Estudio ISCHEMIA-EXTEND a 11 años y estudio COURAGE a 15: la estrategia invasiva inicial no mejoró la supervivencia

El estudio ISCHEMIA-EXTEND, publicado en JAMA el 7 de noviembre de 2026 y presentado ese mismo día en el congreso de la American Heart Association en Chicago, amplía hasta 13 años el seguimiento de los 5.179 pacientes del estudio ISCHEMIA [1]. En la enfermedad coronaria estable con isquemia moderada o grave, la estrategia invasiva inicial (coronariografía y revascularización cuando era posible, además del tratamiento médico de las guías) no redujo de forma significativa la mortalidad total a 11 años frente a la estrategia conservadora inicial. En el mismo número, el seguimiento ampliado del estudio COURAGE en 959 veteranos estadounidenses, con una mediana de 15 años y hasta 25, tampoco encontró diferencias significativas en la muerte ni en el infarto con la intervención coronaria percutánea [2].

El editorial que acompaña al estudio ISCHEMIA-EXTEND, de Donald Cutlip y Robert Yeh, repasa lo que ha enseñado el estudio ISCHEMIA una década después [3]. Los resultados valen para pacientes como los que entraron en el estudio, con isquemia moderada o grave, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o más, sin enfermedad del tronco común, sin angina inaceptable con el tratamiento médico y sin un síndrome coronario agudo reciente. Los del estudio COURAGE proceden de veteranos, casi todos varones. En ellos, la intervención se hizo sobre todo con stents convencionales, sin fármaco. CardioTeca recogió los dos estudios en su resumen de lo mejor del congreso de la AHA 2026.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la revascularización en la enfermedad coronaria estable
2. Cómo se hizo el seguimiento ampliado del estudio ISCHEMIA-EXTEND
3. Mortalidad total a 11 años en el estudio ISCHEMIA-EXTEND
4. Muertes cardiovasculares y no cardiovasculares
5. Qué pasó según el número de vasos enfermos
6. El estudio COURAGE a 15 años en 959 veteranos
7. Limitaciones del seguimiento ampliado y lo que señala el editorial
8. Enfermedad coronaria estable y síndrome coronario crónico en la guía ESC 2024
9. Lo que este estudio todavía no responde

Lo que sabíamos de la revascularización en la enfermedad coronaria estable

El estudio COURAGE, publicado en 2007, asignó al azar entre 1999 y 2004 a 2.287 pacientes con enfermedad coronaria estable a intervención coronaria percutánea más tratamiento médico óptimo o a tratamiento médico óptimo solo [4]. Con una mediana de 4,6 años, la intervención no redujo la variable principal, que combinaba la muerte por cualquier causa y el infarto no mortal. Su seguimiento ampliado, publicado en 2015, consiguió datos de supervivencia a largo plazo de 1.211 pacientes (el 53%), con una mediana de 11,9 años en los centros que permitieron seguirlos. Con una mediana de 6,2 años para el conjunto de los pacientes, murió el 25% del grupo de intervención y el 24% del grupo de tratamiento médico (HR ajustado 1,03; IC 95%: 0,83 a 1,21) [5]. En aquel estudio se usaron muy pocos stents liberadores de fármaco y la cirugía de revascularización no formaba parte de las opciones.

Según recuerda el editorial, un estudio observacional con gammagrafía de perfusión y un subestudio del COURAGE habían sugerido que los pacientes con más isquemia podían beneficiarse de la revascularización. El estudio ISCHEMIA asignó al azar a 5.179 pacientes con isquemia moderada o grave a una estrategia invasiva inicial (coronariografía y revascularización cuando era posible, además del tratamiento médico) o a una estrategia conservadora inicial, con tratamiento médico y la coronariografía reservada para cuando el tratamiento no daba resultado [6].

Excluyó a los pacientes con filtrado glomerular estimado inferior a 30 mL/min/1,73 m², síndrome coronario agudo reciente, estenosis del tronco común no protegido del 50% o más, FEVI inferior al 35%, insuficiencia cardiaca en clase III o IV de la NYHA o angina inaceptable pese al tratamiento médico a las dosis máximas aceptables. A la mayoría de los pacientes se les hizo un TC coronario antes de la aleatorización para descartar enfermedad del tronco común y enfermedad coronaria no obstructiva.

Con una mediana de 3,2 años, la estrategia invasiva no redujo la variable principal, que combinaba muerte cardiovascular, infarto y hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca recuperada. A los 5 años, esa variable fue del 16,4% con la estrategia invasiva y del 18,2% con la conservadora (diferencia de −1,8 puntos porcentuales; IC 95%: −4,7 a 1,0). Murieron 145 pacientes del grupo invasivo y 144 del conservador (HR 1,05; IC 95%: 0,83 a 1,32). La estrategia invasiva tuvo menos infartos espontáneos y más infartos relacionados con el procedimiento.

En el grupo invasivo se hizo una coronariografía al 96% de los pacientes y se revascularizó al 79% (intervención percutánea en el 74% y cirugía en el 26%). En el conservador, se hizo una coronariografía al 26% y se revascularizó al 21%. CardioTeca ya repasó los resultados del estudio ISCHEMIA según la modalidad de revascularización coronaria.

Del estudio ISCHEMIA salieron después otros análisis. El del estado de salud relacionado con la angina encontró más mejoría con la estrategia invasiva, sobre todo en los pacientes que tenían angina al entrar, con diferencias mínimas en quienes no la tenían [7]. El de las causas de muerte encontró más muertes no cardiovasculares y más muertes por cáncer con la estrategia invasiva, sin que sus autores encontraran una explicación [8]. En el seguimiento a 7 años del estudio ISCHEMIA-EXTEND, publicado en 2023 con una mediana de 5,7 años, la mortalidad total fue del 12,7% con la estrategia invasiva y del 13,4% con la conservadora (HR 1,00; IC 95%: 0,85 a 1,18). Hubo menos muertes cardiovasculares y más muertes no cardiovasculares con la estrategia invasiva [9].

Un metaanálisis de 25 estudios aleatorizados con 19.806 pacientes, publicado en 2021, encontró menos muerte cardiaca (riesgo relativo 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,93) y menos infarto espontáneo (riesgo relativo 0,74; IC 95%: 0,64 a 0,86) con la revascularización añadida al tratamiento médico, sin diferencias significativas en la mortalidad total (riesgo relativo 0,94; IC 95%: 0,87 a 1,01) [10]. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos se apoya, entre otros trabajos, en ese metaanálisis y en el seguimiento a 7 años para recomendar la revascularización de la enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa [11].

Cómo se hizo el seguimiento ampliado del estudio ISCHEMIA-EXTEND

Los pacientes del estudio ISCHEMIA se aleatorizaron en 320 centros de 37 países a partir de agosto de 2012. El seguimiento ampliado registró las muertes hasta el 31 de diciembre de 2025. Aportaron datos 36 de los 37 países: 33 mediante contacto directo con los pacientes o sus representantes y 3 mediante bases de datos centralizadas. De los pacientes que sobrevivieron a la fase del estudio, solo el 4% retiró el consentimiento o rechazó el seguimiento. En el análisis de supervivencia entraron los 5.179 pacientes; los que retiraron el consentimiento o rechazaron seguir se censuraron en la última fecha en que se sabía que estaban vivos. La mediana de seguimiento fue de 9 años, con un máximo de 13,4.

La edad mediana al entrar era de 64 años; el 23% eran mujeres, el 42% tenía diabetes y la FEVI mediana era del 60%. Entre los 4.988 pacientes que entraron en el seguimiento ampliado (los 5.179 menos 191 que retiraron el consentimiento o rechazaron seguir), el 90% del grupo invasivo y el 89% del conservador tenía antecedentes de angina. Según el cuestionario de angina de Seattle, el 22% y el 19% tenían angina a diario o cada semana; el 35% y el 37% no la tenían.

Durante la fase inicial, un comité independiente clasificó las causas de muerte. En el seguimiento ampliado no hubo adjudicación: la causa se tomó de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades de los certificados de defunción y las historias clínicas. Como en la fase inicial, las muertes de causa desconocida y las de causa no cardiovascular con contribución cardiovascular se contaron como cardiovasculares. En un país con datos centralizados, la normativa local impidió conocer la causa de 40 de las 67 muertes, que quedaron sin clasificar.

El seguimiento ampliado solo recogió las muertes. No tiene datos de infarto no mortal, angina, calidad de vida, medicación ni procedimientos de revascularización más allá de la fase inicial, que tuvo una mediana de 3,2 años.

Mortalidad total a 11 años en el estudio ISCHEMIA-EXTEND

Hubo 1.071 muertes: 289 durante la fase del estudio y 782 (el 73%) durante el seguimiento ampliado. De ellas, 672 fueron cardiovasculares, 359 no cardiovasculares y 40 quedaron sin clasificar.

A los 11 años, la mortalidad total fue del 25,8% con la estrategia invasiva y del 26,9% con la conservadora, una diferencia de −1,0 puntos porcentuales (IC 95%: −4,2 a 2,1). El HR, ajustado por edad, sexo, diabetes, filtrado glomerular estimado y FEVI, fue de 0,97 (IC 95%: 0,86 a 1,09). El tiempo medio de supervivencia restringido a 11 años fue de 3.584 días con la estrategia invasiva y de 3.564 con la conservadora, con una diferencia ajustada de 14 días (IC 95%: −41 a 70).

En el análisis bayesiano, la probabilidad de que la estrategia invasiva redujera la mortalidad total en más de 1 punto porcentual a la mediana de 9 años fue del 18%. El efecto sobre la mortalidad total fue similar en todos los subgrupos analizados. Los autores recuerdan que los estudios aleatorizados anteriores que compararon la revascularización con el tratamiento médico solo tampoco encontraron diferencias significativas en la mortalidad total (odds ratio 0,99; IC 95%: 0,90 a 1,09).

Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, que el estudio ISCHEMIA excluyó, tuvieron su propio estudio, el ISCHEMIA-CKD. Su seguimiento ampliado, publicado el mismo día en Circulation, tampoco encontró diferencias significativas a largo plazo en la mortalidad total ni en la cardiovascular, según su resumen [12].

Muertes cardiovasculares y no cardiovasculares

Las curvas de mortalidad cardiovascular empezaron a separarse hacia los 2,5 años, a favor de la estrategia invasiva. A los 11 años, la mortalidad cardiovascular fue del 15,8% con la estrategia invasiva y del 17,1% con la conservadora (diferencia de −1,4 puntos porcentuales; IC 95%: −4,0 a 1,3). El HR de causa específica fue de 0,88 (IC 95%: 0,75 a 1,02). El de subdistribución, que tiene en cuenta el riesgo competitivo de morir por otras causas, fue de 0,86 (IC 95%: 0,74 a 1,00).

En el análisis bayesiano, la diferencia estimada en la mortalidad cardiovascular a la mediana de 9 años fue de −1,13 puntos porcentuales (intervalo de credibilidad del 95%: −2,43 a 0,12). La probabilidad de que la estrategia invasiva tuviera menos mortalidad cardiovascular fue del 96%; la de que la reducción superara 1 punto porcentual, del 57%. Un análisis de sensibilidad que pasó a no cardiovasculares las 98 muertes de causa desconocida del seguimiento ampliado dio resultados coherentes con el principal.

La mortalidad no cardiovascular fue en la dirección contraria. Sus curvas empezaron a separarse hacia los 3 años a favor de la estrategia conservadora y después siguieron casi paralelas. A los 11 años fue del 9,1% con la estrategia invasiva y del 8,1% con la conservadora (diferencia de 1,0 puntos porcentuales; IC 95%: −0,9 a 2,9). El HR de causa específica fue de 1,18 (IC 95%: 0,96 a 1,45) y el de subdistribución, de 1,19 (IC 95%: 0,97 a 1,46). La probabilidad bayesiana de que la estrategia conservadora tuviera menos mortalidad no cardiovascular fue del 94%; la de que la diferencia superara 1 punto porcentual, del 30%. Entre las causas más frecuentes de muerte no cardiovascular estuvieron el cáncer y las infecciones.

Los autores consideran poco probable que ese exceso se deba al riesgo competitivo, es decir, a que quien evita una muerte cardiovascular acabe muriendo por otra causa. Lo argumentan porque los dos tipos de HR coinciden y porque la diferencia en la mortalidad no cardiovascular se mantiene casi constante, o incluso se estrecha, con el tiempo. Recuerdan además que en la fase inicial hubo más muertes por cáncer en el grupo invasivo, con una frecuencia de cáncer similar al entrar en el estudio. Hubo también una asociación entre el número de pruebas y procedimientos con radiación y la muerte por cáncer. Anuncian más análisis sobre esa cuestión.

El editorial, en cambio, señala que el aumento de la mortalidad no cardiovascular necesita otra explicación o puede deberse simplemente al riesgo competitivo de la muerte cardiaca. CardioTeca ya trató el aumento de la mortalidad no cardiaca que apareció a los 7 años.

Entre los 7 y los 11 años, los HR de mortalidad cardiovascular y no cardiovascular se acercaron a 1 y ninguno de los dos siguió siendo significativo.

Las cifras son de la estrategia invasiva frente a la conservadora, con el intervalo de confianza del 95% del HR. Los HR a 11 años están ajustados y, en la mortalidad cardiovascular y la no cardiovascular, son de causa específica en los dos seguimientos.

Qué pasó según el número de vasos enfermos

Al 76% de los pacientes (3.913) se les hizo un TC coronario basal, que sirvió para clasificar la anatomía en los análisis de subgrupos. En la mortalidad total, el efecto no cambió de forma significativa con el número de vasos con estenosis del 50% o más: HR 1,30 (IC 95%: 0,85 a 2,00) con un vaso, 0,75 (IC 95%: 0,54 a 1,03) con dos y 0,97 (IC 95%: 0,77 a 1,22) con tres o más (P de interacción 0,12).

En la mortalidad cardiovascular, la P de interacción con el número de vasos fue de 0,032. El HR fue de 1,72 (IC 95%: 0,97 a 3,05) con un vaso, de 0,66 (IC 95%: 0,43 a 1,02) con dos y de 0,86 (IC 95%: 0,65 a 1,14) con tres o más. Con un vaso hubo 33 muertes cardiovasculares entre 360 pacientes del grupo invasivo y 18 entre 337 del conservador. Según los autores, estos datos sugieren que, en la mortalidad cardiovascular, la estrategia invasiva sale favorecida en la enfermedad multivaso y la conservadora en la enfermedad de un vaso. Advierten que son valores de P nominales, sin corregir por comparaciones múltiples.

Con el umbral de estenosis del 70%, la enfermedad multivaso no modificó el efecto sobre la mortalidad cardiovascular (P de interacción 0,381): HR 0,95 (IC 95%: 0,73 a 1,24) con enfermedad multivaso y 1,04 (IC 95%: 0,74 a 1,47) sin ella. Tampoco lo modificó la afectación de la descendente anterior proximal (P de interacción 0,455). En el seguimiento a 7 años, ese mismo subgrupo de enfermedad multivaso con estenosis del 70% o más, de 1.529 pacientes, tenía un HR de mortalidad cardiovascular de 0,68 (IC 95%: 0,48 a 0,97), con una P de interacción de 0,273.

El estudio COURAGE a 15 años en 959 veteranos

La carta de investigación del estudio COURAGE es un análisis post hoc, observacional, del seguimiento ampliado de 959 pacientes (el 42% de los 2.287) atendidos en 15 hospitales de veteranos de Estados Unidos que habían dado su consentimiento para usar su historia clínica en el seguimiento. De ellos, 474 se habían asignado a tratamiento médico óptimo solo y 485 a intervención coronaria percutánea con tratamiento médico óptimo. El 98% eran varones y la edad media rondaba los 63 años. La mediana de seguimiento fue de 15 años, con un máximo de 25.

A los 25 años, la variable principal, muerte o infarto, se estimó en el 91,0% del grupo de tratamiento médico y en el 93,3% del grupo de intervención (HR 1,01; IC 95%: 0,88 a 1,15). La muerte se estimó en el 82,2% y el 83,9% (HR 0,98; IC 95%: 0,85 a 1,13). El infarto, en el 54,0% y el 54,6% (HR de causa específica 1,01; IC 95%: 0,85 a 1,20).

La incidencia acumulada de una primera revascularización fue del 53,5% en el grupo de tratamiento médico y la de una nueva revascularización, del 50,4% en el grupo de intervención (HR de causa específica 0,87; IC 95%: 0,73 a 1,03). Los autores advierten que la revascularización diferida forma parte de la estrategia de tratamiento médico, de modo que estos resultados reflejan las dos estrategias tal como se aplicaron y no necesariamente el efecto de la intervención. Destacan que casi la mitad de los asignados a tratamiento médico solo no necesitó nunca revascularizarse. Atribuyen la alta tasa de nuevas revascularizaciones del grupo de intervención a la progresión de la aterosclerosis en los segmentos no tratados y al uso, en la mayoría de los casos, de stents convencionales.

El análisis se limita a veteranos, con un riesgo basal mayor que el del conjunto del estudio. Los desenlaces salen de datos recogidos de forma rutinaria, con una sensibilidad y un valor predictivo positivo bajos para detectar el infarto, aunque los efectos coincidieron con los adjudicados durante el periodo del estudio, cuando había las dos fuentes. Según los autores, la intervención actual, con stents liberadores de fármaco de struts más finos e imagen intracoronaria, reduce la reestenosis y las nuevas revascularizaciones. Concluyen que estos resultados no apoyan una estrategia sistemática de intervención coronaria percutánea electiva de entrada para reducir la muerte o el infarto a largo plazo en la enfermedad coronaria estable.

Limitaciones del seguimiento ampliado y lo que señala el editorial

El seguimiento ampliado del estudio ISCHEMIA-EXTEND solo vigiló a los pacientes que sobrevivieron a la fase inicial y no retiraron el consentimiento. El editorial señala que en el tramo final se pierde en parte la aleatorización, aunque considera que probablemente no introduce un sesgo importante, porque las pérdidas fueron pocas e iguales en los dos grupos y las características basales eran similares.

El editorial añade que, en la fase inicial, se hizo una coronariografía al 26% de los pacientes del grupo conservador y que no se sabe cuántos la recibieron después. Como las diferencias entre los dos grupos dependen del número de revascularizaciones y de cuándo se hicieron, sin ese dato cuesta interpretar el tamaño de los efectos.

Para los editorialistas, la mortalidad total tiende a igualarse a medida que una población envejece (al entrar en el estudio, la edad rondaba los 64 años y alrededor del 25% tenía más de 70). Añaden que clasificar bien las muertes ya es difícil con un comité independiente y lo es más con los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, sobre todo en las muertes no cardiovasculares con contribución cardiovascular. Según el editorial, la falta de potencia estadística, el riesgo competitivo y el sesgo de supervivencia empujan los resultados hacia la ausencia de diferencias: los pacientes en los que se evita una muerte cardiovascular temprana probablemente tienen más riesgo de morir después por otra causa, lo que puede igualar la mortalidad total.

Los autores del estudio reconocen que el seguimiento ampliado se centró en la mortalidad con muy pocos datos más y que la causa de muerte dejó de adjudicarse. Señalan también que, desde la aleatorización, han mejorado tanto la intervención coronaria percutánea como el tratamiento médico.

Enfermedad coronaria estable y síndrome coronario crónico en la guía ESC 2024

Los estudios ISCHEMIA y COURAGE hablan de enfermedad coronaria estable, que es como se llamaba a estos pacientes cuando se diseñaron los dos estudios. La guía ESC 2024 los incluye entre los síndromes coronarios crónicos, un término más amplio. Los pacientes del estudio ISCHEMIA corresponden a una parte concreta de ese grupo, con isquemia moderada o grave, FEVI del 35% o más, sin estenosis del tronco común no protegido del 50% o más y sin angina inaceptable con el tratamiento médico.

Para los pacientes con FEVI superior al 35%, la guía recomienda revascularizar, además del tratamiento médico de las guías, la estenosis funcionalmente significativa del tronco común para mejorar la supervivencia (clase I, nivel de evidencia A). Recomienda lo mismo en la enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo (clase I, nivel de evidencia A). En la enfermedad de uno o dos vasos que afecta a la descendente anterior proximal, la recomienda para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo (clase I, nivel de evidencia B).

En los pacientes con angina persistente pese al tratamiento médico de las guías, recomienda revascularizar para mejorar los síntomas (clase I, nivel de evidencia A). Con FEVI del 35% o menos, pide decidir entre revascularización y tratamiento médico tras una evaluación cuidadosa, preferiblemente con el equipo cardiológico (clase I, nivel de evidencia C). En los pacientes con enfermedad multivaso y FEVI del 35% o menos que pueden operarse, recomienda la cirugía de revascularización coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia a largo plazo (clase I, nivel de evidencia B). En pacientes seleccionados con enfermedad multivaso funcionalmente significativa y FEVI del 35% o menos, con riesgo quirúrgico alto o que no pueden operarse, la intervención coronaria percutánea puede considerarse como alternativa a la cirugía (clase IIb, nivel de evidencia B). Recomienda además dar al paciente toda la información, comentar los casos complejos en el equipo cardiológico y tomar la decisión con él según sus preferencias, sus conocimientos sobre salud, su cultura y su apoyo social (clase I, nivel de evidencia C).

La guía recogía, del seguimiento a 7 años, el HR de mortalidad cardiovascular de 0,68 en la enfermedad multivaso con estenosis del 70% o más; a los 11 años, ese subgrupo tiene un HR de 0,95. El ESPACIO de síndrome coronario crónico repasa cuándo revascularizar, con qué técnica y qué viene después.

Lo que este estudio todavía no responde

• Si la estrategia invasiva inicial reduce la mortalidad cardiovascular en algún grupo concreto de pacientes. Las probabilidades bayesianas describen al conjunto; los subgrupos anatómicos tienen pocos eventos y valores de P sin corregir.
• Qué pasó con el infarto no mortal, la angina y la calidad de vida después de los primeros años, porque el seguimiento ampliado solo recogió las muertes.
• Cuántos pacientes del grupo conservador acabaron revascularizados en los años siguientes. Sin ese dato no se puede separar el efecto de revascularizar del de empezar por el tratamiento médico.
• Si el exceso de muertes no cardiovasculares tiene una causa propia, como la radiación de las pruebas y los procedimientos, o refleja el riesgo competitivo. Los autores anuncian más análisis.
• Cómo se trasladan los resultados a la intervención coronaria y al tratamiento médico actuales. Los autores preparan puntuaciones de riesgo individuales, basadas en la mortalidad a largo plazo, para ayudar a decidir con cada paciente.

Mensajes clave

• En el estudio ISCHEMIA-EXTEND, con 5.179 pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave, la mortalidad total a 11 años fue del 25,8% con la estrategia invasiva inicial y del 26,9% con la conservadora (HR ajustado 0,97; IC 95%: 0,86 a 1,09).
• La mortalidad cardiovascular fue algo menor con la estrategia invasiva (15,8% frente a 17,1%) y la no cardiovascular algo mayor (9,1% frente a 8,1%), sin diferencias significativas en ninguna de las dos a los 11 años.
• El seguimiento ampliado solo recogió las muertes: no hay datos de infarto no mortal, angina ni procedimientos más allá de la mediana de 3,2 años.
• En el estudio COURAGE, 959 veteranos seguidos una mediana de 15 años no tuvieron diferencias significativas en la muerte ni en el infarto con la intervención coronaria percutánea; casi la mitad de los tratados solo con fármacos no necesitó nunca revascularizarse.
• Los resultados valen para pacientes con FEVI del 35% o más, sin enfermedad del tronco común, sin angina inaceptable con el tratamiento médico y sin síndrome coronario agudo reciente.

Importancia y aplicación clínica

El estudio ISCHEMIA-EXTEND amplía a 11 años la falta de diferencias en la mortalidad total entre empezar por la coronariografía y la revascularización o empezar por el tratamiento médico, en pacientes estables con isquemia moderada o grave. El estudio COURAGE la amplía a 25 años en un grupo de veteranos en el que la intervención se hizo sobre todo con stents convencionales. En el estudio ISCHEMIA-EXTEND, la estrategia invasiva se asoció a menos muertes cardiovasculares y a más muertes no cardiovasculares, sin diferencias significativas en ninguna de las dos a los 11 años. Para sus autores, esa diferencia en la causa de la muerte interesa para entender la fisiopatología, pero importa poco a cada paciente.

Según el editorial, empezar por el tratamiento médico es un abordaje inicial seguro en la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable, aunque tiene un riesgo algo mayor de infarto espontáneo que hay que valorar frente al riesgo inicial del procedimiento. Los editorialistas recuerdan que alrededor del 25% de los pacientes necesitará una coronariografía en los tres primeros años y que quienes se revascularizan tras una estrategia invasiva mejoran más de la angina. Ven muy poco probable una diferencia en la mortalidad total y moderadamente probable una pequeña reducción de la mortalidad cardiovascular con la estrategia invasiva.

Con esos datos, el editorial propone decidir con cada paciente: evitar el riesgo del procedimiento en quien probablemente no se beneficiará e indicar una estrategia invasiva precoz en quien tiene más probabilidad de beneficio. La guía ESC 2024 recomienda revascularizar para mejorar los síntomas cuando la angina persiste pese al tratamiento médico. Para mejorar la supervivencia, lo recomienda con FEVI superior al 35% en la estenosis funcionalmente significativa del tronco común y en la enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa. Con FEVI del 35% o menos, recomienda la cirugía de revascularización coronaria en la enfermedad multivaso de los pacientes que pueden operarse.

En resumen, en el estudio ISCHEMIA-EXTEND a 11 años y en el estudio COURAGE a 15, la estrategia invasiva inicial, con revascularización coronaria cuando era posible, no mejoró la supervivencia frente a la estrategia conservadora con tratamiento médico en la enfermedad coronaria estable de pacientes como los que entraron en ellos; la decisión de revascularizar se toma con cada paciente, según sus síntomas, su anatomía coronaria y sus preferencias.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, Bangalore S, Xu Y, O'Brien SM, et al. Long-term survival after initial invasive or conservative management of stable coronary disease in ISCHEMIA-EXTEND. JAMA. 2026:e2620375.
• Butala NM, Murali N, Rahman N, Cave S, Ayandeh S, Plomondon ME, et al. Percutaneous coronary intervention and long-term outcomes in stable coronary artery disease: extended follow-up of the COURAGE randomized trial. JAMA. 2026:e2623488.
• Cutlip DE, Yeh RW. The ISCHEMIA trial a decade later-what have we learned? JAMA. 2026.
• Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1516.
• Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, Maron DJ, Spertus JA, Mancini GB, et al. Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med. 2015;373(20):1937-1946.
• Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-1407.
• Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, O'Brien SM, Reynolds HR, Rosenberg Y, et al. Health-status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1408-1419.
• Sidhu MS, Alexander KP, Huang Z, O'Brien SM, Chaitman BR, Stone GW, et al. Causes of cardiovascular and noncardiovascular death in the ISCHEMIA trial. Am Heart J. 2022;248:72-83.
• Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, Bangalore S, Xu Y, O'Brien SM, et al. Survival after invasive or conservative management of stable coronary disease. Circulation. 2023;147(1):8-19.
• Navarese EP, Lansky AJ, Kereiakes DJ, Kubica J, Gurbel PA, Gorog DA, et al. Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2021;42(45):4638-4651.
• Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537.
• Bangalore S, Maron DJ, Anthopolos R, Reynolds HR, Xu Y, Chang M, et al. Long-term survival after initial invasive or conservative management of stable coronary disease in patients with advanced chronic kidney disease: ISCHEMIA-CKD EXTEND. Circulation. 2026.