Paciente mujer de 71 años, natural de Perú, que acude por un síncope súbito, sin pródromos ni palpitaciones ni dolor torácico, con golpe fuerte en costillas y varias fracturas. Sus padres murieron a más de 80 años. Su hermana murió súbitamente, ella cree que por un “aneurisma”. El ecocardiograma hecho de urgencia es normal. Tiene este ECG. ¿Qué te parece?

Paciente de 71 años con miocardiopatía isquémica parcialmente revascularizada y FEVi del 35%, en situación de insuficiencia cardíaca crónica estable en NYHA II-III, remitido para valoración funcional y pronóstica. El paciente está correctamente tratado, con cuádruple terapia, incluyendo betabloqueo con 2.5 mg de bisoprolol al día. La espirometría basal es normal. Realiza una prueba en cicloergómetro, con un protocolo de 7.5 W/min y hace un tiempo total de prueba de 13 min y 10 segundos. ¿Qué os parece su prueba?

Paciente de 65 años ingresa en cardiología para realizar un “acto médico” programado. Porta un desfibrilador automático subcutaneo. El ECG que se le el día del ingreso es el siguiente. ¿Qué enfermedad cardiaca es el origen de sus males? ¿Qué síntomas esperarías a la vista del ECG? ¿Alguna idea de qué le vamos a hacer a este paciente?

Qué hace el lector guiado del ECG

Con un electrocardiograma de 12 derivaciones delante, la herramienta pregunta, uno por uno y siempre en el mismo orden, los diez pasos de la lectura sistemática. Cada respuesta dice qué significa ese hallazgo, despliega qué puede ser y deja una línea escrita en la lectura; al final se obtiene la lectura completa, con las notas que relacionan unos pasos con otros, la píldora de ECG para repasar cada hallazgo y casos del Aula de ECG para practicarlo.

No interpreta el trazado: no lee ninguna imagen ni hace ningún cálculo sobre ella. Escribe la lectura con lo que responde quien mira el ECG. Un paso que no se ha mirado puede dejarse «sin valorar», y así queda escrito: la herramienta no lo da por normal.

Los diez pasos

1. Técnica y calibración: velocidad, voltaje, filtros, colocación de los electrodos y artefactos.
2. Ritmo: relación entre ondas P y QRS, morfología de la P y regularidad del RR.
3. Frecuencia: cuadrados grandes entre dos QRS, pausas y disociación.
4. Eje: I, aVF y, si hace falta, II.
5. Onda P: morfología, duración, amplitud y crecimientos auriculares.
6. Intervalo PR: normal, largo, con ondas P no conducidas o corto con onda delta.
7. QRS: duración, morfología de bloqueo de rama, ondas Q y voltaje.
8. Segmento ST: elevación o descenso en el punto J y su distribución.
9. Onda T: polaridad, ondas T hiperagudas, picudas o invertidas.
10. Intervalo QT: QTc corto, normal o prolongado y la fórmula con la que se ha corregido.

Los valores de cada paso y sus fuentes están en la ruta de lectura del ECG en diez pasos del Espacio de electrocardiografía, que es de donde los toma la herramienta.

Qué puede ser: el diagnóstico diferencial de cada hallazgo

Debajo de cada hallazgo, la herramienta despliega las situaciones que pueden producirlo, en cuatro grupos y siempre en el mismo orden: primero lo que no puede esperar, después las causas cardiacas, las causas fuera del corazón (iones, fármacos y otras) y, al final, las variantes de la normalidad y los artefactos. Cada situación dice qué dato del trazado la distingue, señala en verde las respuestas de otros pasos que coinciden con ella y enlaza con la píldora de ECG y con los casos del Aula de ECG que la enseñan.

Marcar una situación como «encaja» la escribe en la lectura como «a considerar». Es el juicio de quien lee el trazado, no de la herramienta, que no interpreta el electrocardiograma.

Taquicardias: el recorrido que separa una taquicardia de otra

Con una taquicardia delante, la pestaña «Taquicardias» hace tres preguntas: cómo se tolera, si el QRS es estrecho o ancho y si el ritmo es regular o irregular. Si es inestable, recuerda lo que indican las guías ESC de taquicardias supraventriculares (2019) y de arritmias ventriculares (2022). Con el QRS y la regularidad, despliega el diagnóstico diferencial de esa combinación, con el dato del ECG que distingue cada causa; en la taquicardia regular de QRS ancho, añade los criterios a favor de taquicardia ventricular para marcarlos uno a uno, con enlace a la calculadora de Brugada y Vereckei.

La conclusión se escribe en la línea del ritmo de la misma lectura y, si ese paso ya tenía respuesta, la lectura dice qué ha sustituido. Tampoco aquí interpreta el trazado: escribe lo que marca quien lo lee. Se llega desde la pestaña o desde el paso del ritmo o de la frecuencia, cuando la respuesta es una taquicardia, un ritmo sin ondas P e irregular o un flúter.

Bradicardias: dónde está el problema

Con una bradicardia delante, la pestaña «Bradicardias» pregunta cómo se tolera y qué hacen las ondas P: si cada P conduce, si algunas no conducen, si ninguna conduce o si no se ven. Si es inestable, recuerda lo que indican la guía ESC de estimulación cardiaca (2021) y la de síndromes coronarios agudos (2023) sobre los fármacos cronotrópicos y la estimulación temporal. Con la respuesta de las P, despliega el diagnóstico diferencial —el seno, el bloqueo auriculoventricular de segundo grado o completo, la fibrilación auricular lenta o el ritmo de escape, y lo que los imita— con el dato del ECG que distingue cada causa; después, las causas reversibles que hay que descartar antes del marcapasos y las recomendaciones de la guía ESC 2021 sobre cuándo indicarlo, cada una con su clase y su nivel de evidencia.

Como en las taquicardias, la conclusión se escribe en la línea del ritmo de la lectura, y solo uno de los dos recorridos puede escribirla a la vez. Se llega desde la pestaña o desde el paso del ritmo o de la frecuencia, cuando la respuesta es una bradicardia, una pausa, una disociación auriculoventricular, ondas P sin QRS detrás o un ritmo sin relación entre P y QRS con QRS ancho.

Qué se obtiene al terminar

• La lectura escrita, paso a paso, para copiarla con «Generar informe» o guardarla en PDF.
• Las notas de la lectura, cuando un hallazgo condiciona otro paso (por ejemplo, un QRS negativo en I antes de hablar de desviación del eje, o un bloqueo de rama al valorar el ST).
• Lo marcado como «a considerar», bajo el paso que lo motivó, en la lectura, en el informe y en el PDF.
• La conclusión del recorrido de las taquicardias o del de las bradicardias, en la línea del ritmo, con lo marcado en él.
• Para repasar y practicar: las píldoras de ECG y los casos del Aula de ECG de cada hallazgo y de cada situación.
• Guardar caso: las respuestas y lo marcado quedan guardados en ese navegador para revisarlos otro día; no se envían a ningún sitio.

A quién va dirigida

A quien lee electrocardiogramas en la consulta, en urgencias o en planta y quiere seguir un orden fijo para no saltarse nada: residentes, médicos de familia, urgencias, medicina interna, enfermería y cardiólogos que enseñan a leer el ECG.

De dónde salen los criterios

De la ruta de lectura del Espacio de ECG, que recoge las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de estandarización e interpretación del ECG (2009), los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista (2017), la quinta definición universal del infarto de miocardio (2026) y la guía ESC 2022 de cardio-oncología; las recomendaciones con clase y nivel de evidencia, del registro de guías del Espacio. Las listas «Qué puede ser» salen además de las guías ESC de taquicardias supraventriculares (2019), estimulación cardiaca (2021), arritmias ventriculares (2022), síndromes coronarios agudos (2023) y miocarditis y pericarditis (2025) y de las píldoras de ECG de Javier Higueras; cada lista lleva su fuente al pie. El recorrido de las taquicardias sale de las guías ESC de taquicardias supraventriculares (2019) y de arritmias ventriculares (2022), de los algoritmos de Brugada (1991) y de Vereckei (2008) y de las píldoras de ECG de Javier Higueras. El de las bradicardias, de las guías ESC de estimulación cardiaca (2021) y de síndromes coronarios agudos (2023), de la guía ACC/AHA/HRS de bradicardia (2018) y de las píldoras de ECG de Javier Higueras. Las referencias, con su enlace, están al pie de la herramienta.

Para seguir

• Espacio de electrocardiografía de CardioTeca: el ECG de la semana, el atlas del Aula de ECG por diagnóstico y las píldoras de ECG por tema.
• La ruta de lectura del ECG en diez pasos, con los valores de cada paso.
• El atlas de ECG: los casos del Aula ordenados por diagnóstico.
• Calculadora de QTc: Bazett, Fridericia, Framingham y Hodges.
• Calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei para la taquicardia de QRS ancho.

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