Cardiología

Autores:Eloy Rueda Gomariz, Blanca Torres Maestro, Lucía Deiros Bronte y Raúl Sánchez Pérez

Antecedentes 

Recién nacido a término, embarazo y parto de curso normal. Ecografías prenatales normales. 

Motivo de consulta 

Recién nacido de 17 horas de vida que es trasladado desde hospital de origen por estenosis aórtica severa. Durante su ingreso en maternidad las diez primeras horas de vida se evidencia soplo panfocal por lo que se realiza ecocardiografía donde se observa estenosis aórtica. 

Exploración física 

Peso: 3350g, Longitud: 49 cm, TA 60/49 mmHg, FC 153 lpm. 

Buen estado general. Buen color. No distrés. AC: Rítmico, soplo panfocal III-IV/VI. Pulsos periféricos presentes palpables. AP: Buena entrada de aire bilateral sin asimetrías.

JUICIO CLÍNICO 

• Estenosis aortica grave
• Hipertrofia ventricular izquierda

Autores:Ramón Garrido González, Basilio Angulo Lara, Arturo García Touchard, Juan Manuel Escudier Villa

Antecedentes 

Mujer de 39 años natural de Marruecos, con antecedentes de diabetes tipo II en tratamiento con metformina. En el momento de su visita a urgencias era puérpera de 16 días en lactancia materna, siendo previamente un embarazo de buen control y con parto eutócico. Desde el embarazo, se había sustituido el tratamiento antidiabético oral por insulinoterapia.  

Motivo de consulta 

Acudió a urgencias de nuestro centro por dolor torácico. Refiere un episodio de dolor de tipo opresivo que aparece de forma brusca en reposo, irradiado a brazo izquierdo y mandíbula, de 30 minutos de duración. Asocia cortejo vegetativo en forma de náuseas y sudoración. El dolor cede en urgencias tras la administración de 75 mcg de fentanilo intravenoso.  

Exploración física 

Las constantes vitales eran normales. La paciente presentaba buen estado general, estando consciente y orientada, y eupneica en reposo. A la auscultación cardiaca se encontraba rítmica y sin soplos, siendo la auscultación pulmonar normal.  El resto de la exploración física fue normal.

JUICIO CLÍNICO 

• Síndrome coronario agudo con elevación del ST, de localización anterior e inferior. Troponina ultrasensible pico (TnIhs): 41.956 ng/L.
• Disección coronaria espontánea desde TCI hasta DA distal. Manejo conservador por flujo TIMI III hasta DA distal, con resolución en coronariografía de control.
• Disfunción ventricular izquierda de etiología isquémica, inicialmente severa, recuperada a levemente deprimida (50-55%). 
• Trombo apical, en tratamiento con acenocumarol, resuelto en ecocardiograma de control.  
• Pericarditis postinfarto leve, resuelta espontáneamente.

Autores:Clara Ugueto Rodrigo, Soraya González Estriégana, Rafael Peinado Peinado

Antecedentes 

Se trata de una mujer de 53 años que acude a Urgencias en varias ocasiones por palpitaciones. Dentro de la historia cardiológica previa destacaba:  

• Comunicación interauricular ostium secundum intervenida en 2010, mediante cierre quirúrgico con sutura directa.
• Flutter auricular común tratado con ablación del istmo cavo-tricúspideo durante los primeros meses tras la intervención de cirugía cardiaca, sin recurrencias.
• Hipertensión arterial en tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida (160/12,5 mg/24h) y bisoprolol (2,5mg/24h).

Motivo de consulta 

La paciente refería varios episodios de palpitaciones en reposo, algunos de horas de evolución, que le recordaban a la arritmia previamente ablacionada porque eran regulares, pero se diferenciaban en que esta vez la frecuencia cardiaca era menor. El inicio y el fin eran generalmente progresivos. En la mayoría de ocasiones dichos episodios eran autolimitados, pero tuvo que acudir a urgencias dos veces por palpitaciones mantenidas. En dichas visitas se había documentado una taquicardia regularmente irregular de QRS estrecho a 110 lpm, que en ese momento se interpretó como como una taquicardia sinusal. En ambas ocasiones la paciente fue diagnosticada de ansiedad, administrándose ansiolíticos, sin clara mejoría de dicha sintomatología. La paciente no refería ningún otro síntoma y se encontraba en clase funcional I de la NYHA.  

Exploración física 

A la auscultación cardiaca en Urgencias se encontraba rítmica a 110 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos. A la auscultación pulmonar, presentaba murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física era normal.

JUICIO CLÍNICO 

• Flutter auricular atípico sobre cicatriz de atriotomía previa.

Autores:David Pujol Pocull, Carlos Collado Macián, Paula Vela Martín, Juan Manuel Escudier Villa

Antecedentes

Varón de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular (FA) permanente en tratamiento con digoxina y valvulopatía reumática con reemplazo valvular mecánico aórtico (Bjork-Shiley monodisco, 1985) y mitral (St Jude nº 29, 1999), anticoagulado con acenocumarol. Diagnóstico reciente (julio 2022) de carcinoma espinocelular en sien derecha, por lo que se inicia enoxaparina ajustada a peso previo a cirugía. Hace cuatro días, por retraso de cirugía, se reintrodujo acenocumarol sin seguir terapia puente con enoxaparina.

Motivo de consulta

El paciente sufre episodio sincopal de diez minutos de duración, a la llegada del equipo médico domiciliario se realiza electrocardiograma evidenciándose elevación del segmento ST inferior (figura 1), por lo que se activa código infarto. En coronariografía emergente se evidencia un trombo de gran tamaño en el segmento proximal de arteria coronaria derecha (CD) con flujo distal conservado (TIMI III). Durante el procedimiento se produce migración del trombo desde el segmento proximal de la CD a su segmento medio-distal con posterior migración al ramo posterolateral, ocasionando una oclusión completa a dicho nivel (figura 2). En ese momento el paciente sufre una parada cardiaca en fibrilación ventricular que requiere dos desfibrilaciones a máximo voltaje (360J), con salida en fibrilación auricular bloqueada con importante inestabilidad hemodinámica que precisa dosis altas de noradrenalina e implante de marcapasos transitorio. Se realiza tromboaspiración logrando extraer importante material trombótico, que se acompaña de una notable mejoría hemodinámica. En las proyecciones posteriores no se aprecian placas de ateroesclerosis significativas a lo largo de la CD y además se comprueba que el movimiento de los discos protésicos era normal en la escopia (figura 3). En el ecocardiograma transtorácico se evidencia disfunción severa de ventrículo derecho y gradientes protésicos normales.

Exploración física

Tensión arterial de 153/85 mmHg, resto de constantes en rango. A la auscultación cardiaca arrítmica con clic protésico, sin soplos. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado sin otros ruidos sobreañadidos. Extremidades inferiores sin edema ni datos de trombosis venosa profunda.

JUICIO CLÍNICO 

• Síndrome coronario con elevación de segmento ST (SCACEST) inferior de origen trombótico
• Posible trombosis protésica como causante de cuadro
• Parada cardiaca en fibrilación ventricular que precisa de desfibrilación
• Fibrilación auricular bloqueada que requiere de implante de marcapasos transitorio

Autores:Lucia Moreno de Redrojo Cortés, Milena Antúnez Ballesteros, Ana Martín García, Agustín Carlos Martín García

Antecedentes 

Mujer de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con intolerancia digestiva a ácido acetilsalicílico oral por gastritis y hemorragia digestiva alta. Sin hábitos tóxicos, hipertensa y con antecedentes de fibrilación auricular paroxística. 

Motivo de consulta  

Derivada a consulta de Cardiología general tras hallazgo incidental de origen anómalo de la arteria coronaria derecha en una angiotomografía computarizada de arterias coronarias (CTCA) realizada dentro de un estudio de prevalencia de ateroesclerosis subclínica y reclasificación de riesgo cardiovascular realizado en colaboración con Atención Primaria. Refiere disnea y opresión centrotorácica con el esfuerzo desde hace 20 años, de predominio matutino, que cede con el reposo, permaneciendo asintomática en ausencia de actividad física. Asocia episodios autolimitados debilidad en hemicuerpo inferior con el esfuerzo.    

Exploración física 

Buen estado general. Hemodinámicamente estable (presión arterial 121/62mmHg). Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo. Sin ingurgitación yugular a 45º. Auscultación cardiaca regular a 72 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos audibles. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

JUICIO CLÍNICO 

• Anomalía coronaria congénita: arteria coronaria derecha con origen en seno de valsalva izquierdo y trayecto interarterial. Reimplante de arteria coronaria derecha en seno de valsalva derecho sobre parche de vena safena.
• Infarto de miocardio de ventrículo derecho tipo V
• Función sistólica ventricular izquierda preservada.
• Función sistólica ventricular derecha recuperada. Cardiopatía valvular: insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia tricúspide moderada-grave. 
• Fibrilación auricular paroxística (cha2ds2 vasc:3 puntos). Crioablación de venas pulmonares. Cierre de orejuela izquierda con dispositivo atriclip.

Autores:Mónica García Monsalvo, Olga Cabañas Tendero, Milena Antúnez Ballesteros, Agustín Carlos Martín García

Antecedentes  

Varón de 76 años dislipémico e hipertenso, con múltiples antecedentes cardiológicos: síndrome coronario crónico con infarto agudo de miocardio (IAM) inferoposterior por oclusión de arteria circunfleja (Cx) tratado con stent fármacoactivo (SFA) en 2006, angina inestable con lesión severa en la arteria descendente anterior (DA) tratándose con dos SFA en 2018; cardiopatía valvular con estenosis aortica severa que requirió implante de prótesis aórtica percutánea (TAVIAccurate Neo 24) en mayo de 2022 describiéndose insuficiencia periprotésica leve residual; fibrilación auricular paroxística CHADS VASc 4 desde 2016; e insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica biventricular moderada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 39%, fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) 40% e hipertrofia ventricular izquierda, sin cumplir criterios de amiloidosis cardiaca (resonancia magnética cardiaca en julio 2022).  

Motivo de consulta  

El paciente ingresa inicialmente en planta de medicina interna de su hospital de referencia por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de mínimo esfuerzos (clase funcional III de la NYHA) en los últimos tres meses junto con episodios de diaforesis y escalofríos nocturnos, sin clara sensación distérmica, y sin fiebre termometrada en el último mes. Aparentemente sin foco infeccioso. 

Exploración física

En la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa generalizada con leve tinte ictérico de mucosa conjuntival. A nivel pulmonar presenta murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax, con crepitantes basales bilaterales y a nivel cardiaco ruidos irregulares, con soplo sistólico en foco aórtico, sin borrar segundo ruido. No se observaban estigmas de endocarditis.

JUICIO CLÍNICO 

• Endocarditis infecciosa protésica precoz sobre TAVI por streptococcus gallolyticus con estenosis aórtica moderada secundaria a vegetación e insuficiencia leve. 
• Implante de prótesis aórtica biológica percutánea (TAVI) Accurate neo 24 (mayo 2022) con insuficiencia aórtica periprotésica leve residual.
• Función sistólica biventricular levemente reducida. 
• Bacteriemia por Klebsiella BLEE. Aislamiento de contacto con exudado perianal persistentemente positivo.
• Anemia ferropénica. Normocítica normocrómica sin hallazgos de interés en estudio endoscópico.

Autores:Ernesto González Calvo, Pablo Zulet Fraile

Antecedentes 

Varón de 73 años hipertenso, dislipémico y diabético tipo II, con historia de cardiopatía isquémica crónica, consistente en un infarto inferior crónico (hace 15 años). En los ecocardiogramas de control presentaba fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, con acinesia e hiperrefringencia de la pared inferior. En el seguimiento no ha presentado nuevos eventos isquémicos o arrítmicos de interés. Únicamente destaca extrasistolia ventricular de baja densidad en Holter-ECG de control.  

Motivo de consulta 

Acude a urgencias por opresión torácica de dos días de evolución, especialmente con los esfuerzos, asociado a disnea. 

Exploración física 

A su llegada, el paciente se encontraba sudoroso, con regular estado general, pero eupneico en decúbito supino. La presión arterial era de 95/60 mmHg y la frecuencia cardiaca de 170 lpm. A la ausculación se encontraba regular, taquicárdico, pero sin soplos. No presentaba signos de insuficiencia cardiaca aguda.

JUICIO CLÍNICO 

• Taquicardia ventricular monomorfa sostenida en paciente con infarto inferior antiguo.

Autores:Jesús Saldaña García, Víctor Manuel Juárez Olmos, Ana Torremocha López, Ricardo Martínez González

Antecedentes 

Mujer de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial, cáncer de ovario de células claras en tratamiento activo con paclitaxel y bevacizumab, tromboembolismo pulmonar anticoagulada con apixaban y enfermedad arterial periférica.  

Motivo de consulta 

La paciente acudió a Urgencias por episodios intermitentes de dolor torácico opresivo, no irradiado, sin cortejo vegetativo, que se iniciaban en reposo, de 24h de evolución. Negaba otra clínica cardiovascular asociada. Ya asintomática, se realizó un primer ECG que se muestra en la imagen (Figura 1), en él se observaba un trastorno de la conducción intraventricular intermitente. Mientras se encontraba en observación presentó de nuevo un episodio de dolor centrotorácico opresivo intenso, esta vez irradiado a miembros superiores y espalda acompañado de cortejo vegetativo. Se trasladó a la paciente al box de reanimación y se avisó a la guardia de Cardiología tras realizar un segundo ECG (Figura 2) donde aparecieron nuevas alteraciones de la repolarización y se decidió realizar un cateterismo coronario emergente (Figura 3).  

Exploración física 

La paciente se encontraba con regular estado general, presentando una presión arterial de 110/70 mmHg, una frecuencia cardiaca de 75 lpm y una saturación basal del 94%. A la exploración física solo destacaba palidez de palidez de piel y mucosas con buena perfusión distal, sin otros hallazgos relevantes.

JUICIO CLÍNICO 

• Infarto agudo de miocardio con elevación del ST inferoposterior. 
• Bloqueo de rama izquierda intermitente y bloqueo auriculoventricular de primer grado transitorio de etiología isquémica.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Los humanos interaccionamos con la comida diariamente y esta experiencia acumulada conlleva la creencia de que todos somos expertos en nutrición, y por lo tanto autorizados a dar consejos nutricionales a las personas de nuestro entorno. Pero el conocimiento popular, aunque muchas veces sabio, no está desligado de creencias y mitos que no están basados en la evidencia científica. Sin embargo, incluso en el campo de la investigación científica, hemos sido testigos a lo largo de las últimas décadas de movimientos pendulares acerca de la posición oficial de lo que eran alimentos buenos y menos buenos.

Circulation. Los investigadores del Ensayo SYNTAX han comunicado en Circulation ¹ los resultados del análisis coste-efectividad del intervencionismo percutáneo (PCI) con stent recubierto TAXUS y la revascularización quirúrgica (CABG) en el tratamiento de la enfermedad de tres vasos o del tronco coronario en el seno del ensayo clínico SYNTAX.