Estudio REBOOT-PARADOX: TAVI o tratamiento médico en la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica

En la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica, un área valvular de estenosis grave con un gradiente medio inferior a 40 mmHg pese a una fracción de eyección conservada, la indicación de sustituir la válvula se ha apoyado en estudios observacionales. El estudio REBOOT-PARADOX, publicado en Journal of the American College of Cardiology y presentado en el Congreso ESC 2026, es según sus autores el primer estudio aleatorizado dedicado solo a este fenotipo [1]. Comparó el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) inmediato con una estrategia inicial de tratamiento médico óptimo y TAVI de rescate.

El estudio se detuvo con 120 de los 783 pacientes previstos. En el análisis principal, la mortalidad por cualquier causa fue del 29,0% con TAVI inmediato y del 37,1% con tratamiento médico inicial, sin diferencia significativa. Casi la mitad del grupo de tratamiento médico recibió un TAVI durante el seguimiento. Con el TAVI inmediato hubo menos reingresos por insuficiencia cardiaca y más pacientes en clase funcional I o II al año.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica
2. Diseño del estudio REBOOT-PARADOX
3. Quiénes entraron en el estudio
4. Mortalidad con TAVI inmediato y con tratamiento médico inicial
5. El paso del tratamiento médico al TAVI
6. Síntomas, reingresos y calidad de vida
7. Seguridad del procedimiento
8. Cómo leer un estudio detenido con el 15% de la muestra
9. De la evidencia a la práctica

Lo que sabíamos de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías define la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con FEVI conservada por un gradiente medio inferior a 40 mmHg, un área valvular igual o inferior a 1 cm², un volumen latido indexado igual o inferior a 35 mL/m² y una FEVI igual o superior al 50% [2]. La separa de la estenosis de flujo normal y bajo gradiente, que según la guía suele ser moderada. En el Aula de Ecocardiografía de CardioTeca hay un caso comentado de estenosis aórtica paradójica.

Los autores del estudio REBOOT-PARADOX estiman que alrededor del 20% de los pacientes con estenosis aórtica tiene este fenotipo. Se acompaña a menudo de insuficiencia mitral o tricuspídea, fibrilación auricular y una disfunción diastólica parecida a la de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

En un metaanálisis de 18 estudios con 7.459 pacientes con FEVI conservada, la estenosis de bajo flujo y bajo gradiente paradójica tuvo más mortalidad que la de gradiente alto (hazard ratio [HR] 1,67; IC 95%: 1,16 a 2,39) [3]. Otro metaanálisis, de 32 estudios con 6.515 pacientes con estenosis de bajo gradiente, todos observacionales salvo un análisis post hoc de un ensayo, asoció la sustitución valvular a menos mortalidad en el subgrupo paradójico de bajo flujo (HR 0,41; IC 95%: 0,29 a 0,57; ocho estudios y 722 pacientes) [4]. Sus autores señalan que, al tratarse de estudios observacionales, no puede excluirse el sesgo de selección.

En una cohorte prospectiva alemana de 250 pacientes tratados con TAVI, los 38 con estenosis de bajo flujo y bajo gradiente paradójica fueron los únicos en los que ni la puntuación del cuestionario de calidad de vida de Minnesota ni el NT-proBNP mejoraron de forma significativa a los seis meses [5]. Fueron también el subtipo con más mortalidad cardiovascular en los tres a cinco años de seguimiento.

Apoyada en estudios observacionales, la guía ESC/EACTS 2025 establece que debe considerarse la intervención en los pacientes sintomáticos con estenosis de bajo flujo y bajo gradiente y FEVI normal tras confirmar cuidadosamente que la estenosis es grave (clase IIa, nivel de evidencia B). La tabla de recomendaciones añade que otras explicaciones de un área pequeña con gradiente bajo, como los errores de medida, la presión arterial no controlada o las situaciones que reducen el volumen latido, son frecuentes y deben excluirse. La guía estadounidense ACC/AHA de 2020 recomienda la sustitución valvular en este escenario, su estadio D3, si la estenosis es la causa más probable de los síntomas (clase 1, nivel de evidencia B-NR) [6].

Según los autores del estudio REBOOT-PARADOX, el único estudio aleatorizado previo sobre una pregunta parecida es el estudio ROTAS [7]. Incluyó a 52 pacientes con estenosis grave de bajo gradiente y FEVI conservada, el 59,6% de ellos con flujo normal. También se detuvo por falta de reclutamiento. La variable principal, muerte o ingreso cardiovascular, se registró en el 19% con sustitución valvular y en el 27% con tratamiento médico (HR 0,76; IC 95%: 0,24 a 2,39), con un seguimiento medio de 14 meses. El 42% del grupo de tratamiento médico pasó a la sustitución valvular.

Diseño del estudio REBOOT-PARADOX

Es un estudio aleatorizado, multicéntrico y abierto, con 15 centros de Alemania, Italia y Suiza. Incluyó a pacientes sintomáticos con estenosis aórtica nativa, área valvular igual o inferior a 1,0 cm² (o indexada igual o inferior a 0,6 cm²/m²), gradiente medio inferior a 40 mmHg, volumen latido indexado inferior a 35 mL/m² y FEVI igual o superior al 50%.

La gravedad tenía que confirmarse con una puntuación de calcio valvular en el TC superior a 2.000 unidades Agatston en los hombres o a 1.200 en las mujeres, o con un conjunto de criterios de probabilidad preespecificados. El equipo multidisciplinar del centro tenía que considerar al paciente candidato a TAVI. Se excluyó a los pacientes con inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, prótesis valvular previa, otra valvulopatía grave o válvula aórtica bicúspide o unicúspide.

La aleatorización, en proporción 2:1, se hizo durante el ingreso índice: TAVI en los siete días siguientes más tratamiento médico óptimo, o tratamiento médico óptimo solo. El grupo de control recibió el tratamiento que marcaban las guías y los protocolos de cada centro. El protocolo recomendaba, sin obligar, la válvula autoexpandible ACURATE neo, de Boston Scientific, empresa que financió el estudio con una beca de investigación sin restricciones y que, según los autores, no intervino en el diseño ni en el análisis.

El paso del grupo de tratamiento médico al TAVI estaba permitido ante criterios preespecificados: FEVI nueva inferior al 50% sin otra causa, aumento del gradiente medio de más de 20 mmHg en seis meses, ingresos repetidos por insuficiencia cardiaca atribuibles a la estenosis o progresión de los síntomas con una calidad de vida inaceptable pese al tratamiento médico.

La variable principal fue la mortalidad por cualquier causa, analizada dos años después de la inclusión del último paciente y adjudicada por un comité que desconocía el grupo asignado. El cálculo del tamaño muestral suponía una mortalidad a dos años del 50% con tratamiento médico y del 40% con TAVI, y pedía 783 pacientes para una potencia del 80%. El reclutamiento empezó en diciembre de 2019 y el comité de dirección lo detuvo el 1 de septiembre de 2022, con 120 pacientes aleatorizados, por un ritmo más lento del previsto al que pudo contribuir la pandemia de COVID-19. Por eso los autores presentan todos los análisis de eficacia como exploratorios.

Quiénes entraron en el estudio

De 121 pacientes incluidos, uno retiró el consentimiento: se aleatorizó a 80 al grupo de TAVI y a 40 al de tratamiento médico. El 57,5% (69 de 120) procedía de un solo centro, el hospital universitario de Múnich-Großhadern. La mediana de edad fue de 82 años, el 53,3% eran mujeres y la mediana del STS-PROM y del EuroSCORE II fue del 3,0%. El 58,3% tenía fibrilación auricular, el 88,3% hipertensión arterial y el 57,5% enfermedad coronaria; el 55,8% estaba en clase funcional III o IV de la NYHA.

La mediana del área valvular fue de 0,8 cm², la del gradiente medio de 21,3 mmHg, la del volumen latido indexado de 29,6 mL/m² y la de la FEVI del 58%. La mediana del NT-proBNP fue de 1.110 pg/mL. La hipertensión era más frecuente en el grupo de TAVI (93,8% frente a 77,5%). En el grupo de tratamiento médico eran más frecuentes el antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio (15,0% frente a 3,8%) y un volumen latido indexado más bajo (mediana de 27,7 frente a 30,3 mL/m²).

El tratamiento basal registrado incluía inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II o sacubitrilo/valsartán en el 63,3% de los pacientes, betabloqueantes en el 73,3%, diuréticos de asa en el 50,0% y antagonistas del receptor de mineralocorticoides en el 6,7%. Los iSGLT2 no figuran en la relación de fármacos del estudio.

Mortalidad con TAVI inmediato y con tratamiento médico inicial

La mediana de seguimiento fue de 50,4 meses en el grupo de TAVI y de 40,9 meses en el de tratamiento médico. En el análisis principal, dos años después de la inclusión del último paciente, la mortalidad estimada fue del 29,0% (21 muertes) con TAVI inmediato y del 37,1% (12 muertes) con tratamiento médico inicial (HR 0,83; IC 95%: 0,41 a 1,66; P = 0,60).

Las curvas fueron parecidas durante los dos primeros años y se separaron después sin alcanzar significación. La mortalidad fue del 17,7% frente al 15,3% al año; del 21,7% frente al 23,3% a los dos años; del 44,9% frente al 56,6% a los cinco años (HR 0,76; IC 95%: 0,43 a 1,35). La mortalidad cardiovascular a dos años fue del 15,3% frente al 21,1% (HR 0,73; IC 95%: 0,30 a 1,76).

La tabla recoge los principales desenlaces por grupo asignado, con el HR y su intervalo de confianza del 95%.

El paso del tratamiento médico al TAVI

De los 80 pacientes asignados a TAVI, 79 recibieron el implante. Del grupo de tratamiento médico, 19 de 40 (47,5%) recibieron un TAVI antes del corte del análisis principal: dos poco después de la aleatorización, por decisión del médico responsable, y 17 al cumplir los criterios de cambio, tras una mediana de 353 días. De esos 17, nueve pasaron en el primer año, siete en el segundo y uno casi cuatro años después de la aleatorización. Al final del seguimiento, 98 pacientes habían recibido un TAVI y 22 seguían solo con tratamiento médico.

La progresión de los síntomas con una calidad de vida inaceptable figuraba entre los motivos en 16 de los 17 cambios por criterio. Los ingresos repetidos por insuficiencia cardiaca figuraban en cuatro y el aumento del gradiente medio en tres. Ninguno se debió a una caída de la FEVI. Un mismo paciente podía reunir varios motivos. Según los autores, otros pacientes del grupo de tratamiento médico siguieron estables durante varios años sin intervención.

Síntomas, reingresos y calidad de vida

Al año, el TAVI aumentó la mediana del área valvular de 0,8 a 1,4 cm² y redujo la del gradiente medio de 21 a 7 mmHg; en el grupo de tratamiento médico los dos parámetros apenas cambiaron. El volumen latido indexado subió poco en ambos grupos: la mediana del cambio individual al año fue de +1,9 mL/m² con TAVI y de +3,1 mL/m² con tratamiento médico, con datos de 34 y 16 pacientes. Al año, su mediana seguía por debajo de 35 mL/m² en los dos grupos. Para los autores, el estado de bajo flujo persiste con frecuencia aunque se elimine la obstrucción valvular.

Entre los supervivientes con evaluación al año, el 83% del grupo de TAVI estaba en clase funcional I o II de la NYHA, frente al 59% del de tratamiento médico (45 de 54 frente a 16 de 27). El 67% frente al 26% había mejorado al menos una clase. En el análisis ordinal con medidas repetidas, la diferencia en la clase funcional favoreció al TAVI al año (odds ratio 0,30; IC 95%: 0,12 a 0,77) y se atenuó a los dos años (odds ratio 0,53; IC 95%: 0,19 a 1,45).

A los dos años, el reingreso no programado relacionado con la estenosis, la insuficiencia cardiaca o la prótesis se produjo en el 15% del grupo de TAVI y en el 51% del de tratamiento médico (HR 0,25; IC 95%: 0,12 a 0,52); el reingreso por insuficiencia cardiaca, en el 13% frente al 43%. Los ingresos programados solo para el TAVI de rescate no contaban como evento. Sí contaba el ingreso por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca durante el que se hacía el TAVI. En el grupo de tratamiento médico, el uso de diuréticos de asa pasó del 45% basal al 71% a los dos años; en el de TAVI, del 52% al 42%.

Según los autores, la calidad de vida y la capacidad funcional no mostraron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos. Al año, el índice EQ-5D cambió en +0,01 con TAVI y en -0,03 con tratamiento médico, sin significación en ninguno de los dos. La mediana de la distancia en la prueba de la marcha de 6 minutos aumentó 24 y 19 metros, con 27 y 18 pacientes evaluados. El índice de bienestar WHO-5 tampoco difirió.

Seguridad del procedimiento

En los 79 TAVI del grupo asignado, el acceso fue transfemoral en el 98,7% y con sedación consciente en el 86,1%. El éxito técnico según los criterios VARC-3 fue del 97,5%, sin conversiones a cirugía ni ictus durante el ingreso. Tras el implante, la mediana del gradiente medio fue de 7 mmHg y solo un paciente tuvo una insuficiencia protésica mayor que leve. Se implantó un marcapasos o un desfibrilador a 13 de los 79 pacientes (16,5%). Las válvulas fueron autoexpandibles en el 70,9% (de la familia ACURATE en el 54,4%) y expandibles con balón en el 29,1%.

A los 30 días, la hemorragia fue del 11,3% con TAVI y del 2,5% con tratamiento médico. Los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores, definidos como infarto, cirugía cardiaca o vascular e ictus, sumaron el 8,8% frente al 2,5%. En el primer mes murieron tres pacientes del grupo de TAVI y uno del grupo de tratamiento médico. Una de las muertes del grupo de TAVI se debió a un shock hemorrágico por un hematoma retroperitoneal del procedimiento. A los dos años, el trastorno de la conducción nuevo o que empeora fue más frecuente con TAVI (48,0% frente a 25,7%) y el ictus se registró en el 6,4% frente al 2,7%.

Cómo leer un estudio detenido con el 15% de la muestra

El estudio aleatorizó al 15% de los pacientes previstos. Además, la mortalidad fue más baja que la supuesta al diseñarlo: a los dos años, del 23,3% con tratamiento médico frente al 50% esperado. Con 80 y 40 pacientes se esperaban 32 y 20 muertes en el periodo del análisis principal; se observaron 21 y 12. El intervalo de confianza del HR de mortalidad, de 0,41 a 1,66, es compatible con una reducción del riesgo del 59% y con un aumento del 66%.

En el análisis de sensibilidad ajustado por las diferencias basales entre los grupos (antecedente de ictus, volumen latido indexado e hipertensión), el HR del grupo de TAVI fue de 1,47 (IC 95%: 0,64 a 3,35). En el análisis de los pacientes tratados según la asignación (79 y 38), la mortalidad fue del 29,0% frente al 38,9%.

Un análisis exploratorio que trató el TAVI como una variable dependiente del tiempo, con los 98 pacientes que lo recibieron en algún momento y los 22 que no, obtuvo un HR de 0,47 (IC 95%: 0,24 a 0,90), ajustado por edad y sexo. Los autores advierten de que el momento del TAVI dependió de los síntomas, de la decisión del médico y de que el paciente sobreviviera hasta el procedimiento. Según ellos, este resultado no debe interpretarse como un efecto causal del TAVI sobre la supervivencia.

Otras limitaciones afectan a los resultados secundarios:

• El estudio fue abierto y la clase funcional de la NYHA es una medida subjetiva. Al año, un tercio de cada grupo había muerto o no tenía evaluación, así que el 83% frente al 59% procede de dos tercios de los pacientes aleatorizados.
• De las 51 muertes del seguimiento completo, 15 fueron de causa no determinada y se clasificaron como cardiovasculares según el criterio VARC-3; la familia las había comunicado en el seguimiento telefónico.
• Los análisis secundarios no se ajustaron por comparaciones múltiples. La publicación no presenta análisis por subgrupos.
• Según los autores, el tratamiento médico del grupo de control no incluía fármacos con beneficio demostrado en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, como los iSGLT2 y la finerenona. Queda por estudiar si con ellos la diferencia funcional entre los grupos habría sido menor.

De la evidencia a la práctica

La recomendación de la guía ESC/EACTS 2025 es de clase IIa con nivel de evidencia B y se apoya en estudios observacionales. Con 120 pacientes, el estudio REBOOT-PARADOX no permite confirmar ni descartar un efecto del TAVI sobre la mortalidad, como reconocen sus autores. Lo que describe es la evolución con la estrategia inicial de tratamiento médico en pacientes que el equipo multidisciplinar consideraba candidatos a TAVI.

Para el paciente sintomático con un área valvular pequeña y un gradiente bajo pese a una FEVI conservada, cuatro puntos:

• Confirmar la gravedad antes de decidir. Según la guía ESC/EACTS 2025, una puntuación de calcio valvular en el TC superior a 2.000 unidades Agatston en los hombres o a 1.200 en las mujeres indica estenosis grave con una sensibilidad y una especificidad de alrededor del 85%. Por debajo de 1.600 y de 800, la estenosis grave es improbable. La guía pide prudencia cuando la estenosis puede ser grave con poco calcio, como en la válvula bicúspide, la amiloidosis concomitante o las estenosis fibróticas.
• Descartar antes las causas de un falso bajo flujo. La guía europea recuerda los errores de medida, la presión arterial no controlada y las situaciones que reducen el volumen latido. La guía ACC/AHA de 2020 recomienda optimizar el control de la presión arterial antes de medir la gravedad (clase 1, nivel de evidencia B-NR).
• Si se empieza con tratamiento médico, fijar criterios de cambio y vigilar de cerca. Los del estudio REBOOT-PARADOX fueron la FEVI inferior al 50%, el aumento del gradiente medio de más de 20 mmHg en seis meses, los ingresos repetidos por insuficiencia cardiaca y la progresión de los síntomas. Casi la mitad de los pacientes los cumplió, sobre todo en los dos primeros años. En el estudio ROTAS, el 42% del grupo de tratamiento médico pasó a la sustitución valvular en 14 meses de seguimiento medio.
• Esperar un beneficio sobre los síntomas más que sobre el flujo. Con TAVI inmediato hubo más pacientes en clase funcional I o II y menos reingresos por insuficiencia cardiaca, mientras el volumen latido apenas cambió y la mortalidad a cinco años fue del 44,9%. Los autores atribuyen parte del mal pronóstico a la comorbilidad y al daño miocárdico y extracardiaco que la sustitución valvular no revierte.

Los criterios de gravedad y las indicaciones de intervención de la guía europea están en la guía clínica interactiva de valvulopatías ESC/EACTS 2025 de CardioTeca. La comparación entre intervención precoz y vigilancia se ha estudiado sobre todo en la estenosis grave asintomática de gradiente alto, que resumimos en la revisión sobre la intervención precoz con TAVI.

Mensajes clave

• El estudio REBOOT-PARADOX aleatorizó a 120 pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica, con una mediana de 82 años, a TAVI inmediato o a tratamiento médico con TAVI de rescate. Se detuvo con el 15% de la muestra prevista.
• La mortalidad en el análisis principal fue del 29,0% con TAVI inmediato y del 37,1% con tratamiento médico inicial (HR 0,83; IC 95%: 0,41 a 1,66). Los autores consideran no resuelto el efecto del TAVI sobre la mortalidad.
• El 47,5% del grupo de tratamiento médico recibió un TAVI durante el seguimiento, sobre todo por progresión de los síntomas.
• Con TAVI inmediato hubo menos reingresos por insuficiencia cardiaca a dos años (13% frente a 43%) y más pacientes en clase funcional I o II al año, en un estudio abierto y con análisis secundarios exploratorios.
• La guía ESC/EACTS 2025 recomienda considerar la intervención en estos pacientes tras confirmar que la estenosis es grave (clase IIa, nivel de evidencia B).

Importancia y aplicación clínica

La estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica afecta a pacientes mayores, con hipertensión, fibrilación auricular y ventrículos pequeños y rígidos, en los que, según los autores, la estenosis es solo un componente de una enfermedad multifactorial. Antes del estudio REBOOT-PARADOX, la indicación de intervenir se apoyaba en comparaciones observacionales que asociaban la sustitución valvular a una reducción de la mortalidad de más de la mitad.

El estudio REBOOT-PARADOX no alcanzó el tamaño previsto y no resuelve la pregunta de la mortalidad. Sus datos describen lo que ocurrió con la estrategia inicial de tratamiento médico: en casi la mitad de los casos terminó en un TAVI, sobre todo por los síntomas, con más reingresos por insuficiencia cardiaca que con el TAVI inmediato. Los autores proponen usar esa información en una decisión compartida con el paciente, con vigilancia estrecha si se opta por esperar.

En la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente paradójica, el estudio REBOOT-PARADOX no permite afirmar que el TAVI inmediato reduzca la mortalidad frente al tratamiento médico con TAVI de rescate y describe menos reingresos y mejor clase funcional con el TAVI inmediato en un estudio abierto.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Mehilli J, Steffen J, Rudolph T, Haum M, Giannini C, Stark K, et al. Transcatheter aortic valve replacement or medical treatment for paradoxical low-flow, low-gradient aortic valve stenosis: REBOOT-PARADOX. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.08.017.
• Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736.
• Dayan V, Vignolo G, Magne J, Clavel MA, Mohty D, Pibarot P. Outcome and impact of aortic valve replacement in patients with preserved LVEF and low-gradient aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;66(23):2594-2603.
• Ueyama H, Kuno T, Harrington M, Takagi H, Krishnamoorthy P, Sharma SK, et al. Impact of surgical and transcatheter aortic valve replacement in low-gradient aortic stenosis: a meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(13):1481-1492.
• Puls M, Beuthner BE, Topci R, Jacob CF, Steinhaus KE, Paul N, et al. Patients with paradoxical low-flow, low-gradient aortic stenosis gain the least benefit from TAVI among all hemodynamic subtypes. Clin Res Cardiol. 2025;114(11):1479-1490.
• Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197.
• Galli E, Le Ven F, Coisne A, Sportouch C, Le Tourneau T, Lavie-Badie Y, et al. Randomised study for the optimal treatment of symptomatic patients with low-gradient severe aortic valve stenosis and preserved left ventricular ejection fraction (ROTAS trial). Heart. 2024;110(20):1223-1230.