Fármacos y dispositivos
Cómo actúan los fármacos y los dispositivos de síndrome coronario crónico, su seguridad y lo que cada uno cambia para el paciente.
Mecanismo de acción, diana y lo que lo distingue farmacológicamente dentro de su clase.
- Para qué sirve
- Angina de pecho crónica estable e hipertensión arterial, según la ficha técnica del medicamento de referencia (apartado 4.1); muchas presentaciones añaden la insuficiencia cardiaca crónica estable con función sistólica del ventrículo izquierdo reducida, junto con IECA y diuréticos. De las 54 presentaciones de bisoprolol sin combinar que se comercializaban el 09/11/2026 (CIMA), 41 recogen la angina, siempre junto con la hipertensión, y 47 la insuficiencia cardiaca: 34 tienen las tres indicaciones y 13, de 1,25 a 10 mg, solo la insuficiencia cardiaca. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda empezar, en la mayoría, con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos para controlar la frecuencia y los síntomas. Se comercializa también combinado con ramipril (seis presentaciones), para la hipertensión, también con síndrome coronario crónico, y para la insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida; la dosis de 2,5/1,25 mg recoge el síndrome coronario crónico con infarto o revascularización previos aunque no haya hipertensión. Se toma una cápsula al día y sustituye a los dos fármacos cuando el paciente ya los toma por separado a esas mismas dosis. Con hidroclorotiazida (tres presentaciones de 10/25 mg), para la hipertensión que no se controla con uno de los dos. No hay combinación con amlodipino: el betabloqueante con un dihidropiridínico se da en dos comprimidos.
- Dosis
- En la angina, la ficha técnica del medicamento de referencia empieza con 5 mg una vez al día, sube a 10 mg si hace falta y fija un máximo de 20 mg al día, ajustando la dosis a la frecuencia cardiaca y a la respuesta (apartado 4.2). La de un genérico da 10 mg una vez al día como dosis habitual y 5 mg como suficientes en algunos pacientes. La guía ESC 2024 no fija dosis por fármaco: cuando el betabloqueante se usa contra la angina, el objetivo es una frecuencia en reposo de 55-60 latidos por minuto. Con FEVI reducida se sigue la pauta de la insuficiencia cardiaca de su ficha técnica: 1,25 mg una vez al día una semana; 2,5 mg una semana; 3,75 mg una semana; 5 mg cuatro semanas; 7,5 mg cuatro semanas y 10 mg al día de mantenimiento, que es la dosis máxima; cada escalón, solo si se tolera el anterior. Los comprimidos de 3,75 y 7,5 mg no se comercializan (CIMA, 09/11/2026): esos escalones se hacen con 2,5 + 1,25 mg y 5 + 2,5 mg. Se toma por la mañana, con o sin alimentos, sin masticar, y es un tratamiento a largo plazo.
- Riñón e hígado
- La mitad se elimina por el riñón sin cambios y la otra mitad se transforma en el hígado en metabolitos inactivos (ficha técnica, apartado 5.2). En la angina y la hipertensión, sin ajuste en la insuficiencia renal o hepática leve o moderada; con aclaramiento de creatinina <20 mL/min o insuficiencia hepática grave, no más de 10 mg al día, y la ficha de un genérico pide usar una dosis inferior; en diálisis, experiencia limitada y sin pauta distinta (apartado 4.2). Apenas se elimina por diálisis (apartado 4.9). En la edad avanzada, sin ajuste; la ficha de un genérico añade que 5 mg al día pueden bastar en algunos pacientes. Las fichas que solo recogen la insuficiencia cardiaca no tienen datos farmacocinéticos con insuficiencia renal o hepática y piden subir la dosis con más precaución. En la combinación con ramipril, los límites son los del ramipril: hasta 5 mg con aclaramiento de 30 a 60 mL/min, la combinación no es adecuada entre 10 y 30 mL/min y, en la insuficiencia hepática leve o moderada, se empieza bajo estrecha supervisión y con 2,5 mg de ramipril como máximo (apartado 4.2 de su ficha técnica). La combinación con hidroclorotiazida está contraindicada con aclaramiento ≤30 mL/min y en la insuficiencia hepática grave (apartado 4.3 de su ficha técnica).
- No iniciar
- Contraindicado (ficha técnica, apartado 4.3) en la insuficiencia cardiaca aguda o la descompensación que requiere inotrópicos intravenosos, el shock cardiogénico, el bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, la enfermedad del nodo sinusal, el bloqueo sinoauricular, la bradicardia sintomática (la ficha de un genérico precisa: menos de 60 latidos por minuto antes de empezar), la hipotensión sintomática (presión sistólica <100 mmHg, en esa misma ficha), el asma bronquial grave, las formas graves de arteriopatía periférica oclusiva o de síndrome de Raynaud, el feocromocitoma no tratado y la acidosis metabólica. En la angina de Prinzmetal se usa con precaución, porque se han observado vasoespasmos coronarios (apartado 4.4). Con verapamilo y, en menor medida, diltiazem, la asociación no se recomienda, por sus efectos sobre la contractilidad y la conducción AV, y el verapamilo intravenoso puede causar hipotensión grave y bloqueo AV; con los antihipertensivos de acción central (clonidina, metildopa, moxonidina), tampoco, porque su retirada brusca puede causar hipertensión de rebote. Con los antiarrítmicos de clase I, la ficha de un genérico no recomienda la asociación y la del medicamento de referencia pide precaución (apartado 4.5). Embarazo, solo si es estrictamente necesario, vigilando el flujo uteroplacentario y el crecimiento fetal, y con el recién nacido vigilado por si aparecen hipoglucemia o bradicardia en los 3 primeros días; lactancia, no recomendada (apartado 4.6). La combinación con ramipril suma las contraindicaciones del IECA, entre ellas el angioedema previo, el segundo y el tercer trimestres del embarazo (en el primero, no se recomienda), el sacubitrilo/valsartán (el ramipril no se empieza hasta 36 horas después de su última dosis), el aliskireno con diabetes o filtrado <60 mL/min/1,73 m² y la estenosis bilateral de la arteria renal o la de un riñón único, y además la EPOC grave; la combinación con hidroclorotiazida, entre otras, la EPOC grave, la hipopotasemia refractaria, la hiponatremia grave, la hipercalcemia, la gota y la lactancia (apartado 4.3 de cada ficha técnica).
- Qué vigilar
- La angina, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la conducción AV y los signos de insuficiencia cardiaca. Ficha técnica del medicamento de referencia (apartado 4.8): mareo y cefalea, sobre todo al empezar, leves y que suelen ceder en 1-2 semanas, molestias digestivas, frialdad o entumecimiento de las extremidades y fatiga, frecuentes; bradicardia, trastornos de la conducción AV, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, hipotensión, broncoespasmo en el asma o con obstrucción de las vías aéreas, depresión, trastornos del sueño y debilidad y calambres musculares, poco frecuentes; síncope, hepatitis, reacciones de hipersensibilidad (también angioedema), disfunción eréctil, pesadillas y alucinaciones, raras; puede desencadenar o empeorar una psoriasis, muy raro. En la insuficiencia cardiaca, la bradicardia es muy frecuente (ficha de un genérico). Puede enmascarar la hipoglucemia y la tirotoxicosis, y con sulfonilureas el riesgo de hipoglucemia grave puede ser mayor. Aunque es cardioselectivo, en las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias la ficha técnica pide evitarlo salvo razones clínicas de peso y, entonces, empezar por la dosis más baja posible, vigilar la disnea, la intolerancia al ejercicio y la tos y añadir broncodilatadores (apartado 4.4). En la arteriopatía periférica, las molestias pueden acentuarse al principio. No se retira de golpe, sobre todo en la cardiopatía isquémica, por el riesgo de empeoramiento transitorio; se reduce poco a poco. Cirugía: la ficha de un genérico recomienda mantenerlo en el periodo perioperatorio e informar al anestesista; si se retira, de forma gradual y completa antes de las 48 horas previas a la anestesia. Con un dihidropiridínico, la combinación que propone la guía, puede aumentar la hipotensión y, con insuficiencia cardiaca, no se descarta que empeore la función ventricular; con la digoxina, los antiarrítmicos de clase III y los parasimpaticomiméticos se alarga la conducción AV; los colirios betabloqueantes suman su efecto; con la insulina y los antidiabéticos orales baja más la glucosa; los AINE reducen su efecto antihipertensivo, y la mefloquina aumenta el riesgo de bradicardia (apartado 4.5). Con la combinación con ramipril, además, el potasio puede subir con los suplementos de potasio, los diuréticos ahorradores de potasio y los sustitutos de la sal con potasio, y hay que vigilar el litio (apartado 4.5 de su ficha técnica). Sobredosis: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca aguda e hipoglucemia; se suspende y, según el caso, atropina intravenosa, isoprenalina o marcapasos transvenoso para la bradicardia o el bloqueo AV, y líquidos intravenosos, vasopresores y glucagón para la hipotensión; apenas se elimina por diálisis (ficha de un genérico, apartado 4.9).
- Evidencia clave
- Estudio TIBBS (330 pacientes con angina crónica estable, prueba de esfuerzo positiva y más de dos episodios de isquemia transitoria en 48 horas de Holter; aleatorizado y doble ciego, dos fases de 4 semanas): con bisoprolol 10 mg al día, los episodios de isquemia bajaron de 8,1 a 3,2 por 48 horas y con nifedipino de liberación lenta 20 mg dos veces al día, de 8,3 a 5,9; el tiempo total de isquemia, de 99,3 a 31,9 minutos frente a 101 a 72,6 (p <0,0001 para la diferencia entre los dos). El bisoprolol bajó 13,7 latidos por minuto la frecuencia al comienzo de los episodios y redujo un 68% los de su hora pico, de 8 a 9 de la mañana; doblar la dosis, a 20 mg, añadió poco. En el seguimiento a un año de los pacientes de ese estudio, de 8 semanas, hubo muerte, infarto, ingreso por angina inestable o revascularización en el 22,1% de los que tomaron bisoprolol y en el 33,1% de los que tomaron nifedipino (p = 0,033). Estudio CIBIS-II (2.647 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase III o IV de la NYHA y FEVI ≤35%, con diurético e IECA; bisoprolol de 1,25 hasta 10 mg al día frente a placebo; seguimiento medio de 1,3 años): la mortalidad fue del 11,8% frente al 17,3% (HR 0,66; IC 95% 0,54-0,81) y la muerte súbita, del 3,6% frente al 6,3%; se paró antes de tiempo por el beneficio. Sobre cuánto tiempo mantener el betabloqueante tras un infarto, dos estudios abiertos asignaron al azar a pacientes estables a seguir con el que tomaban o retirarlo: en el estudio ABYSS (3.698 pacientes con FEVI del 40% o más y un infarto de una mediana de 2,9 años antes, sin episodios en los 6 meses previos), retirarlo no demostró la no inferioridad: muerte, infarto, ictus u hospitalización cardiovascular en el 23,8% frente al 21,1% al seguir (HR 1,16; IC 95% 1,01-1,33), sin mejor calidad de vida; en el estudio SMART-DECISION (2.540 pacientes con FEVI del 40% o más, sin insuficiencia cardiaca y con el betabloqueante al menos 1 año), sí la demostró: muerte, nuevo infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca en el 7,2% al retirarlo frente al 9,0% al seguir a los 4 años (HR 0,80; IC 95% 0,57-1,13). El análisis conjunto de sus 6.238 pacientes cumplió la no inferioridad: 17,2% al retirarlo frente a 15,9% al seguir (HR 1,09; IC 95% 0,97-1,24), y sus autores limitan la lectura de esa variable porque descansa sobre todo en las hospitalizaciones y depende de cada estudio. Estos estudios llamaron conservada a la FEVI del 40% o más; con la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, la del 40 al 49% queda hoy dentro de la reducida.
- Guías ESC
- IBEn la mayoría, empezar con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos para controlar la frecuencia y los síntomas.
- IIaBSi un betabloqueante o un calcioantagonista solos no controlan la angina, combinar un betabloqueante con un dihidropiridínico, salvo contraindicación.
- IIaBEn la angina microvascular con la reserva de flujo coronario reducida, antianginosos que prevengan la isquemia por aumento de la demanda.
- IACon insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, un IECA, un antagonista del receptor mineralocorticoideo, un inhibidor de SGLT2 y, en situación estable, un betabloqueante, para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la muerte.
- IATras un síndrome coronario agudo con FEVI ≤40%, betabloqueante, tenga o no síntomas de insuficiencia cardiaca.
- IIaBDebe considerarse el betabloqueante de forma sistemática tras cualquier síndrome coronario agudo, sea cual sea la FEVI.
- IACon angina sintomática que necesita bajar la presión, betabloqueantes o calcioantagonistas, o los dos.
- IACon un infarto previo que necesita bajar la presión, betabloqueantes y bloqueadores del sistema renina-angiotensina.
- IACon insuficiencia cardiaca sintomática y estable con FEVI reducida, betabloqueante para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la muerte.
- IB1En la insuficiencia cardiaca en estadio B con FEVI <50%, betabloqueante para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte.
- ICEn la embarazada con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, cambiar el betabloqueante no selectivo por uno beta-1 selectivo, como el metoprolol o el bisoprolol, con vigilancia estrecha de la madre y del feto, para reducir el riesgo de complicaciones fetales y de bajo peso al nacer.
- IBEn la fibrilación auricular con FEVI >40%, betabloqueante, diltiazem, verapamilo o digoxina como primera opción para controlar la frecuencia y los síntomas.
- IBEn la fibrilación auricular con FEVI ≤40%, betabloqueante, digoxina o los dos para controlar la frecuencia y los síntomas.
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no da una dosis para cada betabloqueante: cuando se usa contra la angina, fija como objetivo una frecuencia en reposo de 55-60 latidos por minuto (apartado 4.2.2). Considera razonable empezar por un betabloqueante en muchos pacientes, salvo contraindicación o que otro fármaco encaje mejor, por ejemplo con la frecuencia o la presión bajas, y adecuada para la mayoría su combinación con un dihidropiridínico; no lo indica con enfermedad del nodo sinusal o trastornos de la conducción AV y pide precaución con arteriopatía periférica y EPOC (apartado 4.2.3). En la nota de la R-066 avisa de que puede pedir cautela o estar contraindicado con la presión baja, la diabetes y los trastornos de la conducción AV, y en la EPOC el que no es cardioselectivo. En la angina microvascular por vasodilatación anormal, su figura 15 lo nombra entre los antianginosos posibles, con el calcioantagonista, la ranolazina, la trimetazidina y la ivabradina; en la angina vasoespástica recomienda los calcioantagonistas (clase I, nivel de evidencia A). Ninguna de sus recomendaciones indica el betabloqueante por el pronóstico sin infarto previo y con la FEVI normal, y su texto dice que en ese grupo el beneficio más allá de los síntomas es en gran medida desconocido porque no hay estudios aleatorizados (apartado 4.2.2). Las guías de 2023 y 2024 son anteriores a los resultados de los estudios ABYSS y SMART-DECISION, que la de 2024 cita como estudios en marcha. Fuera de Europa, la guía AHA/ACC 2023 de enfermedad coronaria crónica recomienda, con la FEVI <50%, el succinato de metoprolol de liberación sostenida, el carvedilol o el bisoprolol, subidos hasta la dosis objetivo, antes que otros betabloqueantes (clase 1, nivel de evidencia A). En la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, la FEVI reducida es la menor del 50%.
Cómo actúa, en cuatro pasos
Qué pasa
Bloquea de forma muy selectiva los receptores beta-1 adrenérgicos, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Al bajar la respuesta a la actividad simpática, bajan la frecuencia cardiaca y la contractilidad, y con ellas el consumo de oxígeno del miocardio, que es el efecto que se busca en la angina con enfermedad coronaria (ficha técnica, apartado 5.1).
Cómo se ve en la consulta
En el paciente coronario sin insuficiencia cardiaca, una dosis baja la frecuencia, el volumen sistólico, el gasto cardiaco y el consumo de oxígeno (apartado 5.1). En la consulta se nota en menos angina con el esfuerzo y en una frecuencia en reposo más baja: la guía ESC 2024 busca 55-60 latidos por minuto cuando se usa contra la angina.
Dónde encaja en el tratamiento
La guía ESC 2024 recomienda empezar, en la mayoría, con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos (clase I, nivel de evidencia B). En la angina vasoespástica la guía recomienda los calcioantagonistas, y la ficha técnica avisa de que en la angina de Prinzmetal se han observado vasoespasmos coronarios con el bisoprolol.
Para profundizar
Qué pasa
Se absorbe más del 90%, con un primer paso hepático inferior al 10% y una biodisponibilidad de casi el 90%; se une poco a las proteínas (30%). El efecto máximo llega a las 3-4 horas y, con una semivida de 10-12 horas, dura 24 horas. La mitad se elimina por el riñón sin cambios y la otra mitad, en el hígado, como metabolitos inactivos; su cinética es lineal e independiente de la edad (ficha técnica, apartados 5.1 y 5.2).
Cómo se ve en la consulta
Mareo, cefalea y fatiga aparecen sobre todo al principio, suelen ser leves y ceden en 1-2 semanas; la sensación de frío o de entumecimiento en las extremidades es frecuente (apartado 4.8). El efecto antihipertensivo máximo llega a las 2 semanas (apartado 5.1).
Dónde encaja en el tratamiento
Como se elimina por las dos vías, solo se limita a 10 mg al día con aclaramiento de creatinina menor de 20 mL/min o insuficiencia hepática grave. Solo existe por vía oral, en comprimidos de 1,25, 2,5, 5 y 10 mg.
Para profundizar
- ArtículoBisoprolol
- En este ESPACIODosis de los betabloqueantes
- Ficha técnicaUn bisoprolol genérico con la angina, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca, en CIMA (AEMPS)
Qué pasa
En el estudio TIBBS, con angina crónica estable, el bisoprolol redujo los episodios de isquemia del Holter más que el nifedipino de liberación lenta (de 8,1 a 3,2 por 48 horas frente a 8,3 a 5,9), y al año del estudio hubo eventos en el 22,1% de los que lo tomaron frente al 33,1% con nifedipino. En el estudio CIBIS-II, con insuficiencia cardiaca y FEVI ≤35%, la mortalidad fue del 11,8% frente al 17,3% con placebo.
Cómo se ve en la consulta
El efecto sobre la angina se ve en semanas. Sin infarto previo y con la FEVI normal, la guía ESC 2024 dice que su beneficio más allá de los síntomas es en gran medida desconocido, porque no hay estudios aleatorizados.
Dónde encaja en el tratamiento
Tras un infarto, la pregunta es cuánto tiempo mantenerlo. En pacientes estables con FEVI del 40% o más y sin insuficiencia cardiaca, retirarlo cumplió la no inferioridad en el estudio SMART-DECISION y en el análisis conjunto con el estudio ABYSS, y no la cumplió en el estudio ABYSS solo.
Para profundizar
- Artículo originalTIBBS (J Am Coll Cardiol 1995): bisoprolol frente a nifedipino en la isquemia transitoria de la angina estable
- Artículo originalSeguimiento a un año del estudio TIBBS (J Am Coll Cardiol 1996)
- Artículo originalCIBIS-II (Lancet 1999): bisoprolol en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35%
- RecursoBetabloqueantes en la angina crónica estable
Qué pasa
Se empieza con 5 mg una vez al día y se sube a 10 mg si la angina o la frecuencia lo piden, hasta un máximo de 20 mg (ficha técnica, apartado 4.2). Si un betabloqueante solo no controla la angina, la guía ESC 2024 propone añadir un dihidropiridínico (clase IIa, nivel de evidencia B); con verapamilo o diltiazem, la ficha técnica no recomienda la asociación. Con FEVI reducida, la pauta de la insuficiencia cardiaca, desde 1,25 mg.
Cómo se ve en la consulta
En cada visita, la angina, la frecuencia, la presión arterial y los signos de bloqueo AV o de insuficiencia cardiaca. Una angina nueva en reposo obliga a descartar antes un síndrome coronario agudo; si se demuestra un vasoespasmo, la guía ESC 2024 recomienda los calcioantagonistas. Ante una cirugía, se mantiene; si hay que retirarlo, poco a poco y terminado 48 horas antes de la anestesia.
Dónde encaja en el tratamiento
Sin angina, sin infarto previo, con la función ventricular conservada y sin otro motivo para tomarlo, como una arritmia o la hipertensión, no hay estudios aleatorizados que respalden mantenerlo por el pronóstico; lo que propone CardioTeca para ese caso está en «Cuándo un betabloqueante no aporta». Si se retira, nunca de golpe.
Para profundizar
- En este ESPACIOEl tratamiento antianginoso en la práctica
- En este ESPACIOCuándo un betabloqueante no aporta
- Artículo originalSMART-DECISION (N Engl J Med 2026): retirar o seguir con el betabloqueante más allá del primer año tras el infarto
- Artículo originalAnálisis conjunto de los estudios ABYSS y SMART-DECISION (Lancet 2026)
- ArtículoEstudio ABYSS: Interrupción o continuación de betabloqueantes tras un infarto de miocardio
