El ensayo aleatorizado PROMISE constituye un hito en cardiología moderna al aportar evidencia experimental de que la medicina de precisión puede aplicarse al infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA). Históricamente, estos pacientes han recibido un tratamiento inespecífico “paraguas”; el estudio demuestra que un diagnóstico etiológico sistemático no solo es factible, sino que se asocia con una mejoría clínicamente relevante de la calidad de vida relacionada con la angina.
Introducción
MINOCA representa aproximadamente el 6%–8% de los infartos agudos de miocardio y engloba mecanismos diversos (p. ej., vasoespasmo, inestabilidad de placa, disección coronaria espontánea y disfunción microvascular). Pese a esta heterogeneidad, la práctica clínica suele extrapolar estrategias terapéuticas de los síndromes coronarios agudos obstructivos. PROMISE evaluó si una estrategia diagnóstica integral seguida de tratamiento estratificado por etiología supera a la atención estándar basada en guías.
Métodos
Ensayo aleatorizado, multicéntrico y prospectivo realizado en cuatro centros de Italia.
- Población: 92 pacientes con diagnóstico confirmado de MINOCA (edad media 62 años; 48% mujeres).
- Intervención: tratamiento estratificado tras un protocolo diagnóstico integral (tomografía de coherencia óptica [OCT], pruebas de reactividad coronaria con acetilcolina, ecocardiografía avanzada y resonancia magnética cardiaca [RMC]).
- Control: atención estándar con manejo convencional conforme a guías de infarto.
- Objetivo primario: cambio del estado anginoso a 12 meses medido por el Seattle Angina Questionnaire–Summary Score (SAQ-SS).
Resultados
- Mejoría del estado de salud:a los 12 meses, la estrategia estratificada se asoció con mejor control de la angina (SAQ-SS 82,7 ± 7,3 vs. 74,7 ± 10,3 en el grupo control; P< 0,001), con una diferencia media entre grupos de +9,38 puntos a favor del abordaje personalizado.
- Rendimiento diagnóstico:el protocolo diagnóstico integral permitió identificar un mecanismo causal probable en el 80% de los pacientes. Tras las pruebas avanzadas, el diagnóstico etiológico presunto inicial cambió en el 75,5% de los casos.
- Distribución etiológica:entre los mecanismos identificados, el espasmo epicárdico fue el más frecuente (35,6% del total), seguido de inestabilidad de placa (22,2%) y disección coronaria espontánea (13,3%).
- Seguridad:el abordaje invasivo y funcional fue factible y se consideró seguro, sin eventos adversos graves relacionados con el procedimiento.
Discusión e implicaciones clínicas
PROMISE aporta evidencia aleatorizada a favor de abandonar el tratamiento empírico inespecífico en MINOCA y adoptar una terapia guiada por mecanismos. En particular, el reconocimiento de fenotipos como el vasoespasmo permite optimizar fármacos (p. ej., bloqueadores de los canales de calcio y nitratos), mientras que en un enfoque estándar podrían omitirse o, potencialmente, priorizarse estrategias menos adecuadas para el mecanismo predominante.
Aunque el ensayo se detuvo de forma temprana por beneficio clínico y no tuvo potencia para detectar diferencias en desenlaces duros (mortalidad o reinfarto), sus resultados refuerzan un cambio de paradigma: MINOCA no debe considerarse un diagnóstico final, sino un síndrome que requiere caracterización etiológica para orientar el tratamiento y mejorar los síntomas y la calidad de vida.
Limitaciones
La muestra fue moderada y el diseño se centró en un desenlace orientado al paciente (estado anginoso), por lo que persiste incertidumbre sobre el impacto en eventos isquémicos mayores. Asimismo, la generalización a centros sin disponibilidad rutinaria de OCT, pruebas de provocación y RMC requerirá estrategias de implementación y formación.
Conclusión
En pacientes con MINOCA, una estrategia diagnóstica integral seguida de tratamiento estratificado por etiología mejora de manera significativa el estado de salud relacionado con la angina. Estos hallazgos apoyan la incorporación de protocolos de caracterización mecanística en la práctica clínica y en futuras guías.
Referencias:
- Eur Heart J. - Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial
Mario Jesús Gómez Fernández
