El año 2025 ha marcado un punto de inflexión en el manejo de la cardiopatía isquémica, consolidando un cambio de paradigma que se venía gestando en los últimos años. La evidencia acumulada no presenta simplemente avances incrementales, sino que consolida un desplazamiento fundamental desde un modelo anatómico, centrado en la estenosis, hacia uno funcional y fisiológico. Este informe sintetiza la evidencia clave que define este cambio, analizando cómo la investigación de 2025 ha resuelto paradojas clínicas, ha desafiado dogmas terapéuticos y ha refinado nuestras estrategias intervencionistas. El imperativo ya no es solo tratar la enfermedad coronaria, sino comprender y abordar los mecanismos subyacentes en cada paciente de manera individualizada.
Avances en el diagnóstico y la estratificación del riesgo
La práctica clínica en cardiopatía isquémica se ha enfrentado históricamente a importantes paradojas: el paciente con angina y coronarias angiográficamente "normales", la decisión de revascularizar lesiones moderadas en contextos complejos como la estenosis aórtica, o la heterogeneidad pronóstica tras un infarto aparentemente bien reperfundido. La investigación de 2025 se ha centrado en resolver estas incertidumbres. La integración de imagen avanzada, pruebas funcionales y nuevos biomarcadores está acelerando la transición de protocolos basados en la población a un manejo del paciente verdaderamente personalizado y proactivo.
Evaluación de síndromes coronarios con arterias no obstructivas (MINOCA y ANOCA)
La evidencia de 2025 ha establecido de forma definitiva la necesidad de una evaluación invasiva profunda en pacientes con isquemia y arterias no obstructivas. El estudio sobre la evaluación invasiva en MINOCA confirma que un diagnóstico etiológico preciso, lejos de ser un ejercicio académico, tiene implicaciones pronósticas directas. De forma complementaria, el ensayo ILIAS ANOCA proporciona evidencia robusta que zanja el debate: una estrategia guiada por fisiología coronaria es superior a la basada exclusivamente en la angiografía para el manejo de la angina en este contexto.
Recomendaciones clave para la práctica clínica:
- En MINOCA: Es mandatorio ir más allá del diagnóstico de exclusión. La evaluación invasiva (con IVUS/OCT y test de provocación) y no invasiva (cardiorresonancia) es crucial para identificar la causa subyacente (espasmo, disfunción microvascular, miocarditis) y estratificar el riesgo real.
- En ANOCA: La fisiología coronaria debe ser el estándar para guiar el tratamiento, permitiendo fenotipar el trastorno (predominio de vasoespasmo o de alteración microvascular) y dirigir la terapia farmacológica.
- Enfoque unificado: MINOCA y ANOCA representan un espectro de enfermedad coronaria no obstructiva cuyo abordaje exige un cambio de mentalidad, abandonando la "oculostenosis" como único objetivo diagnóstico.
Optimización de técnicas de imagen y funcionales
La sinergia entre modalidades diagnósticas se ha consolidado como esencial en escenarios de alta complejidad. La evidencia sobre el manejo del puente intramiocárdico mediante la combinación de Angio-TC, IVUS y FFR define un algoritmo claro: la Angio-TC para la anatomía, el IVUS para la compresión dinámica y la severidad de la placa, y el FFR para confirmar la isquemia inducible, respondiendo así al "cuándo y para qué" de cada técnica. Igualmente, se ha reforzado la evaluación funcional en pacientes con estenosis aórtica grave, donde la cuantificación fisiológica de las lesiones coronarias es indispensable para evitar revascularizaciones innecesarias durante el reemplazo valvular.
Nuevos marcadores pronósticos
Of particular note this year is the confirmation del valor pronóstico de la deficiencia de hierro tras un infarto agudo de miocardio. Este hallazgo posiciona el déficit de hierro no como una mera comorbilidad, sino como un factor que modula la respuesta a la lesión isquémica y un marcador independiente de peor evolución, abriendo una potencial ventana terapéutica.
Esta evolución en la capacidad diagnóstica nos exige, a su vez, adaptar y refinar nuestras estrategias terapéuticas para alinearlas con la nueva evidencia.
Nuevos paradigmas en el tratamiento farmacológico
El año 2025 ha impulsado un enfoque de "desescalada terapéutica y precisión" en la farmacología de la cardiopatía isquémica. Más que introducir nuevas moléculas, la investigación se ha centrado en desafiar dogmas establecidos, simplificar regímenes para mejorar la seguridad y aplicar fármacos conocidos a vías patofisiológicas específicas, como la inflamación.
Debate sobre el uso de betabloqueantes post-infarto
La controversia sobre el uso rutinario de betabloqueantes en infartos sin disfunción ventricular ha sido uno de los focos de mayor interés, culminando en una conclusión clara.
| Evidencia del Metanálisis (FEVI normal) | Evidencia del Ensayo BETAMI-DANBLOCK |
|---|---|
| Sugiere que en la era de la reperfusión precoz y el tratamiento médico óptimo, el beneficio pronóstico de los betabloqueantes en pacientes sin insuficiencia cardíaca es marginal o nulo. | Este ensayo clínico aleatorizado proporciona evidencia definitiva al no encontrar diferencias significativas en el combinado de muerte o nuevo infarto con el uso de betabloqueantes en esta población. |
La convergencia de la evidencia de un metanálisis a gran escala y el ensayo aleatorizado BETAMI-DANBLOCK cierra de manera efectiva un capítulo sobre el uso rutinario de betabloqueantes en esta población. Este cambio refleja el profundo éxito de las estrategias modernas de reperfusión, que mitigan la extensión del daño miocárdico y el estrés adrenérgico que históricamente justificaban esta terapia. La indicación debe ahora ser individualizada y no sistemática.
Anticoagulación y terapias antiinflamatorias
El ensayo de no inferioridad RIVAWAR ha aportado evidencia sólida para el uso de rivaroxabán en el trombo ventricular post-IAM, ofreciendo una alternativa más sencilla y predecible a los antagonistas de la vitamina K. Por otro lado, la colchicina se consolida como un "fármaco antiguo con utilidad moderna en cardiología". Robustas revisiones publicadas este año reafirman su papel como una terapia antiinflamatoria eficaz en la prevención secundaria, subrayando su beneficio al actuar sobre la vía del inflamasoma, un pilar de la aterotrombosis.
Manejo del riesgo isquémico en poblaciones complejas
Para los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable, la evidencia de 2025 consolida el enfoque de "menos es más". Se apoya de forma clara la desescalada a monoterapia con un anticoagulante oral directo en la mayoría de los casos, una estrategia que reduce drásticamente el riesgo hemorrágico sin comprometer la eficacia antitrombótica.
Estos avances farmacológicos, centrados en la personalización, se complementan con la continua innovación en el campo del intervencionismo coronario.
Evolución de las estrategias de intervención coronaria
La optimización del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en 2025 se ha centrado en mejorar los resultados en los escenarios de mayor complejidad, afinando tanto la indicación como la ejecución de los procedimientos y el manejo de sus secuelas.
Manejo de la angina post-intervencionismo (ICP)
La persistencia de angina tras un ICP exitoso es un problema frecuente que requiere un diagnóstico diferencial sistemático. La evidencia destaca tres mecanismos clave, cuya investigación conecta directamente con los avances en el diagnóstico de la enfermedad no obstructiva:
- Reestenosis: Debe sospecharse ante la recurrencia de angina de esfuerzo y se confirma angiográficamente, requiriendo generalmente una nueva intervención.
- Espasmo coronario: Causa de angina en reposo que puede ser diagnosticada mediante pruebas de provocación, demandando un tratamiento farmacológico específico.
- Disfunción microvascular: Causa prevalente de angina a pesar de stents permeables. Este hallazgo subraya la disfunción microvascular como un mecanismo patológico unificador, relevante tanto en ANOCA como en mujeres jóvenes y en el post-ICP, consolidando su importancia clínica en múltiples cohortes de pacientes.
Estrategias de revascularización en enfermedad compleja
La evidencia de este año refuerza que, en pacientes con oclusión coronaria total (OCT), una estrategia de revascularización percutánea completa se asocia a mejores resultados clínicos a largo plazo que una incompleta. El objetivo debe ser, por tanto, la revascularización funcionalmente completa, siempre que sea factible.
En este contexto, el soporte con Impella en intervenciones de alto riesgo (OCT y enfermedad multivaso compleja) ha demostrado facilitar procedimientos más seguros y completos. Si bien los datos respaldan su uso para la seguridad del procedimiento, la pregunta de investigación clave sigue siendo si esto se traduce en mejores resultados clínicos a largo plazo, un área crucial para futuras investigaciones.
La aplicación de estas estrategias avanzadas requiere una comprensión matizada de las necesidades de poblaciones y síndromes específicos.
Enfoques en poblaciones y síndromes especiales
La cardiología avanza hacia una medicina de precisión, reconociendo que la presentación y progresión de la cardiopatía isquémica varía significativamente entre subgrupos. La investigación de 2025 ha aportado claridad sobre el manejo de poblaciones que tradicionalmente han constituido un desafío.
Cardiopatía isquémica en mujeres
Una estrategia práctica para el manejo de la disfunción microvascular y el vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina ofrece un marco de actuación muy necesario. Este enfoque, derivado de datos observacionales y de series de casos, se alinea con el paradigma funcional, promoviendo una evaluación exhaustiva con fisiología coronaria para guiar un tratamiento farmacológico dirigido con calcioantagonistas y nitratos, en lugar de la terapia anti-isquémica estándar que a menudo resulta ineficaz.
Manejo de la disección coronaria espontánea (DCE)
La selección de artículos sobre el diagnóstico y tratamiento de la DCE consolida un consenso clave: el manejo conservador es la estrategia de elección en la mayoría de los pacientes estables. La necesidad de un alto índice de sospecha y el uso de imagen intracoronaria (IVUS/OCT) para confirmar diagnósticos dudosos son fundamentales. El intervencionismo se reserva para casos de isquemia activa o inestabilidad hemodinámica.
Este enfoque en síndromes específicos se fundamenta en una comprensión cada vez más profunda de la fisiopatología subyacente de la enfermedad.
Revisión de conceptos fisiopatológicos y de clasificación
Un conocimiento refinado de la fisiopatología y el uso de clasificaciones más precisas son la base del avance clínico. Los artículos de 2025 han aportado nuevas perspectivas que mejoran nuestra comprensión de la aterosclerosis y la lesión por isquemia-reperfusión.
Nuevas clasificaciones y conceptos
Una aportación de gran relevancia es la propuesta de una nueva clasificación para el infarto de miocardio reperfundido. Este sistema va más allá de la dicotomía de éxito/fracaso angiográfico para incorporar el grado de daño microvascular y la respuesta inflamatoria. Su potencial es enorme, ya que podría estratificar el pronóstico de forma más precisa y guiar terapias dirigidas. Resulta plausible que factores sistémicos como la deficiencia de hierro, discutida anteriormente, puedan ser moduladores clave de la obstrucción microvascular y la inflamación que esta nueva clasificación pretende capturar.
Paralelamente, la Placa vulnerable o de alto riesgo: Revisión sintetiza el conocimiento actual, enfatizando que características como la capa fibrosa delgada (TCFA), el núcleo necrótico lipídico y la inflamación activa son determinantes para el riesgo de eventos.
Fisiopatología de la aterosclerosis
Finalmente, una revisión conceptual aborda por qué y cómo la aterosclerosis afecta de forma distinta a diferentes lechos vasculares. La interacción entre factores sistémicos (dislipemia, inflamación) y fuerzas hemodinámicas locales (bajo o turbulento shear stress) explica esta heterogeneidad, fundamentando la necesidad de enfoques de prevención y tratamiento específicos para cada territorio vascular.
Esta base conceptual nos permite integrar los avances clínicos del año y proyectar las líneas de investigación que marcarán el futuro.
Conclusión: implicaciones clínicas y direcciones futuras
La evidencia de 2025 converge en un único imperativo: superar los enfoques anatómicos y protocolarios para adoptar una estrategia profundamente personalizada, fundamentada en la evaluación fisiológica, una farmacoterapia adaptada y una intervención específica para cada paciente. Los tres temas más transformadores han sido: primero, la consolidación de la enfermedad coronaria no obstructiva (MINOCA/ANOCA) como una entidad clínica de primer orden que exige un diagnóstico funcional; segundo, la desescalada inteligente de terapias crónicas, como los betabloqueantes post-infarto en bajo riesgo, priorizando la evidencia sobre el dogma; y tercero, la búsqueda de la revascularización completa funcional en la enfermedad compleja como objetivo para mejorar el pronóstico a largo plazo.
Mensajes clave para la práctica clínica
- Investigar la fisiología, no solo la anatomía: En pacientes con evidencia de isquemia sin estenosis coronaria obstructiva (MINOCA/ANOCA), es imperativo realizar estudios funcionales invasivos para establecer un diagnóstico etiológico preciso y guiar el tratamiento.
- Individualizar el tratamiento farmacológico post-IAM: El uso de betabloqueantes a largo plazo ya no debe ser automático en pacientes con FEVI conservada. La decisión debe basarse en indicaciones específicas como hipertensión, arritmias o angina residual.
- Aspirar a la revascularización completa y funcional: En la enfermedad coronaria compleja, incluyendo oclusiones crónicas, el objetivo debe ser la revascularización completa guiada por fisiología, utilizando soporte hemodinámico en casos de alto riesgo para garantizar la seguridad y el éxito.
Direcciones futuras para la investigación
- Desarrollo de vías terapéuticas basadas en endotipos para ANOCA: Es necesario diseñar ensayos clínicos que estratifiquen a los pacientes mediante evaluación fisiológica invasiva para probar terapias dirigidas a la resistencia microvascular (ej. estatinas, IECAs) o a la vasorreactividad (ej. calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada).
- Integración de biomarcadores sistémicos con imagen coronaria avanzada: Se debe investigar la integración de biomarcadores inflamatorios y metabólicos con técnicas de imagen (IVUS-NIRS, OCT) para validar el concepto de "placa vulnerable" in vivo y guiar terapias sistémicas preventivas, como la combinación de hipolipemiantes intensivos con agentes antiinflamatorios como la colchicina.
- Validación de la nueva clasificación del infarto reperfundido: La nueva clasificación propuesta debe validarse prospectivamente en cohortes amplias para confirmar su superioridad pronóstica y su utilidad para guiar terapias específicas dirigidas a mitigar el daño por reperfusión.
