Comentario del autor

De dónde surge

La angioplastia es la forma de revascularización más usada en el mundo y, pese a los stents farmacoactivos de segunda generación, la imagen intracoronaria y la fisiología coronaria, la angina después del procedimiento sigue siendo frecuente. Según los autores, se asocia a peor calidad de vida, a más ansiedad y depresión y a más consumo de recursos sanitarios. Su revisión en European Heart Journal repasa los mecanismos, el estudio paso a paso y el tratamiento.

Qué encontraron

1. En un análisis de 51.710 pacientes tratados con angioplastia, la angina apareció en el 28% durante el primer año y en el 40% a los 3 años.
2. La angina persistente, la que sigue justo después del procedimiento, suele deberse a una revascularización incompleta o a una ganancia fisiológica escasa pese a un buen resultado angiográfico: un iFR por debajo de 0,95 tras la angioplastia se asocia a menos mejoría de los síntomas y a más eventos. La recurrente, la que vuelve tras un tiempo sin síntomas, se debe sobre todo al fallo del stent (reestenosis o trombosis), a la progresión de la enfermedad en otros segmentos y a los trastornos vasomotores.
3. Sin obstrucción, el espasmo epicárdico o microvascular se reproduce con acetilcolina, y la disfunción microvascular estructural se define por una reserva de flujo coronario por debajo de 2 o por unas resistencias elevadas (IMR por encima de 25 o HMR por encima de 2,5 mmHg/cm/s).
4. Los autores proponen tratar según el mecanismo: los betabloqueantes como primera elección en la disfunción microvascular estructural, los calcioantagonistas y los nitratos de acción prolongada en el espasmo y, como segunda línea, nitratos de acción prolongada, trimetazidina o ranolazina. En un análisis post hoc, completar la rehabilitación cardiaca se asoció a más pacientes sin angina a los 3 meses (86,2% frente a 75%; p = 0,03). En la angina refractaria, el reductor del seno coronario mejoró los síntomas en dos estudios aleatorizados con control simulado.

Qué cambia en la consulta

Según los autores, ante la angina tras una angioplastia hay que revisar el procedimiento y el tratamiento, distinguir si es persistente o recurrente y, si no hay obstrucción, estudiar la microcirculación y el espasmo para tratar según el mecanismo. Cómo se estudia la angina sin obstrucción coronaria, en H3 · Qué prueba y cuándo; el tratamiento antianginoso, en C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica.

• IIaBDebe considerarse medir la FFR o el iFR, o calcular el QFR, al final de la angioplastia para identificar un riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores.
• IBSi los síntomas siguen pese al tratamiento, se sospecha una angina sin obstrucción coronaria (ANOCA o INOCA) y la calidad de vida es mala, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para identificar endotipos tratables.
• IIbBEn la angina incapacitante refractaria al tratamiento médico y a la revascularización, puede considerarse el reductor del seno coronario, en centros con experiencia.

Para profundizar

• Comentario de los autores · 03/11/2025Reestenosis, espasmo o microcirculación: Claves de la angina post-ICP (intervencionismo coronario percutáneo)
• Artículo original · European Heart Journal, 2026Angina after percutaneous coronary interventions

De dónde surge

Alrededor del 20% de los pacientes con COVID persistente tienen dolor torácico de mecanismo poco aclarado; según la autora, son sobre todo mujeres de 40 a 50 años sin enfermedad cardiovascular conocida que pasaron una infección leve. Tras describir en enero de 2021 el primer caso de angina microvascular tras la COVID, el grupo incorporó la valoración cardiológica a la unidad de COVID persistente del hospital y diseñó un estudio observacional prospectivo.

Qué encontraron

1. El dolor torácico de esfuerzo afectaba al 27% de la cohorte; tras la valoración clínica y descartar otros diagnósticos, se hizo una resonancia cardiaca de estrés con adenosina.
2. En los 10 primeros pacientes (el 80% mujeres, con una edad media de 44 años y sin enfermedad cardiovascular previa), los volúmenes y la función de los dos ventrículos fueron normales; dos tenían un realce tardío que sugería miocarditis.
3. La perfusión de primer paso tras la adenosina mostró un defecto subendocárdico circunferencial, muy sugestivo de disfunción microvascular, en 5 de ellos (50%); en todos se había descartado la enfermedad coronaria epicárdica con un TC coronario.

Qué cambia en la consulta

Según la autora, la isquemia microvascular sería el mecanismo del dolor torácico de tipo anginoso en la COVID persistente, y la resonancia de estrés con adenosina permite estudiarla sin pruebas invasivas. Son los 10 primeros pacientes del estudio ANGI-COVID, más amplio, que mide también la perfusión y la reserva de flujo coronario. Cómo se estudia la angina sin obstrucción coronaria, en H3 · Qué prueba y cuándo.

• IIbBSi los síntomas siguen con una ANOCA o INOCA documentada o sospechada, puede considerarse el estudio no invasivo de la reserva de flujo coronario con Doppler de la descendente anterior, ecocardiografía de estrés, resonancia cardiaca o PET.

Para profundizar

• Comentario de la autora · 19/05/2022Dolor torácico en COVID persistente y angina microvascular: evaluación mediante RNM de estrés con adenosina
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2022Long COVID-19 and microvascular disease-related angina

De dónde surge

La reserva fraccional de flujo (FFR) es el índice de fisiología coronaria más validado y necesita hiperemia máxima. Para evitarla se desarrollaron los índices en reposo: el iFR, no inferior a la FFR en dos grandes estudios aleatorizados, y después otros como el RFR, comparados hasta entonces solo de forma retrospectiva. El paso siguiente fue prescindir de la guía intracoronaria con el QFR, que aplica la dinámica de fluidos a la reconstrucción de la angiografía. El estudio, prospectivo y multicéntrico, comparó el RFR y el QFR con la FFR.

Qué encontraron

1. En 101 vasos, la correlación con la FFR fue de 0,92 con el QFR y de 0,76 con el RFR, que tuvo más falsos positivos.
2. Con un QFR por debajo de 0,75 o por encima de 0,85, la clasificación fue correcta en el 100% de los vasos.
3. Con el QFR de partida y el RFR solo entre 0,75 y 0,85, o cuando el QFR no se puede calcular, se evitaron los fármacos hiperémicos en todos los pacientes y la guía intracoronaria en más de la mitad, con una precisión diagnóstica cercana al 100%.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, conocer los distintos índices y combinarlos podría extender la valoración funcional de las estenosis y evitar que la decisión de tratar se base solo en la angiografía. Cómo se decide la revascularización, en C9 · Cómo se guía la angioplastia.

• IADurante la coronariografía se recomienda valorar la gravedad funcional de las estenosis intermedias con FFR o iFR para decidir la revascularización.
• IIbCPueden considerarse como alternativa los índices en reposo (Pd/Pa, dPR o RFR) o la FFR derivada de la angiografía.

Para profundizar

• Comentario del autor · 04/03/2021La combinación de nuevos índices en la evaluación funcional podría evitar el uso de guía intracoronaria en más de la mitad de los pacientes
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2021Prospective validation and comparison of new indexes for the assessment of coronary stenosis: resting full-cycle and quantitative flow ratio

De dónde surge

La termodilución continua con suero salino a temperatura ambiente permite medir en la sala de hemodinámica el flujo coronario en volumen y la resistencia miocárdica de forma rápida, reproducible e independiente del operador. Según el autor, el suero infundido a más de 15 mL/min induce por sí mismo la hiperemia máxima, en el mismo grado que la adenosina. El grupo la aplicó a la miocardiopatía de tako-tsubo, cuyo mecanismo sigue sin aclararse.

Qué encontraron

1. Se estudió de forma prospectiva a 8 pacientes con miocardiopatía de tako-tsubo en la fase aguda o subaguda, entre 9 y 42 horas de evolución, con la medida en la arteria descendente anterior.
2. El flujo coronario medio fue de 157 ± 45 mL/min y la resistencia microvascular, de 511 ± 142 unidades Wood.
3. Según el autor, no hay todavía valores de referencia validados y los datos publicados son escasos, lo que limita la interpretación de estas cifras.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la técnica abre una vía para entender la fisiopatología del tako-tsubo en la propia sala de hemodinámica. El estudio invasivo de la microcirculación en la angina sin obstrucción, en H3 · Qué prueba y cuándo.

Para profundizar

• Comentario del autor · 11/02/2020Factibilidad de la cuantificación del flujo coronario absoluto y las resistencias microvasculares mediante la técnica de termodilución con infusión continua de suero salino en la miocardiopatía de tako-tsubo
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2020Feasibility of absolute coronary blood flow and microvascular resistance quantification in tako-tsubo cardiomyopathy

De dónde surge

Las decisiones de revascularización se basan en índices de presión (FFR e iFR) porque medir el flujo directamente, sobre todo con Doppler intracoronario, es difícil y variable. La disfunción microvascular es frecuente en la angina con arterias sin lesiones significativas y empeora el pronóstico, y según el autor pocos métodos la cuantifican en la sala de hemodinámica. Un catéter de infusión monorraíl dedicado ha simplificado la termodilución continua, que junto con la presión distal permite calcular el flujo absoluto y la resistencia miocárdica.

Qué encontraron

1. Se estudió de forma prospectiva, en la arteria descendente anterior, a pacientes sin lesiones coronarias epicárdicas.
2. El descenso de temperatura fue estable a los 7,6 segundos de media desde el inicio de la infusión.
3. El flujo máximo tuvo una mediana de 153 mL/min (rango intercuartílico de 114 a 179) y la resistencia, de 619 unidades Wood (396 a 689); la infusión de suero salino produjo vasodilatación arteriolar, con valores de FFR similares a los obtenidos con adenosina.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, la técnica permite estudiar la microcirculación con independencia de las estenosis epicárdicas, como parte de la valoración del árbol coronario en la sala. El estudio funcional coronario invasivo en la angina sin obstrucción, en H3 · Qué prueba y cuándo.

• IBSi los síntomas siguen pese al tratamiento, se sospecha una ANOCA o INOCA y la calidad de vida es mala, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para identificar endotipos tratables.

Para profundizar

• Comentario del autor · 07/01/2019Flujo coronario absoluto: una nueva ventana para el estudio de la fisiología coronaria
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2018Volumetric Quantification of Coronary Flow by Using a Monorail Infusion Catheter: Initial Experience

De dónde surge

En la práctica, el grupo había observado que el calcio no siempre impedía analizar las estenosis en el TC coronario. Según el autor, su efecto depende de si se acumula en un punto o se reparte por todo el árbol coronario, y los equipos nuevos lo han reducido. El estudio midió si la puntuación de calcio cambia la concordancia entre el TC coronario multidetector y la coronariografía invasiva.

Qué encontraron

1. En 266 pacientes consecutivos con las dos pruebas se valoraron 484 segmentos con estenosis; el TC coronario coincidió con la coronariografía en 402 (83,05%; kappa 0,684).
2. La puntuación de calcio no se asoció de forma significativa a la concordancia (odds ratio 0,93; IC 95% 0,76 a 1,09; p = 0,21).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, con estos resultados podría ampliarse el umbral de puntuación de calcio a partir del cual no se hace el TC coronario. Qué prueba elegir según la probabilidad clínica, en C5 · Qué prueba para cada paciente.

• IACon sospecha de síndrome coronario crónico y una probabilidad pretest baja o moderada (más del 5% al 50%), se recomienda el TC coronario para diagnosticar la enfermedad coronaria obstructiva y estimar el riesgo de eventos.

Para profundizar

• Comentario del autor · 05/03/2018La puntuación de calcio coronario no afecta significativamente a la eficacia diagnóstica de la tomografía computarizada multicorte
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2018Impact of Calcium Score on Agreement Between Multidetector Computed Tomography and Invasive Coronary Angiography

De dónde surge

Una ecocardiografía de esfuerzo puede ser normal en la imagen y, a la vez, positiva por los síntomas o por los cambios del electrocardiograma durante el ejercicio. El estudio analizó el diagnóstico y el pronóstico de estos pacientes frente a los que tienen la prueba negativa en todo.

Qué encontraron

1. Se estudió a 7.127 pacientes con ecocardiografía de esfuerzo negativa en la imagen, en tres grupos: sin síntomas ni cambios en el ECG, con uno de los dos y con los dos.
2. Los eventos cardiacos fueron pocos en los tres grupos, del 1,1% al 1,4% al año.
3. Necesitaron una coronariografía en el seguimiento el 28% de los que tenían síntomas y cambios en el ECG, el 9,5% de los que tenían uno de los dos y el 3% de los que no tenían ninguno; la coronariografía mostró lesiones en el 66%, el 49% y el 42%, respectivamente.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, en los pacientes con síntomas o cambios en el ECG durante el esfuerzo y la imagen normal podría valorarse una prueba de imagen anatómica no invasiva si hay dudas sobre la enfermedad coronaria, porque las coronariografías sin lesiones no fueron raras en ellos. Qué prueba elegir para cada paciente, en C5 · Qué prueba para cada paciente.

• IBCon sospecha de síndrome coronario crónico y una probabilidad pretest moderada o alta (más del 15% al 85%), se recomienda la ecocardiografía de estrés para diagnosticar la isquemia y estimar el riesgo de eventos.
• IBSe recomienda el TC coronario con una probabilidad pretest baja o moderada (más del 5% al 50%) para precisar el diagnóstico cuando otra prueba no invasiva no ha sido diagnóstica.

Para profundizar

• Comentario del autor · 12/02/2018¿Qué implicaciones tiene una Ecocardiografía de esfuerzo negativa desde el punto de vista de la imagen, pero con la existencia de síntomas o cambios en el electrocardiograma durante el ejercicio?
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2018Diagnostic and Prognostic Findings in Patients With Positive Clinical or ECG Exercise Tests in the Absence of Echocardiographic Abnormalities

De dónde surge

Según el autor, en la anatomía coronaria compleja con FEVI por debajo del 35% la cirugía es la opción indicada, aunque puede considerarse la angioplastia en algunos casos, y una oclusión crónica en un paciente multivaso con FEVI reducida complica el procedimiento. Los dispositivos de soporte hemodinámico percutáneo mantienen el gasto cardiaco durante los procedimientos largos, pero la información sobre su uso en este contexto es escasa y discutida. El estudio, multicéntrico y retrospectivo, analizó a los pacientes tratados con angioplastia y soporte con una bomba de flujo microaxial de 2019 a 2023.

Qué encontraron

1. Se incluyó a 27 pacientes con 34 oclusiones crónicas y FEVI del 35% o menos, de alto riesgo: SYNTAX de 35 ± 11, EuroSCORE II de 5,07 ± 3,8, el 48% en clase III-IV de angina de la CCS y el 74% en clase III-IV de la NYHA. Según el autor, muchos habían sido rechazados para cirugía por su riesgo.
2. A los 90 días hubo 3 eventos cardiovasculares mayores (11%), 2 muertes cardiovasculares y una nueva revascularización de la lesión tratada, y 3 complicaciones vasculares del acceso del dispositivo, de las que solo una necesitó tratamiento invasivo.
3. La FEVI aumentó una media del 10% (IC 95% del 6% al 15%) y el 81% mejoró de la angina o de la disnea.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, el soporte circulatorio permite intervenciones más complejas en estos pacientes, sobre todo cuando se prevé una isquemia prolongada, como en los accesos retrógrados o la revascularización de varios territorios, y su uso en la práctica exige valorar con cuidado cada caso. Es un estudio retrospectivo, sin grupo de comparación y con seguimiento a 90 días. Cuándo y cómo revascularizar, en C9 · La revascularización: cuándo, con qué técnica y qué viene después.

• ICCon FEVI del 35% o menos, se recomienda elegir entre revascularizar o el tratamiento médico solo tras valorar con el equipo cardiológico la anatomía, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.

Para profundizar

• Comentario del autor · 01/04/2025Soporte con bomba de flujo microaxial en pacientes de alto riesgo con oclusión crónica total y enfermedad multivaso compleja
• Artículo original · Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2025Soporte circulatorio mecánico en pacientes de alto riesgo con oclusión total crónica y enfermedad multivaso compleja

De dónde surge

En la enfermedad del tronco coronario izquierdo o multivaso, la elección entre cirugía y angioplastia plantea dudas. La revisión resume los avances de la angioplastia de los últimos años; en España, en 2022 se hicieron 74.000 angioplastias frente a 4.000 cirugías coronarias. Según el autor, las recomendaciones se basan en estudios de 2009 a 2016 (PRECOMBAT, NOBLE, EXCEL, BEST, SYNTAX y el de Boudriot), con pacientes de riesgo quirúrgico bajo y una edad media de unos 60 años.

Qué encontraron

1. En esos estudios la mortalidad fue equivalente con la angioplastia y con la cirugía, sin diferencias en el infarto ni en el ictus, salvo en alguno con más infartos tras la angioplastia y más ictus tras la cirugía.
2. Con un SYNTAX bajo (0 a 22) o intermedio (23 a 32) los resultados fueron equivalentes, y con un SYNTAX alto (33 o más), mejores con la cirugía; los diabéticos con enfermedad multivaso tuvieron mejores resultados con la cirugía.
3. Desde entonces, según el autor, la angioplastia ha mejorado con los stents, la imagen y la fisiología intracoronarias, las técnicas para las oclusiones crónicas y las lesiones calcificadas y el acceso radial.

Qué cambia en la consulta

La guía ESC 2024 recomienda la cirugía frente a la angioplastia en la enfermedad multivaso con diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, y decidir los casos complejos en el equipo cardiológico. El esquema de la revisión reserva la cirugía para el paciente con enfermedad del tronco o de tres vasos, diabético, con SYNTAX alto y riesgo quirúrgico bajo, con la decisión en el equipo cardiológico y las preferencias del paciente. Según el autor, las recomendaciones de la guía ESC 2024 son parecidas a las anteriores. La revascularización en la práctica, en C9 · La revascularización: cuándo, con qué técnica y qué viene después.

• IACon enfermedad multivaso significativa y diabetes, y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía de revascularización frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia.
• ICEn los casos complejos, sobre todo cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda decidir la estrategia en el equipo cardiológico.

Para profundizar

• Comentario del autor · 15/10/2024Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso
• Artículo original · REC: CardioClinics, 2024Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad multivaso

De dónde surge

El papel de la revascularización en la miocardiopatía dilatada isquémica está en discusión: el seguimiento a 10 años del estudio STICH mostró menos mortalidad con la cirugía, y el estudio REVIVED no lo reprodujo con la angioplastia y el tratamiento médico actual. Según el autor, la revascularización guiada por la isquemia no se había estudiado de forma aleatorizada en estos pacientes, excluidos de los estudios BARI 2D y COURAGE. El grupo analizó si la cantidad de isquemia identifica a quienes se benefician de revascularizar.

Qué encontraron

1. De 747 pacientes consecutivos con FEVI por debajo del 40% y un SPECT de estrés y reposo, 131 se revascularizaron en los 6 meses siguientes; 109 se emparejaron por puntuación de propensión con otros tantos con tratamiento médico.
2. Con una mediana de seguimiento de 4,1 años, 102 pacientes (46,8%) tuvieron un evento cardiovascular mayor (muerte cardiovascular, infarto o ingreso por insuficiencia cardiaca).
3. El efecto de revascularizar dependió de la isquemia (interacción en el 10%, p = 0,021): con más del 10%, tendencia a menos eventos (HR 0,59; IC 95% 0,30 a 1,18), y con menos del 10%, aumento no significativo (HR 1,67; 0,94 a 2,96).

Qué cambia en la consulta

Según el autor, el estudio apoya hacer una prueba de detección de isquemia en la miocardiopatía isquémica antes de decidir la revascularización. Es un estudio retrospectivo de un centro, con grupos emparejados y sin aleatorización. Cuándo revascularizar con la FEVI reducida, en C9 · La FEVI del 35% o menos y la viabilidad.

• IBSe recomienda usar los resultados de alto riesgo de las pruebas, entre ellos una isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo en el SPECT o la PET, para identificar a los pacientes con riesgo alto de eventos.
• ICCon FEVI del 35% o menos, se recomienda elegir entre revascularizar o el tratamiento médico solo tras valorar con el equipo cardiológico la anatomía, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.

Para profundizar

• Comentario del autor · 20/10/2022Impacto de la revascularización guiada por prueba de detección de isquemia en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica
• Artículo original · European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 2022Impact of revascularization guided by functional testing in ischaemic cardiomyopathy

De dónde surge

La prevalencia de la cardiopatía isquémica crónica ha aumentado con la revascularización urgente del síndrome coronario agudo y con la mejora del tratamiento, y se la ha considerado de buen pronóstico. Según el autor, no se había estudiado su pronóstico a largo plazo en España ni se había comparado con el de la población general. El trabajo analiza la mortalidad a largo plazo del registro CICCOR (Cardiopatía Isquémica Crónica de Córdoba).

Qué encontraron

1. Se incluyó a 1.268 pacientes ambulatorios de 2000 a 2004, con una edad media de 68 años y un 73% de varones; tras un seguimiento de hasta 17 años (mediana de 11), murieron 629 (50%).
2. La mortalidad fue mayor que la de la población española de la misma edad y sexo: la razón de mortalidad estandarizada fue de 1,31 (IC 95% 1,21 a 1,41) por todas las causas y de 2,19 (1,88 a 2,50) por causa cardiovascular.
3. Se asociaron de forma independiente a la mortalidad la edad, la diabetes, la frecuencia cardiaca en reposo, la fibrilación auricular, las alteraciones del ECG y el tabaquismo activo.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, son variables fáciles de obtener en la consulta que identifican a los pacientes con peor pronóstico. Es un registro de un solo centro con pacientes incluidos de 2000 a 2004. La mortalidad por cardiopatía isquémica en España, en H2 · Cuántos mueren por una cardiopatía isquémica.

Para profundizar

• Comentario del autor · 07/11/2019Supervivencia a largo plazo de una población con cardiopatía isquémica estable: resultados del registro CICCOR
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2019Long-term Survival in a Spanish Population With Stable Ischemic Heart Disease. The CICCOR Registry

De dónde surge

Hasta la década anterior, las oclusiones coronarias crónicas se enviaban a cirugía en la enfermedad multivaso o, la mayoría, se trataban con fármacos. Según el autor, desde el estudio COURAGE se consideraba que revascularizar no mejoraba el pronóstico, y el procedimiento era complejo, con muchas complicaciones y un éxito de alrededor del 50%. El Registro Ibérico, como los registros japonés y canadiense, pone al día los resultados en España y Portugal.

Qué encontraron

1. El registro, prospectivo, recogió durante dos años en 24 centros 1.000 angioplastias de oclusiones crónicas en 952 pacientes, el 81,5% con síntomas.
2. El éxito fue del 74,9%, mayor con la guía de ecografía intravascular (89,9% frente a 76,2%); hubo complicaciones en el 7,1% (perforación en el 3%, infarto en el 1,3% y muerte en el 0,5%).
3. Al año, el 88,2% de los pacientes con recanalización exitosa había mejorado en clínica, frente al 34,8% sin ella, y esa mejoría se asoció a menos mortalidad; la mortalidad al año fue del 1,5%.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, los resultados son similares a los de otros registros nacionales, y la mejoría de la calidad de vida puede justificar la intervención aunque no aumente la supervivencia; quedan por definir los pacientes que más se benefician en el pronóstico. Cuándo revascularizar y con qué técnica, en C9 · La revascularización: cuándo, con qué técnica y qué viene después.

• IACon angina persistente pese al tratamiento médico, se recomienda revascularizar la enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.

Para profundizar

• Comentario del autor · 18/06/2019Revascularización percutánea de oclusiones coronarias crónicas: Construyendo la evidencia clínica
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2019Procedural, Functional and Prognostic Outcomes Following Recanalization of Coronary Chronic Total Occlusions. Results of the Iberian Registry

De dónde surge

El humo ambiental de tabaco se asocia de forma causal a la cardiopatía isquémica y al cáncer de pulmón en los no fumadores. Las leyes 28/2005 y 42/2010 prohibieron fumar en los lugares cerrados de uso público, y según la Encuesta de Salud de España la población de 16 años o más expuesta fuera de casa y del trabajo bajó del 30,7% en 2006 al 13,5% en 2020. El estudio estima por primera vez la mortalidad atribuida a esa exposición en cada comunidad autónoma.

Qué encontraron

1. De 2016 a 2021, la exposición causó 4.970 muertes (IC 95% de 4.787 a 5.387) en personas de 35 años o más, el 1,6% de la mortalidad por cardiopatía isquémica y cáncer de pulmón: 3.423 en hombres y 1.547 en mujeres.
2. La cardiopatía isquémica fue la primera causa de las muertes atribuidas en los dos sexos, el 61,2% en los hombres y el 73,4% en las mujeres.
3. Ajustada por edad, la mortalidad atribuida fue de 10,3 a 37,2 muertes por 100.000 habitantes según la comunidad autónoma.

Qué cambia en la consulta

Según la autora, no hay un umbral seguro de exposición, y las cifras por comunidad sirven para orientar el control del tabaquismo en cada región. El abandono del tabaco en la prevención secundaria, en C8 · Los objetivos que pide la guía, factor por factor.

Para profundizar

• Comentario de la autora · 03/02/2025Mortalidad atribuida a la exposición al humo ambiental de tabaco en las comunidades autónomas de España
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2024Mortality attributable to secondhand smoke exposure in the autonomous communities of Spain

De dónde surge

Pese a la menor mortalidad del infarto, los pacientes siguen teniendo eventos, y según la autora el riesgo global hay que abordarlo desde la organización del proceso asistencial. La revisión repasa el tratamiento antitrombótico tras el infarto y sus posibles mejoras dentro de la ruta asistencial.

Qué encontraron

1. Según la autora, pese a las recomendaciones de las guías, la doble antiagregación se mantiene a partir del tercer mes en no más del 70% de los pacientes, con impacto en el pronóstico cardiovascular.
2. Más allá del primer año la mantiene, en el mejor de los casos, no más del 30%, pese al beneficio mostrado en el estudio PEGASUS con ticagrelor 60 mg y en el estudio COMPASS con rivaroxabán a dosis vascular en la enfermedad vascular crónica.
3. La revisión propone un algoritmo para estratificar el riesgo isquémico y el hemorrágico con dos momentos clave, el alta hospitalaria y el alta de rehabilitación cardiaca o de la consulta de cardiología a los 12 meses, en los que se valoran la revascularización (tipo de lesión, número y tamaño de los stents, vasos tratados) y la clínica (diabetes, enfermedad renal, eventos recurrentes, enfermedad multivaso, edad y comorbilidades).

Qué cambia en la consulta

Según la autora, a los 12 meses del infarto hay que valorar el riesgo isquémico y el hemorrágico y, con riesgo hemorrágico bajo y riesgo trombótico alto o moderado, plantear seguir con la doble antiagregación. Rivaroxabán 2,5 mg está comercializado en España y no está financiado en esas indicaciones (BIFIMED, noviembre de 2026); el detalle está en C2 · Los antitrombóticos, indicación a indicación. El tratamiento antitrombótico a largo plazo, en C10 · Cuándo se añade un segundo antitrombótico y a quién.

• IIaADebe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico en la prevención secundaria prolongada cuando el riesgo isquémico está aumentado y no hay riesgo hemorrágico alto.

Para profundizar

• Comentario de la autora · 04/06/2024Organización de la antiagregación en el paciente con infarto agudo de miocardio
• Artículo original · REC: CardioClinics, 2024Pautas de optimización del tratamiento antiagregante tras un infarto agudo de miocardio

De dónde surge

Varios trabajos experimentales y clínicos señalan a los cardiosomas, exosomas derivados de los cardiomiocitos, como mediadores de la comunicación entre células en el infarto, aunque según el autor quedan mecanismos por aclarar. La revisión define su papel en el infarto y en las estrategias de acondicionamiento miocárdico.

Qué encontraron

1. El precondicionamiento isquémico remoto protege al miocardio mediante la liberación de cardiosomas con microARN que activan vías de protección cardiaca: las proteínas cinasas activadas por mitógenos, la cinasa dependiente de AMP y la sintasa de óxido nítrico.
2. La concentración de cardiosomas es mayor en los pacientes con infarto que en las personas sanas, lo que los propone como biomarcadores tempranos de daño.
3. En la cirugía de revascularización coronaria, su papel en el precondicionamiento remoto se asocia al aumento del microARN-21.

Qué cambia en la consulta

Es un trabajo de investigación básica. Según el autor, los cardiosomas podrían llegar a servir como pruebas diagnósticas y como dianas de cardioprotección, y hace falta seguir investigándolos. La fisiopatología del síndrome coronario crónico, en H1 · Fisiopatología del síndrome coronario crónico en una imagen.

Para profundizar

• Comentario del autor · 15/11/2023Los cardiosomas y la cardioprotección intrínseca al auxilio del infarto cardíaco
• Artículo original · Clinica Chimica Acta, 2023Cardiosome-mediated protection in myocardial ischemia

De dónde surge

La comunicación interventricular tras el infarto es una complicación mecánica poco frecuente y muy grave; según el autor, su mortalidad parece estancada en las dos últimas décadas, entre el 38% y el 88% según la serie. El registro CIVIAM, de 11 hospitales españoles, analizó si la mortalidad había cambiado de 2008 a 2018 y qué factores lo explicaban.

Qué encontraron

1. Se incluyó a 120 pacientes consecutivos con comunicación interventricular postinfarto; la mortalidad al año fue del 61,7%.
2. La mortalidad al año bajó del 75,6% en la primera mitad del periodo al 52,7% en la segunda (odds ratio ajustada 0,40; IC 95% 0,17 a 0,98).
3. En la segunda mitad se usó más el ECMO venoarterial (del 4,4% al 27%); la reparación quirúrgica (del 58,7% al 70,3%) y el trasplante (de 1 a 5 pacientes) aumentaron sin diferencia significativa. Según el autor, la edad avanzada fue el principal factor de riesgo y sobrevivieron todos los trasplantados.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, el registro habla a favor de la reparación quirúrgica diferida, y el ECMO venoarterial para estabilizar al paciente unos días antes de operarlo podría bajar la mortalidad; faltan estudios aleatorizados que lo confirmen.

Para profundizar

• Comentario del autor · 16/09/2021Comunicación interventricular postinfarto: ¿ha mejorado el pronóstico en la última década? Resultados del registro CIVIAM
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2021Temporal trends in postinfarction ventricular septal rupture: the CIVIAM Registry

De dónde surge

Tras la reperfusión del infarto, muchos pacientes conservan daño microvascular, la obstrucción microvascular, que empeora la función ventricular y el pronóstico, y la angiogénesis es esencial para repararlo. El VEGF es uno de los factores proangiogénicos clásicos, y su isoforma antiangiogénica, el VEGF-A165b, apenas se había estudiado en el infarto. El grupo la estudió en pacientes con infarto con elevación del ST y en un modelo experimental de infarto reperfundido.

Qué encontraron

1. En 104 pacientes con infarto con elevación del ST, los valores más altos de VEGF-A165b se asociaron a peor FEVI en la resonancia a la semana y a los 6 meses, y a más muerte, reinfarto o ingreso por insuficiencia cardiaca en el seguimiento.
2. En el modelo experimental, neutralizar la isoforma con un anticuerpo aumentó la vascularización, redujo el tamaño del infarto y mejoró la FEVI.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, bloquear esta isoforma podría ser un tratamiento complementario de la reperfusión coronaria; por ahora, el efecto solo se ha visto en el modelo experimental.

Para profundizar

• Comentario del autor · 07/07/2021La isoforma anti-angiogénica vascular endothelial growth factor-A165b está implicada en la angiogénesis y la función sistólica tras un infarto agudo de miocardio reperfundido
• Artículo original · Revista Española de Cardiología, 2021Role of antiangiogenic VEGF-A165b in angiogenesis and systolic function after reperfused myocardial infarction

De dónde surge

La mitad de los pacientes con infarto tienen lesiones en otras arterias además de la culpable, y varios estudios han mostrado que hay que tratarlas si son significativas. Según el autor, la descripción anatómica deja fuera el impacto funcional de la estenosis, la microcirculación y la función endotelial, y la arteria no culpable no se había estudiado desde esas tres perspectivas.

Qué encontraron

1. El estudio FISIOIAM, observacional y prospectivo, incluyó a 84 pacientes con infarto y enfermedad multivaso; tras revascularizar la arteria culpable, habitualmente a las 48 horas, se estudió la no culpable con acetilcolina, FFR, índice de resistencia microvascular y reserva coronaria de flujo.
2. El 93% tenía alguna alteración: disfunción endotelial en el 60%, FFR de 0,8 o menos en el 34%, reserva coronaria de flujo por debajo de 2 en el 37%, índice de resistencia microvascular por encima de 25 en el 28% y disfunción endotelial microvascular en el 44%.
3. No hubo muertes en el hospital, y la acetilcolina fue segura.

Qué cambia en la consulta

Según el autor, estudiar la fisiología de la arteria no culpable en la fase aguda del infarto es factible y seguro, y sus alteraciones, sobre todo la disfunción endotelial, son muy frecuentes; todavía no se sabe qué impacto clínico tienen. El estudio funcional coronario de la microcirculación y el espasmo, en H3 · Qué prueba y cuándo.

Para profundizar

• Comentario del autor · 26/02/2019Alta prevalencia de alteraciones funcionales en las arterias coronarias no culpables en pacientes con infarto de miocardio
• Artículo original · Circulation: Cardiovascular Interventions, 2019Prevalence of Microvascular and Endothelial Dysfunction in the Nonculprit Territory in Patients With Acute Myocardial Infarction

De dónde surge

En el infarto con elevación del ST, el ST2 soluble se eleva en las primeras horas y es un marcador pronóstico de remodelado adverso, de insuficiencia cardiaca y de muerte, pero no se sabía dónde se produce. El estudio midió si su origen es cardiaco o extracardiaco, con muestras tomadas justo después de la angioplastia primaria.

Qué encontraron

1. Con una mediana de 167 minutos desde el inicio de los síntomas, el ST2 soluble estaba elevado y era similar en las cuatro zonas de muestreo (seno coronario, raíz aórtica, arteria radial y vena braquial), con la mitad de los pacientes por encima del umbral pronóstico.
2. A diferencia de la troponina T, la CK-MB y el NT-proBNP, que sí tuvieron gradiente entre la raíz aórtica y el seno coronario, el ST2 soluble no tuvo gradiente transcardiaco.
3. Su concentración en la reperfusión se correlacionó con la FEVI al alta.

Qué cambia en la consulta

Según la autora, el ST2 soluble aumenta con la isquemia y la necrosis del miocardio, pero se produce fuera del corazón.

Para profundizar

• Comentario de la autora · 14/12/2018Fuentes de producción de ST2 soluble en pacientes con infarto con elevación del ST
• Artículo original · Journal of the American College of Cardiology, 2018Noncardiac Production of Soluble ST2 in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction