobre todo cuando cirugía y angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, decidir en el equipo cardiológico (Heart Team), con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si procede, para elegir el tratamiento más adecuado y mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida.
• ICDecidir si se revasculariza y con qué técnica centrándose en la persona: sus preferencias, su alfabetización en salud, sus circunstancias culturales y su apoyo social.
• ICElegir la modalidad según el perfil clínico, la anatomía coronaria, los factores del procedimiento, la FEVI, las preferencias y los resultados esperados.
• ICElegir entre revascularización y tratamiento médico solo tras una evaluación cuidadosa, preferiblemente por el equipo cardiológico, de la anatomía coronaria, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida, la relación riesgo-beneficio individual y las preferencias de la persona.
• IAGuiar la angioplastia con IVUS u OCT en lesiones anatómicamente complejas, en particular el tronco común, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas.
• IAFFR, iFR o QFR para elegir las lesiones que se tratan en la enfermedad multivaso.
• IIaBFFR, iFR o QFR al final del procedimiento para identificar el riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores.
• IIbBFFR, iFR o QFR al final del procedimiento para identificar lesiones que podrían tratarse con más angioplastia.
• IACon riesgo quirúrgico bajo y estenosis significativa del tronco, cirugía antes que tratamiento médico solo, para mejorar la supervivencia.
• IACon riesgo quirúrgico bajo y estenosis significativa del tronco, cirugía como modalidad preferida frente a la angioplastia, por menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización.
• IACon estenosis significativa del tronco de baja complejidad (SYNTAX ≤22), angioplastia como alternativa a la cirugía si puede lograr una revascularización igual de completa, por su menor agresividad y una supervivencia no inferior.

La insuficiencia cardiaca

• IBCon FEVI ≤35% y sospecha de enfermedad obstructiva, coronariografía con vistas a mejorar el pronóstico mediante cirugía, según la relación riesgo-beneficio.
• ICCon FEVI >35% y probabilidad baja o moderada (>5-50%) de enfermedad obstructiva, TC coronario o imagen funcional.
• IIaBCon fracción de eyección preservada, angina persistente o equivalente y coronarias normales o sin lesiones obstructivas, PET, perfusión por resonancia o estudio funcional invasivo para detectar o descartar la disfunción microvascular.
• IIbCEn casos seleccionados con fracción de eyección reducida y angioplastia de alto riesgo por enfermedad compleja, bomba de flujo microaxial en centros con experiencia.
• IAIncluir a quien tiene síndrome coronario crónico e insuficiencia cardiaca en un programa multidisciplinar de insuficiencia cardiaca, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejorar la supervivencia.
• IBSacubitrilo/valsartán en sustitución de un IECA o un ARA-II con fracción de eyección reducida, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular y por cualquier causa.

ANOCA, INOCA y vasoespasmo

• IIaATratamiento médico guiado por el estudio funcional coronario, con ANOCA o INOCA y síntomas, para mejorar los síntomas y la calidad de vida.
• IIaBIECA para controlar los síntomas en la disfunción endotelial.
• IIaBEn la angina microvascular con reserva de flujo reducida, antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia por aumento de la demanda, para controlar los síntomas.
• IAAntagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales.
• IIaBNitratos para prevenir los episodios recurrentes.
• IIbBCombinar nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores.

Grupos concretos

• ICTratamiento preventivo cardiovascular igual en mujeres que en hombres.
• IBEvaluar el riesgo hemorrágico con PRECISE-DAPT, con la herramienta ARC-HBR o con otros métodos validados.
• IBCon infección por el VIH, vigilar la interacción entre el tratamiento antirretroviral y las estatinas.
• ICMantener los esfuerzos para dar una atención cardiológica segura y eficaz a todas las personas con síndrome coronario crónico, especialmente a las de clases socioeconómicas más bajas, y para incluir en los futuros estudios clínicos a los grupos hoy infrarrepresentados.

El cribado sin síntomas

• IIaCSi un TC torácico previo muestra calcificación coronaria, usar ese hallazgo para mejorar la estratificación del riesgo y orientar el tratamiento de los factores de riesgo modificables.
• IIbCPuntuación de calcio coronario para reclasificar el riesgo en torno a los umbrales de decisión terapéutica.

Adherencia y seguimiento

• IASalud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos ponibles) para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento.
• IBIntervenciones conductuales para mejorar la adherencia.
• IBSimplificar la medicación, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
• ICImplicación multiprofesional y familiar para promover la adherencia, además de la educación y la implicación de quien recibe el tratamiento.

Fracaso de la revascularización y angina refractaria

• IBCon angina refractaria que deteriora la calidad de vida y ANOCA o INOCA documentada o sospechada, estudio funcional invasivo para definir el endotipo y el tratamiento, según las preferencias de cada persona.

Cada grupo enseña lo que decía la guía anterior y lo que dice la actual. Las 11 que mantienen clase y nivel de evidencia están en esta lista porque la guía modificó su texto.

Los antianginosos

Los antitrombóticos a largo plazo

Tras una angioplastia, sin anticoagulante

Con anticoagulante a largo plazo

Tras una angioplastia, con anticoagulante

Los hipolipemiantes

ANOCA e INOCA

El vasoespasmo

El cribado sin síntomas

La progresión de la enfermedad

La revascularización con FEVI ≤35%

El tronco común

Tronco con enfermedad multivaso

Multivaso y diabetes

Uno o dos vasos con descendente anterior proximal

Uno o dos vasos sin descendente anterior proximal

La guía cierra con una tabla de lo que hay que hacer y lo que no. Son sus 125 recomendaciones de clase I y sus 10 de clase III.

Las 125 de clase I, por apartados

Cada una está en su apartado, con su frase y su nivel de evidencia.

Las 10 de clase III, lo que no se recomienda

• IIIBNo se recomienda tomar las desviaciones del ST registradas durante una taquiarritmia supraventricular, en particular por reentrada auriculoventricular, como prueba fiable por sí misma de enfermedad coronaria obstructiva.
• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo con fines diagnósticos si el ECG de reposo muestra un descenso del ST ≥0,1 mV o bloqueo de rama izquierda, ni durante el tratamiento con digital.
• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria con probabilidad baja o moderada (>5-50%) si se dispone de TC coronario o de imagen funcional.
• IIICNo se recomienda el TC coronario con insuficiencia renal grave (filtrado <30 mL/min/1,73 m²), insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia cardiaca rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para la apnea o cualquier situación que haga improbable una imagen de calidad.
• IIIANo se recomienda medir sistemáticamente la presión coronaria con guía en todos los vasos.
• IIIBNo se recomienda la ivabradina añadida con FEVI >40% sin insuficiencia cardiaca clínica.
• IIIBNo se recomienda combinar la ivabradina con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos ni con otros inhibidores potentes del CYP3A4.
• IIIBNo se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
• IIICNo se recomienda, en general, ticagrelor ni prasugrel dentro de la triple terapia con ácido acetilsalicílico y anticoagulante.
• IIIANo se recomienda el tratamiento hormonal sistémico posmenopáusico en mujeres con síndrome coronario crónico, por la ausencia de beneficio cardiovascular y el aumento de las complicaciones tromboembólicas.

Cambió el nombre de enfermedad coronaria estable a síndromes coronarios crónicos, para distinguirlos de los agudos, y ordenó a los pacientes en seis escenarios clínicos. Revisó la probabilidad preprueba según la edad, el sexo y los síntomas e introdujo el concepto de probabilidad clínica. También destacó el estilo de vida y la prevención.

Para profundizar

• ArtículoGuías clínicas de Síndromes Coronarios Crónicos ESC19. Puntos clave

Consideró la disfunción microvascular y el vasoespasmo en los algoritmos, separó el diagnóstico del pronóstico y dio más peso a la probabilidad preprueba. Recogió las pruebas crecientes de que el beneficio pronóstico de la revascularización podía ser menor de lo que se pensaba. La decisión se tomaba en tres pasos.

Para profundizar

• ArtículoNuevas guías europeas 2013 Angina Estable, hacia un enfoque más completo

Definía la angina por isquemia debida a enfermedad coronaria, habitualmente macrovascular y en algunos pacientes también microvascular. No trataba la prevención primaria, que ya recogían otras guías, y dedicaba poco espacio a la secundaria.

A fecha de noviembre de 2026 no hay una guía europea de revascularización posterior a esta. En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 revisa 11 de sus recomendaciones, que están entre las 33 revisadas.

Actualiza la guía ESC/EAS de dislipemias de 2019, que sigue vigente en lo que no toca. En riesgo muy alto, el objetivo es un cLDL <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) con una reducción del 50% o más (figura 1, clase I, sin nivel de evidencia), y en el riesgo extremo, <1,0 mmol/L (<40 mg/dL) (clase IIb, sin nivel de evidencia): quien tiene un nuevo evento vascular pese a la estatina a la dosis máxima tolerada y quien tiene enfermedad arterial en varios territorios.

• IIaCAñadir ácido bempedoico a la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto, para alcanzar el objetivo.
• IIaBConsiderar la lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) un factor que aumenta el riesgo cardiovascular en todos los adultos; cuanto más alta, más riesgo.
• IIaBIcosapento de etilo a dosis alta (2 g dos veces al día) con una estatina, en el riesgo alto o muy alto con triglicéridos en ayunas de 135-499 mg/dL (1,52-5,63 mmol/L).

Lo que recoge la guía ESC 2024, un año antes

• IATratamiento hipolipemiante con objetivo de cLDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción ≥50% respecto al basal.
• IBCon intolerancia a las estatinas y sin alcanzar el objetivo con ezetimiba, añadir ácido bempedoico.
• IIaCSi no se alcanza con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir ácido bempedoico.
• IIbBAnte un nuevo episodio aterotrombótico, no necesariamente del mismo tipo, con la dosis máxima tolerada de estatina, objetivo de cLDL <1,0 mmol/L (<40 mg/dL).

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC/EAS 2025 Actualización en dislipemias: Avances clínicos, terapéuticos y sus implicaciones clínicas
• ArtículoDislipemia (colesterol alto): guía práctica 2026 basada en ESC/EAS 2025

Estrena los niveles de evidencia A (pruebas concluyentes, en general dos o más estudios aleatorizados con potencia suficiente), B1 (al menos un estudio aleatorizado con potencia suficiente, o su metaanálisis), B2 (dos o más estudios no aleatorizados bien controlados, o un metaanálisis de estudios pequeños) y C (datos preliminares o consenso). Un nivel B de las guías anteriores no se traduce a B1 ni a B2, porque las definiciones son distintas.

• IARehabilitación cardiaca tras un SCA o en el síndrome coronario crónico, con o sin angioplastia o cirugía, para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto.
• IB1La misma rehabilitación, para reducir los ingresos por cualquier causa y mejorar la capacidad funcional (VO₂ pico) y la calidad de vida.
• ICEmpezarla pronto; tras un SCA, la nota de la guía dice idealmente en los primeros 14 días y no más tarde de 30.
• IIICNo se recomienda negarla por fragilidad o comorbilidades.
• IAEntrenamiento físico dentro del programa, tras un SCA o en el síndrome coronario crónico, para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto y los ingresos.
• IB1Ejercicio de fuerza además del aeróbico, tras un SCA o en el síndrome coronario crónico, para mejorar más la capacidad funcional (VO₂ pico).
• IIaB1La telerrehabilitación o la rehabilitación híbrida como alternativa a la del centro, para que más pacientes la empiecen y la terminen.

Lo que recoge la guía ESC 2024, dos años antes

• IAPrograma multidisciplinar basado en el ejercicio para mejorar el perfil de riesgo y reducir la mortalidad cardiovascular.
• IIaBRehabilitación cardiaca domiciliaria y salud móvil para mantener los hábitos a largo plazo y reducir hospitalizaciones o eventos cardiacos.

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica
• ArtículoRehabilitación cardíaca tras infarto: ¿hospitalaria, ambulatoria o las dos? La evidencia decide
• ArtículoSolo el 29% de los pacientes coronarios hace rehabilitación cardíaca en el estudio EUROASPIRE VI
• ArtículoTelerrehabilitación cardíaca: qué respalda la guía ESC 2026 y qué sigue teniendo que ser presencial

La guía se publicó el 28 de agosto de 2026 y retira la categoría de fracción de eyección ligeramente reducida.

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos es anterior y usa la clasificación vigente entonces, por lo que sus recomendaciones se cuentan con sus palabras. Quien entonces tenía una fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI 41-49%) hoy se clasifica como fracción de eyección reducida.

Estos documentos no tratan del síndrome coronario crónico, pero muchos de estos pacientes tienen también alguna de estas enfermedades o pasan por alguna de estas situaciones.

• Los síndromes coronarios agudosByrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654. DOI 10.1093/eurheartj/ehad191
• La definición del infarto, un consenso y no una guíaMills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J 2026;47(40):5911-5958. PMID 42661425. DOI 10.1093/eurheartj/ehag101
• La hipertensiónMcEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45(38):3912-4018. PMID 39210715. DOI 10.1093/eurheartj/ehae178
• La fibrilación auricularVan Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723. DOI 10.1093/eurheartj/ehae176
• La diabetesMarx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023;44(39):4043-4140. PMID 37622663. DOI 10.1093/eurheartj/ehad192
• La prevención cardiovascularVisseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227-3337. PMID 34458905. DOI 10.1093/eurheartj/ehab484
• La enfermedad renal crónicaDamman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J 2026 (en línea, aún sin volumen). PMID 42661426. DOI 10.1093/eurheartj/ehag098
• Las valvulopatíasPraz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46(44):4635-4736. PMID 40878295. DOI 10.1093/eurheartj/ehaf194
• La doble antiagregaciónValgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39(3):213-260. PMID 28886622. DOI 10.1093/eurheartj/ehx419
• La cirugía no cardiacaHalvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. PMID 36017553. DOI 10.1093/eurheartj/ehac270