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Esmolol: qué es, para qué sirve, dosis intravenosa, presentación en España y mecanismo de acción (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica, apartado 4.1): taquicardia supraventricular, excepto en los síndromes de preexcitación, y taquicardia sinusal no compensada cuando la frecuencia elevada exige una intervención específica; control rápido del ritmo ventricular en la fibrilación o el aleteo auricular del período perioperatorio y posoperatorio, u otras circunstancias en las que convenga un control a corto plazo con un fármaco de acción corta; y taquicardia e hipertensión de la fase perioperatoria, durante la inducción y la intubación, la cirugía, el despertar y el posoperatorio. No está indicado en menores de 18 años ni en el paciente crónico. La exclusión de los síndromes de preexcitación es una exclusión de seguridad: la nota al pie de la Tabla 12 de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular dice que todos los fármacos de control de la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa, por el riesgo de conducción anterógrada acelerada por la vía accesoria y de fibrilación ventricular.
- Presentación en España: 3 presentaciones autorizadas y 2 comercializadas, las dos de 10 mg/ml y las dos de uso hospitalario, según CIMA el 28 de septiembre de 2026: un vial de 10 ml de solución inyectable (registro 72349), del que la ficha técnica extrae con jeringa manual la dosis de carga o el bolo, y una bolsa de 250 ml de solución isoosmótica para perfusión, lista para usar (registro 72608). La tercera, un genérico también de 10 mg/ml, está autorizada y no comercializada. El único envase de vial comercializado es el de 5 viales de 10 ml, y según CIMA, el 28 de septiembre de 2026, tenía notificado un problema de suministro activo desde el 11 de marzo de 2026, con previsión de fin el 31 de diciembre de 2026 y la observación de la AEMPS «Se puede solicitar como medicamento extranjero»; la bolsa de 250 ml no tenía ninguno. Mientras el problema siga, la dosis de carga y el bolo salen de la bolsa: la carga se administra con la bomba al volumen de la Tabla 1 y el bolo inicial se extrae del puerto de medicación con técnica aséptica, un puerto que la ficha técnica no autoriza para bolos repetidos. 1 ml equivale a 10 mg y la solución no se diluye. No hay concentrado de 100 mg/ml, que es la concentración con la que están escritos muchos protocolos de otros países: los mililitros de cada dosis hay que tomarlos de las Tablas 1 y 2 de la ficha técnica.
- Dosis en la taquiarritmia supraventricular (ficha técnica): carga de 500 µg/kg/min durante 1 minuto seguida de una perfusión de mantenimiento de 50 µg/kg/min durante 4 minutos. El mantenimiento eficaz va de 50 a 200 µg/kg/min, y se pueden utilizar 25 µg/kg/min. Por encima de 200 µg/kg/min el efecto adicional sobre la frecuencia es escaso y aumentan las reacciones adversas. Al alcanzar la frecuencia buscada o un criterio de seguridad —la ficha técnica pone como ejemplo una presión arterial disminuida—, se detiene la dosis de carga y el incremento del mantenimiento baja de 50 a 12,5-25 µg/kg/min, y los intervalos entre escalones pueden pasar de 5 a 10 minutos. Si la frecuencia cardiaca o la presión arterial se acercan rápidamente al límite de seguridad o lo superan, la ficha técnica pide interrumpir la administración y reiniciarla después sin dosis de carga y con una dosis inferior, una vez que la frecuencia o la presión hayan vuelto a un nivel aceptable.
- Dosis en la taquicardia y la hipertensión perioperatorias (ficha técnica): con control inmediato intraoperatorio, bolo fijo de 80 mg en 15-30 segundos y perfusión de 150 µg/kg/min, aumentable hasta 300; al despertar de la anestesia, 500 µg/kg/min durante 4 minutos y después 300 µg/kg/min; en el posoperatorio, con tiempo para ajustar, carga de 500 µg/kg/min durante 1 minuto antes de cada escalón de 50, 100, 150, 200, 250 y 300 µg/kg/min durante 4 minutos. Para controlar la presión arterial pueden hacer falta 250-300 µg/kg/min; la seguridad por encima de 300 µg/kg/min no se ha estudiado adecuadamente.
- Mililitros con la solución de 10 mg/ml (Tablas 1 y 2 de la ficha técnica): la carga de 500 µg/kg son 2 ml con 40 kg, 3,5 ml con 70 kg y 6 ml con 120 kg. En mantenimiento, la Tabla 2 empieza en 12,5 µg/kg/min: un paciente de 70 kg recibe 5,25 ml/h con 12,5 µg/kg/min, 10,5 ml/h con 25, 21 ml/h con 50, 42 ml/h con 100, 63 ml/h con 150, 84 ml/h con 200 y 126 ml/h con 300 µg/kg/min. El bolo perioperatorio de 80 mg son 8 ml.
- Preparación, mezclas y conservación (ficha técnica, apartados 6.2, 6.3, 6.4 y 6.6): en ausencia de estudios de compatibilidad, la ficha técnica española indica que el esmolol no debe mezclarse con otros medicamentos ni con soluciones de bicarbonato sódico, y que no se añade ningún aditivo a la bolsa de perfusión; la información de prescripción estadounidense concreta dos incompatibilidades, la solución de bicarbonato sódico al 5 %, por estabilidad limitada, y la furosemida, por precipitación. El vial es de un solo uso y hay que evitar el contacto con los álcalis. El puerto de medicación de la bolsa sirve sólo para extraer el bolo inicial con técnica aséptica, no para bolos repetidos; cada bolsa es para un solo paciente y se usa en un plazo máximo de 24 horas desde que se rompe el sello. No se conectan en serie envases de plástico, por el riesgo de embolia por el aire residual. Ninguna de las dos presentaciones se conserva por encima de 25 °C y la bolsa no se refrigera ni se congela.
- Sobredosis (ficha técnica, apartado 4.9): se han registrado sobredosis accidentales con soluciones concentradas de esmolol, algunas letales y otras con discapacidad permanente; las dosis de carga de 625 mg a 2,5 g (12,5 a 50 mg/kg) fueron letales. El primer paso del tratamiento es interrumpir la administración. El detalle, en el apartado 4.
- Farmacocinética (ficha técnica, apartado 5.2): semivida de distribución de unos 2 minutos, semivida de eliminación de unos 9 minutos y aclaramiento total de 285 ml/kg/min, independiente del flujo sanguíneo hepático y de cualquier otro órgano. Sin dosis de carga, el equilibrio estacionario llega a los 30 minutos con dosis de 50 a 300 µg/kg/min. Se hidroliza por las esterasas del eritrocito a un metabolito ácido (ASL-8123) y metanol; el metabolito tiene menos del 0,1 % de la actividad betabloqueante del esmolol y una semivida de unas 3,7 horas.
- Riñón e hígado (ficha técnica, apartado 4.2): no hay ajuste de dosis del esmolol, pero deben extremarse las precauciones en la insuficiencia renal, porque el metabolito ácido se excreta inalterado por el riñón; en la enfermedad renal terminal su excreción disminuye mucho y su semivida de eliminación es diez veces la normal, con concentraciones plasmáticas bastante elevadas. En la insuficiencia hepática no hacen falta precauciones especiales. En mayores de 65 años se empieza con una dosis inferior.
- Retirada y relevo (ficha técnica): la perfusión se finaliza paulatinamente, por el riesgo de taquicardia e hipertensión de rebote, y con precaución especial en la enfermedad de las arterias coronarias. Para pasar a otro medicamento (la ficha técnica nombra antiarrítmicos o antagonistas del calcio): en la primera hora siguiente a la primera dosis del fármaco de relevo se reduce la perfusión de esmolol a la mitad, y tras la segunda dosis, si la respuesta es satisfactoria durante la primera hora, se interrumpe. La administración durante más de 24 horas no se ha evaluado exhaustivamente: sólo debe hacerse con las debidas precauciones.
- Contraindicaciones (ficha técnica, apartado 4.3): hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes —cloruro de sodio, acetato de sodio, ácido acético glacial, hidróxido sódico y/o ácido clorhídrico para ajustar el pH y agua para preparaciones inyectables, los mismos en las dos presentaciones (apartado 6.1)—, con posible sensibilidad cruzada entre betabloqueantes; bradicardia sinusal grave, por debajo de 50 lpm; síndrome de disfunción sinusal; trastornos graves de conductancia del nodo auriculoventricular sin marcapasos y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado; shock cardiogénico; hipotensión grave; insuficiencia cardiaca descompensada; verapamilo intravenoso concomitante o reciente, y nunca en las 48 horas posteriores a su interrupción; feocromocitoma no tratado; hipertensión pulmonar; crisis asmática aguda; y acidosis metabólica.
- Vigilancia y vía (ficha técnica, apartado 4.4): se recomienda monitorizar de forma permanente la presión arterial y el electrocardiograma de todos los pacientes. Hay que evitar la perfusión en venas pequeñas o por un catéter con aletas, y cambiar de punto si aparece una reacción local, porque se han descrito tromboflebitis, necrosis y vesiculación, sobre todo con extravasación. Si la frecuencia baja de 50-55 lpm en reposo con síntomas, se reduce la dosis o se interrumpe el tratamiento. Los betabloqueantes intravenosos, incluido el esmolol, se han asociado a hiperpotasemia, con más riesgo en la insuficiencia renal y en hemodiálisis.
- Sodio: 1,22 mmol (28 mg) por vial en la solución inyectable y 30,45 mmol (700 mg) por bolsa en la solución para perfusión (ficha técnica, registros 72349 y 72608).
- Grupo y código ATC (ficha técnica, apartado 5.1): agentes betabloqueantes selectivos, código ATC C07AB09. A dosis terapéuticas no tiene actividad simpaticomimética intrínseca ni actividad estabilizadora de la membrana, y está químicamente relacionado con los betabloqueantes de tipo fenoxipropanolamina.
- Guías: ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica, ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y ESC 2024 de fibrilación auricular; las clases y los niveles, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 La molécula: qué es el esmolol y cómo se elimina
El esmolol es un betabloqueante beta-1 selectivo de administración exclusivamente intravenosa, indicado para el control a corto plazo de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial en el paciente perioperatorio o inestable. A diferencia del metoprolol y del atenolol, que tienen forma oral para el tratamiento crónico, el esmolol sólo existe por vía intravenosa y su efecto se ajusta y se retira en minutos. Su semivida de eliminación de 9 minutos (rango 4-16) la determina la hidrólisis de su enlace éster por las esterasas del citosol del eritrocito, en la propia sangre: no lo metaboliza el hígado y su aclaramiento es independiente del flujo sanguíneo hepático y de cualquier otro órgano (ficha técnica, apartado 5.2). El riñón sí participa en la eliminación: el esmolol se excreta por vía renal, en parte sin modificar —menos del 2 % de la dosis administrada— y en parte como metabolito ácido, y por eso la ficha técnica pide extremar las precauciones en la insuficiencia renal aunque no haya que ajustar la dosis. En España el otro betabloqueante intravenoso de acción ultracorta comercializado es el landiolol (CIMA, 28 de septiembre de 2026).
En la práctica clínica, el esmolol reúne cuatro rasgos. La titulación es rápida: según la revisión de Wiest (1995), administrado en bolo seguido de perfusión continua el efecto empieza en los 2 primeros minutos y el 90 % del bloqueo beta en equilibrio estacionario se alcanza en 5 minutos. La retirada también: suspendida la perfusión, la recuperación completa del bloqueo betaadrenérgico se observa entre los 18 y los 30 minutos, sin acumulación. La cardioselectividad es relativa: la ficha técnica pide administrarlo con precaución en las enfermedades broncoespásticas y buscar la dosis eficaz más baja posible, porque la selectividad beta-1 no es absoluta, y contraindica su uso en la crisis asmática aguda. Y el metabolismo por las esterasas del eritrocito no depende del hígado: la ficha técnica no pide ajuste de dosis ni en la insuficiencia hepática ni en la renal, aunque en la insuficiencia renal pide extremar las precauciones porque el metabolito ácido se excreta inalterado por el riñón.
Betabloqueante beta-1 selectivo. Sin actividad simpaticomimética intrínseca. Sin efecto estabilizador de membrana a dosis terapéuticas.
Bloqueo competitivo y selectivo de los receptores beta-1 adrenérgicos. Efecto cronotrópico, inotrópico y dromotrópico negativo. Reducción de la FC y del consumo miocárdico de O2.
Exclusivamente intravenosa. Bolo i.v. (dosis de carga) seguido de perfusión continua. La ficha técnica pide evitar la perfusión en venas pequeñas o mediante un catéter con aletas, y cambiar de punto de perfusión si aparece una reacción local.
Sólo 10 mg/ml: 3 presentaciones autorizadas y 2 comercializadas, las dos de uso hospitalario (vial de 10 ml de solución inyectable, registro 72349, y bolsa de 250 ml de solución para perfusión, registro 72608). 1 ml = 10 mg y no se diluye. No hay concentrado de 100 mg/ml (CIMA, 28 de septiembre de 2026).
Inicio (TSV): carga de 500 µg/kg/min durante 1 min + perfusión de 50 µg/kg/min durante 4 min; mantenimiento eficaz de 50-200 µg/kg/min (se pueden usar 25). Control inmediato intraoperatorio: bolo fijo de 80 mg en 15-30 s + 150 µg/kg/min. Máximo: 200 µg/kg/min (taquicardia), 300 µg/kg/min (hipertensión); por encima de 300 la seguridad no se ha estudiado adecuadamente.
Taquicardia supraventricular, excepto los síndromes de preexcitación, y taquicardia sinusal no compensada; control rápido del ritmo ventricular en la fibrilación o el aleteo auricular del período perioperatorio, posoperatorio u otras circunstancias en que convenga un control a corto plazo; taquicardia e hipertensión de la fase perioperatoria y posoperatoria.
Semivida de distribución: ~2 min. Semivida de eliminación: ~9 min (rango 4-16 min). Recuperación completa del bloqueo: 18-30 min tras suspender perfusión.
2 Indicaciones aprobadas y perfiles de paciente
Indicaciones aprobadas en España (ficha técnica AEMPS)
| Indicación | Descripción clínica |
|---|---|
| Taquicardia supraventricular, excepto los síndromes de preexcitación | Control rápido del ritmo ventricular en FA o aleteo auricular en el período perioperatorio, posoperatorio u otras circunstancias donde se necesita control a corto plazo con un fármaco de acción ultracorta. |
| Taquicardia sinusal no compensada | Cuando la frecuencia cardiaca elevada requiere una intervención específica a juicio del clínico, en contexto agudo o perioperatorio. |
| Taquicardia e hipertensión perioperatoria y posoperatoria | Durante la inducción anestésica, la intubación orotraqueal, la cirugía y el despertar anestésico, cuando es necesario control inmediato o gradual de la respuesta adrenérgica. |
Usos fuera de ficha técnica con respaldo clínico relevante
Fuera de las indicaciones aprobadas, el esmolol se usa en los escenarios que recoge la tabla siguiente. Ninguno está en la ficha técnica española; lo que hay detrás de cada uno, con su fuente, es lo que dice la tercera columna.
| Indicación fuera de ficha técnica | Razón principal | Respaldo |
|---|---|---|
| Disección aórtica aguda | Reducción de la frecuencia y la presión diferencial (terapia anti-impulso). Control preciso y reversible en contexto de emergencia. | Betabloqueante intravenoso en el manejo inicial del síndrome aórtico agudo: clase 1, nivel de evidencia B-NR (guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica) |
| Shock séptico con taquicardia persistente | Reducción de la sobrestimulación adrenérgica y el consumo miocárdico de O2. Mejora del índice de volumen sistólico. Potencial reducción de la mortalidad. | Uso fuera de ficha técnica; los metaanálisis publicados entre 2021 y 2025 llegan a resultados distintos y el de Chest 2025 califica la certeza como muy baja (apartado 10) |
| Crisis hipertensiva aguda | Control rápido y titulable de la presión arterial en urgencias o posoperatorio inmediato, solo o combinado con vasodilatador. | La taquicardia y la hipertensión de la fase perioperatoria y posoperatoria son indicación de la ficha técnica; el apartado 4.1 no recoge la crisis hipertensiva fuera de ese contexto |
| Tormenta tiroidea | Bloqueo del efecto cronotrópico e inotrópico del exceso de hormonas tiroideas, con un efecto que puede retirarse en minutos. | Uso fuera de ficha técnica. Ninguna de las guías citadas en esta ficha lo gradúa. Lo que dice la ficha técnica es que los betabloqueantes pueden enmascarar signos del hipertiroidismo, como la taquicardia, y que la retirada repentina de un betabloqueante en un paciente con riesgo o sospecha de tirotoxicosis puede precipitar una tormenta tiroidea (apartado 4.4) |
| Taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular tras un síndrome coronario agudo | Betabloqueo intravenoso en la arritmia ventricular por exceso adrenérgico, junto a la amiodarona o en su lugar. La fibrilación ventricular refractaria a la desfibrilación es un escenario más estrecho, que ninguna de las guías citadas en esta ficha gradúa. | Betabloqueante intravenoso y/o amiodarona en la taquicardia ventricular polimórfica o la fibrilación ventricular, salvo contraindicación: clase I, nivel de evidencia B (guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos) |
| SCA con fibrilación auricular que precisa control de frecuencia | Reducción del consumo miocárdico de O2 cuando se requiere betabloqueo i.v. urgente y la vía oral no es viable. | En la fibrilación auricular del síndrome coronario agudo, betabloqueante intravenoso cuando se precisa control de frecuencia, sin insuficiencia cardiaca aguda ni hipotensión: clase I, nivel de evidencia C (guía ESC 2023); en el infarto con elevación del segmento ST sometido a angioplastia primaria, betabloqueante intravenoso, preferiblemente metoprolol: clase IIa, nivel de evidencia A |
| Terapia electroconvulsiva | Bloqueo betaadrenérgico de duración muy corta para controlar el ascenso de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial que provoca la sesión. | Uso fuera de ficha técnica. La revisión de Wiest y Haney (Clin Pharmacokinet 2012) recoge que en las situaciones que exigen betabloqueo urgente, como la terapia electroconvulsiva, el esmolol controla de forma eficaz la respuesta hemodinámica, y sitúa la terapia electroconvulsiva y la angina inestable entre los cuadros en los que su eficacia está establecida. Ninguna de las guías citadas en esta ficha lo gradúa |
Perfiles de paciente en los que se plantea el esmolol
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio / Referencia de soporte |
|---|---|---|
| Paciente posoperatorio con FA de nueva aparición | Necesidad de control rápido con capacidad de retirada si aparece hipotensión o bradicardia: la revisión de Wiest (1995) sitúa la recuperación completa del bloqueo betaadrenérgico entre los 18 y los 30 minutos de terminar la perfusión. Ninguna de las fuentes de esta ficha compara el esmolol con la digoxina ni con la amiodarona intravenosas. | Ficha técnica, apartado 4.1; información de prescripción estadounidense (comparación con propranolol); Wiest 1995 |
| Paciente con insuficiencia hepática o renal | El metabolismo por las esterasas del eritrocito no depende del hígado y la ficha técnica no pide ajustar la dosis por fallo orgánico. En la insuficiencia hepática no hacen falta precauciones especiales. En la insuficiencia renal sí: la ficha técnica pide extremar las precauciones porque el metabolito ácido se excreta inalterado por el riñón, y en la enfermedad renal terminal su excreción disminuye mucho y su semivida es diez veces la normal. | Ficha técnica, apartados 4.2 y 5.2; Wiest et al. Clin Pharmacokinet 2012 |
| Shock séptico con taquicardia de 95 lpm o más tras la reanimación | El exceso adrenérgico perpetúa la disfunción cardiovascular. El control de FC mejora el índice de volumen sistólico y puede reducir la mortalidad. | Morelli et al. JAMA 2013 |
| Disección aórtica tipo A o B en urgencias | Reducción urgente de FC y presión diferencial para disminuir el estrés sobre la pared aórtica, con posibilidad de ajuste fino en tiempo real. | Isselbacher et al. ACC/AHA 2022 |
| Paciente con broncoespasmo leve o moderado que requiere betabloqueo intravenoso (situación de precaución, no de indicación preferente) | La ficha técnica parte de que, como norma general, los pacientes con enfermedades broncoespásticas no deben recibir betabloqueantes, y admite administrarlo con precaución por su selectividad beta-1 relativa y su titulabilidad, buscando la dosis eficaz más baja posible. Si aparece broncoespasmo, hay que interrumpir la perfusión de inmediato y administrar un agonista beta-2 si es necesario. | Ficha técnica, apartados 4.3 y 4.4; información de prescripción estadounidense |
Un escenario habitual dentro de la indicación de la ficha técnica es el paciente con cirugía cardiaca mayor que en el posoperatorio inmediato desarrolla fibrilación auricular rápida, con presión arterial en el límite bajo y función ventricular izquierda moderadamente deprimida: hay que frenar la frecuencia en minutos y poder retirar el betabloqueo si la presión cae o el ventrículo no lo tolera. La ficha técnica indica el esmolol para el control rápido del ritmo ventricular en la fibrilación o el aleteo auricular del período perioperatorio y posoperatorio (apartado 4.1), sin fijar cifras de frecuencia cardiaca, de presión arterial ni de función ventricular. Con deterioro hemodinámico, la ficha técnica pide precaución expresa al emplear el esmolol para controlar la respuesta ventricular, porque pueden producirse reacciones graves (apartado 4.4). Para ese mismo perfil —inestabilidad hemodinámica o fracción de eyección gravemente deprimida—, la guía ESC 2024 de fibrilación auricular nombra la amiodarona, la digoxina o el landiolol intravenosos, con clase IIb y nivel de evidencia B; el esmolol no figura en esa recomendación, y sí figura en la Tabla 12 de fármacos para el control de la frecuencia de esa misma guía y en la indicación de fibrilación o aleteo auricular perioperatorios de su ficha técnica.
Síndrome aórtico agudo (guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica). En el paciente que llega al hospital con un síndrome aórtico agudo se recomienda el tratamiento antiimpulso inmediato, con monitorización invasiva de la presión arterial mediante línea arterial y en una unidad de cuidados intensivos, como tratamiento inicial para reducir la tensión de la pared aórtica (clase 1, nivel de evidencia B-NR). El manejo inicial debe incluir un betabloqueante intravenoso salvo contraindicación (clase 1, nivel de evidencia B-NR); si hay contraindicación o intolerancia al betabloqueante, es razonable un calcioantagonista no dihidropiridínico intravenoso para el control de la frecuencia (clase 2a, nivel de evidencia B-NR); en España esa alternativa se reduce al verapamilo, porque de las 39 presentaciones de diltiazem autorizadas y las 25 comercializadas ninguna es intravenosa, y del verapamilo hay una sola presentación intravenosa comercializada, una solución inyectable de 2,5 mg/ml (CIMA, 28 de septiembre de 2026). El verapamilo intravenoso es además contraindicación absoluta del esmolol, que no puede administrarse en las 48 horas posteriores a su interrupción (ficha técnica, apartados 4.3 y 4.5): la alternativa de la guía y el esmolol no se relevan uno a otro en el mismo episodio. Los tres betabloqueantes intravenosos que nombra el texto de apoyo de la guía —esmolol, metoprolol y labetalol— sí están comercializados en España por vía intravenosa (CIMA, 28 de septiembre de 2026). El objetivo es una sistólica inferior a 120 mmHg, o la presión más baja que mantenga una perfusión adecuada de los órganos, y una frecuencia cardiaca de 60 a 80 lpm (clase 1, nivel de evidencia C-LD). Se añade un vasodilatador intravenoso si la presión no se controla tras iniciar el betabloqueante (clase 1, nivel de evidencia C-LD), y la guía pide no usar el vasodilatador como tratamiento inicial. El texto de apoyo nombra el esmolol, el metoprolol y el labetalol como los betabloqueantes intravenosos con los que se hace el tratamiento antiimpulso, sin establecer un orden entre ellos, y advierte de que hay que ser prudente cuando existen contraindicaciones para el betabloqueo, como la insuficiencia aórtica aguda, el bloqueo cardiaco o la bradicardia.
Síndrome coronario agudo (guía ESC 2023). En el síndrome coronario agudo con fibrilación auricular que precisa control de la frecuencia, el betabloqueante intravenoso está recomendado en ausencia de insuficiencia cardiaca aguda e hipotensión (clase I, nivel de evidencia C); en ese mismo cuadro, con insuficiencia cardiaca aguda y sin hipotensión, la recomendada es la amiodarona intravenosa (clase I, nivel de evidencia C). Las dos recomendaciones están en el apartado de fibrilación auricular de la guía y su población es esa, no cualquier taquicardia del síndrome coronario agudo. En la taquicardia ventricular polimórfica o la fibrilación ventricular, el betabloqueante intravenoso y/o la amiodarona están recomendados salvo contraindicación (clase I, nivel de evidencia B). En el infarto con elevación del segmento ST sometido a angioplastia primaria, sin signos de insuficiencia cardiaca aguda, con sistólica superior a 120 mmHg y sin otras contraindicaciones, debe considerarse un betabloqueante intravenoso, preferiblemente metoprolol, en el momento de la presentación (clase IIa, nivel de evidencia A). El recorrido completo está en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.
Fibrilación auricular (guía ESC 2024). El tratamiento de control de la frecuencia está recomendado como tratamiento inicial en el contexto agudo, como coadyuvante del control del ritmo o como estrategia única (clase I, nivel de evidencia B). Con fracción de eyección superior al 40 %, los fármacos de primera elección son los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo o la digoxina (clase I, nivel de evidencia B); con fracción de eyección igual o inferior al 40 %, los betabloqueantes y/o la digoxina (clase I, nivel de evidencia B). El objetivo inicial que debe considerarse es un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm (clase IIa, nivel de evidencia B). Con inestabilidad hemodinámica o fracción de eyección gravemente deprimida, los fármacos que la guía nombra para el control agudo de la frecuencia son la amiodarona, la digoxina o el landiolol intravenosos (clase IIb, nivel de evidencia B); el landiolol tiene una presentación comercializada en España (CIMA, 28 de septiembre de 2026). La Tabla 12 de la guía, de fármacos para el control de la frecuencia, recoge el esmolol con una pauta de 500 µg/kg en bolo intravenoso de 1 minuto seguidos de 50 a 300 µg/kg/min, sin forma oral; la ficha técnica española sitúa el mantenimiento eficaz entre 50 y 200 µg/kg/min y señala que por encima de 200 el efecto adicional sobre la frecuencia es escaso. En la columna de contraindicaciones, esa misma tabla contraindica los betabloqueantes —el texto es común a todo el grupo, incluido el esmolol— en la insuficiencia cardiaca aguda y con antecedentes de broncoespasmo grave, y pide evitar los betabloqueantes no selectivos en el asma, en línea con la contraindicación de insuficiencia cardiaca descompensada y de crisis asmática aguda del apartado 4.3 de la ficha técnica española. La nota al pie de esa misma tabla añade que todos los fármacos de control de la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa: es la misma exclusión que hace el apartado 4.1 de la ficha técnica al dejar fuera los síndromes de preexcitación. En la gestante con fibrilación auricular preexcitada, esa guía recomienda la cardioversión eléctrica inmediata (clase I, nivel de evidencia C). La Tabla 12 no lleva clase ni nivel de evidencia: es una tabla de dosificación. El recorrido completo está en la guía interactiva de fibrilación auricular de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el shock séptico con taquicardia persistente, el estudio de Morelli (JAMA 2013) aleatorizó a 154 pacientes con frecuencia de 95 lpm o más que necesitaban noradrenalina a dosis altas para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más: 77 a esmolol titulado para mantener la frecuencia entre 80 y 94 lpm y 77 a tratamiento estándar. La mortalidad a 28 días fue del 49,4 % con esmolol y del 80,5 % en el grupo control (hazard ratio ajustado 0,39; IC 95 % 0,26-0,59; p<0,001), con mayor índice de volumen sistólico (p=0,02), menos lactato (p=0,007), menos noradrenalina (p=0,003) y menos aporte de líquidos (p<0,001). Su estudio piloto previo (Crit Care Med 2013), en 25 pacientes y de diseño prospectivo observacional, midió un descenso del índice cardiaco de 4,0 a 3,1 L/min/m² (p<0,001) con volumen sistólico sin cambios (p=0,32), aumento del flujo microvascular de los vasos pequeños y descenso del índice de heterogeneidad (los dos, p=0,002) y menos noradrenalina (p=0,03). En 45 pacientes (Intensive Care Med 2016), la elastancia arterial bajó de 2,19 a 1,72 mmHg/L y la dP/dt máxima arterial de 1,08 a 0,89 mmHg/ms, con aumento del volumen sistólico de 48 a 59 ml y descenso de las necesidades de noradrenalina de 0,7 a 0,58 µg/kg/min, todos con p<0,05; el gasto cardiaco y la fracción de eyección no cambiaron. Los metaanálisis no coinciden: el de Chest 2021, con 7 estudios aleatorizados y 613 pacientes, encontró menor mortalidad a 28 días con esmolol o landiolol (riesgo relativo 0,68; IC 95 % 0,54-0,85; p<0,001); el de Front Pharmacol 2024, con 10 estudios, dio un riesgo relativo de 0,73 (IC 95 % 0,57-0,93) y de 0,68 (IC 95 % 0,55-0,84) en el subgrupo de esmolol, sin diferencias en la mortalidad a 90 días; y el de Chest 2025, con 8 estudios y 885 pacientes, no encontró reducción de la mortalidad al seguimiento más largo (riesgo relativo 0,84; IC 95 % 0,68-1,02; p=0,08; I² 51 %; certeza muy baja) ni a 28 días (0,77; IC 95 % 0,59-1,00; p=0,05; I² 62 %), con resultados distintos entre los estudios unicéntricos y los multicéntricos y un análisis secuencial que no confirma ninguno de los dos resultados. En cirugía cardiaca, el metaanálisis de Zangrillo (2009) reunió 778 pacientes de 20 estudios aleatorizados, aunque cada resultado lo aportó sólo una parte de ellos: menos episodios de isquemia miocárdica, en 262 pacientes (15 de 122, el 12,2 %, frente a 36 de 140, el 25,7 %; odds ratio 0,42; IC 95 % 0,23-0,79; p=0,007), y menos arritmias tras la circulación extracorpórea, en 129 (15 de 65, el 23,1 %, frente a 23 de 64, el 35,9 %; odds ratio 0,42; IC 95 % 0,18-1,01; p=0,05); más episodios de bradicardia, en 262 (19 de 129, el 14,7 %, frente a 3 de 133, el 2,3 %; odds ratio 5,49; IC 95 % 2,21-13,62; p=0,0002), y de hipotensión, en 232 (28 de 113, el 24,8 %, frente a 14 de 119, el 11,8 %; odds ratio 2,73; IC 95 % 0,83-9,04; p=0,10); y sin reducción del uso de fármacos inotrópicos, en 299 (29 de 153, el 18,9 %, frente a 48 de 146, el 32,8 %; odds ratio 0,43; IC 95 % 0,16-1,10; p=0,08). Los autores de ese metaanálisis y la revisión de Wiest y Haney (2012) sitúan esos datos después del estudio POISE, que mostró que los betabloqueantes podían resultar perjudiciales en el perioperatorio por hipotensión y bradicardia: en el perioperatorio de la cirugía no cardiaca ya no se recomienda su uso rutinario.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Pautas de dosificación según indicación
| Indicación | Dosis de carga (bolo i.v.) | Perfusión inicial | Incremento | Dosis máxima |
|---|---|---|---|---|
| Taquiarritmia supraventricular o taquicardia sinusal no compensada | 500 µg/kg/min durante 1 min | 50 µg/kg/min durante 4 min | +50 µg/kg/min por escalón; cada escalón de la ficha técnica española dura 5 min (1 de carga y 4 de mantenimiento) y la estadounidense titula a intervalos de 4 min o más, repitiendo la carga antes de cada escalón si es necesario. Al llegar al objetivo o al criterio de seguridad se detiene la carga, el incremento baja a 12,5-25 µg/kg/min y los intervalos pueden pasar de 5 a 10 min | Mantenimiento eficaz de 50 a 200 µg/kg/min (se pueden usar 25); por encima de 200 el efecto adicional sobre la frecuencia es escaso y aumentan las reacciones adversas |
| Hipertensión o taquicardia intraoperatorias (control inmediato) | Bolo fijo de 80 mg en 15-30 seg (8 ml de la solución de 10 mg/ml) | 150 µg/kg/min | Hasta 300 µg/kg/min si es necesario | 300 µg/kg/min |
| Hipertensión o taquicardia al despertar de la anestesia | La ficha técnica no prescribe bolo | 500 µg/kg/min durante 4 min | Después, 300 µg/kg/min | 300 µg/kg/min |
| Hipertensión o taquicardia en el posoperatorio (con tiempo para ajustar) | 500 µg/kg/min durante 1 min antes de cada escalón | — | Escalones de 50, 100, 150, 200, 250 y 300 µg/kg/min, de 4 min cada uno, hasta el efecto buscado | 300 µg/kg/min (250-300 pueden ser necesarios para controlar la presión arterial) |
| Disección aórtica aguda (fuera de ficha técnica) | 500 µg/kg/min durante 1 min | 25-50 µg/kg/min · sin fuente en la ficha técnica ni en la guía | +25-50 µg/kg/min cada 5 min · sin fuente en la ficha técnica ni en la guía | 300 µg/kg/min, con una frecuencia cardiaca objetivo de 60 a 80 lpm (guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica, clase 1, nivel de evidencia C-LD) |
| Shock séptico con taquicardia (fuera de ficha técnica) | Habitualmente sin bolo (titulación más lenta) | 25-50 µg/kg/min | Incrementos lentos hasta la frecuencia objetivo de 80 a 94 lpm, que es la del estudio de Morelli (JAMA 2013) | Individualizar; se interrumpe si baja la presión arterial |
La ficha técnica sitúa el mantenimiento eficaz entre 50 y 200 µg/kg/min y señala que por encima de 200 el efecto reductor adicional sobre la frecuencia cardiaca es escaso y aumenta la tasa de reacciones adversas; la ficha técnica estadounidense no recomienda esas dosis para la taquicardia. Con la frecuencia todavía alta a 200 µg/kg/min quedan por revisar las causas que la sostienen: hipovolemia, dolor, fiebre o ansiedad. Para controlar la presión arterial pueden hacer falta dosis más altas, de 250 a 300 µg/kg/min, y la seguridad de las dosis de más de 300 µg/kg/min no se ha estudiado adecuadamente.
Técnica de administración y vía de acceso
El esmolol se administra exclusivamente por vía intravenosa, en bolo seguido de perfusión continua. La ficha técnica describe reacciones en el lugar de la perfusión —irritación e inflamación, y también tromboflebitis, necrosis y vesiculación, sobre todo asociadas a la extravasación— y pide dos cosas: evitar la perfusión en venas pequeñas o mediante un catéter con aletas, y utilizar un punto de perfusión alternativo si aparece una reacción local. Conviene vigilar el punto de inserción durante toda la perfusión.
La solución de 10 mg/ml está lista para usar directamente sin dilución adicional, y es la única concentración comercializada en España: 1 ml equivale a 10 mg. La ficha técnica no fija un máximo de 24 horas; lo que dice es que la administración durante más de 24 horas no se ha evaluado exhaustivamente y que sólo deben realizarse perfusiones más largas si se toman las debidas precauciones. También recomienda finalizar la perfusión paulatinamente, por el posible riesgo de taquicardia e hipertensión de rebote, con precaución especial ante la interrupción brusca en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.
Preparación, mezclas e incompatibilidades (ficha técnica, apartados 6.2 y 6.6). En ausencia de estudios de compatibilidad, la ficha técnica española indica que el esmolol no debe mezclarse con otros medicamentos ni con soluciones de bicarbonato sódico, y la información de prescripción estadounidense concreta dos incompatibilidades: la solución de bicarbonato sódico al 5 %, por estabilidad limitada, y la furosemida, por precipitación. Del vial pide evitar el contacto con los álcalis y reservarlo para un solo uso. De la bolsa de 250 ml prohíbe añadir cualquier otro medicamento o aditivo, reserva el puerto de medicación para extraer el bolo inicial con técnica aséptica —no para bolos repetidos—, limita cada bolsa a un solo paciente y a 24 horas desde que se rompe el sello del puerto, y pide no volver a conectar las bolsas usadas ni conectar en serie envases de plástico, porque el aire residual del envase primario puede producir embolias. La sobrebolsa no se abre hasta el momento de usarla y no se utiliza si estaba abierta o dañada; antes de administrar hay que apretar la bolsa interior para descartar fugas e inspeccionar la solución, y sólo se usa la transparente e incolora o ligeramente amarillenta.
Conservación y validez (ficha técnica, apartados 6.3 y 6.4). Ninguna de las dos presentaciones se conserva por encima de 25 °C, y la bolsa de solución para perfusión no se refrigera ni se congela. El periodo de validez es de 24 meses para el vial y de 24 meses para la bolsa comercializada. El registro de la bolsa (72608) incluye dos envases de 250 ml con sobrebolsas distintas, uno con 21 meses de validez y otro con 24, y el que está comercializado en España es el de 24 meses (CIMA, 28 de septiembre de 2026). Una vez abierto, el producto es estable desde el punto de vista fisicoquímico durante 24 horas entre 2 y 8 °C, pero desde el punto de vista microbiológico la ficha técnica pide utilizarlo de inmediato: si no se usa enseguida, las condiciones y los tiempos son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían exceder esas 24 horas entre 2 y 8 °C, salvo que la apertura se haya hecho en condiciones asépticas y validadas.
Transición a tratamiento oral
Cuando el paciente alcanza un control adecuado de la frecuencia cardiaca y una situación clínica estable, la ficha técnica indica el relevo por otros medicamentos alternativos y nombra los antiarrítmicos y los antagonistas del calcio, con las indicaciones del prospecto del medicamento elegido delante. La reducción tiene dos pasos: en la primera hora siguiente a la administración de la primera dosis del medicamento de relevo se reduce a la mitad la velocidad de perfusión del esmolol; después de administrar la segunda dosis del medicamento alternativo se vigila la respuesta y, si es satisfactoria durante la primera hora, se interrumpe la perfusión. La ficha técnica estadounidense describe el mismo esquema con un tiempo distinto en el primer paso: 30 minutos después de la primera dosis del fármaco alternativo.
La ficha técnica recomienda monitorizar de forma permanente la presión arterial y el electrocardiograma de todos los pacientes tratados con esmolol, y avisa de que en los pacientes con presión arterial sistólica baja hay que extremar el cuidado al ajustar la dosis y durante la perfusión de mantenimiento. La monitorización invasiva de la presión arterial con línea arterial en una unidad de cuidados intensivos es la que recomienda la guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica en el síndrome aórtico agudo, con clase 1 y nivel de evidencia B-NR. El esmolol no se inicia sin acceso venoso de buen calibre y sin monitorización continua al alcance.
Esmolol en situaciones especiales
Embarazo y lactancia: los datos en mujeres embarazadas son limitados y los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva, así que la ficha técnica no recomienda su uso durante el embarazo. En la última fase del embarazo hay que tener en cuenta los efectos adversos en el feto y el neonato, en especial hipoglucemia, hipotensión y bradicardia. Si el tratamiento se considera necesario, deben monitorizarse el flujo sanguíneo uteroplacentario y el crecimiento fetal, y controlar cuidadosamente al recién nacido. En la lactancia no debe utilizarse: no se sabe si el esmolol o sus metabolitos se excretan con la leche materna y no puede excluirse un riesgo para el lactante.
Pediatría: la ficha técnica no ha establecido la seguridad y la eficacia por debajo de los 18 años y no puede hacer una recomendación posológica. Los datos disponibles vienen de un estudio farmacocinético en 22 pacientes de 3 a 16 años que recibieron una carga de 1.000 µg/kg seguida de una perfusión de 300 µg/kg/min: aclaramiento corporal total medio de 119 ml/kg/min, volumen de distribución medio de 283 ml/kg y semivida de eliminación terminal media de 6,9 minutos, una cinética parecida a la del adulto, con gran variabilidad entre individuos (apartado 5.2). La revisión de Wiest y Haney (2012) matiza ese parecido: en el recién nacido y en el lactante la semivida de eliminación es más corta, de 2,7 a 4,8 minutos, y el aclaramiento mayor, de 281 ml/kg/min, que en el niño mayor de 2 años y en el adulto, y en los pacientes intervenidos de coartación aórtica las dosis necesarias para alcanzar la presión arterial buscada fueron muy superiores a las del adulto, con una media de 700 µg/kg/min. El apartado 5.1 de la ficha técnica recoge dos estudios de eficacia no controlados: en 26 pacientes de 2 a 16 años con taquicardia supraventricular la arritmia se resolvió en el 65 % a los 5 minutos de empezar el esmolol, y en 116 pacientes de 1 semana a 7 años con hipertensión arterial tras la reparación de una coartación aórtica, que recibieron una perfusión inicial de 125, 250 o 500 µg/kg seguida de una perfusión continua de 125, 250 o 500 µg/kg/min respectivamente, no se observó diferencia significativa en el efecto hipotensor entre los tres grupos de dosis, y el 54 % del total necesitó otro medicamento para controlar la presión.
Insuficiencia renal y hepática: la ficha técnica no pide ajustar la dosis del esmolol en ninguna de las dos. En la insuficiencia hepática no hacen falta precauciones especiales, porque el metabolismo depende de las esterasas de los glóbulos rojos. En la insuficiencia renal, en cambio, la ficha técnica pide extremar las precauciones cuando se administra en perfusión, porque el metabolito ácido se excreta inalterado por los riñones: en la enfermedad renal terminal su excreción disminuye de forma significativa y su semivida de eliminación es diez veces la normal, con concentraciones plasmáticas bastante elevadas. La ficha técnica estadounidense concreta que no hace falta ajustar la dosis en la insuficiencia renal con una perfusión de mantenimiento de 150 µg/kg/min durante 4 horas —su texto escribe «150 µg/kg for 4 hours», sin el «por minuto»— y que no hay información sobre la tolerancia por encima de ese ritmo o de esa duración.
Personas mayores de 65 años: la ficha técnica pide tratarlas con precaución empezando con una dosis inferior. No se han hecho estudios específicos, pero los estudios comparativos en 252 pacientes mayores de 65 años no mostraron ninguna modificación de los efectos farmacodinámicos frente a los pacientes menores de 65.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
| Efecto adverso | Frecuencia | Características |
|---|---|---|
| Hipotensión asintomática | Muy frecuente (≥1/10, ficha técnica) · 25 % en la ficha técnica estadounidense | La reacción adversa más importante que señala la ficha técnica. Está relacionada con la dosis, pero puede producirse con cualquiera y puede ser grave; la revisión de Wiest (1995) añade que su incidencia aumenta por encima de 150 µg/kg/min y en los pacientes con presión arterial basal baja. La conducta de la ficha técnica es bajar la velocidad de perfusión o, si es necesario, interrumpirla. |
| Hipotensión sintomática (diaforesis, mareo) | Hipotensión y diaforesis, muy frecuentes; mareo, frecuente (ficha técnica) · 12 % en la ficha técnica estadounidense | La hipotensión se resolvió durante la propia perfusión en el 63 % de los pacientes, y en el 80 % de los restantes en los 30 minutos siguientes a interrumpirla. El tratamiento se suspendió en alrededor del 11 % de los pacientes, la mitad de ellos con síntomas (ficha técnica estadounidense). |
| Bradicardia sintomática | Poco frecuente (≥1/1.000 a <1/100, ficha técnica) | La ficha técnica pide reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si la frecuencia baja de 50-55 lpm en reposo con síntomas (apartado 4.4); la atropina para la bradicardia aparece en el apartado 4.9, en el tratamiento de la sobredosis. Monitorización continua del electrocardiograma durante la administración. |
| Reacción local en el punto de perfusión | Frecuente (≥1/100 a <1/10) · 8 % en la ficha técnica estadounidense | Inflamación e induración en el punto de punción, frecuentes; eritema y cambio de color de la piel, poco frecuentes; tromboflebitis y necrosis cutánea por extravasación, muy raras; flebitis, vesículas y vesiculación, de frecuencia no conocida (ficha técnica). La necrosis por extravasación exige cambiar de inmediato el punto de perfusión. |
| Náuseas | Frecuente (≥1/100 a <1/10) · 7 % en la ficha técnica estadounidense | Generalmente leves y transitorias. |
| Cefalea | Frecuente (≥1/100 a <1/10, ficha técnica) · ~2 % en la ficha técnica estadounidense | Leve, no requiere generalmente retirada del fármaco. |
| Alteraciones del sistema nervioso central (parestesia, mareo, síncope) | Parestesia y mareo, frecuentes; síncope, convulsiones y trastorno del habla, poco frecuentes (ficha técnica) · en la ficha técnica estadounidense, mareo 3 %, y parestesia, síncope y trastorno del habla por debajo del 1 % | Descritos en los estudios previos a la autorización. Convulsiones en <1 %, con un caso mortal (ficha técnica estadounidense). |
| Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar | Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100, ficha técnica) | Figuran entre las reacciones adversas del apartado 4.8, junto con las extrasístoles ventriculares, el ritmo nodal y el aumento de la presión arterial pulmonar. El apartado 4.4 pide interrumpir el esmolol al primer signo o síntoma de amenaza de insuficiencia cardiaca y recuerda que, aunque la corta semivida debería bastar, hay que tener en cuenta la posibilidad de un tratamiento específico. |
| Angina de pecho y arterioespasmo coronario | Angina de pecho, poco frecuente; arterioespasmo coronario, de frecuencia no conocida (ficha técnica) | Los betabloqueantes pueden aumentar el número y la duración de los episodios de angina en la angina de Prinzmetal, por vasoconstricción coronaria mediada por el receptor alfa (apartado 4.4). |
| Hiperpotasemia | Frecuencia no conocida (ficha técnica) | Los betabloqueantes, sobre todo por vía intravenosa e incluido el esmolol, se han asociado a potasio elevado e hiperpotasemia. El riesgo aumenta en la insuficiencia renal y en hemodiálisis (apartado 4.4). |
| Acidosis metabólica | Frecuencia no conocida (ficha técnica) | Figura además entre las contraindicaciones del apartado 4.3. |
Hipotensión: la ficha técnica pide bajar la velocidad de perfusión y, si es necesario, interrumpirla, y añade que en algunos casos hacen falta intervenciones adicionales para restaurar la presión arterial (apartado 4.4). Las reacciones adversas farmacológicas deben desaparecer en un plazo de 30 minutos tras reducir o interrumpir la dosis (apartado 4.2). Antes de reiniciar se descarta y se corrige la hipovolemia. Extravasación: ante enrojecimiento, edema o dolor en el trayecto venoso se cambia el punto de acceso y se toman precauciones para evitar la extravasación, porque la necrosis cutánea por extravasación figura entre las reacciones muy raras de la ficha técnica. Bradicardia: la ficha técnica pide reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si la frecuencia baja de 50-55 lpm en reposo y el paciente tiene síntomas asociados a la bradicardia. Con la perfusión suspendida, las reacciones adversas farmacológicas deben desaparecer en un plazo de 30 minutos. La ficha técnica recoge bradicardia grave y paro cardiaco con el uso de esmolol, y pide especial precaución en pacientes con frecuencias bajas antes del tratamiento.
La hipotensión es la reacción adversa más importante del esmolol: la ficha técnica la clasifica como muy frecuente, dice que está relacionada con la dosis pero que puede producirse con cualquiera y que puede ser grave, y pide bajar la velocidad de perfusión o, si es necesario, interrumpirla, con la advertencia de que en algunos casos hacen falta intervenciones adicionales para restaurar la presión arterial. Suele ser reversible en los 30 minutos siguientes a la interrupción. En la ficha técnica estadounidense se resolvió durante la propia perfusión en el 63 % de los pacientes y, de los restantes, en el 80 % en los 30 minutos siguientes a interrumpirla; el tratamiento se suspendió en alrededor del 11 % de los pacientes, la mitad de ellos con síntomas. En los pacientes con presión arterial sistólica baja, la ficha técnica pide extremar el cuidado al ajustar la dosis y durante la perfusión de mantenimiento.
Sobredosis: lo que se ha descrito y qué hacer (ficha técnica, apartado 4.9)
La ficha técnica recoge casos de sobredosis accidental con soluciones concentradas de esmolol: algunas resultaron letales y otras causaron una discapacidad permanente, y las dosis de carga comprendidas entre 625 mg y 2,5 g —entre 12,5 y 50 mg/kg— fueron letales. La ficha técnica estadounidense precisa que esas sobredosis masivas vinieron de errores de dilución, y que también hay pacientes que se recuperaron por completo de sobredosis de hasta 1,75 g administrados en un minuto. En España las dos presentaciones comercializadas son de 10 mg/ml (CIMA, 28 de septiembre de 2026), así que la concentración con la que se describen esos errores no está disponible aquí: 2,5 g serían 250 ml de la solución de 10 mg/ml, el contenido completo de una bolsa de perfusión.
Los síntomas que enumera la ficha técnica son hipotensión arterial grave, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, parada cardiaca, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria, pérdida de conciencia hasta el coma, convulsiones, náuseas, vómitos, hipoglucemia e hiperpotasemia.
El tratamiento que indica la ficha técnica empieza por interrumpir la administración, porque la semivida de eliminación es de unos 9 minutos; lo que tarden en desaparecer los síntomas depende de la cantidad administrada y puede ser más de los 30 minutos que se observan al interrumpir una dosis terapéutica, y puede hacer falta ventilación mecánica. Después, según el efecto clínico: en la bradicardia, atropina u otro anticolinérgico por vía intravenosa, y marcapasos si la bradicardia no se controla; en el broncoespasmo, agonistas beta-2 nebulizados y, si no basta, agonistas beta-2 por vía intravenosa o aminofilina, que no tiene ningún medicamento autorizado en España (CIMA, 28 de septiembre de 2026); en la hipotensión sintomática, fluidos y/o hipertensivos por vía intravenosa; y en la depresión cardiovascular o el shock cardiaco, diuréticos o simpaticomiméticos, cuya dosis depende del efecto buscado y entre los que la ficha técnica nombra la dobutamina, la dopamina, la noradrenalina y la isoprenalina. Si hay que ampliar el tratamiento, añade atropina, sustancias de efecto inotrópico e iones de calcio por vía intravenosa.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
El empleo del esmolol para controlar la respuesta ventricular en las arritmias supraventriculares debe hacerse con precaución si el paciente presenta un deterioro hemodinámico o toma otros medicamentos que aumenten la resistencia periférica, el llenado del miocardio, la contracción miocárdica o la propagación del impulso eléctrico en el miocardio. Aunque los efectos del esmolol aparecen y desaparecen rápidamente, la ficha técnica advierte de que pueden producirse reacciones graves, entre ellas pérdida de conciencia, shock cardiogénico y parada cardiaca, y de que se han notificado varios casos de muerte en estados clínicos complejos en los que se estaba administrando esmolol para controlar el ritmo ventricular (apartado 4.4).
Las del apartado 4.3 de la ficha técnica, sin adjetivos añadidos: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes —cloruro de sodio, acetato de sodio, ácido acético glacial, hidróxido sódico y/o ácido clorhídrico para ajustar el pH y agua para preparaciones inyectables, los mismos en las dos presentaciones (apartado 6.1)—, con posible sensibilidad cruzada entre betabloqueantes. Bradicardia sinusal grave (menos de 50 pulsaciones por minuto). Síndrome de disfunción sinusal. Trastornos graves de conductancia del nodo auriculoventricular (sin marcapasos). Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Shock cardiogénico. Hipotensión grave. Insuficiencia cardiaca descompensada. Administración intravenosa concomitante o reciente de verapamilo: no se debe administrar esmolol en las 48 horas posteriores a la interrupción del verapamilo. Feocromocitoma no tratado (el apartado 4.4 añade que sólo se use tras el tratamiento previo con bloqueantes de los receptores alfa). Hipertensión pulmonar. Crisis asmática aguda. Acidosis metabólica. El diltiazem intravenoso no figura entre las contraindicaciones: el apartado 4.5 señala que el verapamilo y, en menor medida, el diltiazem afectan negativamente a la contracción y a la conducción auriculoventricular, y que esa combinación no debe utilizarse en pacientes con trastornos de la conducción. En España, además, no hay ninguna presentación de diltiazem por vía intravenosa: de sus 39 presentaciones autorizadas y sus 25 comercializadas, ninguna es inyectable ni para perfusión (CIMA, 28 de septiembre de 2026). Los síndromes de preexcitación quedan fuera de la indicación de taquicardia supraventricular del apartado 4.1: la nota al pie de la Tabla 12 de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular dice que todos los fármacos de control de la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa, por el riesgo de conducción anterógrada acelerada por la vía accesoria y de fibrilación ventricular; en la gestante con fibrilación auricular preexcitada esa guía recomienda la cardioversión eléctrica inmediata (clase I, nivel de evidencia C).
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación | Precaución y conducta recomendada |
|---|---|
| Broncoespasmo leve/moderado (asma, EPOC) | Como norma general, los pacientes con enfermedades broncoespásticas no deben recibir betabloqueantes. Por su selectividad beta-1 relativa y por poder ajustarse la dosis, la ficha técnica admite administrarlo con precaución, y pide buscar la dosis eficaz más baja posible porque la selectividad beta-1 no es absoluta. Si aparece broncoespasmo, hay que interrumpir la perfusión de inmediato y administrar un agonista beta-2 si es necesario; si el paciente ya recibe un agonista beta-2, puede hacer falta reevaluar su dosis. Precaución con antecedentes de sibilancias o asma. La crisis asmática aguda es contraindicación. |
| Bloqueo auriculoventricular de primer grado y otras alteraciones de la conducción | Por su efecto negativo sobre el tiempo de conducción, la ficha técnica pide administrar los betabloqueantes con precaución en el bloqueo cardiaco de primer grado y en otras alteraciones de la conducción cardiaca (apartado 4.4). El bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, los trastornos graves de conductancia del nodo auriculoventricular sin marcapasos y el síndrome de disfunción sinusal son contraindicación (apartado 4.3). |
| Diabetes mellitus | Puede enmascarar los síntomas prodrómicos de la hipoglucemia, como la taquicardia; la ficha técnica añade que no influye sobre los mareos ni la sudoración (apartado 4.4). El uso conjunto con insulina o antidiabéticos orales puede intensificar el descenso de la glucemia. Monitorizar glucemia. |
| Hipovolemia no corregida | En el paciente con hipovolemia, el esmolol puede atenuar la taquicardia refleja y aumentar el riesgo de hipotensión, por lo que la ficha técnica pide usarlo con precaución (apartado 4.4). Corregir la volemia antes de iniciar la perfusión. |
| Disfunción ventricular izquierda (FEVI deprimida) | El efecto inotrópico negativo puede precipitar edema agudo de pulmón o bajo gasto. Valorar hemodinámicamente antes de iniciar, y empezar con dosis bajas y sin bolo de carga si la función está gravemente deprimida. La ficha técnica añade que en la insuficiencia cardiaca congestiva la estimulación simpática es necesaria para mantener la función circulatoria, que el betabloqueo puede deprimir aún más la contracción del miocardio y precipitar una insuficiencia más grave, y que hay que interrumpir el esmolol en cuanto aparezca el primer signo o síntoma de amenaza de insuficiencia cardiaca; aunque la corta semivida de eliminación debería bastar, hay que tener en cuenta la posibilidad de un tratamiento específico (apartados 4.4 y 4.9). La insuficiencia cardiaca descompensada es contraindicación. |
| Angina de Prinzmetal | Los betabloqueantes pueden aumentar el número y la duración de los episodios de angina en la angina de Prinzmetal, por vasoconstricción de las arterias coronarias mediada por el receptor alfa. La ficha técnica prohíbe los betabloqueantes no selectivos en estos pacientes y admite los beta-1 selectivos, como el esmolol, sólo bajo la más estricta supervisión (apartado 4.4). |
| Tratamiento concomitante con glucósidos cardiacos | La administración intravenosa simultánea de digoxina y esmolol aumentó los niveles plasmáticos de digoxina un 10-20 % en voluntarios sanos, y la combinación de glucósidos digitálicos y esmolol puede aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular; la digoxina no modificó la farmacocinética del esmolol (ficha técnica, apartado 4.5). Vigilar el PR y la frecuencia cardiaca. |
| Embarazo y lactancia | No recomendado en el embarazo (toxicidad reproductiva en animales, datos en humanos limitados). En la última fase del embarazo, tener en cuenta los efectos en el feto y el neonato: hipoglucemia, hipotensión y bradicardia. Si se usa, monitorizar el flujo sanguíneo uteroplacentario y el crecimiento fetal, y controlar cuidadosamente al recién nacido. No debe utilizarse durante la lactancia. |
| Vaciadores de catecolaminas (reserpina) | Efecto aditivo sobre la reducción de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. La ficha técnica pide vigilar especialmente a estos pacientes por si aparecen indicios de hipotensión o de bradicardia marcada que puedan provocar vértigos, síncope o hipotensión ortostática (apartado 4.5). |
| Riesgo de hiperpotasemia | Los betabloqueantes, especialmente por vía intravenosa e incluido el esmolol, se han asociado a potasio elevado e hiperpotasemia. El riesgo aumenta en la insuficiencia renal y en los pacientes en hemodiálisis (ficha técnica, apartado 4.4). |
| Hipertiroidismo y riesgo de tirotoxicosis | Los betabloqueantes pueden enmascarar signos clínicos del hipertiroidismo, como la taquicardia. La retirada repentina de un betabloqueante en pacientes con riesgo o sospecha de tirotoxicosis puede precipitar una tormenta tiroidea: hay que monitorizarlos cuidadosamente (ficha técnica, apartado 4.4). |
| Riesgo de reacción anafiláctica | Los betabloqueantes pueden aumentar la sensibilidad a los alérgenos y la gravedad de las reacciones anafilácticas, y el paciente puede no responder a las dosis habituales de adrenalina utilizadas para tratarlas (ficha técnica, apartados 4.4 y 4.5). |
| Trastornos circulatorios periféricos | En el síndrome o la enfermedad de Raynaud y en la claudicación intermitente, los betabloqueantes deben usarse con gran precaución porque pueden agravar el cuadro (ficha técnica, apartado 4.4). |
| Psoriasis | Los betabloqueantes se han asociado al desarrollo de psoriasis, a erupciones psoriasiformes y al agravamiento de la psoriasis. Con psoriasis o antecedentes familiares, se administran tras valorar beneficios y riesgos (ficha técnica, apartado 4.4). |
| Hipertensión tras una hipotermia inducida | La ficha técnica pide precaución cuando el esmolol se utiliza para tratar la hipertensión tras una hipotermia inducida (apartado 4.4). |
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Esmolol + vasodilatadores intravenosos (disección aórtica)
En la disección aórtica aguda, el estándar que describe la guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica es el tratamiento antiimpulso, que suele conseguirse combinando un betabloqueante intravenoso con un vasodilatador intravenoso. El betabloqueante actúa primero para reducir la frecuencia cardiaca al objetivo de 60 a 80 lpm, y sólo entonces se añade el vasodilatador si la presión sistólica sigue por encima de 120 mmHg. Iniciar el vasodilatador sin betabloqueo previo puede desencadenar una taquicardia refleja que aumenta el estrés sobre la pared aórtica. El texto de apoyo de la guía nombra el esmolol, el metoprolol y el labetalol como los betabloqueantes intravenosos con los que se hace el tratamiento antiimpulso, sin establecer un orden entre ellos, y pide no usar el vasodilatador intravenoso como tratamiento inicial, antes del betabloqueante o del calcioantagonista. También avisa de que hay que ser prudente cuando existen contraindicaciones para el betabloqueo, como la insuficiencia aórtica aguda, el bloqueo cardiaco o la bradicardia.
Esmolol + noradrenalina (shock séptico)
En esta combinación la noradrenalina mantiene la presión de perfusión mientras el esmolol baja la frecuencia cardiaca. En el estudio de Morelli (JAMA 2013), el grupo de esmolol tuvo menos necesidades de noradrenalina a lo largo de las 96 horas de seguimiento (área bajo la curva de −0,11 frente a −0,01 µg/kg/min; p=0,003) y mayor índice de volumen sistólico (4 frente a 1 mL/m²; p=0,02). En el estudio observacional de Morelli (Intensive Care Med 2016), sus autores atribuyen ese comportamiento a la mejora de la elastancia arterial y del acoplamiento ventriculoarterial al bajar la frecuencia cardiaca.
Combinaciones que deben evitarse
La administración intravenosa concomitante o reciente de verapamilo está contraindicada: la ficha técnica no permite administrar esmolol en las 48 horas posteriores a la interrupción del verapamilo intravenoso. El diltiazem no figura entre las contraindicaciones de la ficha técnica: lo que dice su apartado 4.5 es que el verapamilo y, en menor medida, el diltiazem afectan negativamente a la contracción y a la conducción auriculoventricular, y que esa combinación no debe utilizarse en pacientes con trastornos de la conducción. Con un calcioantagonista dihidropiridínico por vía oral, como el amlodipino o el nifedipino de liberación lenta, el apartado 4.5 señala que puede aumentar el riesgo de hipotensión y que en el paciente con insuficiencia cardiaca tratado con antagonistas del calcio el betabloqueante puede causar insuficiencia cardiaca: pide valorar cuidadosamente la administración de esmolol y monitorizar la hemodinámica.
La administración intravenosa concomitante o reciente de verapamilo es contraindicación absoluta del esmolol, y la ficha técnica no permite administrarlo en las 48 horas posteriores a la interrupción del verapamilo (apartados 4.3 y 4.5). El verapamilo y, en menor medida, el diltiazem afectan negativamente a la contracción y a la conducción auriculoventricular, y el apartado 4.5 añade que esa combinación no debe utilizarse en pacientes con trastornos de la conducción.
Interacciones que se deciden en quirófano y en planta (ficha técnica, apartado 4.5)
Relajantes musculares. El esmolol no modificó el inicio del bloqueo neuromuscular del cloruro de suxametonio, pero prolongó su duración de 5 a 8 minutos, y alargó moderadamente la duración clínica del mivacurio, un 18,6 %, y su índice de recuperación, un 6,7 %.
Anestésicos. Cuando la situación volémica es incierta o se usan a la vez antihipertensivos, puede atenuarse la taquicardia refleja y aumentar el riesgo de hipotensión, y los efectos hipotensores de los anestésicos por inhalación pueden aumentar en presencia de esmolol; la dosis de uno u otro se modifica para mantener la hemodinámica buscada. La ficha técnica pide informar al anestesista de que el paciente recibe un betabloqueante además del esmolol, y señala que mantener el betabloqueo reduce el riesgo de arritmias durante la inducción y la intubación.
Clonidina o moxonidina. Con un betabloqueante aumenta el riesgo de hipertensión de rebote por retirada. Si hay que interrumpir los dos tratamientos, la ficha técnica pide suspender primero el betabloqueante y unos días después la clonidina o la moxonidina.
Dihidropiridinas, como el nifedipino. Pueden aumentar el riesgo de hipotensión, y en el paciente con insuficiencia cardiaca tratado con antagonistas del calcio el tratamiento con betabloqueantes puede causar insuficiencia cardiaca: la ficha técnica pide valorar cuidadosamente la administración de esmolol y monitorizar correctamente la hemodinámica.
Otras interacciones que recoge el mismo apartado. Con antiarrítmicos de clase I, como la disopiramida o la quinidina, y con amiodarona: pueden potenciar el efecto sobre el tiempo de conducción auricular e inducir efectos inotrópicos negativos. Con insulina o antidiabéticos orales: puede intensificarse el descenso de la glucemia, y el betabloqueo puede impedir que aparezca la taquicardia de la hipoglucemia, aunque no enmascara el mareo ni la sudoración. Con morfina intravenosa: las concentraciones de esmolol en equilibrio estacionario aumentaron un 46 %, sin cambios en los demás parámetros farmacocinéticos. Con warfarina: la administración conjunta no alteró las concentraciones plasmáticas de warfarina, aunque las de esmolol fueron algo superiores. Con antiinflamatorios no esteroideos: pueden disminuir el efecto hipotensor de los betabloqueantes. Con derivados del cornezuelo del centeno: pueden producir vasoconstricción periférica grave e hipertensión. Con antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, fenotiazinas y otros antipsicóticos como la clozapina: puede aumentar el descenso de la presión arterial, y la ficha técnica pide ajustar el esmolol a las dosis más bajas para evitar una hipotensión inesperada. Con bloqueantes ganglionares puede aumentar el efecto hipotensor, y con floctafenina o amisulprida hay que extremar las precauciones. Los simpaticomiméticos con actividad agonista beta pueden contrarrestar el efecto del esmolol. La ficha técnica añade que, aunque las interacciones observadas con la warfarina, la digoxina, la morfina, el cloruro de suxametonio y el mivacurio no son muy importantes desde el punto de vista clínico, el uso de esmolol debe evaluarse cuidadosamente en los pacientes que los reciben.
Perspectiva del anestesiólogo y del cirujano cardiaco
Para el anestesiólogo, el esmolol se usa para amortiguar la respuesta adrenérgica a la laringoscopia y la intubación en pacientes de alto riesgo cardiovascular. La pauta de la ficha técnica española para el control inmediato durante la anestesia es un bolo fijo de 80 mg en 15-30 segundos seguido de 150 µg/kg/min. En los dos estudios multicéntricos, aleatorizados y doble ciego de taquicardia supraventricular —sobre todo fibrilación y aleteo auricular de aparición posoperatoria— que describe la información de prescripción estadounidense, con propranolol en bolos de 3 a 6 mg, la hipotensión fue más frecuente con esmolol (53 %) que con propranolol (17 %). En cirugía cardiaca, el estudio de Zangrillo et al. (J Cardiothorac Vasc Anesth 2021) midió con el esmolol como adyuvante de la cardioplejia un descenso del índice inotrópico máximo en las primeras 24 horas posoperatorias (10 [intervalo intercuartílico 5-15] con placebo frente a 7 [5-10,5] con esmolol; p=0,04), con el objetivo principal sin diferencia significativa.
Perspectiva del intensivista
En cuidados intensivos el esmolol se usa en la taquicardia persistente del paciente críticamente enfermo que no cede al corregir las causas reversibles: hipovolemia, dolor, fiebre o anemia. La ficha técnica sitúa el equilibrio estacionario en plasma en 5 minutos cuando se usa dosis de carga (apartado 5.1) y la revisión de Wiest (1995), la recuperación completa del bloqueo entre los 18 y los 30 minutos de terminar la perfusión, de modo que el efecto se ajusta y se retira dentro de esa ventana. En el shock séptico los datos no coinciden: el estudio de Morelli (JAMA 2013) encontró menor mortalidad a 28 días y el metaanálisis de Chest 2025, con 8 estudios y 885 pacientes, no la encontró, con certeza muy baja. La ficha técnica no recoge el shock séptico: sus indicaciones son la taquicardia supraventricular y la taquicardia sinusal no compensada, el control rápido del ritmo ventricular de la fibrilación o el aleteo auricular perioperatorios, posoperatorios u otras circunstancias que pidan un control a corto plazo, y la taquicardia y la hipertensión perioperatorias.
Perspectiva del cardiólogo de urgencias
En urgencias cardiológicas, el esmolol se usa sobre todo en dos situaciones: la disección aórtica aguda, donde el tratamiento médico inicial pide bajar a la vez la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida en el paciente posoperatorio o crítico en el que la cardioversión no es la primera opción o no está disponible de inmediato. En la fibrilación auricular estable de urgencias, los fármacos de primera elección de la guía ESC 2024 son los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo o la digoxina con fracción de eyección superior al 40 %, y los betabloqueantes y/o la digoxina con fracción de eyección igual o inferior al 40 % (clase I y nivel de evidencia B en los dos casos); el esmolol entra cuando se busca un efecto que pueda retirarse en minutos.
7 Efectos más allá del bloqueo beta-1: pleiotrópicos, hemodinámicos e inmunomoduladores
Además del descenso de la frecuencia cardiaca, en el paciente crítico se han medido otros efectos del esmolol. La tabla siguiente los recoge uno por uno, con el estudio del que sale cada uno y su diseño: la mayor parte son estudios observacionales, subestudios de estudios aleatorizados o modelos animales.
| Factor o sistema | Efecto de esmolol | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Consumo miocárdico de O2 | Reducción por descenso de la FC, la presión sistólica y la contractilidad | Ficha técnica, apartado 5.1: descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y en actividad, efecto inotrópico negativo con fracción de eyección reducida y descenso de la presión arterial |
| Isquemia miocárdica perioperatoria | Menos episodios de isquemia miocárdica (12,2 % frente a 25,7 %) y menos arritmias tras la circulación extracorpórea (23,1 % frente a 35,9 %), con más bradicardia (14,7 % frente a 2,3 %) y más hipotensión (24,8 % frente a 11,8 %), y sin reducción del uso de inotrópicos (18,9 % frente a 32,8 %) | Zangrillo et al. JCVA 2009 (metaanálisis de 20 estudios aleatorizados, 778 pacientes) |
| Elastancia arterial en sepsis | Mejora de la elastancia arterial y del acoplamiento ventriculoarterial | Morelli et al. Intensive Care Med 2016 (45 pacientes, estudio prospectivo observacional: elastancia arterial de 2,19 a 1,72 mmHg/L, dP/dt máxima arterial de 1,08 a 0,89 mmHg/ms, volumen sistólico de 48 a 59 ml y noradrenalina de 0,7 a 0,58 µg/kg/min, todos con p<0,05; el gasto cardiaco y la fracción de eyección no cambiaron) |
| Índice de volumen sistólico | Aumento (mayor tiempo de llenado diastólico al reducir FC) | Morelli et al. JAMA 2013 (área bajo la curva 4 frente a 1 mL/m², p=0,02); en el estudio piloto de Crit Care Med 2013 el volumen sistólico no cambió (p=0,32) y el índice cardiaco bajó de 4,0 a 3,1 L/min/m² (p<0,001) |
| Requerimientos de noradrenalina | Reducción progresiva en pacientes con shock séptico tratados con esmolol | Morelli et al. JAMA 2013 (área bajo la curva de la noradrenalina, −0,11 frente a −0,01 µg/kg/min; p=0,003) |
| Microcirculación | Aumento del flujo microvascular en los vasos pequeños y descenso del índice de heterogeneidad (los dos, p=0,002) | Morelli et al. Crit Care Med 2013 (estudio piloto con microscopía de campo oscuro) |
| Inflamación sistémica (interleucina 6, procalcitonina) | Descenso de la interleucina 6 y de la procalcitonina en pacientes con sepsis | Jing et al. Front Pharmacol 2025 (estudio observacional retrospectivo, 125 pacientes de 268 revisados; supervivencia del 80,00 % frente al 41,67 % a los 14 días y del 75,38 % frente al 30,00 % a los 28 días, las dos p<0,01, con una estancia en cuidados intensivos más larga en el grupo de esmolol: 12 frente a 10 días de mediana, p=0,045; descenso de la frecuencia cardiaca, p=0,002, y de la noradrenalina, p=0,036; y regulación bidireccional de los linfocitos T, con aumento de CD4+ y CD8+ en los pacientes con mejor función inmunitaria basal y descenso en los que la tenían peor, p<0,01. Sus autores sitúan el beneficio en los pacientes con mejor función inmunitaria basal y en la administración precoz y prolongada, y piden estudios multicéntricos) |
| Apoptosis linfocitaria en sepsis | Menos apoptosis de linfocitos T y recuperación del cociente Th2/Th1 sólo con la dosis baja, de 5 mg/kg/h; con 18 mg/kg/h no hubo cambio | Ma et al. Shock 2023 (modelo de ligadura y punción cecal en rata Wistar; sus autores proponen la vía Akt/Bcl-2/Caspasa-3) |
| Índice inotrópico posoperatorio | Reducción del pico de índice inotrópico en las primeras 24 h tras cirugía cardiaca | Zangrillo et al. JCVA 2021 (estudio aleatorizado y doble ciego, 200 pacientes; p=0,04, con el síndrome de bajo gasto posoperatorio en 13 de 98 frente a 6 de 102, p=0,08) |
En el estudio piloto de Morelli et al. (Crit Care Med 2013, PMID 23873274), de diseño prospectivo observacional, 25 pacientes con shock séptico, frecuencia cardiaca de 95 lpm o más tras 24 horas de optimización hemodinámica y noradrenalina para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más recibieron esmolol titulado para bajar la frecuencia por debajo de 95 lpm. El objetivo de 80-94 lpm se alcanzó en todos. El índice cardiaco descendió de 4,0 a 3,1 L/min/m² (p<0,001) y el volumen sistólico se mantuvo sin cambios (p=0,32); el flujo microvascular de los vasos pequeños aumentó y el índice de heterogeneidad bajó (los dos, p=0,002), medidos con imagen de campo oscuro lateral sublingual; la PaO₂ y el pH subieron, la PaCO₂ bajó (todos p<0,05) y los requerimientos de noradrenalina bajaron de 0,53 a 0,41 µg/kg/min (p=0,03).
8 Mecanismo de acción del esmolol en detalle
El esmolol es un antagonista competitivo selectivo de los receptores beta-1 adrenérgicos, sin actividad simpaticomimética intrínseca y sin efecto estabilizador de membrana a las dosis terapéuticas habituales. Su acción se ejerce sobre los receptores beta-1 localizados fundamentalmente en el músculo cardiaco, produciendo tres efectos hemodinámicos clásicos: cronotrópico negativo (reducción de la FC), inotrópico negativo (reducción de la contractilidad) y dromotrópico negativo (enlentecimiento de la conducción AV). El apartado 5.1 de la ficha técnica concreta esos efectos: descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y en actividad, atenuación del aumento de frecuencia que produce la isoprenalina, prolongación del tiempo de recuperación del nodo sinusal, retardo de la conducción auriculoventricular, prolongación del intervalo auriculoventricular con ritmo sinusal normal y durante la estimulación auricular sin retardo en las fibras de His-Purkinje, prolongación del intervalo PQ con inducción de bloqueo auriculoventricular de segundo grado, prolongación del periodo refractario funcional auricular y ventricular, efecto inotrópico negativo con fracción de eyección reducida y descenso de la presión arterial. Su código ATC es el C07AB09, en el grupo de los agentes betabloqueantes selectivos, y está químicamente relacionado con los betabloqueantes de tipo fenoxipropanolamina.
Metabolismo eritrocitario y semivida de eliminación de 9 minutos
Lo que separa al esmolol de los demás betabloqueantes está en su estructura química: un enlace éster en la cadena lateral que hidrolizan las esterasas del citosol del eritrocito. La hidrólisis ocurre en el propio torrente sanguíneo, sin participación del hígado ni de las enzimas del plasma. El aclaramiento total es de 285 ml/kg/min y, según la revisión de Wiest (1995), se aproxima a tres veces el gasto cardiaco y a catorce veces el flujo sanguíneo hepático; la ficha técnica añade que es independiente del flujo sanguíneo hepático y de cualquier otro órgano (apartado 5.2).
La mayoría de los fármacos cardiovasculares dependen del hígado para su metabolismo, y en el paciente crítico con fallo multiorgánico o bajo gasto la función hepática puede estar comprometida. El esmolol se hidroliza por las esterasas del citosol del eritrocito en la propia sangre, y su aclaramiento es independiente del flujo sanguíneo hepático y de cualquier otro órgano (ficha técnica, apartado 5.2). Por eso la ficha técnica no pide ajustar la dosis ni en la insuficiencia hepática ni en la renal, y en la insuficiencia hepática no pide precauciones especiales. En la insuficiencia renal sí las pide, porque el metabolito ácido se excreta inalterado por el riñón (apartado 4.2).
Farmacocinética detallada
La semivida de distribución alfa es de aproximadamente 2 minutos, lo que explica el inicio de acción tan rápido, y el volumen de distribución es de 3,4 l/kg (ficha técnica, apartado 5.2). La cinética del esmolol es lineal en el adulto sano, con una concentración plasmática proporcional a la dosis, y su metabolismo es independiente de la dosis entre 50 y 300 µg/kg/min: de ahí que la perfusión pueda subirse por escalones esperando un efecto proporcional. La semivida de eliminación media es de 9 minutos (rango 4-16 minutos), con recuperación completa del bloqueo betaadrenérgico a los 18-30 minutos de suspender la perfusión. Cuando se combina un bolo de carga con una perfusión continua, el 90 % del bloqueo beta en equilibrio estacionario se alcanza en los primeros 5 minutos, según la revisión de Wiest (1995). Sin bolo de carga, el estado estacionario se alcanza en unos 30 minutos.
La hidrólisis del grupo éster por las esterasas de los glóbulos rojos produce un metabolito ácido, el ASL-8123, y metanol; las concentraciones de metanol se mantienen dentro del intervalo endógeno normal, según Wiest (1995). El metabolito ácido tiene una actividad betabloqueante inferior al 0,1 % de la del esmolol, cifra que Wiest expresa como 1.500 veces menor, y su unión a proteínas plasmáticas es del 10 %, frente al 55 % del esmolol. Se excreta por la orina con una semivida de unas 3,7 horas. Menos del 2 % de la dosis se elimina como esmolol sin modificar. En la enfermedad renal terminal, su excreción disminuye de forma significativa y su semivida de eliminación es diez veces la normal, con concentraciones plasmáticas bastante elevadas: por eso la ficha técnica pide extremar las precauciones cuando el esmolol se administra en perfusión en la insuficiencia renal (apartado 4.2).
Cardioselectividad beta-1: por qué es relativa
La selectividad beta-1 del esmolol no es absoluta. La ficha técnica estadounidense lo formula así: el esmolol inhibe los receptores beta-1, situados principalmente en el músculo cardiaco, pero ese efecto preferente no es absoluto y a dosis más altas empieza a inhibir los receptores beta-2 del músculo bronquial y vascular. Ninguna de las dos fichas técnicas fija un umbral de dosis para esa pérdida de selectividad ni da una cifra de ocupación de receptores. Lo que pide la ficha técnica española es evaluar cuidadosamente su uso para obtener la dosis eficaz más baja posible, y en las enfermedades broncoespásticas interrumpir la perfusión de inmediato y administrar un agonista beta-2 si aparece broncoespasmo.
9 El estudio de Morelli (2013): esmolol frente a tratamiento estándar en el shock séptico con taquicardia
Diseño y población
El estudio de Morelli (JAMA 2013, PMID 24108526) es el que ha sostenido el uso de esmolol en el shock séptico. Es un estudio abierto y aleatorizado de fase 2, realizado en la unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario entre noviembre de 2010 y julio de 2012. Se incluyeron 154 pacientes con shock séptico que cumplían dos criterios: frecuencia cardiaca de 95 lpm o más y necesidad de noradrenalina a dosis altas para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más. Se aleatorizaron 1:1 a perfusión continua de esmolol titulada para mantener la frecuencia entre 80 y 94 lpm durante su estancia en cuidados intensivos (77 pacientes) o a tratamiento estándar sin betabloqueante (77 pacientes).
Resultados principales
Mortalidad a 28 días: 49,4 % en el grupo de esmolol frente a 80,5 % en el grupo control; hazard ratio ajustado 0,39 (IC 95 % 0,26-0,59; p<0,001). Control de la frecuencia cardiaca (objetivo principal): se alcanzó en todos los pacientes del grupo de esmolol, con un área bajo la curva de la frecuencia en las primeras 96 horas de −28 lpm (intervalo intercuartílico −37 a −21) frente a −6 lpm en el grupo control, una diferencia media de 18 lpm (p<0,001). Índice de volumen sistólico: área bajo la curva de 4 mL/m² frente a 1 mL/m² (p=0,02); índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: 3 frente a 1 mL/m² (p=0,03). Lactato arterial: −0,1 frente a 0,1 mmol/L (p=0,007). Noradrenalina: −0,11 frente a −0,01 µg/kg/min (p=0,003). Aporte de líquidos: 3.975 frente a 4.425 mL/24 h (p<0,001). El resumen publicado no da la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos ni la hospitalaria.
Implicación clínica y debate metodológico del estudio de Morelli
La diferencia de mortalidad fue de 31,1 puntos en valores absolutos. El estudio declara un diseño abierto, sin enmascaramiento, en un solo centro, y una mortalidad del 80,5 % en el grupo control. Sus propios autores concluyen que el uso abierto de esmolol frente al tratamiento estándar se asoció a un descenso de la frecuencia cardiaca hasta los valores objetivo sin aumento de las reacciones adversas, y que la mejora observada en la mortalidad y en los demás resultados clínicos secundarios exige más investigación.
El grupo control alcanzó una mortalidad a 28 días del 80,5 %, cifra que el propio resumen del estudio no compara con ninguna serie externa. Con una mortalidad basal alta por razones ajenas al tratamiento, la diferencia medida sobreestimaría el efecto del esmolol. El número de JAMA que publicó el estudio llevaba un editorial de Pinsky que discutía el papel del betabloqueo en el shock séptico. El metaanálisis de Chest 2025 examinó esa cuestión: sus análisis de subgrupos apuntan a resultados distintos entre los estudios unicéntricos y los multicéntricos, y su análisis secuencial indica que ninguno de los dos resultados de mortalidad es robusto.
10 Metaanálisis en el shock séptico con taquicardia persistente: qué midieron y en quién
El metaanálisis de Chest (2021): 7 estudios aleatorizados y 613 pacientes con sepsis y taquicardia persistente
El metaanálisis publicado en Chest (2021, PMID 33434497), firmado por Hasegawa et al., reunió 7 estudios aleatorizados con 613 pacientes que evaluaban el uso de betabloqueantes de acción ultracorta (esmolol y landiolol) en pacientes con sepsis y taquicardia persistente; la mortalidad a 28 días la aportaron 6 de esos estudios, con 572 pacientes. Los resultados mostraron una asociación significativa entre el uso de estos fármacos y una menor mortalidad a 28 días (riesgo relativo 0,68; IC 95 % 0,54-0,85; p<0,001), con una reducción absoluta del riesgo del 18,2 % y un número necesario de pacientes a tratar de 5,5 para evitar una muerte.
Mortalidad a 28 días: riesgo relativo 0,68 (IC 95 % 0,54-0,85; p<0,001), con 6 estudios y 572 pacientes. Reducción absoluta del riesgo: 18,2 %. Número necesario de pacientes a tratar para evitar una muerte: 5,5. Heterogeneidad que los propios autores califican de no importante (I2=31 %). El metaanálisis de Front Pharmacol 2024, con 10 estudios, dio un riesgo relativo de 0,73 (IC 95 % 0,57-0,93) para la mortalidad a 28 días y de 0,68 (IC 95 % 0,55-0,84) en el subgrupo de esmolol, sin diferencias con el landiolol (0,98; IC 95 % 0,41-2,34), y no encontró diferencias en la mortalidad a 90 días ni en presión arterial media, índice cardiaco, lactato o troponina I a las 24 horas.
El metaanálisis de Chest (2025): 8 estudios aleatorizados y 885 pacientes, con análisis secuencial
La revisión sistemática publicada en Chest (2025;167(1):121-138, PMID 39197514), firmada por Sato et al., amplió la búsqueda hasta el 2 de abril de 2024 e incluyó 8 estudios aleatorizados con 885 pacientes. En el conjunto global, los betabloqueantes de acción ultracorta no redujeron significativamente la mortalidad al seguimiento más largo (riesgo relativo 0,84; IC 95 % 0,68-1,02; p=0,08; I2=51 %; certeza muy baja) ni la mortalidad a 28 días (0,77; IC 95 % 0,59-1,00; p=0,05; I2=62 %). Sus análisis de subgrupos apuntan a resultados distintos entre los estudios unicéntricos y los multicéntricos, sin cuantificar esa diferencia en el resumen publicado, y su análisis secuencial indica que ninguno de los dos resultados de mortalidad es robusto.
Mortalidad al seguimiento más largo: riesgo relativo 0,84 (IC 95 % 0,68-1,02; p=0,08; I2=51 %; certeza muy baja). Mortalidad a 28 días: 0,77 (IC 95 % 0,59-1,00; p=0,05; I2=62 %). Los análisis de subgrupos apuntan a resultados distintos entre los estudios unicéntricos y los multicéntricos. El análisis secuencial indica que ninguno de los dos resultados de mortalidad es robusto, y los análisis de sensibilidad muestran la fragilidad del resultado principal: al añadir los estudios publicados en otras lenguas, la reducción de la mortalidad pasa a ser significativa. La conclusión de sus autores es que el esmolol o el landiolol no reducen la mortalidad en la sepsis con taquicardia persistente y que hacen falta más estudios con monitorización cardiaca avanzada o ecocardiografía seriada.
El esmolol en el shock séptico: qué dicen la ficha técnica, las guías y los estudios
Ni la ficha técnica ni las guías citadas en esta ficha recogen el shock séptico entre las indicaciones del esmolol. Los criterios con los que se ha estudiado son los del estudio de Morelli (JAMA 2013): shock séptico con frecuencia cardiaca de 95 lpm o más tras la optimización hemodinámica y noradrenalina a dosis altas para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más, con la perfusión titulada para mantener la frecuencia entre 80 y 94 lpm. Los metaanálisis posteriores no coinciden en si eso se traduce en menor mortalidad, y el de Chest 2025 califica la certeza como muy baja y pide más estudios con monitorización cardiaca avanzada o ecocardiografía seriada.
11 Estudios en el contexto perioperatorio y en otras indicaciones
Control de la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación
La laringoscopia y la intubación orotraqueal desencadenan una respuesta adrenérgica intensa: aumento de la FC, hipertensión y liberación de catecolaminas. En pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión grave o aneurisma aórtico, esta respuesta puede ser peligrosa. Según la revisión de Wiest y Haney (Clin Pharmacokinet 2012), el régimen más eficaz para atenuar la respuesta de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial tras la intubación traqueal fue una dosis de carga de 500 µg/kg/min durante 4 minutos seguida de una perfusión continua de 200 a 300 µg/kg/min, y la revisión previa del mismo autor (Clin Pharmacokinet 1995) describe para ese mismo escenario bolos de 100 a 200 mg en el adulto, que con la solución de 10 mg/ml serían de 10 a 20 ml. La pauta que recoge la ficha técnica española para el control inmediato durante la anestesia es distinta: un bolo fijo de 80 mg —8 ml— en 15-30 segundos seguido de 150 µg/kg/min, aumentable hasta 300. La cantidad que se administra se toma de la ficha técnica española y de sus Tablas 1 y 2, no de las revisiones. En los dos estudios multicéntricos, aleatorizados y doble ciego de taquicardia supraventricular —sobre todo fibrilación y aleteo auricular de aparición posoperatoria— que describe la información de prescripción estadounidense, con propranolol en bolos de 3 a 6 mg, la hipotensión fue más frecuente con esmolol (53 %) que con propranolol (17 %).
El metaanálisis de Zangrillo (2009) parte del estudio POISE, que mostró que los betabloqueantes podían resultar perjudiciales en el perioperatorio por hipotensión y bradicardia. La revisión de Wiest y Haney (Clin Pharmacokinet 2012) lo recoge así: en el perioperatorio de la cirugía no cardiaca ya no se recomienda el uso rutinario de betabloqueantes; es en el paciente con riesgo alto de isquemia miocárdica o en la cirugía de alto riesgo, cuando el betabloqueante está indicado, donde esos autores sitúan al esmolol por su perfil farmacocinético y farmacodinámico, como el fármaco perioperatorio con el que se minimiza el riesgo de hipotensión y de bradicardia.
Taquicardia supraventricular: comparación con el propranolol de la información de prescripción estadounidense
Según la revisión de Wiest y Haney (Clin Pharmacokinet 2012), la pauta general es una carga de hasta 500 µg/kg/min durante 1 minuto seguida de una perfusión continua de 25 a 300 µg/kg/min, y en el paciente posoperatorio con fibrilación auricular el esmolol consigue un control rápido de la frecuencia ventricular, aunque para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria no aporta nada frente a los betabloqueantes orales. En la comparación con el propranolol intravenoso (4 mg) que describe la ficha técnica estadounidense, en pacientes sometidos a angiografía con radionúclidos, el esmolol a 200 µg/kg/min produjo en reposo descensos de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, doble producto, fracción de eyección de los dos ventrículos e índice cardiaco de magnitud parecida a los del propranolol; durante el ejercicio los descensos de frecuencia cardiaca, doble producto e índice cardiaco también fueron parecidos, pero el esmolol produjo un descenso significativamente mayor de la presión arterial sistólica. La ficha técnica española indica el esmolol para el control del ritmo ventricular, no para la conversión a ritmo sinusal (apartado 4.1).
El estudio de Zangrillo (2021): esmolol en la cardioplejia de la cirugía cardiaca con disfunción ventricular
Este estudio aleatorizado, doble ciego y de un solo centro incluyó a 200 pacientes con cirugía cardiaca programada y, antes de la intervención, un diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo de más de 60 mm y/o una fracción de eyección inferior al 50 %, y comparó el esmolol —1 mg/kg en bolo antes del pinzamiento aórtico y 2 mg/kg mezclados en la solución de cardioplejia— con placebo, en proporción 1:1. El objetivo principal compuesto, estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos y/o mortalidad intrahospitalaria, ocurrió en 36 de 98 pacientes con placebo (36 %) y en 27 de 102 con esmolol (27 %), p=0,13. En el grupo de esmolol se midió un descenso del índice inotrópico máximo en las primeras 24 horas posoperatorias (10 [intervalo intercuartílico 5-15] frente a 7 [5-10,5]; p=0,04), y tendencias hacia menos síndrome de bajo gasto cardiaco posoperatorio (13/98 frente a 6/102; p=0,08) y menos ingresos al año (26/95 frente a 16/96; p=0,08). La conclusión de sus autores es que el esmolol como adyuvante de la cardioplejia mejoró el rendimiento cardiaco posoperatorio pero no redujo el objetivo compuesto de estancia prolongada en cuidados intensivos y/o mortalidad.
Población: 200 pacientes con cirugía cardiaca programada y diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo >60 mm y/o fracción de eyección <50 %. Intervención: esmolol 1 mg/kg en bolo antes del pinzamiento aórtico y 2 mg/kg en la solución de cardioplejia, frente a placebo. Objetivo principal (estancia prolongada en cuidados intensivos y/o mortalidad intrahospitalaria): 36/98 (36 %) con placebo frente a 27/102 (27 %) con esmolol, p=0,13. Objetivos secundarios: índice inotrópico máximo en 24 h de 10 (intervalo intercuartílico 5-15) frente a 7 (5-10,5), p=0,04; síndrome de bajo gasto 13/98 frente a 6/102, p=0,08; ingresos al año 26/95 frente a 16/96, p=0,08; fracción de eyección ≥60 % al alta 4/95 frente a 11/92, p=0,06. Conclusión de sus autores: mejoró el rendimiento cardiaco posoperatorio, sin reducir el objetivo compuesto.
Esmolol en la disección aórtica aguda
En el síndrome aórtico agudo, el objetivo del tratamiento médico inicial que fija la guía ACC/AHA 2022 de enfermedad aórtica (Isselbacher et al.) es reducir la tensión de la pared aórtica bajando a la vez la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Sus recomendaciones, con clase y nivel de evidencia: tratamiento antiimpulso inmediato con monitorización invasiva de la presión arterial mediante línea arterial en una unidad de cuidados intensivos, clase 1, nivel de evidencia B-NR; manejo inicial con betabloqueante intravenoso salvo contraindicación, clase 1, nivel de evidencia B-NR, y calcioantagonista no dihidropiridínico intravenoso para el control de la frecuencia si hay contraindicación o intolerancia al betabloqueante, clase 2a, nivel de evidencia B-NR; objetivo de presión sistólica inferior a 120 mmHg, o la presión más baja que mantenga una perfusión adecuada de los órganos, con frecuencia cardiaca de 60 a 80 lpm, clase 1, nivel de evidencia C-LD; vasodilatador intravenoso añadido si la presión no se controla tras iniciar el betabloqueante, clase 1, nivel de evidencia C-LD; y analgesia según necesidad, clase 1, nivel de evidencia C-EO. El texto de apoyo de la guía nombra el esmolol, el metoprolol y el labetalol como los betabloqueantes intravenosos con los que se hace el tratamiento antiimpulso, sin establecer un orden entre ellos, señala que no hay estudios aleatorizados que comparen tratamientos médicos en este cuadro, pide no usar el vasodilatador como tratamiento inicial y avisa de las contraindicaciones del betabloqueo, como la insuficiencia aórtica aguda, el bloqueo cardiaco o la bradicardia.
Tabla resumen: esmolol en un vistazo
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | Betabloqueante beta-1 selectivo i.v. de acción ultracorta | Ficha técnica AEMPS; Wiest 2012 |
| Mecanismo | Bloqueo competitivo de receptores beta-1; metabolismo por esterasas eritrocitarias | Wiest 1995; CIMA |
| Semivida de eliminación | ~9 min (rango 4-16 min); recuperación del bloqueo: 18-30 min | Wiest et al. 1995, 2012 |
| Inicio de acción | 2 min (con bolo de carga); 90 % del bloqueo beta en equilibrio estacionario en 5 min. Las dos fichas técnicas dan el equilibrio estacionario en plasma a los 5 min con dosis de carga y a los 30 min sin ella | Wiest 1995; ficha técnica |
| Indicaciones aprobadas (España) | Taquicardia supraventricular, excepto los síndromes de preexcitación; taquicardia sinusal no compensada; control del ritmo ventricular en la fibrilación o el aleteo auricular perioperatorios, posoperatorios u otras circunstancias; taquicardia e hipertensión perioperatorias | Ficha técnica, apartado 4.1 (CIMA-AEMPS) |
| Presentación en España | Sólo 10 mg/ml: 3 autorizadas y 2 comercializadas, las dos de uso hospitalario. Vial de 10 ml de solución inyectable (registro 72349), del que se extrae la carga o el bolo, y bolsa de 250 ml de solución para perfusión lista para usar (registro 72608). 1 ml = 10 mg y no se diluye. No hay concentrado de 100 mg/ml. El envase de 5 viales de 10 ml tenía un problema de suministro activo desde el 11 de marzo de 2026, con previsión de fin el 31 de diciembre de 2026 y la observación de la AEMPS «Se puede solicitar como medicamento extranjero»; la bolsa de 250 ml, ninguno | CIMA, 28 de septiembre de 2026 |
| Usos fuera de ficha técnica | Síndrome aórtico agudo: betabloqueante intravenoso en el manejo inicial, clase 1, nivel de evidencia B-NR (guía ACC/AHA 2022); shock séptico con taquicardia persistente, con metaanálisis dispares; tormenta tiroidea | Isselbacher 2022; Morelli 2013 |
| Dosis TSV (inicio) | Carga de 500 µg/kg/min durante 1 min + 50 µg/kg/min durante 4 min; mantenimiento eficaz 50-200 µg/kg/min (se pueden usar 25); por encima de 200 el efecto adicional sobre la frecuencia es escaso y aumentan las reacciones adversas (ficha técnica española); la información de prescripción estadounidense es la que no recomienda pasar de 200 µg/kg/min en la taquicardia | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis hipertensión perioperatoria inmediata | Bolo fijo de 80 mg en 15-30 seg (8 ml de la solución de 10 mg/ml) + 150 µg/kg/min; máx. 300 µg/kg/min. La ficha técnica estadounidense da para ese supuesto 1 mg/kg en 30 seg | Ficha técnica AEMPS; DailyMed |
| Efecto adverso principal | Hipotensión, muy frecuente y relacionada con la dosis, aunque puede producirse con cualquiera y puede ser grave: asintomática en el 25 % y sintomática en el 12 % en la ficha técnica estadounidense, suele revertir en los 30 min siguientes a la interrupción y el tratamiento se suspendió en alrededor del 11 %. Conducta: bajar la velocidad de perfusión o, si es necesario, interrumpirla | Ficha técnica, apartados 4.4 y 4.8; información de prescripción estadounidense |
| Estudio de referencia (shock séptico) | Estudio de Morelli (JAMA 2013): mortalidad a 28 días del 49,4 % frente al 80,5 % (hazard ratio ajustado 0,39; p<0,001), con diseño abierto y en un solo centro. El metaanálisis de Chest 2025 no encontró reducción de la mortalidad, con certeza muy baja | PMID 24108526 |
| Estudios en el perioperatorio | Metaanálisis de Zangrillo (2009): menos isquemia miocárdica y menos arritmias tras la circulación extracorpórea, con más bradicardia e hipotensión y sin reducción del uso de inotrópicos. Estudio de Zangrillo (2021): menor índice inotrópico máximo en las primeras 24 h (p=0,04), sin diferencia en el objetivo compuesto de estancia prolongada en cuidados intensivos y/o mortalidad (p=0,13) | PMID 19297196; PMID 33451954 |
| Contraindicaciones absolutas | Hipersensibilidad; bradicardia sinusal grave (<50 lpm); disfunción sinusal; trastornos graves de conducción AV sin marcapasos y BAV de 2.º o 3.er grado; shock cardiogénico; hipotensión grave; insuficiencia cardiaca descompensada; verapamilo i.v. concomitante o en las 48 h previas; feocromocitoma no tratado; hipertensión pulmonar; crisis asmática aguda; acidosis metabólica | Ficha técnica, apartado 4.3 (CIMA-AEMPS) |
| Duración de la perfusión | La administración durante más de 24 horas no se ha evaluado exhaustivamente: sólo con las debidas precauciones. Finalizar paulatinamente (riesgo de taquicardia e hipertensión de rebote). Relevo por antiarrítmicos o antagonistas del calcio | CIMA/AEMPS, apartado 4.2 |
| Guías 2022-2024 | ACC/AHA 2022 (enfermedad aórtica): en el síndrome aórtico agudo, tratamiento antiimpulso con línea arterial en cuidados intensivos y betabloqueante intravenoso en el manejo inicial, clase 1, nivel de evidencia B-NR; objetivo de sistólica <120 mmHg y frecuencia de 60-80 lpm, clase 1, nivel de evidencia C-LD; vasodilatador añadido si la presión no se controla, clase 1, nivel de evidencia C-LD. ESC 2023 (síndromes coronarios agudos): en la fibrilación auricular del síndrome coronario agudo, betabloqueante intravenoso si se precisa control de frecuencia, sin insuficiencia cardiaca aguda ni hipotensión, clase I, nivel de evidencia C; betabloqueante intravenoso y/o amiodarona en la taquicardia ventricular polimórfica o la fibrilación ventricular, clase I, nivel de evidencia B. ESC 2024 (fibrilación auricular): su Tabla 12 recoge el esmolol, 500 µg/kg en bolo de 1 minuto y después 50-300 µg/kg/min. | Isselbacher et al. Circulation 2022; Byrne et al. Eur Heart J 2023; Van Gelder et al. Eur Heart J 2024 |
Preguntas frecuentes sobre esmolol
Referencias bibliográficas principales
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