Entender la enfermedad
La base que el médico necesita antes de decidir: la fisiopatología y la magnitud del problema.
Cómo se sospecha y se confirma la angina con arterias coronarias sin obstrucción, qué endotipo tiene cada paciente y cómo se trata cada uno.
Reducción ≥90% del calibre con acetilcolina, con dolor y cambios del ECG. Calcioantagonista I · A
Espasmo microvascularDolor y cambios del ECG con reducción <90%. Tratamiento guiado por la prueba IIa · A
Vasodilatación insuficienteReserva de flujo <2,5 o IMR ≥25. Antianginosos frente a la isquemia de demanda IIa · B
Disfunción endotelialRespuesta anormal a la acetilcolina a dosis bajas. IECA IIa · B
Si coincide más de un endotipo, puede considerarse el tratamiento combinado (clase IIb, nivel de evidencia B). Si las mediciones son normales y la acetilcolina no reproduce el dolor ni cambia el ECG, el consenso EAPCI 2020 lo clasifica como dolor no cardiaco.
A una gran parte de las personas a las que se hace una coronariografía por angina no se les encuentra ninguna estenosis que limite el flujo. Se habla entonces de angina (ANOCA) o de isquemia (INOCA) con arterias coronarias sin obstrucción. En quienes siguen con síntomas pese al tratamiento, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda buscar el mecanismo, el endotipo, porque de él depende el tratamiento.
Qué es
La angina vasoespástica se debe a una constricción anormal y pasajera de una o más arterias coronarias epicárdicas, que las obstruye de forma total o casi total. El grupo COVADIS la define como una categoría amplia, que incluye los episodios espontáneos y los provocados durante una prueba. La angina variante es la forma con dolor en reposo y elevación del ST. Según la revisión de Beltrame, Prinzmetal describió en 1959 a 32 pacientes con angina en reposo y cambios isquémicos transitorios del ECG, a menudo elevación del ST.
Según la guía ESC 2024, la mayoría de estos pacientes tiene disfunción endotelial y la angina vasoespástica que coexiste con disfunción microvascular tiene peor pronóstico. El espasmo de varios vasos se ha descrito en el 24,3% de los pacientes japoneses, el 19,3% de los taiwaneses y el 7,5% de los caucásicos. La guía la asocia a muerte súbita, infarto agudo y síncope. La revisión de Beltrame añade que puede debutar como un síndrome coronario agudo con elevación del ST, con arritmias malignas o con una parada cardiaca.
Cómo se reconoce en la consulta
El ECG durante la crisis
- ICAnte la sospecha de angina vasoespástica, se recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo durante la angina.
- IIaBAnte la sospecha de angina vasoespástica con síntomas frecuentes, debe considerarse la monitorización ambulatoria del segmento ST para identificar su desviación durante la angina.
Fuera del episodio, el ECG no orienta. COVADIS acepta como cambios isquémicos transitorios, en al menos dos derivaciones contiguas, la elevación del ST de 0,1 mV o más, el descenso del ST de 0,1 mV o más y las ondas U negativas nuevas.
Esquemas orientativos. Los trazados reales y su comentario están en el Aula de ECG de CardioTeca, con los casos de Javier Higueras.
Qué se hace durante el episodio
- ECG de 12 derivacionesMientras dura el dolor.
- Nitroglicerina sublingualSi no hay hipotensión.
- Si el dolor y el ST cedenEl vasoespasmo es probable. La coronariografía se hace igualmente, porque puede haber una placa grave debajo.
- Si no cedenSe trata como un infarto con elevación del ST, con coronariografía urgente.
Según la revisión de Beltrame en Heart (2022) y el comentario de Javier Higueras en el Aula de ECG de CardioTeca.
Cómo se confirma
- ICEn pacientes con sospecha de angina vasoespástica y episodios repetidos de angina en reposo con cambios del ST que se resuelven con nitratos o calcioantagonistas, se recomienda una prueba funcional coronaria invasiva para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la aterosclerosis subyacente.
Para COVADIS, el diagnóstico es definitivo cuando la angina responde a los nitratos y además hay cambios isquémicos transitorios en el ECG o un espasmo documentado. Es de sospecha cuando la angina responde a los nitratos, pero el ECG es dudoso o no se dispone de él y el espasmo tampoco queda claro.
La revisión de Beltrame plantea la prueba de provocación como una decisión compartida con el paciente. La alternativa es un tratamiento empírico con calcioantagonistas.
Cómo se trata
- IAEn la angina vasoespástica aislada, sin solapamiento con otros endotipos, se recomiendan los calcioantagonistas para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones potencialmente mortales.
- IIaBEn la angina vasoespástica aislada, deben considerarse los nitratos para prevenir la repetición de los episodios.
- IIaBCuando se prescriben nitratos de acción prolongada, debe considerarse un intervalo libre de nitratos o con dosis bajas para reducir la tolerancia.
Dejar de fumar y evitar los desencadenantes forma parte del tratamiento, según la revisión de Beltrame.
En la angina vasoespástica grave, la guía ESC 2024 indica que pueden hacer falta dosis inusualmente altas de calcioantagonista, de 200 mg de diltiazem dos veces al día o más, hasta 960 mg al día, o incluso combinar un no dihidropiridínico como el diltiazem con un dihidropiridínico como el amlodipino. La ficha técnica del diltiazem llega a 180-360 mg al día de mantenimiento y a 480 mg al día en la angina inestable.
Los estándares clínicos de COVADIS de 2025 recogen esa combinación, con diltiazem o con verapamilo, para los casos refractarios. Avisan de que el diltiazem aumenta las concentraciones plasmáticas de amlodipino, de que puede hacer falta vigilar más la presión arterial y de que puede aparecer edema maleolar, que obliga a ajustar la dosis o a añadir un diurético si procede. Piden que lo lleve un cardiólogo con experiencia en ANOCA e INOCA.
La guía incluye también el nicorandil entre las opciones en el espasmo coronario. A 09/11/2026 no tiene ninguna presentación registrada en CIMA.
Qué lo desencadena o lo empeora
Si ha habido una parada cardiaca o una arritmia ventricular
La guía ESC 2022 recoge que quien sobrevive a una parada cardiaca con angina variante tiene peor pronóstico a largo plazo y un riesgo alto de recurrencia, sobre todo con un tratamiento insuficiente. Añade que los calcioantagonistas suprimen los episodios y que los betabloqueantes pueden desencadenar arritmias. El vasoespasmo coronario figura en esa guía entre las contraindicaciones de los betabloqueantes y del sotalol.
En la revisión sistemática que cita la guía japonesa, con un seguimiento medio de 4,2 años, murió el 6% de los pacientes con angina vasoespástica: el 9% de quienes habían tenido una parada recuperada y el 5% de quienes no la habían tenido. Entre los que habían tenido una parada, murió el 3% de los que llevaban un DAI y el 14% de los que no lo llevaban. El 17% recibió una terapia apropiada del dispositivo. La guía japonesa pide descartar un síndrome de Brugada en quien ha tenido una parada recuperada.
La actualización japonesa JCS/CVIT/JCC 2023
Las sociedades japonesas de cardiología actualizaron en 2023 su guía de la angina vasoespástica y de la disfunción microvascular coronaria, con un protocolo y unas clases de recomendación propios.
Si se cura y cuánto dura el tratamiento
La guía ESC 2024 y el consenso EAPCI 2020 no dan cifras de curación ni fijan cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento. La revisión de Beltrame describe una evolución por rachas, con meses sin angina. En el registro JCSA, a 5 años seguían libres de eventos el 86,7% de los japoneses y el 76,6% de los caucásicos. Recibían calcioantagonistas el 96% y el 86%, respectivamente.
Para profundizar
- Artículo · 05/09/2022Angina vasoespástica: diagnóstico y manejo clínico
- ArtículoVasoespasmo coronario y nitratos: ¿De verdad, valen para algo?
- DiapositivasAngina Vasoespástica o de Prinzmetal
- Aula de ECG · 08/07/2024Curso ECG: Vasoespasmo coronario, con el comentario de Javier Higueras
- Aula de ECG · 02/03/2026Vasoespasmo coronario, con el comentario de Javier Higueras
- Aula de ECG · 15/07/2019Curso ECG: Vasoespasmo coronario, con el comentario de Javier Higueras
Qué significa cada sigla
Cuántos pacientes son
La guía ESC 2024 indica que la angina sin obstrucción aparece en hasta el 70% de los pacientes a los que se hace una coronariografía y que una cuarta parte de ellos tiene isquemia documentada. La ausencia de obstrucción se da en el 50-70% de las mujeres y en el 30-50% de los hombres que llegan a la coronariografía por angina. La isquemia demostrable va del 10% al 30%, según la prueba que se use.
En el metaanálisis de Mileva (56 estudios, 14.427 pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva), la disfunción microvascular se encontró en el 41% (IC 95% 36-47), el espasmo epicárdico en el 40% (34-46), el espasmo microvascular en el 24% (21-28) y la combinación de disfunción microvascular y angina vasoespástica en el 23% (17-31).
Qué se encuentra
Se solapan, por eso no suman 100%. Cifras de la figura 12 de la guía ESC 2024, con datos del registro ILIAS.
Qué ocurre cuando no se diagnostica
La guía ESC 2024 señala que rara vez se diagnostica bien y que el resultado es angina recurrente, mala calidad de vida, ingresos repetidos, coronariografías innecesarias y eventos. El consenso EAPCI 2020 añade que una coronariografía sin obstrucción puede llevar a retirar el tratamiento y a una falsa tranquilidad.
Las seis situaciones de la guía
Cómo los clasifica el consenso EAPCI 2020
La FFR (reserva fraccional de flujo) y el iFR (índice instantáneo sin ondas) descartan una estenosis que limite el flujo. La reserva de flujo coronario mide cuánto aumenta el flujo con adenosina. El IMR (índice de resistencia microvascular) y la HMR (resistencia microvascular hiperémica) miden la microcirculación.
La guía ESC 2024 usa otros puntos de corte: reserva de flujo <2,5 y HMR >2,5 mmHg/cm/s.
La disfunción microvascular
La guía ESC 2024 distingue cambios estructurales y funcionales, que pueden coexistir. En la forma funcional, el flujo en reposo está aumentado, ligado a una mayor actividad de la óxido nítrico sintasa. En la estructural hay disfunción endotelial con un menor aumento del flujo al esfuerzo.
Una reserva de velocidad de flujo por debajo de 2 se encontró en el 26% con Doppler (estudio iPOWER) y en el 39-54% con técnicas invasivas o PET. Se asocia al tabaco, la edad, la diabetes, la hipertensión, la dislipemia, el lupus, la artritis reumatoide y el estrés psicosocial.
Una clasificación más detallada, el estudio MICRO-SNAPE
El estudio MICRO-SNAPE (9 centros de Europa y Norteamérica, 1.001 pacientes de 62 años de media, 56% mujeres, FFR >0,80) hizo la prueba en la descendente anterior con termodilución en bolo y acetilcolina a 2, 20 y 100 µg. El 77% tenía alguna anomalía.
Suman 116% porque el 12% tenía más de uno.
Para profundizar
- Artículo · 05/03/2026Ocho endotipos de angina con coronarias no obstructivas: medicina estratificada guiada por mecanismo
- En este ESPACIOH1 · Fisiopatología en una imagen
Las preguntas de la consulta
Cuándo pensar en ello
La guía ESC 2024 indica que los tres rasgos de la angina típica rara vez están todos y que, antes de llamar no cardiaco a un dolor, hay que excluir la obstrucción, la disfunción microvascular y el espasmo. La angina en reposo no siempre significa obstrucción fija. La forma de presentarse la ANOCA y la INOCA varía mucho y la intensidad de los síntomas puede cambiar con el tiempo. Si se documenta isquemia y no se encuentra obstrucción epicárdica, la guía indica que hay que buscar el endotipo.
Además del dolor, el consenso EAPCI 2020 recoge disnea, dolor interescapular, indigestión, náuseas, fatiga extrema, debilidad, vómitos y alteraciones del sueño. Con los mismos síntomas, las mujeres tienen menos obstrucción y más disfunción microvascular.
El recorrido que propone la guía
- Evaluación clínica inicialLos síntomas y el riesgo del paciente.
- Pruebas, en el orden que convengaImagen funcional (PET, RM, ecocardiografía de estrés o SPECT) y TC coronario. Sin enfermedad, o con enfermedad no obstructiva, se llega a la ANOCA o a la INOCA.
- Tratar y evaluar los síntomasEstilo de vida, factores de riesgo y antianginosos.
- Prueba funcional invasiva si persistenFFR o iFR; vasodilatación con adenosina y con acetilcolina a dosis bajas (2-20 µg); vasoconstricción con acetilcolina a dosis altas (100-200 µg).
Figura 13 de la guía ESC 2024.
- IBSe recomienda la coronariografía invasiva con disponibilidad de evaluación funcional invasiva para confirmar o excluir el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva o de ANOCA o INOCA cuando el diagnóstico sigue siendo incierto tras las pruebas no invasivas.
El consenso español
El documento de consenso de cuatro asociaciones de la Sociedad Española de Cardiología (REC Interventional Cardiology, 2024) propone algoritmos sencillos de diagnóstico precoz y de tratamiento para los pacientes con ANOCA.
Para profundizar
- ArtículoEnfermedad coronaria no obstructiva y dolor torácico. ¿Cómo estratificar riesgo y tratar mejor?
- ArtículoDiagnóstico y tratamiento de los pacientes con ANOCA: Consenso SEC
- VídeoIsquemia miocárdica sin lesión de coronarias obstructivas (INOCA): toma de decisiones
- En este ESPACIOH4 · El diagnóstico paso a paso, de la sospecha a la prueba
- En este ESPACIOB6 · Cuando cambia un paciente ya diagnosticado
A quién se le hace
- IBEn pacientes con sospecha de ANOCA o INOCA (síntomas de angina con coronarias normales o lesiones no obstructivas en la imagen no invasiva, o estenosis intermedias con FFR o iFR normal en la coronariografía) que siguen con síntomas pese al tratamiento médico y tienen mala calidad de vida, se recomienda una prueba funcional coronaria invasiva para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
- IBEn la angina refractaria que deteriora la calidad de vida, con ANOCA o INOCA documentada o sospechada, se recomienda la prueba funcional coronaria invasiva para definir el endotipo y el tratamiento adecuado, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
- IIbBEn pacientes con ANOCA o INOCA documentada o sospechada que siguen con síntomas, puede considerarse el Doppler transtorácico de la descendente anterior, la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética cardiaca y la PET para valorar de forma no invasiva la reserva de flujo coronario o miocárdico.
Qué mide cada índice invasivo
La reserva de flujo, el IMR y la HMR se miden con adenosina después de la nitroglicerina y valoran la vasodilatación independiente del endotelio. La guía ESC 2024 añade que las medidas con termodilución continua son más reproducibles que las obtenidas con termodilución en bolo y que el IMR angiográfico permite valorar la microcirculación sin usar guías intracoronarias.
Las alternativas no invasivas
Según la guía ESC 2024, estas pruebas tienen un valor predictivo negativo excelente. El valor predictivo positivo es un problema en la mayoría de ellas, porque antes de diagnosticar la disfunción microvascular hay que descartar la enfermedad obstructiva. COVADIS 2026 añade que no miden la resistencia microvascular, la vasodilatación dependiente del endotelio ni el espasmo.
Qué aporta hacer la prueba invasiva
La variable principal de los dos estudios fue la escala de angina de Seattle. El consenso EAPCI 2020 señala que no se ha estudiado si guiar el tratamiento con la prueba cambia el pronóstico.
Para profundizar
- ArtículoFisiología coronaria frente a angiografía sola para guiar el tratamiento en la ANOCA: estudio ILIAS ANOCA
- ArtículoUtilidad de la perfusión miocárdica en el PET para la detección de la disfunción microvascular coronaria
- ArtículoReserva de resistencia microvascular: Clave para evaluar mejoría tras revascularización
- En este ESPACIOC5 · Sospecha de angina o isquemia sin obstrucción (ANOCA o INOCA)
El protocolo de la guía
- Retirar los vasodilatadoresCalcioantagonistas y nitratos, al menos 24 horas antes.
- Angiografía basalCon Doppler, ECG de 12 derivaciones y control continuo de los síntomas.
- Acetilcolina intracoronaria a dosis crecientes2, 20, 100 y 200 µg, cada dosis en 60 segundos, con una angiografía después de cada una. Se detiene cuando se induce el vasoespasmo.
- Nitroglicerina intracoronaria200 µg, con angiografía final.
- Adenosina200 µg intracoronarios, o por vía intravenosa, para medir la reserva de flujo y la resistencia microvascular.
Hay varios protocolos: la figura 14 de la guía ESC 2024 presenta este como ejemplo.
Qué busca cada dosis
Las dosis bajas valoran la vasodilatación dependiente del endotelio y las altas, la vasoconstricción epicárdica y microvascular (figura 13 de la guía ESC 2024).
Cómo se interpreta en cada documento
Detalles del procedimiento
La acetilcolina intracoronaria es el método más establecido según la guía ESC 2024, que recoge que se han propuesto otras sustancias, como la ergometrina (ergonovina). La guía prefiere la descendente anterior. Si la acetilcolina se da en el tronco se valora también la circunfleja. La coronaria derecha se estudia si la prueba inicial es negativa y la sospecha alta. La bradicardia se puede prevenir con la infusión selectiva en la descendente anterior, la estimulación ventricular profiláctica o una dosis menor y, si hace falta, se contrarresta con atropina. El espasmo se revierte con nitroglicerina intracoronaria. Si la adenosina está contraindicada se usa papaverina, con precaución por el riesgo de taquicardia ventricular polimórfica. El consentimiento debe mencionar el uso parenteral no autorizado. La prueba debe hacerla un intervencionista con experiencia.
COVADIS 2026 añade que la acetilcolina se pone primero en la izquierda y también en la derecha si no da resultado, que el lactato en el seno coronario sería la confirmación ideal, aunque complica el procedimiento, y que la sedación dificulta valorar los síntomas. Si el catéter provoca espasmo, se retira y se inyecta nitroglicerina. Una presión telediastólica >10 mmHg puede reflejar disfunción ventricular y una posible insuficiencia cardiaca con FEVI preservada.
Qué riesgo tiene
En la serie de Ong, de 921 pacientes caucásicos consecutivos, hubo 9 complicaciones menores (1%) y ninguna mortal ni irreversible. En el metaanálisis de Takahashi (16 estudios, 12.585 pacientes) no se describió ninguna muerte. Las complicaciones mayores fueron del 0,5% (IC 95% 0,0-1,3) en el conjunto y del 0,0% (0,0-0,45) en la población occidental, similares con 100 y con 200 µg. En el estudio ILIAS ANOCA no hubo eventos adversos durante la prueba.
COVADIS 2017 recoge una sensibilidad del 90% y una especificidad del 99% para la acetilcolina, sin muertes y con arritmias en el 6,8%.
A quién se le hace, según COVADIS 2017
Sospecha sin episodio documentado, sobre todo con angina en reposo que responde a nitratos, gran variación a lo largo del día o angina en reposo sin obstrucción.
Falta de respuesta al tratamiento empírico.
Síndrome coronario agudo sin lesión culpable.
Parada cardiaca recuperada sin causa aparente.
Síncope sin explicación con dolor torácico previo.
Angina en reposo recurrente tras una intervención coronaria con buen resultado.
Diagnóstico no invasivo que no responde a los fármacos.
Episodio espontáneo documentado, para saber dónde y cómo ocurre el espasmo.
Diagnóstico no invasivo con buena respuesta a los fármacos.
Síndrome coronario agudo en curso.
Enfermedad multivaso fija grave, incluido el tronco.
Disfunción miocárdica grave (clase IIb si hay síntomas de vasoespasmo).
Ausencia de síntomas que sugieran vasoespasmo.
Cuándo está contraindicada
La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares enumera como contraindicaciones de la acetilcolina intracoronaria la estenosis del tronco >50%, la enfermedad de 3 vasos, la enfermedad de 2 vasos con una oclusión total, la insuficiencia cardiaca en clase III o IV de la NYHA, la insuficiencia renal y el asma bronquial grave.
Indica además un electrodo temporal de marcapasos de respaldo y avisa del riesgo de shock cardiogénico. Su protocolo es distinto del de la guía ESC 2024: 20 y 50 µg en la coronaria derecha y 20, 50 y 100 µg en la izquierda, en 20 segundos y con más de 3 minutos entre inyecciones.
Para profundizar
Lo que recomienda la guía
La figura 15 de la guía ESC 2024 parte del estilo de vida y del control de los factores de riesgo. Sobre esa base, cada endotipo tiene su tratamiento.
- IIaAEn pacientes sintomáticos con ANOCA o INOCA, debe considerarse un tratamiento médico basado en los resultados de la prueba funcional coronaria para mejorar los síntomas y la calidad de vida.
- IIaBEn la disfunción endotelial, debe considerarse un IECA para el control de los síntomas.
- IIaBEn la angina microvascular con reserva de flujo coronario o miocárdico reducida, deben considerarse antianginosos dirigidos a prevenir la isquemia de demanda para el control de los síntomas.
- IIbBEn pacientes con endotipos solapados, puede considerarse el tratamiento combinado con nitratos, calcioantagonistas y otros vasodilatadores.
Qué se da en cada endotipo
Tras una prueba con espasmo, epicárdico o microvascular, la guía ESC 2024 considera los calcioantagonistas como primera línea.
- IIaBDeben considerarse los nitratos de acción prolongada o la ranolazina como tratamiento añadido cuando los síntomas no se controlan con betabloqueantes o calcioantagonistas, o como parte del tratamiento inicial en pacientes bien seleccionados.
- IIbBPuede considerarse el nicorandil o la trimetazidina como tratamiento añadido cuando los síntomas no se controlan con betabloqueantes o calcioantagonistas, o como parte del tratamiento inicial en pacientes bien seleccionados.
- IIIBNo se recomienda la ivabradina como tratamiento añadido con FEVI >40% y sin insuficiencia cardiaca clínica.
- IIIBNo se recomienda combinar la ivabradina con calcioantagonistas no dihidropiridínicos ni con otros inhibidores potentes del CYP3A4.
Una nota de la guía a las recomendaciones de los nitratos, la ranolazina, el nicorandil y la trimetazidina incluye como opción inicial la ranolazina y la trimetazidina en la angina microvascular y el nicorandil o los nitratos en el espasmo coronario.
Las dosis que propone el consenso EAPCI 2020
Lo que han mostrado los estudios
Qué no se debe dar
Betabloqueantes, que pueden agravar el espasmo (Beltrame 2022 y fichas técnicas).
Los nitratos de acción prolongada son a menudo ineficaces, se toleran mal y pueden agravarla por efecto de robo (consenso EAPCI 2020).
Triptanes y ergotamínicos, según sus fichas técnicas.
Nitratos (clase III, nivel de evidencia B).
Una coronariografía sin obstrucción no justifica retirar el tratamiento, según el consenso EAPCI 2020.
- IIIBNo se recomiendan los nitratos en pacientes con miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Cuando nada funciona
El consenso EAPCI 2020 indica que alrededor del 25% de los pacientes siguen con síntomas pese a estas opciones y reserva para ellos la contrapulsación externa. La guía ESC 2024 cita la estimulación medular como opción en quienes siguen refractarios tras el tratamiento médico.
El reductor del seno coronario se evalúa en la angina microvascular refractaria en el estudio COSIMA, que figura como en reclutamiento en ClinicalTrials.gov el 09/11/2026. La guía ESC 2024 deja sin establecer el papel del tratamiento antitrombótico en estos pacientes.
Propuestas por opinión de expertos
El estudio MICRO-SNAPE recogió, con un método Delphi de 13 intervencionistas y sin estudios que lo respalden, qué trataría cada endotipo: betabloqueantes e ivabradina en el flujo en reposo alto; nebivolol, ranolazina y dihidropiridínicos en la resistencia alta; verapamilo o diltiazem y nitratos sublinguales en el espasmo epicárdico; no dihidropiridínicos en el espasmo microvascular; nebivolol en la disfunción endotelial; xantinas en la isquemia sin cambios hemodinámicos; intervención psicológica y tricíclicos a dosis bajas en la nocicepción aumentada.
Para profundizar
- ArtículoAngina o isquemia con arterias coronarias no obstruidas: Protocolo diagnóstico y terapéutico
- ArtículoReestenosis, espasmo o microcirculación: Claves de la angina post-ICP (intervencionismo coronario percutáneo)
- En este ESPACIOC4 · El tratamiento antianginoso en la práctica
- En este ESPACIOG5 · El tratamiento de la angina sin obstrucción coronaria
Lo que recogen la guía y los consensos
La guía ESC 2024 recoge que la muerte y el infarto son más frecuentes con aterosclerosis no obstructiva que con arterias normales. El riesgo se multiplica por 2 a 4 con disfunción microvascular medida con PET o ecocardiografía transtorácica y por 2 con disfunción endotelial epicárdica. En un grupo con ANOCA o INOCA, una prueba no invasiva anormal no identificó a quienes tenían más riesgo; la fisiología invasiva separó grupos con hasta 4 veces más riesgo.
En un metaanálisis citado por el consenso EAPCI 2020, la muerte o el infarto ocurrieron en 1,32 por 100 personas-año con aterosclerosis no obstructiva y en 0,52 con coronarias normales.
El documento de la AHA de 2025 sobre la enfermedad coronaria no obstructiva recoge que las tasas de eventos y de mortalidad en la INOCA son en general bajas y varían según el fenotipo. Describe un pronóstico benigno en la angina vasoespástica y más eventos a largo plazo en la microvascular, con mucha variabilidad entre estudios.
Disfunción microvascular e isquemia, en el registro ILIAS
Registro ILIAS, 287 pacientes con reserva de flujo como medida de la disfunción microvascular (≤2,5). Frente al primer grupo, HR ajustado 2,88 (IC 95% 1,52-7,19) con disfunción sola y 4,00 (1,41-11,35) con ambas.
En los 1.102 pacientes con FFR ≥0,80 del mismo registro ILIAS, una reserva de flujo anormal se asoció a más eventos y a más fallo del vaso a 5 años. Los parámetros de resistencia microvascular no se asociaron. No hubo diferencias entre la forma estructural y la funcional.
En una cohorte con prueba funcional invasiva
En la cohorte de Carrington (622 pacientes, 73 con MINOCA y 549 con ANOCA; en estos, 72% mujeres y mediana de 53 años), la disfunción microvascular se encontró en el 71% y el 64%. Con una mediana de 4,5 años, hubo eventos en el 40% y el 11%. En la ANOCA, la disfunción microvascular predijo eventos con un HR de 7,9 (IC 95% 2,9-21,8).
La angina vasoespástica
En la serie italiana de Lanza (202 pacientes), la mediana desde el primer episodio hasta el diagnóstico fue de 2 meses. En el 31,7% se tardó más de 6 meses. El 20,3% tuvo eventos mayores (muerte, parada recuperada o infarto), el 43,9% de ellos en el primer mes. La elevación del ST anterior e inferior a la vez se asoció a más riesgo (OR 3,24; IC 95% 1,43-7,36).
El registro JCSA (1.429 pacientes, seguimiento mediano de 32 meses) construyó una puntuación con estos puntos: 4 por parada cardiaca extrahospitalaria; 2 por tabaco, angina solo en reposo, estenosis orgánica y espasmo de varios vasos; 1 por elevación del ST durante la angina y por tomar un betabloqueante.
Para profundizar
Cuántas son
La ausencia de obstrucción en la coronariografía por angina se da en el 50-70% de las mujeres y en el 30-50% de los hombres, según la guía ESC 2024. En el estudio de Jespersen, con 11.223 pacientes daneses remitidos a coronariografía por angina estable entre 1998 y 2009, no tenían obstrucción el 65% de las mujeres y el 32% de los hombres. El consenso EAPCI 2020 recoge además el 62% de las mujeres en el registro WISE.
En el metaanálisis de Mileva, las mujeres tuvieron más disfunción microvascular (RR 1,45; IC 95% 1,11-1,90).
Qué se encuentra
Serie de Aziz (2017). En las mujeres, OR 4,2 (IC 95% 3,1-5,5) para el espasmo microvascular y 2,3 (1,7-3,1) para el epicárdico, con positividad a dosis más bajas.
En esa serie, los síntomas de esfuerzo ayudaron a predecir una prueba patológica. Los factores de riesgo y las pruebas de estrés no invasivas no ayudaron a predecirla.
Qué la condiciona
El consenso EAPCI 2020 asocia el lupus y la artritis reumatoide a la disfunción microvascular y señala que, tras la menopausia, estas enfermedades inflamatorias son más frecuentes en las mujeres y pueden contribuir a las diferencias por sexo. Recoge también la hipótesis de que las oscilaciones de los estrógenos influyan en la vasomotricidad y expliquen una mayor frecuencia de síntomas en mujeres premenopáusicas sin obstrucción.
El mismo consenso indica que la angina vasoespástica es más frecuente en los hombres y que las mujeres son más sensibles a la acetilcolina a dosis bajas.
La perimenopausia
El consenso EAPCI 2020 señala que, en la perimenopausia, combinar un betabloqueante a dosis bajas con acción alfa o selectivo (nebivolol, bisoprolol) y un calcioantagonista (diltiazem) puede reducir mucho los síntomas, porque la pérdida de estrógenos suele producir disfunción autonómica, con una subida rápida de la frecuencia cardiaca al esfuerzo.
La ficha técnica del diltiazem indica que la combinación con betabloqueantes solo debe usarse bajo estrecha vigilancia. Las fichas técnicas del bisoprolol y del nebivolol desaconsejan asociarlos al diltiazem. La del diltiazem también contraindica su uso en el embarazo, en mujeres en edad fértil y en la lactancia.
Para profundizar
Angina vasoespástica, criterios COVADIS 2017
Si el ECG es dudoso o no se dispone de él y el espasmo tampoco queda claro, el diagnóstico es de sospecha.
Angina microvascular, de COVADIS 2018 a COVADIS 2026
COVADIS 2026 mantiene cuatro criterios: síntomas, coronarias no obstructivas, una prueba objetiva de isquemia y una función microvascular alterada. El diagnóstico es definitivo con los cuatro. Con los tres primeros es de sospecha, que la figura del documento llama probable.
En COVADIS 2018, la sospecha admitía dos combinaciones: síntomas y coronarias no obstructivas con isquemia objetiva, o con función microvascular alterada sin isquemia objetiva. La leyenda de la figura de 2026 recoge solo la primera y el documento no comenta el cambio. COVADIS 2026 incorpora además los endotipos.
COVADIS 2026 y la guía ESC 2024
COVADIS 2026 se publicó dos años después de la guía ESC 2024 y ambos usan puntos de corte muy parecidos: la guía, reserva de flujo <2,5, IMR ≥25 y HMR >2,5 mmHg/cm/s; COVADIS 2026, reserva de flujo ≤2,5, IMR >25 y HMR >2,5.
Lo que COVADIS 2026 deja fuera o en discusión
La ergometrina (ergonovina) intravenosa con ecocardiografía no se recomienda, por falta de experiencia fuera de Corea del Sur. Del IMR angiográfico hay pocos datos. La reserva de flujo >2,5 con IMR >25 cuenta como resistencia anormal, con su relevancia en discusión.
Los estándares clínicos de COVADIS (2025)
En 2025, COVADIS publicó un consenso de médicos y pacientes con diez estándares clínicos para la ANOCA y la INOCA, que van de la educación y el diagnóstico al tratamiento, la atención multidisciplinar, la rehabilitación y el plan de cuidados personal.
En una encuesta a 297 pacientes que recoge el documento, el 34,4% llevaba 3 años o más con síntomas antes del diagnóstico y al 77,8% le habían dicho que sus síntomas no eran cardiacos.
Para urgencias, recuerda que el dolor puede ser prolongado e intenso con un ECG normal o con una troponina por debajo del percentil 99 específico por sexo. Ante la sospecha propone un TC coronario y, si se descarta la obstrucción, una ergometría. Para el seguimiento pone el ejemplo de una revisión trimestral si la angina aparece una vez al mes y antes si la carga de síntomas es mayor, preferiblemente en persona si los síntomas persisten.
Para profundizar
- Píldora · 21/10/2026Criterios COVADIS 2026 de angina microvascular: los cambios y el pronóstico de la disfunción microvascular en el MINOCA
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Fichas técnicas de CIMA (AEMPS): amlodipino, diltiazem (60 mg y retard 120 mg), verapamilo retard, nifedipino retard, mononitrato de isosorbida retard, atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol, sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, ergotamina con cafeína y metilergometrina.
ClinicalTrials.gov, CIMA y direcciones de las revistas consultadas el 09/11/2026.Para seguir en este ESPACIO
- C4 · El tratamiento antianginoso en la práctica
- C5 · Qué prueba para cada paciente
- H4 · El diagnóstico paso a paso, de la sospecha a la prueba
- H1 · Fisiopatología en una imagen
- H5 · Glosario
- B6 · Cuándo derivar y señales de alarma
- MINOCA, disección coronaria y otras causas del daño miocárdico, en el ESPACIO Síndrome coronario agudo
