Formación
De la píldora de cinco minutos al curso acreditado, en texto, vídeo, audio e imagen.
Cuestionario de autoevaluación con la respuesta razonada y la referencia en cada pregunta. Al terminar, recomienda qué repasar según los fallos.
Diez preguntas en el orden en que se atiende al paciente con síndrome coronario crónico: la probabilidad muy baja, la prueba inicial con el filtrado bajo, la angina de nueva aparición, la estenosis intermedia, el primer antianginoso, la angina que persiste, los nitratos con un inhibidor de la fosfodiesterasa, la fibrilación auricular tras un stent, la diabetes con enfermedad multivaso y la angina sin obstrucción coronaria. Cada respuesta se apoya en la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, con la clase y el nivel de evidencia de cada recomendación, y, cuando se dice, en la ficha técnica del fármaco. Si una respuesta no es la mejor, se vuelve a elegir; para la nota cuenta el primer intento. Al acertar salen la explicación, su fuente y dónde repasarlo en este ESPACIO.
Antes de las pruebas
- IIaBCon probabilidad muy baja (hasta el 5%), considerar diferir más pruebas diagnósticas.
- IBCon síntomas y probabilidad superior al 5%, TC coronario o imagen funcional de isquemia como prueba inicial.
Qué prueba
- IIICNo se recomienda el TC coronario con insuficiencia renal grave (filtrado <30 mL/min/1,73 m²), insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia cardiaca rápida e irregular, obesidad grave, incapacidad para la apnea o cualquier situación que haga improbable una imagen de calidad.
- IBCon probabilidad moderada o alta (más del 15% al 85%), ecocardiograma de estrés para diagnosticar la isquemia y estimar el riesgo.
- ICCon síntomas nuevos muy sugestivos de enfermedad obstructiva que aparecen con esfuerzos de bajo nivel, coronariografía con intención de revascularizar como primera prueba, tras la valoración clínica por un cardiólogo.
- IATener disponible y usar la presión coronaria para valorar la gravedad funcional de las estenosis intermedias fuera del tronco antes de revascularizar.
Los antianginosos
- IBEn la mayoría de los casos, empezar con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos, para controlar la frecuencia y los síntomas.
- IIaBSi un betabloqueante o un calcioantagonista en monoterapia no controlan los síntomas, combinar un betabloqueante con una dihidropiridina, salvo contraindicación.
- IIIBNo añadir ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica.
- IIIBNo usar nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni junto con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Los antitrombóticos
- IATras una angioplastia no complicada, retirar pronto el ácido acetilsalicílico (en una semana o menos) y seguir con el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses sin alto riesgo isquémico, o hasta 12 meses con él; después, el anticoagulante solo.
- IIaBDebe considerarse mantener el ácido acetilsalicílico hasta un mes tras la angioplastia, con el anticoagulante y el clopidogrel, con alto riesgo isquémico o con características anatómicas o del procedimiento que pesen más que el riesgo hemorrágico.
La revascularización y la angina sin obstrucción
- IACon enfermedad multivaso significativa, diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia, para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
- IIbBCon tronco común, enfermedad multivaso y riesgo quirúrgico alto, puede considerarse la angioplastia frente al tratamiento médico solo.
- IBEstudio funcional coronario invasivo en quien sigue con síntomas pese al tratamiento, con sospecha de angina o isquemia sin obstrucción y mala calidad de vida, para identificar endotipos tratables y mejorar los síntomas y la calidad de vida, teniendo en cuenta lo que prefiera el paciente.
