Lo que viene y lo que falta por saber

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía ESC 2024 dice que no está claro que buscar la enfermedad coronaria obstructiva subclínica en la población general sea útil, y pide estudios grandes, mejor en varias regiones del mundo, que comprueben si buscarla y tratarla en personas sin síntomas mejora su pronóstico. También queda por saber cómo cribar a los grupos de riesgo alto, como las personas sin síntomas con diabetes diagnosticada hace más de 10 años.

Lo que recomienda hoy la guía

• ICSe recomienda el cribado oportunista de los factores de riesgo en personas sanas y estimar el riesgo con escalas como SCORE2 y SCORE2-OP, para detectar a quien tiene riesgo alto y orientar el tratamiento.
• IIaCSi un TC de tórax previo ha mostrado calcio coronario, se debe considerar usar ese hallazgo para afinar el riesgo y orientar el tratamiento de los factores modificables.
• IIbCPuede considerarse la puntuación de calcio coronario para mejorar la clasificación del riesgo en torno a los umbrales de decisión terapéutica.
• IIbBPuede considerarse la ecografía carotídea cuando la puntuación de calcio no está disponible o no es factible, para detectar la aterosclerosis y clasificar mejor el riesgo en torno a esos umbrales.

Los estudios en marcha

Son seis, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC6 · El paciente sin síntomas
• En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente
• En este ESPACIOG2 · Los estudios del diagnóstico

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía señala que casi todos los estudios de estrategias diagnósticas en personas con síntomas se hicieron con una probabilidad pretest moderada de enfermedad coronaria obstructiva (más del 15% y hasta el 50%). Faltan estudios para saber qué estrategia es la mejor y la más coste-efectiva cuando la probabilidad es baja (más del 5% y hasta el 15%).

Lo que recomienda hoy la guía

• IBSe recomienda estimar la probabilidad pretest de enfermedad coronaria obstructiva con el modelo de probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo.
• IIaBCon una probabilidad pretest muy baja (5% o menos) de enfermedad coronaria obstructiva, debe considerarse diferir más pruebas diagnósticas.
• IIaBCon una probabilidad pretest baja (más del 5% y hasta el 15%), debe considerarse la puntuación de calcio coronario para reclasificar y encontrar a más personas con una probabilidad ponderada por el calcio del 5% o menos.
• IACon sospecha de síndrome coronario crónico y probabilidad pretest baja o moderada (más del 5% y hasta el 50%), se recomienda el TC coronario para diagnosticar la enfermedad coronaria obstructiva y estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

Los estudios en marcha

Son tres, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso, de la sospecha a la prueba
• En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente
• En este ESPACIOG2 · Los estudios del diagnóstico
• Artículo · 12/04/2022Calcio coronario para descartar enfermedad arterial coronaria obstructiva en pacientes con dolor torácico
• Artículo · 14/08/2023¿Crees que el TC coronario debe ser la prueba diagnóstica inicial ante la sospecha de angina?
• Artículo · 31/08/2016Ensayo CONSERVE: utilidad del uso del TC coronario previo a la realización de una coronariografía invasiva en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria

Lo que la guía dice que no se sabe

Hoy, el diagnóstico de la ANOCA o la INOCA y de sus endotipos depende sobre todo del estudio funcional coronario invasivo. La guía pide más investigación para afinar la imagen no invasiva de la disfunción microvascular y calibrar las técnicas no invasivas, las de ahora y las nuevas, frente a las invasivas, de modo que sus medidas se puedan usar indistintamente.

Lo que recomienda hoy la guía

• IBSi los síntomas siguen pese al tratamiento, se sospecha una ANOCA o INOCA (síntomas de angina con coronarias normales o lesiones no obstructivas en la imagen no invasiva, o estenosis intermedias con FFR o iFR normales en la coronariografía) y la calidad de vida es mala, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
• IIbBSi los síntomas siguen con una ANOCA o INOCA documentada o sospechada, puede considerarse estudiar sin catéter la reserva de flujo coronario o miocárdico con Doppler transtorácico de la descendente anterior, ecocardiografía de estrés, resonancia cardiaca o PET.

Lo publicado después de la guía

El estudio CorCMR (Nat Med, 2026), multicéntrico y aleatorizado, asignó a 250 pacientes con dolor torácico y sin enfermedad coronaria obstructiva en la coronariografía (edad media de 63,3 años; un 50,4% mujeres) a un tratamiento según el endotipo, guiado por una resonancia cardiaca de perfusión con estrés con adenosina, o a la atención habitual guiada por la angiografía. La resonancia cambió el diagnóstico inicial en 131 pacientes (53,0%), y a los 12 meses la puntuación resumen del cuestionario de angina de Seattle, su variable principal, fue 20,9 puntos más alta con el tratamiento según el endotipo (IC del 95%, 15,8-26,0). En un análisis preespecificado (Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes, 2026), la puntuación de percepción de amenaza de la enfermedad (cuestionario BIPQ; cuanto más alta, más amenazante la ve el paciente) fue 8,67 puntos más baja a los 6 meses (IC del 95%, −12,04 a −5,30) y 10,80 puntos más baja a los 12 meses (−14,27 a −7,33); la de ansiedad y depresión (cuestionario PHQ-4), 0,88 (−1,19 a −0,57) y 0,97 puntos más baja (−1,29 a −0,65).

Los estudios en marcha

Son dos, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · Qué prueba y cuándo
• En este ESPACIOC5 · Qué prueba para cada paciente
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de la angina sin obstrucción
• Artículo · 21/10/2026Criterios COVADIS 2026 de angina microvascular: los cambios y el pronóstico de la disfunción microvascular en el MINOCA
• Artículo · 30/04/2022Impacto de la disfunción microvascular coronaria en pacientes con isquemia y coronarias normales
• Artículo · 05/09/2025Fisiología coronaria vs angiografía exclusiva para guíar tratamiento en ANOCA: ensayo ILIAS ANOCA
• Vídeo · 16/02/2022Isquemia miocárdica sin lesión de coronarias obstructivas (INOCA): toma de decisiones

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía dice que el tratamiento médico de la ANOCA y la INOCA es en gran parte empírico y que hacen falta estudios aleatorizados prospectivos que midan, endotipo a endotipo, si los antianginosos mejoran los síntomas y el pronóstico. También queda por establecer el papel del tratamiento antitrombótico en estos pacientes; de los 16 estudios en marcha de este apartado, ninguno asigna un antitrombótico. Entre los estudios en marcha, la guía nombraba WARRIOR y PRIZE, que ya están publicados.

Lo que recomienda hoy la guía

• IIaACon ANOCA o INOCA y síntomas, debe considerarse un tratamiento guiado por los resultados del estudio funcional coronario para mejorar los síntomas y la calidad de vida.
• IIaBEn la disfunción endotelial, debe considerarse un IECA para el control de los síntomas.
• IIaBEn la angina microvascular con reserva de flujo coronario o miocárdico reducida, deben considerarse antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia de demanda para el control de los síntomas.
• IAEn la angina vasoespástica, se recomiendan los antagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales.
• IIaBEn la angina vasoespástica, deben considerarse los nitratos para prevenir nuevos episodios.
• IIbBEn pacientes con endotipos solapados, puede considerarse el tratamiento combinado con nitratos, antagonistas del calcio y otros vasodilatadores.

Lo publicado después de la guía

El estudio WARRIOR (Open Heart, 2026) incluyó a 2.476 mujeres con sospecha de ANOCA o INOCA en 71 centros de Estados Unidos y comparó un tratamiento médico intensivo (estatina de alta intensidad, IECA o ARA-II y ácido acetilsalicílico) con el tratamiento habitual. A los 2,5 años hubo 221 eventos (muerte, infarto, ictus o accidente isquémico transitorio, u hospitalización por angina o insuficiencia cardiaca) con el tratamiento intensivo y 200 con el habitual (HR 1,13; IC del 95%, 0,94-1,37). Incluyó a menos mujeres de las previstas, y sus autores indican que la potencia limitada impide concluir que el tratamiento intensivo no pueda ser útil. El ácido acetilsalicílico iba dentro del tratamiento intensivo y no se comparó por separado.

Su subestudio de placa (Cardiovasc Res, 2026) analizó a 186 mujeres con un TC coronario de control a los 2 años o más, 94 con el tratamiento intensivo y 92 con el habitual. El porcentaje de placa no calcificada bajó 3,9 puntos con el tratamiento intensivo y 1,5 con el habitual, el volumen de placa calcificada aumentó 6,2 y 3,9 mm³, y el volumen total de placa no aumentó.

El estudio PRIZE (Circulation, 2024), cruzado y con doble ciego, comparó el zibotentán 10 mg al día con placebo, 12 semanas cada uno, en 118 pacientes con angina microvascular. En los 103 con datos completos, la duración del ejercicio no cambió (diferencia de −4,26 segundos; IC del 95%, −19,60 a 11,06) y las variables secundarias no mejoraron. Los efectos adversos fueron del 60,2% con zibotentán y del 14,4% con placebo.

El estudio ViVA (J Am Coll Cardiol, 2026), cruzado y con doble ciego, comparó el vericiguat con placebo, 10 semanas cada uno, en 57 pacientes con ANOCA y vasoespasmo (mediana de edad de 55 años; un 77% mujeres). La diferencia en la función vasodilatadora periférica fue de −1.221 unidades (IC del 95%, −4.237 a 1.796). La odds ratio de reducción de los episodios de angina fue de 0,84 (intervalo creíble del 95%, 0,65-1,04), con la distribución inclinada hacia el placebo y una probabilidad de beneficio de 0,07; el número de episodios y los días sin angina fueron parecidos. No hubo efectos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Un estudio piloto abierto y sin grupo control (Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2026) dio empagliflozina 10 mg al día durante 90 días a 11 pacientes con ANOCA y disfunción microvascular confirmada en el estudio invasivo. La puntuación resumen del cuestionario de Seattle subió 14,0 puntos (IC del 95%, 4,2-23,9), y los marcadores de función endotelial volvieron a sus valores al dejar el fármaco.

Los estudios en marcha

Son 16, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOH3 · El tratamiento según el endotipo y qué no se debe dar
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de la angina sin obstrucción
• Artículo · 12/07/2024Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ANOCA: Consenso SEC
• Artículo · 18/10/2025Disfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: Estrategia práctica
• Artículo · 13/06/2023INOCA - Isquemia con enfermedad coronaria no obstructiva: Concepto, evaluación y tratamiento
• Artículo · 05/09/2022Angina vasoespástica: diagnóstico y manejo clínico
• Artículo · 25/02/2015Vasoespasmo coronario y nitratos: ¿De verdad, valen para algo?
• Artículo · 05/06/2014Test de vasoespasmo coronario: Estudio en 921 pacientes sin estenosis coronarias
• Diapositivas · 01/01/2013Angina Vasoespástica o de Prinzmetal

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía dice que, por cómo se han ido acumulando los datos, no hay pruebas claras de que exista un tratamiento antianginoso de primera línea y otro de segunda, y que no se sabe si los nitratos de acción prolongada, la ranolazina, el nicorandil, la ivabradina, la trimetazidina o sus combinaciones alivian la angina más que los betabloqueantes o los antagonistas del calcio.

Lo que recomienda hoy la guía

• ICSe recomienda elegir el antianginoso según las características del paciente, sus otras enfermedades, lo que ya toma, lo que tolera y el mecanismo de su angina, teniendo en cuenta además qué fármacos hay disponibles y su coste.
• IBEn la mayoría de los pacientes se recomienda empezar con un betabloqueante, un antagonista del calcio o los dos, para controlar la frecuencia cardiaca y los síntomas.
• IIaBSi un betabloqueante o un antagonista del calcio solos no controlan la angina, debe considerarse combinar un betabloqueante con una dihidropiridina, salvo contraindicación.
• IIaBDeben considerarse los nitratos de acción prolongada o la ranolazina como tratamiento añadido si los síntomas no se controlan con betabloqueantes o antagonistas del calcio, o desde el principio en pacientes bien seleccionados.
• IIaBDebe considerarse la ivabradina como tratamiento añadido con disfunción sistólica (FEVI menor del 40%) y síntomas mal controlados, o desde el principio en pacientes bien seleccionados.
• IIbBPueden considerarse el nicorandil o la trimetazidina como tratamiento añadido si los síntomas no se controlan con betabloqueantes o antagonistas del calcio, o desde el principio en pacientes bien seleccionados.

En España, CIMA no recoge ningún medicamento con nicorandil (consulta del 11/11/2026).

Los estudios en marcha

Son dos, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Lo que recomienda la guía, de mayor a menor
• En este ESPACIOC4 · Ranolazina y trimetazidina, por separado
• En este ESPACIOC4 · Ivabradina, nitratos de acción prolongada y nicorandil
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de los antianginosos y el betabloqueante
• Documento · 23/06/2025Papel de la ranolazina como fármaco antianginoso. Posicionamiento actual en las guías de práctica clínica
• Ficha de fármacoRanolazina: qué es, para qué sirve, dosis de 375, 500 y 750 mg, mecanismo de acción e interacciones (2026)
• Ficha de fármacoTrimetazidina: para qué sirve, dosis de 20 y 35 mg, mecanismo de acción y efectos secundarios (2026)
• Ficha de fármacoNicorandil: qué es, para qué sirve, dosis, úlceras, interacciones y ficha técnica en la angina estable (2026)
• Ficha de fármacoIvabradina: qué es, para qué sirve, mecanismo de acción, dosis y efectos secundarios (2026)
• Artículo · 18/09/2014Estudio SIGNIFY: Ivabradina en pacientes con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardiaca

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía dice que el tipo y la duración óptimos de la doble antiagregación siguen sin estar claros en algunos grupos, por ejemplo en los pacientes con una revascularización previa que podrían beneficiarse de una doble antiagregación más corta o más larga.

Lo que recomienda hoy la guía

• IACon infarto previo o angioplastia remota, se recomienda ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de por vida, tras el periodo inicial de doble antiagregación.
• IACon infarto previo o angioplastia remota, se recomienda el clopidogrel 75 mg al día como alternativa segura y eficaz al ácido acetilsalicílico en monoterapia.
• IASin indicación de anticoagulación, se recomienda tras la angioplastia con stent la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg y clopidogrel 75 mg al día durante un máximo de 6 meses, como estrategia por defecto.
• IACon alto riesgo hemorrágico y sin alto riesgo isquémico, se recomienda suspender la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia y seguir con un solo antiagregante.
• IIbBSin alto riesgo hemorrágico ni isquémico, puede considerarse suspender la doble antiagregación entre 1 y 3 meses después de la angioplastia con stent.
• IBCon indicación de anticoagulación oral a largo plazo, se recomienda de por vida el anticoagulante solo, a la dosis de la fibrilación auricular: un antivitamina K o, preferentemente, un anticoagulante de acción directa, salvo contraindicación.

Lo publicado después de la guía

El estudio SMART-CHOICE 3 (Lancet, 2025), abierto y en 26 centros de Corea del Sur, incluyó a 5.506 pacientes de alto riesgo que habían completado la doble antiagregación, una mediana de 17,5 meses después de la angioplastia, y comparó clopidogrel 75 mg con ácido acetilsalicílico 100 mg durante una mediana de 2,3 años. La muerte, el infarto o el ictus a los 3 años fueron del 4,4% con clopidogrel y del 6,6% con ácido acetilsalicílico (HR 0,71; IC del 95%, 0,54-0,93); la muerte, del 2,4% y el 4,0% (0,71; 0,49-1,02), y la hemorragia, del 3,0% en los dos grupos (0,97; 0,67-1,42).

Una revisión sistemática y metaanálisis de datos individuales (Lancet, 2025) reunió siete estudios con 28.982 pacientes con enfermedad coronaria, seguidos una mediana de 2,3 años. La muerte cardiovascular, el infarto o el ictus a los 5,5 años fueron de 2,61 por 100 pacientes-año con clopidogrel y de 2,99 con ácido acetilsalicílico (HR 0,86; IC del 95%, 0,77-0,96), sin diferencia en la mortalidad, y la hemorragia grave, de 0,71 y 0,77 por 100 pacientes-año (0,94; 0,74-1,21).

El estudio A-CLOSE (N Engl J Med, 2026) incluyó a 3.203 pacientes de Corea del Sur con un stent farmacoactivo implantado 12 meses antes y alto riesgo clínico o de la lesión, en un diseño abierto, y comparó clopidogrel solo frente a clopidogrel con ácido acetilsalicílico. El objetivo combinado de muerte, infarto, trombosis del stent, ictus o hemorragia BARC 2, 3 o 5 a 24 meses fue del 5,0% frente al 5,1%, y cumplió la no inferioridad. Por separado, la muerte, el infarto, la trombosis del stent o el ictus fueron del 3,7% frente al 1,6% (HR 2,33; IC del 95%, 1,47-3,69), y la hemorragia BARC 2, 3 o 5, del 1,8% frente al 4,1% (HR 0,43; IC del 95%, 0,27-0,67).

El estudio AQUATIC (N Engl J Med, 2025), con doble ciego y en 51 centros de Francia, incluyó a 872 pacientes (de los 2.000 previstos) con síndrome coronario crónico, un stent de más de 6 meses, alto riesgo aterotrombótico y un anticoagulante por cualquier motivo, en el 89,0% por fibrilación auricular. Comparó añadir al anticoagulante ácido acetilsalicílico 100 mg o placebo durante una mediana de 2,2 años. La muerte cardiovascular, el infarto, el ictus, la embolia sistémica, la revascularización o la isquemia aguda de una extremidad fueron del 12,1% con el anticoagulante solo y del 16,9% con la combinación (HR de la combinación 1,53; IC del 95%, 1,07-2,18); la muerte por cualquier causa, del 8,4% y el 13,4% (1,72; 1,14-2,58), y la hemorragia grave, del 3,4% y el 10,2% (3,35; 1,87-6,00). Se paró antes de tiempo por el exceso de muertes con ácido acetilsalicílico.

Una revisión sistemática y metaanálisis (Eur J Prev Cardiol, 2026) de seis estudios aleatorizados, cinco de ellos en el análisis cuantitativo con 5.777 pacientes con síndrome coronario crónico, comparó el anticoagulante solo con su combinación con un antiagregante. Con el anticoagulante solo, los eventos clínicos adversos netos tuvieron un HR de 0,61 (intervalo creíble del 95%, 0,43-0,85); la hemorragia grave, de 0,47 (0,30-0,71); los eventos cardiovasculares mayores, de 0,83 (0,60-1,18), y la muerte cardiovascular, de 0,70 (0,44-1,13).

Los estudios en marcha

Son cinco, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Qué se queda tomando el paciente que lleva años estable
• En este ESPACIOC10 · Cuánto dura la doble antiagregación tras una angioplastia programada
• En este ESPACIOC10 · Si además necesita un anticoagulante
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de los antitrombóticos
• En este ESPACIOG2 · Los estudios del anticoagulante con fibrilación auricular
• Artículo · 30/08/2026Estudio A-CLOSE: menos hemorragias con clopidogrel en monoterapia, pero más eventos isquémicos
• Artículo · 01/02/2026Monoterapia antiagregante a largo plazo, ¿aspirina o inhibidor P2Y12?
• Artículo · 11/10/2026Anticoagulante solo tras un stent: metaanálisis de seis estudios con menos hemorragia y una señal de menor mortalidad
• Artículo · 29/07/2026Ticagrelor en monoterapia vs ticagrelor y aspirina tras ICP en SCC con alto riesgo isquémico (TWILIGHT-CCS)
• Ficha de fármacoClopidogrel: para qué sirve, dosis de 75 mg, carga de 300 y 600 mg, CYP2C19 y cuánto tiempo tomarlo (2026)
• Artículo · 20/01/2021Estudio ALPHEUS: Ticagrelor versus clopidogrel en el intervencionismo coronario percutáneo electivo

Lo que dice la guía

La guía ESC 2024 no menciona los inhibidores del factor XI ni el selatogrel. Para la prevención a largo plazo recomienda el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel solos y, con indicación de anticoagulación, el anticoagulante solo (apartado 6). Añadir un segundo antitrombótico lo reserva para quien tiene más riesgo isquémico y no tiene riesgo hemorrágico alto.

• IIaADebe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico en la prevención secundaria prolongada cuando el riesgo isquémico está aumentado y no hay riesgo hemorrágico alto.

Lo publicado después de la guía

El estudio LIBREXIA-ACS (N Engl J Med, 2026) comparó el milvexián con placebo, añadidos al antiagregante, en 14.194 pacientes con un síndrome coronario agudo reciente, y se paró por futilidad en un análisis intermedio. A una mediana de 12,2 meses, la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus isquémico fueron del 5,4% con milvexián y del 5,1% con placebo (HR 1,05; IC del 95%, 0,91-1,21), y la hemorragia BARC 3c o 5, del 0,3% en los dos grupos. Es un estudio del síndrome coronario agudo.

El estudio OCEANIC-STROKE (N Engl J Med, 2026) comparó el asundexián 50 mg con placebo, añadidos al antiagregante, en 12.327 pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico o un accidente isquémico transitorio de alto riesgo. El ictus isquémico fue del 6,2% con asundexián y del 8,4% con placebo (HR 0,74; IC del 95%, 0,65-0,84), y la hemorragia grave, del 1,9% y el 1,7% (1,10; 0,85-1,44). En su análisis de las hemorragias (Circulation, 2026), la hemorragia digestiva baja fue del 1,7% y el 1,0% (1,75; 1,27-2,41), sobre todo rectal.

Los estudios en marcha

LIBREXIA-ACS y OCEANIC-STROKE no se hicieron en el síndrome coronario crónico. Según la búsqueda de CardioTeca en ClinicalTrials.gov del 09/11/2026, el único inhibidor del factor XI registrado en la enfermedad coronaria estable es el RBD1119, en un estudio de fase 2 que no mide eventos clínicos. Son cinco, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · Cuándo se añade un segundo antitrombótico y a quién
• Artículo · 01/09/2026El estudio LIBREXIA ACS muestra que milvexián no reduce los eventos isquémicos tras un síndrome coronario agudo
• Artículo · 22/10/2020Selatogrel: ¿la nueva promesa para el manejo del Infarto agudo de miocardio?

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía dice que está por aclarar el beneficio a largo plazo del betabloqueante después de un infarto sin fracción de eyección reducida. En su apartado 4.2 daba como estudios en marcha tres estudios europeos, grandes y pragmáticos, que asignaban el betabloqueante tras un síndrome coronario agudo con FEVI conservada, de los que cita el diseño (REDUCE-AMI, REBOOT y BETAMI), y dos estudios de retirada del betabloqueante con FEVI del 40% o más, ABYSS y SMART-DECISION. REDUCE-AMI se publicó en abril de 2024, antes que la guía.

Lo que recomienda hoy la guía

Con angina, la guía recomienda el betabloqueante para los síntomas (apartado 5) y, con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, para reducir las hospitalizaciones y la muerte (apartado 11). De sus 196 recomendaciones, cinco nombran al betabloqueante y ninguna lo indica por el pronóstico en quien no ha tenido un infarto y conserva la función ventricular.

Lo publicado después de la guía

Cada estudio se cuenta con sus propios nombres para la FEVI. La mayoría llamó conservada o normal a la del 50% o más y ligeramente reducida a la del 40% al 49%; el análisis conjunto de ABYSS y SMART-DECISION llamó conservada a la del 40% o más. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca llama reducida a la FEVI de menos del 50% y conservada a la del 50% o más, así que la del 40% al 49% hoy es reducida; la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico es anterior a ese cambio. Por eso se da siempre la cifra de FEVI.

Los estudios en marcha

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Cuándo un betabloqueante no aporta
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de los antianginosos y el betabloqueante
• Artículo · 15/11/2025Metanálisis betabloqueantes tras infarto con FEVI normal: Cuándo usarlos y cuándo no
• Artículo · 04/09/2025Ensayo BETAMI-DANBLOCK: Betabloqueantes tras el infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca
• Artículo · 30/12/2024Betabloqueantes tras infarto agudo de miocardio no complicado: ¿Debemos abandonar su uso sistemático?

Lo que la guía dice que no se sabe

Por el efecto que se ha publicado de la colchicina en dosis baja sobre el infarto, el ictus y la revascularización en el síndrome coronario crónico, la guía pide estudios que identifiquen si algunos grupos, por ejemplo los que tienen biomarcadores elevados, se benefician todavía más.

Lo que recomienda hoy la guía

• IIaAEn la enfermedad coronaria aterosclerótica, debe considerarse la colchicina en dosis baja (0,5 mg al día) para reducir el infarto, el ictus y la necesidad de revascularización.

La colchicina de 0,5 mg con esta indicación está autorizada en la Unión Europea desde el 24/07/2026 y sin comercializar en España según CIMA (consulta del 11/11/2026); las colchicinas que se venden en España no tienen indicación coronaria (apartado 15).

Lo publicado después de la guía

El estudio CLEAR SYNERGY (N Engl J Med, 2025) incluyó a 7.062 pacientes con un infarto agudo en 104 centros de 14 países, con un diseño factorial que estudiaba también la espironolactona. La muerte cardiovascular, un nuevo infarto, el ictus o la revascularización por isquemia fueron del 9,1% con colchicina y del 9,3% con placebo (HR 0,99; IC del 95%, 0,85-1,16), y la diarrea, del 10,2% y el 6,6%. Es un estudio del infarto agudo.

Una revisión sistemática Cochrane (Cochrane Database Syst Rev, 2025) reunió 12 estudios con 22.983 participantes. Con colchicina, el infarto tuvo un riesgo relativo de 0,74 (IC del 95%, 0,57-0,96) y el ictus, de 0,67 (0,47-0,95), con certeza alta; la mortalidad, de 1,01 (0,84-1,21), con certeza moderada, y los efectos digestivos, de 1,68 (1,11-2,57). No presenta análisis por subgrupos.

Los estudios en marcha

Son ocho, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC8 · Colchicina
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de la inflamación
• Artículo · 24/06/2025Colchicina: un fármaco antiguo con utilidad moderna en cardiología
• Artículo · 02/12/2024Estudio CLEAR: efecto clínico neutro de la colchicina en el infarto
• Documento de consenso · Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2026La inflamación en los síndromes coronarios en la práctica clínica: documento de consenso de la ESC
• En este ESPACIOC2 · Acceso en España

Lo que la guía dice que no se sabe

Un análisis post hoc del estudio ISCHEMIA encontró una relación gradual entre la gravedad de la enfermedad obstructiva en el TC coronario y la mortalidad total y el infarto. La guía pide estudios aleatorizados que comparen el tratamiento médico actual con la revascularización precoz más tratamiento médico en los subgrupos con más riesgo de muerte o infarto según ese análisis.

Como el beneficio de la estrategia invasiva sobre la mortalidad cardiaca salió de un metaanálisis de estudios de épocas distintas, varios de hace más de 20 años, pide también un estudio aleatorizado bien diseñado y con potencia suficiente que mida su efecto sobre la mortalidad total y la cardiaca. Y, como algunos metaanálisis encuentran menos mortalidad cardiaca sin menos mortalidad total, queda por aclarar el efecto de revascularizar sobre la mortalidad cardiovascular y la no cardiovascular.

Lo que recomienda hoy la guía

• IACon FEVI mayor del 35% y estenosis del tronco común funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia.
• IACon FEVI mayor del 35% y enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto espontáneo.
• IBCon FEVI mayor del 35% y enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos con afectación de la descendente anterior proximal, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, para reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el infarto espontáneo.
• IACon angina persistente o equivalente anginoso pese al tratamiento médico dirigido por las guías, se recomienda revascularizar la enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.

Lo publicado después de la guía

El estudio ISCHEMIA-EXTEND siguió a los pacientes del estudio ISCHEMIA. La guía cita su seguimiento a 7 años (Circulation, 2023; mediana de 5,7 años), con una mortalidad total del 12,7% con la estrategia invasiva y del 13,4% con la conservadora (HR ajustado 1,00; IC del 95%, 0,85-1,18), una mortalidad cardiovascular del 6,4% y el 8,6% (HR ajustado 0,78; 0,63-0,96) y una no cardiovascular del 5,6% y el 4,4% (HR ajustado 1,44; 1,08-1,91).

Publicado en 2026, después de la guía, el seguimiento hasta diciembre de 2025 (JAMA, 2026; mediana de 9 años) dio a los 11 años una mortalidad total del 25,8% y el 26,9% (HR ajustado 0,97; 0,86-1,09), una mortalidad cardiovascular del 15,8% y el 17,1% (HR ajustado 0,88; 0,75-1,02) y una no cardiovascular del 9,1% y el 8,1% (HR ajustado 1,18; 0,96-1,45).

Los estudios en marcha

Son tres, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Para qué sirve revascularizar
• En este ESPACIOC9 · Los estudios de referencia
• En este ESPACIOG2 · Los estudios sobre revascularizar o no
• Artículo · 02/06/2023Resolviendo el dilema del aumento de la mortalidad no cardíaca del ISCHEMIA-EXTENDED
• Artículo · 13/11/2023Estudio ISCHEMIA: Resultados según la modalidad de revascularización coronaria
• Artículo · 04/12/2019AHA 2019. ISCHEMIA Study. ¿Tratamiento médico sólo o con intervencionismo?
• Artículo · 22/07/2025Revascularización percutánea completa frente a incompleta en pacientes con oclusión coronaria total

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía pide comprobar si la cirugía coronaria y la angioplastia dan resultados comparables en la miocardiopatía isquémica con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, con el tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca. Para ello cita dos estudios cuyos resultados se esperan, NCT05427370 (STICH3C) y NCT05329285.

Señala también que la ecocardiografía de estrés con dobutamina en dosis baja, la resonancia y la PET-TC identifican el miocardio hibernado que puede recuperarse tras revascularizar, y que hacen falta estudios aleatorizados con técnicas actuales y protocolos estrictos para aclarar qué beneficio aporta estudiar la viabilidad, si aporta alguno.

Lo que recomienda hoy la guía

• ICCon FEVI del 35% o menos, se recomienda elegir entre revascularizar o el tratamiento médico solo tras valorar con detalle, preferentemente en el equipo cardiológico o Heart Team, la anatomía coronaria, la relación entre la enfermedad coronaria y la disfunción ventricular, las otras enfermedades, la esperanza de vida, el balance individual de riesgo y beneficio y la opinión del paciente.
• IBCon enfermedad multivaso, FEVI del 35% o menos y candidatos a cirugía, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo para mejorar la supervivencia a largo plazo.
• IIbBEn casos seleccionados con enfermedad multivaso funcionalmente significativa, FEVI del 35% o menos y riesgo quirúrgico alto o no operables, puede considerarse la angioplastia como alternativa a la cirugía.
• IBEn la insuficiencia cardiaca con FEVI del 35% o menos y sospecha de enfermedad coronaria obstructiva, se recomienda la coronariografía con la intención de mejorar el pronóstico con cirugía coronaria, teniendo en cuenta la relación entre riesgo y beneficio.
• IAEn el síndrome coronario crónico con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se recomiendan un IECA, un antagonista del receptor mineralocorticoideo, un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y, en situación estable, un betabloqueante, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.

Los estudios en marcha

Son ocho, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · La FEVI del 35% o menos y la viabilidad
• En este ESPACIOG2 · Los estudios sobre revascularizar o no
• Artículo · 20/01/2026Revascularización en disfunción ventricular izquierda isquémica: qué dicen STICH y REVIVED-BCIS2
• Artículo · 29/12/2025Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca: cuándo estudiar la isquemia y cuándo/cómo revascularizar
• Artículo · 16/11/2024Revascularización y estudio de viabilidad miocárdica en el síndrome coronario crónico
• Artículo · 30/08/2022Estudio REVIVED-BCIS2: Revascularización percutánea de la disfunción ventricular izquierda isquémica
• Artículo · 20/10/2022Impacto de la revascularización guiada por prueba de detección de isquemia en pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica

Lo que la guía dice que no se sabe

En la enfermedad multivaso, la guía pide evaluar si conviene completar la revascularización con angioplastia en el mismo procedimiento o por etapas, y con qué intervalo.

La isquemia residual que mide la FFR o el iFR al terminar la angioplastia refleja lesiones que quedan o un resultado subóptimo, y también disfunción microvascular; queda por demostrar que sea un factor de riesgo modificable.

En la enfermedad multivaso compleja sin afectación del tronco común, en candidatos a cirugía sin bomba, hay que estudiar más los resultados de la revascularización híbrida, incluidas las complicaciones perioperatorias, y no hay datos sobre el intervalo óptimo entre la cirugía mínimamente invasiva con la mamaria interna izquierda (MIDCAB) y la angioplastia.

Queda por investigar si decidir en el equipo cardiológico da mejores resultados que la práctica habitual de cada centro.

Entre los estudios en marcha, la guía nombraba DEFINE GPS y P4.

Lo que recomienda hoy la guía

• IASe recomienda medir la presión intracoronaria (FFR o iFR) o calcularla (QFR) para elegir las lesiones que se tratan en la enfermedad multivaso.
• IIaBDebe considerarse medir la FFR o el iFR, o calcular el QFR, al final de la angioplastia para identificar un riesgo alto de angina persistente y de eventos posteriores.
• IIbBLa medición o el cálculo de la presión intracoronaria puede considerarse al final del procedimiento para identificar lesiones que podrían tratarse con una angioplastia adicional.
• ICEn los casos complejos, sobre todo cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo grado de recomendación, se recomienda decidir la estrategia en el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si hace falta, para elegir el tratamiento más adecuado y mejorar los resultados y la calidad de vida.
• ICSe recomienda que el equipo cardiológico, propio o de un centro asociado, desarrolle protocolos institucionales para aplicar la estrategia de revascularización conforme a las guías vigentes.

Lo publicado después de la guía

El estudio EASY-PREDICT (Circ Cardiovasc Interv, 2025), aleatorizado y en un solo centro de Quebec, incluyó a 221 pacientes remitidos a coronariografía, sin restricción por el tipo de síndrome coronario. Al terminar una angioplastia sin complicaciones, comparó guiarse por la fisiología o por la angiografía. La fisiología fue subóptima en 22 casos (17%), que se optimizaron; la FFR final fue de 0,90 y nueve lesiones (7%) siguieron en 0,80 o menos. El fallo del vaso diana a los 18 meses fue del 17,4% con la angiografía y del 18% con la fisiología, sin diferencias en la angina ni en la calidad de vida.

El estudio P4 (N Engl J Med, 2026), publicado en noviembre de 2026, comparó guiar la angioplastia con angio-TC coronario o con ecografía intravascular en 1.105 pacientes de 23 centros con síndrome coronario crónico o síndrome coronario agudo sin elevación del ST estabilizado, una lesión de más del 70% y una FFR calculada por TC de 0,80 o menos. El fallo del vaso diana a los 12 meses fue del 4,1% con el angio-TC y del 4,6% con la ecografía intravascular (diferencia de −0,42 puntos; IC del 95%, −2,82 a 1,99; margen de no inferioridad de 4,5).

Los estudios en marcha

Son diez, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Cómo se guía la angioplastia
• En este ESPACIOC9 · Qué decide el equipo cardiológico y cómo se habla con el paciente
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de fisiología intracoronaria
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de imagen intracoronaria
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de cirugía o angioplastia
• Artículo · 28/05/2026PCI vs CABG en la revascularización del tronco izquierdo: ¿fin del duelo a 10 años?
• Artículo · 23/11/2025Angio-TC, IVUS y FFR en el puente intramiocárdico: Cuándo y para qué
• Artículo · 03/09/2024Reserva de resistencia microvascular: Clave para evaluar mejoría tras revascularización
• Artículo · 17/03/2026Recomendaciones y limitaciones en revascularización completa en pacientes con enfermedad multivaso e IAMCEST
• Diapositivas · 01/01/2012FFR: Reserva Fraccional de Flujo Coronario
• Diapositivas · 01/01/2012IVUS y OCT: Técnicas de Diagnóstico Intracoronario

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía pide investigar cómo apoyar los hábitos saludables y mantener en el tiempo la adherencia a los fármacos y a esos hábitos, y cómo aplicar mejor en el lugar de trabajo las políticas que promueven la salud. La polipíldora se estudia, junto a la colchicina, en el estudio EPOCA (apartado 9).

Lo que recomienda hoy la guía

• IASe recomiendan las intervenciones de salud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos que se llevan puestos) para mejorar la adherencia a los hábitos saludables y al tratamiento médico.
• IBSe recomiendan las intervenciones conductuales para mejorar la adherencia.
• IBSe recomienda simplificar las pautas, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia a los fármacos.
• ICSe recomienda implicar a varios profesionales y a la familia, además de educar e implicar al paciente, para favorecer la adherencia.

Los estudios en marcha

Son tres, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC8 · La adherencia
• Artículo · 24/12/2025Postinfarto de miocardio a largo plazo: objetivos LDL, presión arterial, HbA1c, estilo de vida - Consenso ESC

Lo que la guía dice que no se sabe

La guía pide más datos sobre la eficacia de la neuromodulación, la estimulación de la médula espinal, la angiogénesis terapéutica y la oclusión del seno coronario en la angina refractaria pese al tratamiento médico de las guías y a la revascularización.

Del reductor del seno coronario cuenta el estudio ORBITA-COSMIC (Lancet, 2024), que describe como un estudio aleatorizado pequeño, de prueba de concepto: no encontró que el implante mejorara la perfusión miocárdica transmural, aunque se asoció a menos angina que el procedimiento simulado. Cita como estudios en marcha COSIMA y COSIRA-II.

Lo que recomienda hoy la guía

• IBAnte angina refractaria que deteriora la calidad de vida, con ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo para definir el endotipo y el tratamiento adecuado, considerando las preferencias del paciente.
• IIbBEn la angina incapacitante con enfermedad coronaria obstructiva refractaria al tratamiento médico óptimo y a la revascularización, puede considerarse el reductor del seno coronario para mejorar los síntomas, en centros con experiencia.

Lo publicado después de la guía

El estudio REDUCER-I (JACC Cardiovasc Interv, 2024), observacional y sin grupo control, incluyó a 400 pacientes de 25 centros de nueve países europeos entre 2016 y 2023. A los 6 meses, el 69,8% (240 de 344) mejoró al menos una clase de la CCS y la prueba de marcha de 6 minutos aumentó 34,1 m. A los 30 días, los eventos cardiovasculares mayores fueron del 1,6% y los eventos graves del dispositivo o del procedimiento, del 1,1%, sin muertes. En el análisis intermedio a 3 años, la mejoría se mantenía.

De la estimulación de la médula espinal se han publicado tres series pequeñas, sin grupo control. En el estudio BAP (Neuromodulation, 2026), diez pacientes que ya llevaban estimulación convencional pasaron a la estimulación en ráfagas; la mediana de la puntuación resumen del cuestionario de Seattle pasó de 60 a 79 al mes, con un acontecimiento adverso grave y otro no grave. En una cohorte polaca (Neuromodulation, 2026), 18 de 21 pacientes completaron 36 meses; mejoró la clase de la CCS, la FEVI pasó del 44,7% al 56,2% y mejoraron todos los dominios del cuestionario de Seattle. En una cohorte de un solo centro (Front Cardiovasc Med, 2025), con 21 implantes y 18 pacientes que completaron el seguimiento, no mejoró ningún dominio del cuestionario de Seattle, que era la variable principal; mejoró el SF-36, se retiraron tres dispositivos (14%), hubo que recolocar el electrodo cuatro veces (19%) y los ingresos bajaron de 3,8 a 0,5 por paciente.

Los estudios en marcha

Son 11, del que termina antes al que termina después según su registro.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Angina refractaria
• En este ESPACIOH3 · El tratamiento según el endotipo y qué no se debe dar
• En este ESPACIOG2 · Los estudios de reestenosis y angina refractaria
• Vídeo · 20/05/2026Angina refractaria y dispositivo reductor del seno coronario
• Artículo · 27/02/2015Nuevo dispositivo percutáneo para el tratamiento de la Angina refractaria: ¿Reducimos el seno coronario?

De aquí al 31/12/2026

Son ocho, por orden de fecha.

Lo que queda por mirar en las agencias

Falta ver qué dice la próxima lista mensual de la EMA de medicamentos en evaluación sobre el asundexián y los demás fármacos de esta página, y si la colchicina de 0,5 mg llega a CIMA (apartado 15).

Las fechas ya pasadas sin resultados

Son 17; PubMed no tenía resultados de ninguno el 11/11/2026.