Levosimendán: para qué sirve, dosis, dilución, mecanismo de acción y cuidados de enfermería (2026)

1Qué es el levosimendán y qué hace

El levosimendán, conocido internacionalmente como levosimendan, es un inodilatador de clase farmacológica propia: el único sensibilizador del calcio aprobado para uso clínico en Europa y en España. Mientras todos los demás inotrópicos disponibles, las catecolaminas y los inhibidores de la fosfodiesterasa, actúan incrementando las concentraciones intracelulares de calcio o de AMPc para generar más contractilidad, el levosimendán se une a la troponina C y aumenta la sensibilidad del aparato contráctil al calcio que ya está presente. Según la ficha técnica, así aumenta la fuerza de contracción sin afectar a la relajación ventricular, y esos beneficios se consiguen sin un aumento significativo del consumo de oxígeno del miocardio. A esto se suma su acción vasodilatadora sistémica y pulmonar a través de la apertura de canales de potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular.

Los efectos hemodinámicos son dosis-dependientes. Comparado con placebo, la ficha técnica describe que el levosimendán aumenta el gasto cardiaco, el volumen de eyección, la fracción de eyección y la frecuencia cardiaca, y reduce la presión arterial sistólica y diastólica, la presión capilar pulmonar de enclavamiento, la presión de la aurícula derecha y la resistencia vascular periférica (apartado 5.1). En el estudio LIDO, el objetivo principal —un aumento del gasto cardiaco del 30 % o más con un descenso simultáneo de la presión capilar pulmonar de más del 25 % a las 24 horas— se alcanzó en el 28 % de los pacientes con levosimendán y en el 15 % con dobutamina (p=0,022), y la mortalidad a 180 días fue del 26 % frente al 38 %. En el programa REVIVE, la estancia hospitalaria fue más corta que con placebo (p=0,009). En el estudio LION-HEART, las perfusiones periódicas redujeron la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,25; IC 95 % 0,11-0,56; p=0,001).

2Indicación autorizada y perfiles de paciente en los que se ha estudiado

La indicación aprobada en ficha técnica por la AEMPS es única: tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda grave de la insuficiencia cardiaca crónica en situaciones donde el tratamiento convencional no es suficiente o en casos donde se considere apropiado un soporte inotrópico. Es, por tanto, un fármaco de rescate en el escenario de la IC descompensada con bajo gasto cardiaco, no un fármaco de primera línea ni para el manejo ambulatorio.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca sitúa a los inotrópicos, levosimendán incluido, en clase IIb con nivel de evidencia C: pueden considerarse en el paciente con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y datos de hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual, incluida la prueba de sobrecarga de volumen, para mejorar la perfusión. Las tres condiciones van juntas. Lo que sí distingue a levosimendán del resto es que su mecanismo no depende de los receptores betaadrenérgicos: la ficha técnica recoge que puede usarse en pacientes que reciben betabloqueantes sin pérdida de eficacia. La guía ESC 2026 mantiene a los inotrópicos en clase IIb, nivel C, con sistólica <90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual.

3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Levosimendán se administra exclusivamente en unidades con monitorización continua y experiencia en el uso de inotrópicos. El esquema de dosificación que describe la ficha técnica consta de dos fases: una dosis de carga y una perfusión de mantenimiento de 24 horas.

Preparación y administración

El levosimendán se presenta como concentrado de 2,5 mg/mL en viales de 5 mL, es decir 12,5 mg por vial, de un solo uso, en envases de 1, 4 y 10 viales (ficha técnica, apartados 2, 6.5 y 6.6). Para preparar la dilución de 0,05 mg/mL hacen falta 10 mL, es decir dos viales. Debe diluirse antes de su administración, en glucosa al 5 %, que es el único diluyente autorizado: el apartado 6.2 de la ficha técnica prohíbe mezclarlo con cualquier otro medicamento o diluyente que no sean los que enumera su apartado 6.6, y allí sólo figura la glucosa al 5 %, de modo que el cloruro sódico al 0,9 % no vale. Se lleva a una concentración de 0,025 o 0,05 mg/mL, sin superar esta última porque aparecen opalescencia y precipitación, y hay que inspeccionar la solución diluida antes de administrarla. Puede administrarse por vía periférica o central. La ficha técnica no pide protegerla de la luz: los viales se conservan en nevera (2-8 °C) y la dilución es estable 24 horas a 25 °C. La dosis se calcula por peso (ejemplo: 20,16 mg en 24 horas para un paciente de 70 kg a 0,2 µg/kg/min).

Manejo de la dosis olvidada o interrupción

Al tratarse de una perfusión hospitalaria continua de 24 horas, el contexto de dosis olvidada no aplica en el sentido tradicional. Si se interrumpe por error o por efecto adverso, los efectos hemodinámicos persisten varias horas por la vida media del fármaco original (alrededor de 1 hora) y días por el metabolito OR-1896. La ficha técnica recoge que no se han observado signos de desarrollo de tolerancia ni efecto rebote después de suspender la perfusión (apartado 4.2).

4Efectos adversos y cómo gestionarlos

Los efectos adversos más frecuentes son consecuencia directa de la vasodilatación (hipotensión, cefalea) y del aumento del gasto cardiaco (taquicardia). Las arritmias son frecuentes: la ficha técnica clasifica la taquicardia ventricular como muy frecuente y la nombra la primera entre las reacciones adversas comunicadas en el programa REVIVE y en el estudio SURVIVE, y tras la comercialización se ha notificado fibrilación ventricular (apartado 4.8). La Tabla S15 del suplemento de la guía ESC 2026 sitúa su riesgo de arritmias por debajo del de la dobutamina, y la ficha técnica recoge que aumenta la contractilidad sin un aumento significativo del consumo de oxígeno del miocardio (apartado 5.1).

5Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

• Presión arterial sistólica y diastólica basal baja, o riesgo de episodios hipotensivos: la ficha técnica pide un régimen de dosificación más conservador, y la dosis de carga mínima de 6 µg/kg si el paciente ya recibe vasodilatadores o inotrópicos intravenosos al comienzo de la perfusión (apartados 4.2 y 4.4). La guía ESC 2026 no recomienda el bolo.
• Insuficiencia renal leve o moderada: se usa con precaución y se vigila la función renal, porque el deterioro renal puede elevar las concentraciones de los metabolitos activos y hacer el efecto hemodinámico más intenso y más prolongado (ficha técnica, apartados 4.2 y 4.4). Con aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min no se debe utilizar.
• Hemodiálisis: el área bajo la curva de los metabolitos OR-1855 y OR-1896 es un 170 % superior en la insuficiencia renal grave y en los pacientes en hemodiálisis. El levosimendán no es dializable; sus metabolitos sí lo son, pero el aclaramiento en diálisis es bajo, de 8 a 23 mL/min, y el efecto neto de una sesión de 4 horas sobre la exposición global a esos metabolitos es bajo: no se puede contar con la diálisis para retirar el fármaco (ficha técnica, apartado 5.2).
• Insuficiencia hepática leve-moderada: no requiere ajuste de dosis, pero monitorización estrecha.
• Taquicardia, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida o arritmias potencialmente mortales: la ficha técnica pide precaución en los tres casos (apartado 4.4); valorar el control de la frecuencia antes de iniciar, porque el fármaco puede aumentar la frecuencia cardiaca de forma refleja.
• Enfermedad cardiovascular isquémica y anemia coincidentes: la ficha técnica pide precaución especial, porque las perfusiones pueden acompañarse de descensos de la hemoglobina y el hematocrito (apartado 4.4).
• Hipovolemia: corregir antes de iniciar la infusión; la vasodilatación sobre un volumen circulante inadecuado agrava la hipotensión.
• Hipopotasemia: corregir el potasio bajo antes de administrarlo y monitorizarlo durante el tratamiento, porque la perfusión puede reducir la concentración de potasio sérico; la ficha técnica no da un objetivo numérico (apartado 4.4).
• Vasodilatadores IV concomitantes: mayor riesgo de hipotensión; usar la dosis de carga mínima o suprimirla.
• Embarazo y lactancia: en el embarazo, sólo si el beneficio para la madre supera el riesgo para el feto; los metabolitos pasan a la leche al menos 14 días, y la mujer tratada no debe amamantar (ficha técnica).
• Pediatría: la ficha técnica indica que no se debe administrar a niños ni a adolescentes menores de 18 años, porque la experiencia de uso en ellos es muy limitada (apartados 4.2 y 4.4). Los únicos datos que recoge son farmacocinéticos: tras una dosis única, la farmacocinética del levosimendán entre los 3 meses y los 6 años es similar a la del adulto, y la del metabolito activo no se ha investigado en niños (apartado 5.2).
• Shock cardiogénico: no se ha estudiado (ficha técnica, apartado 4.4).
• Etanol: el concentrado contiene 785 mg de etanol por mL, de modo que cada vial de 5 mL lleva 3.925 mg, equivalentes a unos 99,2 mL de cerveza o 41,3 mL de vino. La ficha técnica lo declara perjudicial para las personas con adicción al alcohol y pide tenerlo en cuenta en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, en los niños y en los grupos de alto riesgo, como los pacientes con hepatopatía o epilepsia; advierte de que esa cantidad de alcohol puede alterar el efecto de otros medicamentos, y de que, al administrarse lentamente a lo largo de 24 horas, sus efectos pueden verse reducidos (apartados 2 y 4.4). Los excipientes son povidona, ácido cítrico y etanol anhidro (apartado 6.1), dato que importa por la contraindicación de hipersensibilidad a cualquiera de ellos.
• Sustratos sensibles del CYP2C8 (loperamida, pioglitazona, repaglinida, enzalutamida): evitar la combinación siempre que sea posible (ficha técnica, apartado 4.5).
• Interacciones comprobadas como ausentes: los estudios de interacción realizados en humanos con warfarina, felodipino e itraconazol confirmaron que el levosimendán no inhibe el CYP3A4 ni el CYP2C9 y que su metabolismo no se altera con los inhibidores del CYP3A (ficha técnica, apartado 5.2). Tampoco se han visto interacciones farmacocinéticas en el análisis de los pacientes que recibían digoxina, que es además el único inotrópico con el que la ficha técnica no califica de limitada la experiencia de uso simultáneo (apartados 4.2 y 4.5).

6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Levosimendán y betabloqueantes

Cuando un paciente con insuficiencia cardiaca tratado con betabloqueantes se descompensa, el betabloqueante no se retira. La ficha técnica recoge que la perfusión de levosimendán puede usarse en el paciente que recibe betabloqueantes sin pérdida de eficacia, porque su mecanismo no pasa por los receptores beta (apartado 4.5). El texto de la guía ESC 2026, en su apartado 7.5.8, añade que, por su mecanismo de acción, el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina en los pacientes que toman betabloqueantes; es prosa del documento, no una tabla de recomendaciones, y por eso no lleva clase ni nivel de evidencia. El subanálisis del estudio SURVIVE en los 669 pacientes que tomaban betabloqueantes antes de la perfusión dio una mortalidad al día 5 del 1,5 % con levosimendán y del 5,1 % con dobutamina (HR 0,29; IC 95 % 0,11-0,78; p=0,01); es un análisis por subgrupos, y sus autores lo presentan como preliminar. La ficha técnica, por su parte, da la ventaja del día 5 en el conjunto del estudio como numérica, del 4 % con levosimendán frente al 6 % con dobutamina, y más marcada en quienes habían recibido betabloqueantes de partida (apartado 5.1).

Levosimendán y vasodilatadores (nitratos)

La ficha técnica pide usar el levosimendán con precaución cuando se administre con otros medicamentos vasoactivos intravenosos, por el posible incremento del riesgo de hipotensión, y recomienda la dosis de carga mínima de 6 µg/kg si el paciente recibe vasodilatadores o inotrópicos intravenosos al comienzo de la perfusión (apartados 4.2, 4.4 y 4.5). De los nitratos, la ficha técnica documenta que la administración conjunta de mononitrato de isosorbida y levosimendán en voluntarios sanos potenció de forma significativa la respuesta hipotensora ortostática (apartado 4.5). En líneas intravenosas conectadas, los medicamentos que la ficha técnica admite simultáneamente son furosemida 10 mg/mL, digoxina 0,25 mg/mL y nitroglicerina 0,1 mg/mL (apartado 6.6).

Levosimendán y vasopresores (noradrenalina, dopamina)

En el shock cardiogénico, la guía ESC 2026 considera un vasopresor, preferiblemente noradrenalina (clase IIb, nivel C), y la ficha técnica recuerda que el levosimendán no se ha estudiado en el shock cardiogénico. La combinación permite mantener la presión de perfusión con el vasopresor mientras el levosimendán aumenta el gasto cardiaco y reduce las resistencias vasculares. La ficha técnica pide precaución cuando se administra con otros medicamentos vasoactivos intravenosos, por el posible incremento del riesgo de hipotensión (apartado 4.5).

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca avanzada

En la insuficiencia cardiaca avanzada, el levosimendán se ha estudiado en perfusiones periódicas como puente a la decisión o al trasplante, fuera de la indicación autorizada. Las pautas que usaron los estudios fueron de 6 horas a 0,2 µg/kg/min cada 2 semanas en el estudio LION-HEART, y esa misma o una de 24 horas a 0,1 µg/kg/min cada 3 semanas, a elección del centro, en el estudio LeoDOR. La guía ESC 2026 recoge en la Tabla S15 de su suplemento que el levosimendán se considera también para el tratamiento intermitente por la duración de su metabolito activo, y en la Tabla S18 define la dependencia de inotrópicos con levosimendán como la necesidad de una nueva perfusión antes de 10 días desde la anterior; sus inotrópicos en perfusión continua en la insuficiencia cardiaca avanzada tienen clase IIa con nivel de evidencia C. La ficha técnica recuerda que la experiencia con la administración repetida es limitada (apartado 4.2). El debate es si hacerlo en hospital de día o en domicilio, y con qué frecuencia, preguntas que los estudios LION-HEART y LeoDOR han abordado con resultados contrapuestos (ver Bloque II).

Perspectiva del intensivista cardiovascular

En la UCI cardiovascular, el levosimendán se usa fundamentalmente en dos escenarios: el shock cardiogénico de causa potencialmente reversible (miocarditis, aturdimiento post-IAM, postcardiotomía) y la disfunción ventricular derecha aguda. En el estudio LEVOECMO (JAMA 2026), la administración precoz de levosimendán no redujo el tiempo hasta la retirada con éxito de la asistencia circulatoria extracorpórea frente a placebo. En la disfunción ventricular derecha se ha usado fuera de la indicación autorizada, por su efecto sobre las resistencias vasculares pulmonares y sobre el inotropismo del ventrículo derecho, con estudios observacionales y series de casos como respaldo.

Levosimendán en cirugía cardiaca

La cirugía cardiaca no está entre las indicaciones autorizadas, y el apartado 5.1 de la ficha técnica recoge dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, los dos neutros en su objetivo principal. En el estudio LEVO-CTS, 882 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con una fracción de eyección preoperatoria igual o inferior al 35 % recibieron levosimendán (0,2 µg/kg/min durante 60 minutos y después 0,1 µg/kg/min durante 23 horas) o placebo desde la inducción de la anestesia: la variable principal de cuatro componentes —muerte hasta el día 30, terapia de sustitución renal hasta el día 30, infarto de miocardio perioperatorio hasta el día 5 o uso de asistencia cardiaca mecánica hasta el día 5— se alcanzó en el 24,5 % de los dos grupos (odds ratio ajustada 1,00; IC 99 % 0,66-1,54), y la de dos componentes en el 13,1 % frente al 11,4 % (odds ratio ajustada 1,18; IC 96 % 0,76-1,82). A los 90 días habían muerto el 4,7 % con levosimendán y el 7,1 % con placebo. Hubo hipotensión en el 36 % frente al 33 % y fibrilación auricular en el 38 % frente al 33 %. En el estudio LICORN, 336 pacientes con fracción de eyección igual o inferior al 40 % programados para revascularización coronaria, con o sin cirugía valvular, recibieron 0,1 µg/kg/min durante 24 horas sin dosis de carga tras la inducción: la variable principal compuesta —perfusión de catecolaminas más allá de las 48 horas, necesidad de asistencia circulatoria mecánica posoperatoria o necesidad de tratamiento de sustitución renal— se alcanzó en el 52 % frente al 61 % (diferencia absoluta de riesgo −7 %; IC 95 % −17 % a 3 %), a expensas sobre todo de la necesidad de catecolaminas a las 48 horas. La mortalidad a 180 días fue del 8 % frente al 10 %, con hipotensión en el 57 % frente al 48 % y fibrilación auricular en el 50 % frente al 40 %.

Condición de prescripción y presentaciones en España

La ficha técnica establece que el levosimendán es solo de uso hospitalario y que se debe administrar en una unidad de hospitalización donde existan instalaciones de monitorización y experiencia con el uso de inotrópicos (apartado 4.2). En CIMA constan 12 presentaciones autorizadas y 8 comercializadas, 7 de ellas genéricas, todas concentrado de 2,5 mg/mL para solución para perfusión; la única presentación en polvo autorizada no está comercializada, y no hay ninguna forma oral (CIMA, 29 de septiembre de 2026).

7Efectos más allá del mecanismo principal

Además del aumento del gasto cardiaco y del descenso de las presiones de llenado, se han descrito otros efectos del levosimendán sobre canales iónicos y sobre la biología celular miocárdica y vascular. Se recogen a continuación, cada uno con su fuente.

8Mecanismo de acción en profundidad

El levosimendán (derivado de la dinitrilopiridazinona) actúa a través de dos mecanismos moleculares independientes que convergen en el mismo resultado funcional: más gasto cardiaco con menos consumo de oxígeno miocárdico y menor resistencia vascular.

Mecanismo 1: sensibilización del calcio a la troponina C

Durante la contracción miocárdica, el calcio intracelular libre se une a la subunidad C de la troponina (troponina C), lo que desencadena el deslizamiento de los filamentos de actina y miosina y genera fuerza contráctil. En el miocardio insuficiente, la afinidad de la troponina C por el calcio está reducida: el corazón necesita más calcio para generar la misma fuerza, lo que significa mayor consumo de energía y mayor riesgo de sobrecargar el retículo sarcoplásmico. Levosimendán se une a la troponina C en presencia de calcio y estabiliza el cambio conformacional que permite la interacción actina-miosina, aumentando así la sensibilidad del aparato contráctil al calcio disponible sin necesidad de elevar su concentración intracelular. La unión de levosimendán a la troponina C es dependiente del calcio, de modo que el efecto inotrópico se potencia en la sístole, cuando el calcio es alto, y se libera en la diástole, cuando el calcio baja. La ficha técnica lo resume diciendo que aumenta la fuerza de contracción pero sin afectar a la relajación ventricular, y sin afectar de forma negativa a la función diastólica (apartado 5.1), que es el problema de otros sensibilizadores del calcio.

Mecanismo 2: apertura de canales K-ATP vasculares

En el músculo liso vascular, levosimendán abre los canales de potasio sensibles al ATP (canales K-ATP). La apertura de estos canales hiperpolariza la membrana celular, reduce la entrada de calcio a través de los canales de calcio voltaje-dependientes y provoca relajación del músculo liso vascular. El efecto se produce en las arterias sistémicas, las venas (reducción de la precarga), las arterias pulmonares (reducción de la postcarga del ventrículo derecho) y las arterias coronarias (mejora de la perfusión miocárdica). El resultado hemodinámico es la vasodilatación arterial y venosa, que reduce tanto la postcarga como la precarga del ventrículo izquierdo, facilitando el vaciado ventricular y reduciendo las presiones de llenado.

El metabolito OR-1896: el responsable del efecto prolongado

La vida media plasmática del levosimendán es de alrededor de 1 hora. Alrededor del 5 % de la dosis se metaboliza en el intestino por reducción a OR-1855, que tras reabsorberse se metaboliza por la N-acetiltransferasa hasta el metabolito activo OR-1896. El grado de acetilación está determinado genéticamente: en los acetiladores lentos predomina el OR-1855 y en los rápidos el OR-1896, con una exposición total similar y sin diferencias en los efectos hemodinámicos a las dosis recomendadas (ficha técnica, apartado 5.2). El OR-1896 comparte el mecanismo sensibilizador del calcio y la capacidad de abrir canales K-ATP, y su semivida de eliminación es de 75-80 horas: el efecto prolongado se debe a él, y no al fármaco original, cuya semivida es de alrededor de 1 hora. La inhibición selectiva de la fosfodiesterasa III demostrada in vitro es del propio levosimendán, y la ficha técnica advierte de que no está clara su importancia a concentraciones terapéuticas (apartado 5.1); la Tabla S15 del suplemento de la guía ESC 2026 recoge esa inhibición entre los mecanismos de acción del levosimendán.

9El estudio LIDO (2002): levosimendán frente a dobutamina en la insuficiencia cardiaca grave de bajo gasto

Diseño y población: el estudio LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine), publicado en The Lancet en 2002, fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y con doble simulación. Incluyó 203 pacientes con fallo cardiaco grave asociado a bajo gasto —fracción de eyección inferior a 0,35, índice cardiaco inferior a 2,5 L/min/m² y presión capilar pulmonar de enclavamiento superior a 15 mmHg— con necesidad de soporte inotrópico. Los criterios mayores de exclusión fueron una presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg y una frecuencia cardiaca por encima de 120 latidos por minuto. La etiología era isquémica en el 47 % de los pacientes y el 45 % tenían una miocardiopatía dilatada idiopática (ficha técnica, apartado 5.1). Comparó levosimendán (carga de 24 µg/kg en 10 minutos y perfusión de 0,1 a 0,2 µg/kg/min durante 24 horas) frente a dobutamina (5 µg/kg/min, sin dosis de carga, con la velocidad doblada si la respuesta era inadecuada a las 2 horas).

Resultados principales: el objetivo principal fue la mejoría hemodinámica, definida como un aumento del gasto cardiaco del 30 % o más junto con un descenso de la presión capilar pulmonar de enclavamiento del 25 % o más a las 24 horas. Lo alcanzaron 29 de los 103 pacientes con levosimendán (28 %) y 15 de los 100 con dobutamina (15 %): HR 1,9 (IC 95 % 1,1-3,3); p=0,022. La mortalidad a 180 días fue del 26 % con levosimendán y del 38 % con dobutamina (HR 0,57; IC 95 % 0,34-0,95; p=0,029). La ficha técnica añade que la mortalidad por cualquier causa a los 31 días fue del 7,8 % con levosimendán y del 17 % con dobutamina, que mejoraron la disnea el 68 % y el 59 % de los pacientes sintomáticos y los parámetros de fatiga el 63 % y el 47 %, respectivamente (apartado 5.1).

Implicación clínica: el estudio LIDO midió un objetivo hemodinámico a las 24 horas, que alcanzó el 28 % de los pacientes con levosimendán y el 15 % con dobutamina, y su diferencia de mortalidad a 180 días fue un resultado secundario en 203 pacientes. Los estudios posteriores con más pacientes no la reprodujeron. La dobutamina partió de 5 µg/kg/min y su velocidad se dobló sólo si la respuesta era inadecuada a las 2 horas.

10Los estudios REVIVE I y REVIVE II (2013): levosimendán frente a placebo en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada

Diseño y población: los estudios REVIVE (Randomized Multicenter Evaluation of Intravenous Levosimendan Efficacy) compararon levosimendán más tratamiento estándar frente a placebo más tratamiento estándar en la descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca. REVIVE I fue un estudio piloto de 100 pacientes; REVIVE II, el estudio pivotal, incluyó 600 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o inferior al 35 % en los 12 meses previos y disnea en reposo que persistía tras los diuréticos intravenosos. Quedaron excluidos los pacientes con obstrucción grave del tracto de salida ventricular, shock cardiogénico, presión arterial sistólica igual o inferior a 90 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto o más, o necesidad de ventilación mecánica (ficha técnica, apartado 5.1). El objetivo principal fue un objetivo clínico compuesto que valoraba el cambio del estado clínico en los 5 primeros días (mejoría, sin cambios, empeoramiento).

Resultados principales: En REVIVE II, significativamente más pacientes mejoraron y menos empeoraron en el grupo levosimendán (p=0,015 en el objetivo compuesto). La estancia hospitalaria fue más corta en el grupo levosimendán (p=0,009). El péptido natriurético tipo B descendió de forma significativa a las 24 horas y durante los 5 días siguientes (p=0,001; ficha técnica, apartado 5.1). Sin embargo, la mortalidad a 90 días fue numéricamente mayor con levosimendán en el conjunto de REVIVE I y II (49 de 350 frente a 40 de 350; p=0,29) y se registró un aumento de hipotensión, taquicardia y taquiarritmias en el grupo levosimendán.

Implicación clínica: REVIVE II confirma que levosimendán mejora la situación clínica a corto plazo y reduce la estancia, pero introduce la advertencia de que los efectos adversos hemodinámicos (hipotensión, taquicardia) son reales y clínicamente relevantes. El efecto sobre mortalidad, objetivo que REVIVE no tenía poder estadístico para demostrar, quedó pendiente para SURVIVE.

11El estudio SURVIVE (2007): mortalidad a 180 días con levosimendán frente a dobutamina en 1.327 pacientes

Diseño y población: el estudio SURVIVE (Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support), publicado en JAMA en 2007, es el estudio aleatorizado más grande realizado con levosimendán en la insuficiencia cardiaca aguda: un ensayo aleatorizado y doble ciego con 1.327 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca aguda descompensada que requerían tratamiento adicional tras una respuesta inadecuada a los diuréticos intravenosos o a los vasodilatadores, en 75 centros de 9 países, que comparó levosimendán (664 pacientes) frente a dobutamina (663). El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa a 180 días. La ficha técnica describe a estos pacientes como, en términos generales, similares a los de REVIVE II, con la diferencia de que se incluyeron pacientes sin antecedente de insuficiencia cardiaca y pacientes que necesitaban ventilación mecánica, y de que alrededor del 90 % entró en el estudio por disnea en reposo (apartado 5.1).

Resultados principales: La mortalidad a 180 días fue del 26% con levosimendán frente al 28% con dobutamina (HR 0,91; IC 95 % 0,74-1,13; p=0,40). El descenso del péptido natriurético tipo B fue mayor con levosimendán que con dobutamina a las 24 horas y se mantuvo hasta los 5 días (p<0,001 en todos los momentos de medida). No hubo diferencias en los demás objetivos secundarios: mortalidad por cualquier causa a 31 días, días vivo y fuera del hospital, valoración global del paciente, valoración de la disnea a las 24 horas y mortalidad cardiovascular a 180 días. Hubo más fibrilación auricular, hipopotasemia y cefalea con levosimendán, y más insuficiencia cardiaca con dobutamina.

Implicación clínica: en el conjunto de los pacientes, la mortalidad a 180 días con levosimendán no difirió de la de la dobutamina, y el estudio no se diseñó para demostrar no inferioridad. El péptido natriurético tipo B bajó más con levosimendán. El subanálisis de los pacientes que tomaban betabloqueantes es un análisis por subgrupos, que sus autores califican de preliminar.

12El estudio LION-HEART (2018): perfusiones periódicas de levosimendán frente a placebo en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca avanzada

Diseño y población: El estudio LION-HEART (Levosimendan Intermittent administration in Outpatients: effects on Natriuretic peptides in advanced Chronic Heart fAiluRe and venTricular function), publicado en European Journal of Heart Failure en 2018, fue el primer ensayo aleatorizado que evaluó las infusiones periódicas de levosimendán en ambulatorio. Incluyó 69 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca crónica avanzada, de 12 centros, aleatorizados 2:1 a levosimendán o a placebo. El tratamiento fue una infusión de 6 horas (0,2 µg/kg/min, sin bolo) cada 2 semanas durante 12 semanas.

Resultados principales: El objetivo principal fue el área bajo la curva de NT-proBNP durante el período de tratamiento. Los niveles de NT-proBNP fueron significativamente menores en el grupo levosimendán (AUC 344 × 10³ frente a 535 × 10³ pg·día/mL; p=0,003). Como objetivo secundario destacado, la tasa de rehospitalizaciones por IC fue un 75% menor con levosimendán (HR 0,25; IC 95 % 0,11-0,56; p=0,001). Las tasas de acontecimientos adversos fueron similares en los dos grupos de tratamiento, y los pacientes que recibieron levosimendán tuvieron menos probabilidad de sufrir un deterioro clínicamente significativo de la calidad de vida relacionada con la salud (p=0,022).

Implicación clínica: el estudio LION-HEART es el estudio aleatorizado que respalda las perfusiones periódicas en la insuficiencia cardiaca avanzada, con 69 pacientes y un objetivo principal de biomarcador. Sus propios autores piden confirmarlo en estudios más grandes, y el estudio LeoDOR, diseñado para eso, no encontró diferencias en su objetivo principal.

13El estudio LeoDOR (2023): perfusiones repetidas de levosimendán frente a placebo tras un ingreso por insuficiencia cardiaca

Diseño y población: El estudio LeoDOR (Repetitive LevosimenDan infusions fOR patients with advanced chronic heart failure), publicado en European Journal of Heart Failure en 2023, fue un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, diseñado para confirmar los resultados del estudio LION-HEART. Incluyó 145 pacientes con IC avanzada (FEVI ≤30%) aleatorizados al final de una hospitalización por IC aguda, con seguimiento de 12 semanas. La intervención fue levosimendán frente a placebo, con la pauta elegida por cada centro: perfusión de 6 horas a 0,2 µg/kg/min cada 2 semanas, o de 24 horas a 0,1 µg/kg/min cada 3 semanas. La pandemia de COVID-19 impidió reclutar el número de pacientes previsto: el análisis final por intención de tratar modificada incluyó 145 pacientes (93 en el brazo combinado de levosimendán y 52 en el de placebo), lo que redujo al 60 % la potencia estadística para detectar una reducción del 20 % del riesgo en el objetivo principal.

Resultados principales: el objetivo principal fue una puntuación global por rangos formada por tres grupos jerárquicos, valorada a las 14 semanas, y no difirió entre los grupos (puntuación media de 72,55 con levosimendán frente a 73,81 con placebo; p=0,863). La incidencia de los componentes clínicos individuales del objetivo principal fue mayor en el grupo levosimendán que en placebo a las 14 semanas (HR 2,94; IC 95 % 1,12-7,68; p=0,021), y dejó de ser significativa a las 26 semanas (HR 1,64; IC 95 % 0,87-3,11; p=0,122).

Implicación clínica: en el estudio LeoDOR, las perfusiones periódicas de levosimendán en el periodo posterior al alta no mejoraron la estabilidad clínica, según la conclusión de sus autores, y los componentes clínicos del objetivo principal fueron más frecuentes con levosimendán a las 14 semanas. El estudio quedó con 145 pacientes y una potencia del 60 %. La perfusión periódica sigue fuera de la indicación autorizada de la ficha técnica, que recoge una experiencia limitada con la administración repetida (apartado 4.2).

14El estudio LEVOECMO (2026): retirada de la asistencia circulatoria extracorpórea en el shock cardiogénico

Diseño y población: El estudio LEVOECMO, publicado en JAMA en enero de 2026, es un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con shock cardiogénico grave pero potencialmente reversible con asistencia circulatoria extracorpórea venoarterial. Incluyó 205 pacientes adultos con shock cardiogénico agudo que habían iniciado ECMO-VA en las 48 horas previas, en 11 UCI de Francia. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a levosimendán (0,15 µg/kg/min, aumentado a 0,20 µg/kg/min a las 2 horas) o a placebo; la dosis se subió a 0,20 µg/kg/min en el 93 % de los que recibieron levosimendán y en el 96 % de los que recibieron placebo. Las principales causas de shock fueron postcardiotomía (38,5%), IAM (27,3%) y miocarditis (13,7%).

Resultados principales: el objetivo principal fue el tiempo hasta la retirada con éxito de la asistencia circulatoria extracorpórea en los 30 días siguientes a la aleatorización. Se consiguió en 69 de 101 pacientes con levosimendán (68,3 %) y en 71 de 104 con placebo (68,3 %): diferencia de riesgo 0,0 % (IC 95 % −12,8 % a 12,7 %); HR de subdistribución 1,02 (IC 95 % 0,74-1,39); p=0,92. Tampoco difirieron la duración de la asistencia (mediana de 5 días, rango intercuartílico 4-7, frente a 6 días, rango intercuartílico 4-11; p=0,53), la estancia en cuidados intensivos (18 días, desviación estándar 15, frente a 19 días, desviación estándar 15; p=0,42) ni la mortalidad a 60 días (27,7 % frente a 25,0 %; diferencia de riesgo 2,7 %, IC 95 % −9,0 % a 15,3 %; p=0,78). Las arritmias ventriculares fueron más frecuentes con levosimendán: 18 pacientes (17,8 %) frente a 9 (8,7 %), con una diferencia absoluta de riesgo del 9,2 % (IC 95 % 0,4 %-18,1 %).

Implicación clínica: en el estudio LEVOECMO, la administración precoz de levosimendán no redujo el tiempo hasta la retirada con éxito de la asistencia circulatoria extracorpórea en el shock cardiogénico grave pero potencialmente reversible. La ficha técnica recuerda que el uso del levosimendán no se ha estudiado en el shock cardiogénico.

Tabla resumen

Preguntas frecuentes sobre levosimendán

Referencias bibliográficas principales

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