Bloque I · Práctica clínica
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La adrenalina es la catecolamina endógena más versátil del arsenal terapéutico en urgencias. Agonista no selectivo de receptores adrenérgicos α1, α2, β1 y β2, produce de forma simultánea vasoconstricción, aumento del gasto cardíaco, broncodilatación e inhibición de la degranulación mastocitaria. Es la única molécula capaz de revertir de forma simultánea los tres pilares fisiopatológicos de la anafilaxia grave. Esa promiscuidad receptorial, que en otros fármacos sería un defecto, es aquí precisamente lo que la hace insustituible. El médico que la prescribe en el carro de paradas está usando la misma molécula que el alérgico que la lleva en el bolsillo como autoinyector, en dosis que difieren en un orden de magnitud y por rutas que cambian radicalmente su perfil de efectos.
Los beneficios clínicos se concentran en tres indicaciones con evidencia de distinta calidad. En la parada cardiorrespiratoria, el ensayo PARAMEDIC2 (NEJM, 2018) demostró que aumenta la supervivencia a 30 días en un 33% relativo frente a placebo (3,2% vs 2,4%), aunque sin beneficio neurológico claro. En la anafilaxia, las guías ERC 2021 la definen como «el tratamiento más importante», con un nivel de recomendación fuerte basado en su eficacia clínica rápida y el excelente perfil de seguridad a dosis IM estándar. En el shock refractario como agente vasopresor-inotropo de rescate, los datos son más controvertidos: el ensayo OptimaCC (JACC, 2018) mostró tasas de shock refractario tres veces superiores frente a noradrenalina en el shock cardiogénico post-IAM.
Si ya administras adrenalina de forma rutinaria, lo que sigue te ayudará a optimizar el timing en la PCR según el ritmo inicial, a evitar los errores de dosis más frecuentes en la anafilaxia y a entender cuándo la adrenalina puede ser el vasopresor equivocado en el shock cardiogénico. Si eres residente y la asocias solo con el carro de emergencias, la evidencia del bloque II probablemente cambiará la forma en que piensas sobre cada decisión de vasopresión.
Catecolamina endógena · Agonista adrenérgico mixto (α1, α2, β1, β2) · Clasificación ATC: C01CA24
Estimulación directa de receptores α (vasoconstricción) y β (inotropismo, cronotropismo, broncodilatación, glucogenólisis). Dosis-dependiente: predominio β a dosis bajas, predominio α a dosis altas.
IV · IO (PCR) · IM (anafilaxia, primera línea) · SC (rara, lenta absorción) · Inhalada (broncoespasmo) · Autoinyector subcutáneo
PCR: 1 mg IV/IO cada 3-5 min · Anafilaxia IM adulto: 0,5 mg · Anafilaxia IM niño: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) · Perfusión shock: 0,1-1 mcg/kg/min
Parada cardiorrespiratoria · Anafilaxia y shock anafiláctico · Broncoespasmo grave · Hipotensión perioperatoria · Reacciones alérgicas agudas a fármacos
PARAMEDIC2 (NEJM 2018) · OptimaCC (JACC 2018) · Léopold et al. metaanálisis CS (ICM 2018) · ROC Network timing study (Circulation 2018)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
Las indicaciones recogidas en la ficha técnica de la AEMPS son cuatro: la parada cardiorrespiratoria y la RCP, el shock anafiláctico y las reacciones alérgicas agudas graves, el broncoespasmo severo y la hipotensión aguda intraoperatoria. En la práctica clínica de cardiología y medicina intensiva, la adrenalina también se usa como vasopresor de rescate en el shock cardiogénico refractario y en el shock séptico cuando la noradrenalina resulta insuficiente, aunque estas indicaciones son de uso establecido pero no recogidas de forma específica como indicación formal en todos los formatos comerciales.
| Perfil clínico | Razón principal | Evidencia de soporte |
|---|---|---|
| PCR con ritmo no desfibrilable (AESP/asistolia) | Único vasopresor recomendado; cada minuto de retraso reduce la supervivencia un 4% | ERC 2021 ALS; ROC Network 2018 |
| Shock anafiláctico | Revierte vasoplejia, broncoespasmo y degranulación mastocitaria de forma simultánea | ERC 2021 Special Circumstances; WAO |
| Anafilaxia grave sin shock | Evita la progresión a colapso; primera línea independientemente de la gravedad | ERC 2021; EAACI 2021 |
| PCR con ritmo desfibrilable (FV/TVSP) refractaria | Aumenta la presión de perfusión coronaria para facilitar la desfibrilación efectiva | ERC 2021 (tras 3 intentos); PARAMEDIC2 |
| Shock séptico refractario a noradrenalina | Efecto β adicional en el corazón comprometido; segunda línea según Surviving Sepsis Campaign | SSC 2021; consenso expertos |
El candidato arquetípico a adrenalina de emergencia en tu guardia tiene alguna de estas dos presentaciones: el paciente que acaba de recibir un contraste IV, un antibiótico o un alimento y en 10 minutos tiene urticaria, estridor e hipotensión (anafilaxia clásica), o el que entra en PCR con monitor en ritmo plano o en disociación electromecánica. En ambos casos, la adrenalina no es opcional: es el tratamiento más urgente, y el retraso en administrarla, por indecisión diagnóstica o por esperar a confirmar vía venosa, es el error que se paga más caro.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
En la parada cardiorrespiratoria
| Ritmo | Momento de inicio | Dosis y frecuencia | Vía |
|---|---|---|---|
| No desfibrilable (AESP/asistolia) | Lo antes posible; primer o segundo ciclo de RCP | 1 mg cada 3-5 minutos durante la RCP | IV periférica o IO; lavar con 20 ml SF |
| Desfibrilable (FV/TVSP) | Tras el tercer intento de desfibrilación (ERC 2021) | 1 mg cada 3-5 minutos durante la RCP | IV periférica o IO; lavar con 20 ml SF |
| Niños | Igual que adultos, según ritmo | 0,01 mg/kg IV/IO (máx 1 mg) cada 3-5 min | IV o IO |
En la anafilaxia
| Situación | Vía | Dosis adulto | Dosis pediátrica | Intervalo |
|---|---|---|---|---|
| Primera línea (todos los casos) | IM muslo anterolateral | 0,5 mg (0,5 ml de 1 mg/ml) | 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) | Repetir cada 5-15 min si no hay mejoría |
| Shock refractario al IM con acceso IV | IV lento (diluir a 1:10.000) | 50-100 mcg en bolo lento | 1-10 mcg/kg (vigilancia estricta) | Titular según respuesta |
| Autoinyector (autotratamiento) | IM muslo anterolateral | 0,3 mg (adultos, ≥30 kg) | 0,15 mg (niños, 15-30 kg) | Segunda dosis si sin respuesta en 5-15 min |
En perfusión continua (shock refractario)
Para uso como vasopresor/inotropo en UCI o hemodinámica, la adrenalina se administra en perfusión IV continua, habitualmente en dosis de 0,05 a 1 mcg/kg/min, titulando hasta conseguir PAM objetivo (generalmente 65-70 mmHg). Las soluciones de referencia se preparan diluyendo la adrenalina en suero glucosado al 5% o en cloruro sódico 0,9%.
Confundir la dosis de PCR (1 mg IV) con la dosis de anafilaxia IV (50-100 mcg) es un error documentado con consecuencias fatales. La regla mnemotécnica es: en la anafilaxia, la vía IV usa diez veces menos dosis que la PCR. Si el paciente está en anafilaxia con acceso IV y quieres tratar por vía IV, prepara 1 mg en 100 ml (solución 0,01 mg/ml, es decir 1:100.000) y administra 5-10 ml en bolo lento, no la ampolla directa. La vía IM en el muslo, en cambio, es segura aunque la dilución no sea perfecta.
El muslo anterolateral (tercio medio de la cara externa) es el lugar óptimo por su perfusión muscular y absorción. Se puede inyectar a través de la ropa en una emergencia. Nunca en el glúteo (absorción lenta e impredecible) ni en la mano o pie (riesgo de necrosis por vasoconstricción). Utilizar siempre aguja de calibre 21-23G con longitud ≥ 25 mm para garantizar la inyección intramuscular en pacientes con tejido adiposo abundante.
Manejo de la dosis omitida en perfusión
En perfusión continua para shock, cualquier interrupción accidental debe restaurarse de inmediato. Si la vía cae o se desconecta, la prioridad es recuperar el acceso vascular y reiniciar la perfusión lo antes posible. No se «compensa» la dosis perdida con un bolo: se reinicia la perfusión a la dosis previa y se ajusta según respuesta hemodinámica.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
A dosis terapéuticas IM para la anafilaxia, los efectos adversos de la adrenalina son escasos y tolerables: palidez, temblor, palpitaciones, cefalea y ansiedad son manifestaciones del efecto β adrenérgico que remiten en 15-30 minutos. A dosis mayores o por vía IV sin dilución adecuada, el perfil de riesgo cambia de forma sustancial.
| Efecto adverso | Frecuencia | Gravedad | Contexto de riesgo |
|---|---|---|---|
| Taquicardia, palpitaciones | Muy frecuente | Leve-moderada | Toda vía; mayor con IV |
| Hipertensión arterial | Frecuente | Moderada-grave | IV rápida, sobredosis |
| Cefalea, ansiedad, temblor | Frecuente | Leve | Toda vía; autolimitado |
| Arritmias ventriculares (FV, TV) | Poco frecuente | Grave | Corazón isquémico, halogenados |
| Angina de pecho | Poco frecuente | Grave | Paciente con cardiopatía coronaria |
| Acidosis láctica | Frecuente en perfusión | Moderada | Perfusión continua alta dosis |
| Hiperglucemia | Frecuente | Leve | Toda vía sistémica |
| Hipopotasemia | Poco frecuente | Moderada | β2 activa captación celular de K+ |
| Necrosis local/isquemia digital | Rara | Grave | Extravasación IV; IM en zonas distales |
| HTA aguda con hemorragia cerebral | Rara | Muy grave | IV directa sin diluir; error de dosis |
La taquicardia sinusal post-adrenalina en la anafilaxia no requiere tratamiento: es esperada y autolimitada. Lo que sí exige atención inmediata es la taquicardia de complejo ancho o la elevación brusca de PA tras administración IV. Si hay arritmia ventricular, suspender la adrenalina, monitorizar ECG continuo y tratar según protocolo de arritmias. En perfusión continua, la acidosis láctica puede ser un efecto metabólico directo de la adrenalina (activación β2 de la glucogenólisis) más que un signo de hipoperfusión tisular; valorar el contexto clínico completo antes de atribuirla a fallo orgánico.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
En emergencias vitales (anafilaxia grave, PCR): NO existen contraindicaciones absolutas. El riesgo de no tratar supera cualquier riesgo del fármaco. En uso electivo (perfusión en UCI, uso dental): feocromocitoma no tratado, taquiarritmias ventriculares sostenidas sin soporte hemodinámico, hipersensibilidad documentada (extremadamente rara).
Las precauciones relevantes son múltiples y merecen consideración individualizada:
- Cardiopatía coronaria activa: la adrenalina aumenta el doble producto (FC × PA sistólica) y, con ello, el consumo miocárdico de O2. En el síndrome coronario agudo en curso, puede agravar la isquemia. Monitorización ECG obligatoria.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) severa: el efecto inotropo y la taquicardia pueden agravar la obstrucción dinámica del tracto de salida.
- Hipertensión arterial grave no controlada: riesgo de crisis hipertensiva con el efecto α. Titular con precaución.
- Hipertiroidismo descompensado: mayor sensibilidad a los efectos cardiovasculares adrenérgicos.
- Anestesia con halogenados: sensibilización miocárdica a arritmias ventriculares; uso solo en emergencia vital.
- Embarazo: puede causar reducción del flujo uteroplacentario. En anafilaxia, el beneficio materno supera el riesgo fetal; usar con monitorización fetal si es posible.
- Insuficiencia renal grave: posible acumulación de metabolitos; vigilar respuesta hemodinámica más estrechamente.
- Edad avanzada: mayor susceptibilidad a efectos cardiovasculares adversos; titulación más cuidadosa.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Interacciones farmacológicas relevantes
Inhibidores de la MAO (IMAO) y antidepresivos tricíclicos: potencian de forma grave los efectos adrenérgicos. La combinación puede desencadenar crisis hipertensiva, arritmias y convulsiones. En la anafilaxia de un paciente en tratamiento con IMAO, la adrenalina sigue siendo necesaria, pero hay que anticipar una respuesta aumentada y preparar tratamiento de soporte.
Betabloqueantes: atenúan los efectos β1 y β2 de la adrenalina. En un paciente con anafilaxia que toma betabloqueantes, la respuesta al IM puede ser insuficiente y el broncoespasmo más difícil de revertir. Considera dosis repetidas más tempranas y ten preparado glucagón (que revierte el broncoespasmo de forma independiente a los receptores β) como segunda línea.
Anestésicos halogenados (halotano, isoflurano): sensibilizan el miocardio a las arritmias ventriculares por adrenalina. En el quirófano, la comunicación con el anestesista antes de administrarla es obligatoria.
Digitálicos y antiarrítmicos de clase I: mayor riesgo de arritmias; vigilar ECG continuo durante la administración.
Inhibidores de la COMT (entacapona): pueden prolongar el efecto de la adrenalina por reducción de su metabolismo.
Cuando un paciente en tratamiento crónico con betabloqueante sufre anafilaxia, la respuesta cardiovascular a la adrenalina está parcialmente bloqueada. El efecto α (vasoconstricción, ↑PA) se preserva, pero el β2 (broncodilatación) puede estar atenuado. El resultado puede ser una paradoja: subida de PA con persistencia o empeoramiento del broncoespasmo. En estos casos, el glucagón (1-2 mg IV) es el complemento más eficaz porque activa la adenilil ciclasa de forma independiente de los receptores β y produce broncodilatación y efecto inotrópico sin depender de ellos.
Perspectiva del cardiólogo
En la práctica cardiológica, la adrenalina aparece en tres contextos principales. El primero es la PCR: aquí es el tratamiento farmacológico estándar de soporte vital avanzado, y el debate actual no es si administrarla, sino cuándo y si podemos mejorar sus resultados neurológicos con estrategias adicionales. El segundo es la anafilaxia perioperatoria o por contraste: saber reconocerla y actuar con el IM antes de pensar en la vía IV marca la diferencia. El tercero, y el más complejo, es el shock cardiogénico: la adrenalina tiene efecto inotrópico-vasopresor y puede ser tentadora, pero los datos de OptimaCC y el metaanálisis de Léopold (2018, 2.583 pacientes) señalan que su uso se asocia a mayor mortalidad a corto plazo y mayor tasa de shock refractario. La noradrenalina es el agente de primera línea en el shock cardiogénico post-IAM.
Perspectiva del especialista en urgencias e intensivista
En la UCI y en urgencias, la adrenalina se convierte en vasopresor de segunda o tercera línea en el shock séptico cuando la noradrenalina a dosis altas es insuficiente. Las guías Surviving Sepsis Campaign (2021) la contemplan en esta posición, con la salvedad de que el lactato elevado que puede observarse durante la perfusión de adrenalina tiene un componente metabólico directo (activación β2 de la glucogenólisis hepática y muscular) y no debe interpretarse siempre como signo de hipoperfusión tisular; valorar la evolución global del paciente y no solo el lactato aislado.
Perspectiva del anestesiólogo
La anafilaxia perioperatoria es la forma más grave de anafilaxia por la dificultad diagnóstica (el paciente no puede referir síntomas subjetivos) y por la proximidad de agentes con potencial de sensibilización. La adrenalina IV titulada en bolos de 50-100 mcg es aquí la herramienta central, con estrecha vigilancia cardiovascular continua. La interacción con los halogenados obliga a reducir o suspender el agente anestésico inhalado durante la administración.
Bloque II · Farmacología y evidencia
7 Efectos más allá del mecanismo principal
La adrenalina no es solo un vasopresor y un broncodilatador. Sus efectos sistémicos durante una emergencia o una perfusión continua son mucho más amplios y tienen implicaciones clínicas concretas que no siempre se recogen en las guías de urgencias.
| Factor / sistema | Efecto | Magnitud / relevancia clínica |
|---|---|---|
| Metabolismo glucídico | Glucogenólisis hepática y muscular (β2); inhibición de secreción de insulina (α2) | Hiperglucemia aguda incluso en no diabéticos; no requiere tratamiento salvo hiperglucemia intensa persistente |
| Potasio sérico | Captación celular de K+ mediada por β2 | Hipopotasemia transitoria; puede favorecer arritmias en contexto de hipoperfusión |
| Lactato plasmático | Estimulación β2 de la glucogenólisis → producción de lactato sin hipoperfusión | Elevación de lactato no patológica en perfusión; no interpretarla aisladamente como fallo orgánico |
| Sistema mastocitario | Inhibición de la degranulación (β2) y de la síntesis de mediadores | Efecto clave en la anafilaxia; único fármaco que actúa sobre este mecanismo de forma inmediata |
| Circulación bronquial | Vasoconstricción local (α1) + broncodilatación (β2) | Reduce el edema de mucosa además de dilatar el bronquio; doble ventaja en el broncoespasmo alérgico |
| Microcirculación cerebral | Vasoconstricción arteriolar (α1) con posible reducción del flujo capilar | Mecanismo propuesto del daño neurológico en supervivientes de PCR tratados con adrenalina (PARAMEDIC2) |
| Consumo miocárdico de O2 | Aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad (β1) → mayor doble producto | Puede precipitar isquemia en coronarios graves; relevante en el shock cardiogénico |
| Sistema renina-angiotensina | Estimulación de secreción de renina (β1 en células yuxtaglomerulares) | Contribuye a la vasoconstricción sostenida en el shock refractario |
En el ensayo OptimaCC, los pacientes en perfusión de adrenalina mostraron elevación significativa del lactato plasmático frente al grupo de noradrenalina desde las primeras horas, a pesar de presiones arteriales y gastos cardíacos similares. Este hallazgo indica que parte del lactato que se observa durante la perfusión de adrenalina es de origen metabólico (glucogenólisis β2-mediada) y no un marcador de hipoperfusión tisular. La distinción clínica es crítica: tratar el lactato con escalada de vasopresores cuando el origen es metabólico puede agravar la situación. La tendencia del lactato en el tiempo (clearance), el contexto clínico global y la presencia de otros marcadores de hipoperfusión son más relevantes que el valor puntual.
8 Mecanismo de acción en profundidad
La adrenalina actúa mediante unión directa a los receptores adrenérgicos acoplados a proteínas G. Su perfil de afinidad es el siguiente: α1 (vasoconstricción vascular, contracción músculo liso visceral), α2 (inhibición presináptica de liberación de noradrenalina, inhibición de insulina), β1 (inotropismo y cronotropismo cardíacos, secreción de renina), β2 (vasodilatación en músculo esquelético, broncodilatación, glucogenólisis, captación de K+) y β3 (lipolisis en tejido adiposo).
El efecto neto cardiovascular depende en gran medida de la dosis y la vía. A dosis bajas y por vía IV lenta, predominan los efectos β: vasodilatación muscular (β2) con aumento del gasto cardíaco (β1), que puede reducir transitoriamente la resistencia vascular sistémica. A dosis altas, los efectos α1 dominan: vasoconstricción intensa con aumento de la resistencia vascular sistémica y presión de perfusión coronaria. Este último mecanismo es el que fundamenta su uso en la PCR: la presión de perfusión coronaria durante las compresiones torácicas es el principal determinante del ROSC, y la vasoconstricción α mediada por adrenalina aumenta esa presión en una situación en la que el gasto cardíaco generado por las compresiones manuales es mínimo (habitualmente 25-35% del valor normal).
La vasoconstricción α1 aumenta la presión de perfusión coronaria durante la RCP (diferencial entre presión aórtica y presión en aurícula derecha durante la relajación de la compresión torácica), lo que favorece el ROSC. Sin embargo, esa misma vasoconstricción α1 también afecta a la microcirculación cerebral, reduciendo el flujo en los capilares cerebrales durante y después de la RCP. El resultado es el hallazgo de PARAMEDIC2: más ROSC y más supervivencia a 30 días, pero sin mejora neurológica y con mayor daño neurológico grave entre los supervivientes. La investigación actual busca si es posible disociar estos efectos: adrenalina en el momento crítico para el ROSC y luego estrategias de protección cerebral (hipotermia terapéutica, optimización de la PAM post-ROSC) para minimizar el daño secundario.
La farmacocinética de la adrenalina es característica de una molécula de vida media ultracorta. La semivida plasmática es de 2-3 minutos. Se metaboliza principalmente por catecol-O-metiltransferasa (COMT) y monoaminooxidasa (MAO) en el hígado, riñón y sistema nervioso, generando metabolitos inactivos que se excretan por orina. Esta vida media tan corta justifica la repetición de dosis cada 3-5 minutos en la PCR y permite un ajuste rápido en perfusión continua.
9 Ensayo PARAMEDIC2 — La evidencia definitiva en la PCR extrahospitalaria
Diseño y población
PARAMEDIC2 (Prehospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug Administration in Cardiac Arrest) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en cinco servicios de ambulancias del NHS del Reino Unido. Se aleatorizaron 8.007 pacientes adultos con PCR extrahospitalaria de cualquier ritmo inicial (4.012 al grupo adrenalina y 3.995 al grupo placebo). La intervención fue 1 mg de adrenalina (o placebo salino) cada 3-5 minutos según el protocolo estándar de SVA. La variable principal fue la supervivencia a los 30 días.
Resultados principales
Supervivencia a 30 días: 3,2% (adrenalina) vs 2,4% (placebo). OR ajustado 1,39 (IC95% 1,06-1,82; p=0,02).
Supervivencia al alta hospitalaria: mayor en el grupo adrenalina (numéricamente), sin diferencia estadística robusta en el subgrupo neurológico.
Resultado neurológico favorable (mRS 0-3) a 3 meses: sin diferencia significativa entre grupos.
Daño neurológico grave (mRS 4-5) entre supervivientes al alta: 31,0% (adrenalina) vs 17,8% (placebo). Diferencia estadísticamente significativa.
Recuperación de circulación espontánea (ROSC): significativamente mayor en el grupo adrenalina (23% vs 8% de supervivencia al ingreso hospitalario).
Implicación clínica práctica
PARAMEDIC2 resolvió la pregunta que la comunidad resucitadora llevaba décadas evitando: ¿funciona la adrenalina en la PCR? La respuesta es matizada. Sí aumenta el ROSC y la supervivencia a corto plazo, pero en a costa de peor función neurológica en los supervivientes. Esto no debe llevar a retirar la adrenalina de los protocolos de RCP, que siguen recomendándola con fuerza en las guías ERC 2021, sino a asumir que el beneficio es modesto, que el pronóstico neurológico depende de otros factores (tiempo a la primera compresión, desfibrilación precoz, cuidados post-ROSC) y que la adrenalina por sí sola no es suficiente para garantizar un buen resultado.
El ensayo respondió a la pregunta de eficacia con la mayor muestra jamás aleatorizada en la PCR extrahospitalaria. El problema es que la diferencia absoluta de supervivencia (0,8 puntos porcentuales a 30 días) y el mayor daño neurológico en supervivientes plantearon una pregunta ética: ¿es aceptable obtener más supervivientes a costa de más deterioro neurológico grave? Las guías ERC 2021 mantienen la recomendación de adrenalina porque el número de pacientes con buen pronóstico neurológico no fue significativamente diferente entre grupos. Pero la controversia ha estimulado investigación sobre estrategias alternativas: vasopresina, dosis más bajas, combinaciones y mejores cuidados post-resucitación.
10 Ensayo OptimaCC y metaanálisis en el shock cardiogénico
Diseño y población de OptimaCC
OptimaCC (Optimizing the Use of Vasopressor After Coronary Reperfusion in Cardiogenic Shock) fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y de doble enmascaramiento realizado en hospitales de Francia. Se aleatorizaron 57 pacientes con shock cardiogénico secundario a IAM revascularizado a recibir perfusión de adrenalina o noradrenalina, tituladas hasta una PAM objetivo de 65-70 mmHg. La variable principal de eficacia fue la evolución del índice cardíaco; la variable de seguridad principal, la incidencia de shock refractario.
Resultados
Índice cardíaco a 24 horas: sin diferencias significativas entre adrenalina y noradrenalina.
Presión arterial media: similar entre grupos.
Shock refractario: 37% (adrenalina) vs 7% (noradrenalina). Diferencia absoluta del 30%; NNH = 3.
Frecuencia cardíaca: significativamente mayor con adrenalina desde H2 hasta H24 (p < 0,0001).
Acidosis láctica: más intensa y prolongada en el grupo adrenalina.
El ensayo fue interrumpido precozmente por el comité de seguridad ante la magnitud de la diferencia en shock refractario.
Metaanálisis de Léopold et al. en shock cardiogénico
Para superar las limitaciones del pequeño tamaño muestral de OptimaCC, Léopold y colaboradores realizaron un metaanálisis de datos individuales sobre 2.583 pacientes de 6 registros y ensayos en shock cardiogénico no quirúrgico. Los pacientes tratados con adrenalina presentaron una mortalidad a corto plazo significativamente mayor que los tratados con otros vasopresores, con un odds ratio de 2,18 (IC95% 1,22-3,89). La evidencia apunta a que la adrenalina puede ser el vasopresor más intuitivo en el shock cardiogénico (inotropo + vasopresor en un solo fármaco), pero también el de peor pronóstico.
Implicación clínica práctica
La combinación de OptimaCC y el metaanálisis ha reforzado la posición de la noradrenalina como vasopresor de primera elección en el shock cardiogénico post-IAM. La adrenalina puede tener un papel como terapia puente hasta el soporte circulatorio mecánico (dispositivos de asistencia ventricular, contrapulsación con balón), donde la supervivencia del paciente depende de mantener una PAM mínima hasta colocar el dispositivo, y no hay tiempo para optimizar la elección del vasopresor. Pero en el shock cardiogénico estabilizable, la noradrenalina con o sin dobutamina es preferible.
En el shock séptico, el corazón suele estar relativamente preservado y el problema es la vasoplejia; la noradrenalina restaura la resistencia periférica sin castigar demasiado al miocardio. En el shock cardiogénico post-IAM, el corazón ya está al límite: añadir un inotropo potente como la adrenalina puede aumentar el gasto cardíaco transitoriamente, pero también aumenta dramáticamente el consumo miocárdico de O2 y la frecuencia cardíaca (doble producto), lo que en un miocardio infartado puede desencadenar más isquemia, más arritmias y más deterioro. La taquicardia inducida por adrenalina también reduce el tiempo de llenado diastólico y empeora aún más la función cardíaca. Esta es la explicación fisiopatológica de los datos de OptimaCC.
11 Timing de la adrenalina en la PCR: la evidencia observacional
PARAMEDIC2 respondió al «si», pero no al «cuándo». Los datos observacionales más robustos sobre el timing proceden de registros de gran tamaño como el ROC (Resuscitation Outcomes Consortium) Network en Norteamérica.
Un análisis del ROC Network (Circulation, 2018) sobre 26.755 adultos con PCR extrahospitalaria de ritmo no desfibrilable mostró que cada minuto de retraso en la administración de adrenalina desde la llegada del SEM se asociaba a una reducción del 4% en la probabilidad de supervivencia (OR 0,96 por minuto; IC95% 0,95-0,98). La administración en los primeros 10 minutos (grupo «precoz») se asoció a supervivencia significativamente mayor que la tardía (OR 0,82 para tardía vs precoz; IC95% 0,68-0,98).
El momento óptimo de la adrenalina en la FV/TVSP es más incierto. Las guías ERC 2021 recomiendan esperar a las 3 desfibrilaciones porque los datos observacionales sugieren que la adrenalina muy precoz en ritmos desfibrilables puede reducir la probabilidad de una desfibrilación eficaz al aumentar el umbral ventricular. Un análisis del registro Get With the Guidelines-Resuscitation mostró que la adrenalina dentro de los 2 minutos tras la primera desfibrilación se asoció a peor supervivencia. La interpretación es que en los ritmos desfibrilables, el objetivo prioritario es restaurar el ritmo con el desfibrilador, y la adrenalina debe ser un complemento, no la prioridad inmediata.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Agonista mixto α1, α2, β1, β2. Vasoconstricción + inotropismo + broncodilatación + estabilización mastocitaria | Ficha técnica AEMPS |
| Indicaciones aprobadas | PCR/RCP · Anafilaxia y shock anafiláctico · Broncoespasmo grave · Hipotensión perioperatoria | AEMPS/EMA |
| Dosis PCR adulto | 1 mg IV/IO cada 3-5 min. Ritmo no desfibrilable: lo antes posible. Ritmo desfibrilable: tras 3 desfibrilaciones | ERC Guidelines 2021 ALS |
| Dosis anafilaxia adulto | 0,5 mg IM muslo anterolateral. Repetir cada 5-15 min si no hay mejoría | ERC Guidelines 2021/2025 |
| Eficacia en PCR (PARAMEDIC2) | Supervivencia 30 días: 3,2% vs 2,4% (OR 1,39; IC95% 1,06-1,82). Sin beneficio neurológico | Perkins et al., NEJM 2018 (PMID 30021076) |
| Shock cardiogénico (OptimaCC) | Shock refractario: 37% (adrenalina) vs 7% (noradrenalina). Detenido precozmente | Levy et al., JACC 2018 (PMID 29976291) |
| Efectos adversos principales | Taquicardia, HTA, arritmias ventriculares, acidosis láctica, hiperglucemia, isquemia miocárdica | Fichas técnicas AEMPS |
| Contraindicación absoluta en emergencia | Ninguna. En PCR y anafilaxia, el beneficio siempre supera el riesgo | ERC 2021; EAACI 2021 |
| Interacciones críticas | IMAO (crisis HTA), betabloqueantes (respuesta atenuada), halogenados (arritmias), tricíclicos (potenciación) | Ficha técnica AEMPS |
| Posición en shock cardiogénico | No primera línea. Noradrenalina ± dobutamina es la opción preferida. Adrenalina: puente a soporte mecánico | ESC 2021 CS guidelines; OptimaCC; metaanálisis Léopold 2018 |
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre adrenalina y noradrenalina en el tratamiento del shock?
La adrenalina es un agonista mixto α y β con efecto inotropo y vasopresor, mientras que la noradrenalina actúa predominantemente sobre receptores α con escaso efecto β2. En la práctica, la noradrenalina es el vasopresor de primera línea en el shock séptico y en el shock cardiogénico post-infarto, porque produce menos taquicardia, menos acidosis láctica y menos shock refractario que la adrenalina. El ensayo OptimaCC (2018) demostró que en el shock cardiogénico post-IAM, la adrenalina se asoció a shock refractario en el 37% de los pacientes frente al 7% con noradrenalina, pese a una eficacia hemodinámica similar a corto plazo. La adrenalina sigue siendo el vasopresor de elección en el shock anafiláctico y como terapia de rescate cuando fallan otros agentes.
¿Cuándo se administra adrenalina en una parada cardíaca según las guías ERC 2021?
Las guías ERC 2021 establecen dos momentos distintos según el ritmo inicial. En ritmos no-desfibrilables (AESP y asistolia), la adrenalina debe administrarse lo antes posible, idealmente en el primer o segundo ciclo de RCP, porque los datos observacionales muestran que cada minuto de retraso reduce un 4% la probabilidad de supervivencia. En ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso), la adrenalina se reserva hasta después del tercer intento de desfibrilación, para no interferir con la oportunidad de recuperar un ritmo perfundido. La dosis estándar es 1 mg IV o intraóseo cada 3-5 minutos durante toda la RCP.
¿Cuál es la dosis de adrenalina para la anafilaxia en adultos?
La dosis recomendada por las guías ERC 2021 y 2025 para la anafilaxia en adultos es 0,5 mg por vía intramuscular en el muslo anterolateral, que equivale a 0,5 ml de una solución de 1 mg/ml. Se puede repetir cada 5-15 minutos si no hay mejoría. El lugar de inyección es determinante: la vía IM en el muslo produce un pico plasmático en 8 minutos frente a 34 minutos por vía subcutánea. Si el paciente tiene acceso venoso y está en shock anafiláctico refractario al IM, se pueden administrar bolos IV muy diluidos de 50-100 microgramos. Los autoinjectores ofrecen 0,15 mg (pediátrico) o 0,3 mg (adulto).
¿Se puede usar adrenalina en pacientes con cardiopatía coronaria o arritmias?
En emergencias vitales como la anafilaxia o la parada cardiorrespiratoria, no existen contraindicaciones absolutas para la adrenalina: el riesgo de no tratar supera con creces el riesgo del fármaco. Sin embargo, en uso electivo o en infusión continua, la cardiopatía isquémica activa, las taquiarritmias ventriculares graves, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa y la HTA no controlada son precauciones relevantes. La adrenalina aumenta el consumo miocárdico de oxígeno y puede desencadenar angina o arritmias en pacientes coronarios graves, especialmente en combinación con anestésicos halogenados. La monitorización continua del ECG durante la administración en estos pacientes es obligatoria.
¿Por qué la adrenalina mejora la supervivencia en la parada cardíaca pero no el pronóstico neurológico?
El ensayo PARAMEDIC2 (NEJM 2018) ofreció la respuesta más clara hasta la fecha: la adrenalina aumenta las tasas de recuperación de circulación espontánea y la supervivencia a 30 días (3,2% vs 2,4%), pero no mejora el resultado neurológico favorable, y entre los supervivientes del grupo adrenalina hubo más deterioro neurológico grave (escala de Rankin 4-5: 31% vs 17,8%). El mecanismo probable es que la vasoconstricción α-adrenérgica aumenta la presión de perfusión coronaria facilitando el ROSC, pero simultáneamente compromete la microcirculación cerebral, favoreciendo la lesión neurológica isquémica. Este hallazgo ha abierto un debate activo sobre estrategias para disociar estos efectos.
¿Cuál es la diferencia entre administrar adrenalina IM o IV en la anafilaxia?
La vía IM en el muslo anterolateral es la estándar y la recomendada como primera línea. Produce niveles plasmáticos adecuados en 8 minutos con perfil de seguridad excelente. La vía IV solo está indicada cuando el IM no ha funcionado y el paciente está en shock refractario con acceso venoso, siempre con dosis muy inferiores: 50-100 mcg en bolo lento diluido (concentración 1:10.000). Confundir las dosis de la PCR (1 mg IV) con las de la anafilaxia IV es un error documentado con consecuencias potencialmente fatales. La diferencia es de un orden de magnitud: la dosis de PCR es diez veces mayor que la dosis IV en la anafilaxia. La regla práctica: en la anafilaxia, primero IM; IV solo en shock refractario con vigilancia estricta.
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