Qué cambio es clínicamente importante en la insuficiencia cardiaca: KCCQ, FEVI, prueba de marcha y consumo de oxígeno

Los estudios de insuficiencia cardiaca miden cada vez más variables además de la mortalidad: hospitalizaciones, parámetros de imagen y hemodinámicos, péptidos natriuréticos, capacidad funcional y calidad de vida. Una diferencia media estadísticamente significativa entre dos grupos no dice cuántos pacientes notaron una mejoría. Un documento de posición de JACC: Heart Failure, publicado en septiembre de 2026, propone qué cambio clínicamente importante en la insuficiencia cardiaca cabe exigir en cada una de esas medidas dentro de un mismo paciente [1].

Firman el documento 18 autores. Entre sus afiliaciones figura el Servicio de Cardiología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, de Badalona, y entre los firmantes hay una persona que participa como representante de los pacientes y dos miembros, uno actual y otro anterior, de la división de cardiología y nefrología de la FDA.

Según el documento, el cuestionario de miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) es la medida con los umbrales mejor respaldados; para la mayoría de las demás, los puntos de corte son provisionales. Su apartado de biomarcadores se comentó en CardioTeca en el artículo sobre el cambio del NT-proBNP en la insuficiencia cardiaca.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos de la diferencia mínima clínicamente importante
2. Diferencia media entre grupos y cambio clínicamente importante en cada paciente
3. Eventos clínicos: reducción relativa y reducción absoluta del riesgo
4. Imagen cardiaca: el cambio tiene que superar el error de medida
5. Hemodinámica: descensos de 2 a 4 mmHg
6. Péptidos natriuréticos: el umbral del 30%
7. Capacidad funcional: consumo de oxígeno pico y prueba de marcha
8. El KCCQ, la medida con umbrales mejor respaldados
9. La perspectiva del paciente y la del regulador
10. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos de la diferencia mínima clínicamente importante

La diferencia mínima clínicamente importante es el cambio más pequeño que un paciente puede percibir. El panel de expertos del Heart Failure Collaboratory y del Academic Research Consortium (HFC-ARC), con pacientes, investigadores de Estados Unidos y de Europa, la FDA y la industria, recogía en 2022 dos formas de definirla: un cambio mayor que la variabilidad de la medida dentro del mismo paciente o un cambio anclado a otra escala, como la valoración global que hace el propio paciente [2].

El KCCQ es el cuestionario de insuficiencia cardiaca con más datos para interpretar sus cambios. Tiene 23 preguntas sobre las dos semanas previas, puntúa de 0 a 100 (más puntos indican mejor estado de salud) y cuenta con una versión de 12 preguntas pensada para la consulta [3]. La FDA lo ha cualificado como instrumento de evaluación clínica para fármacos y para dispositivos. Existe además una versión española validada [4].

Según la revisión de los autores del cuestionario, en un estudio de 14 centros diseñado para estimar sus umbrales, un cambio de 5 puntos se consideró pequeño pero clínicamente importante y uno de 10, de moderado a grande. Cada 5 puntos de mejoría se asociaron a una reducción relativa de alrededor del 10% del riesgo de muerte u hospitalización. Los umbrales valen igual para las mejorías que para los empeoramientos.

Para la prueba de marcha de 6 minutos y el consumo de oxígeno pico no hay umbrales anclados a lo que percibe el paciente con tantos datos como en el KCCQ. El panel HFC-ARC recogía una diferencia de 30 metros en la prueba de marcha, aunque señalaba que un cambio del 10% podía ser más apropiado. Para el consumo de oxígeno pico citaba un 6% o 1 mL/kg/min, una cifra que procede de la variabilidad entre dos pruebas y no de lo que el paciente percibe.

El mismo panel recordaba que la guía de la FDA de 2019 sobre variables en insuficiencia cardiaca admite demostrar la eficacia de un fármaco por cómo se sienten o cómo funcionan los pacientes, siempre que haya una seguridad razonable de que no aumenta la mortalidad.

Diferencia media entre grupos y cambio clínicamente importante en cada paciente

La diferencia media entre dos grupos es la forma estadísticamente más potente de analizar una variable continua. Según el documento, esa media promedia pacientes que mejoran mucho, pacientes que apenas cambian y pacientes que empeoran, sin que ninguno de ellos viva el resultado medio. La proporción de pacientes que mejora o empeora permite calcular la reducción absoluta y el número necesario a tratar (NNT).

El documento pone como ejemplo el estudio EMPEROR-Preserved, con pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI superior al 40%, que el estudio define como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. A las 12 semanas, la diferencia media en el resumen clínico del KCCQ fue de 1,03 puntos a favor de empagliflozina. Mejoraron 5 puntos o más el 51,6% de los tratados con empagliflozina y el 46,5% de los que recibieron placebo: un NNT de 20 (IC 95%: 14 a 40) para que un paciente más mejore de forma clínicamente importante [5].

Un metaanálisis con datos individuales de 11 estudios y 9.977 pacientes cuantificó esa relación con el resumen global del KCCQ. Una diferencia media de 2,5 puntos entre grupos, la mitad de lo que se considera importante para un paciente, se correspondió con un 6,0% más de pacientes que mejoraban al menos 5 puntos (intervalo de predicción del 95%: 4,0% a 8,1%), un NNT de 17 [6]. El NNT fue de 53 con una diferencia media de 1 punto, de 14 con 3 puntos y de 8 con 5 puntos.

De ahí la recomendación del documento: que los estudios describan, además de la diferencia media, la proporción de pacientes que alcanza cada umbral de cambio, que es la cifra que se puede explicar a un paciente.

Eventos clínicos: reducción relativa y reducción absoluta del riesgo

Según el documento, cualquier diferencia significativa en la mortalidad es clínicamente importante, pero muchos estudios no tienen potencia para analizarla por sí sola. Los grandes estudios de insuficiencia cardiaca publicados entre 2014 y 2024 calcularon su tamaño muestral para detectar reducciones relativas del riesgo de entre el 15% (PARADIGM-HF) y el 22% (PARAGON-HF); la mayoría, del 20%.

La reducción relativa no tiene en cuenta el riesgo de partida: la misma cifra puede suponer beneficios absolutos muy distintos. Por eso el documento pide mirar también la reducción absoluta. En los estudios contemporáneos, los tratamientos con una recomendación firme de las guías se asociaron a reducciones absolutas de alrededor del 2% al 5% en 12 a 24 meses, un NNT de 20 a 50. Con un riesgo basal alto, reducciones relativas del 8% al 12% pueden dar un beneficio absoluto importante.

Un análisis de los autores del estudio VICTORIA, de vericiguat en una población de muy alto riesgo con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida, lo ilustra con variables principales parecidas (muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca). El hazard ratio de VICTORIA fue de 0,90, frente a 0,80 en PARADIGM-HF y 0,74 en DAPA-HF. Con 37,8 eventos por 100 pacientes-año en el grupo placebo, su reducción absoluta anualizada fue de 4,2 eventos por 100 pacientes-año, frente a 2,7 en PARADIGM-HF y 4,0 en DAPA-HF [7].

Esos autores advierten de que comparar hazard ratios entre estudios distintos puede inducir a error. En CardioTeca está disponible una guía para interpretar el hazard ratio, el riesgo relativo y el NNT.

Según el documento, la decisión de ingresar a un paciente por insuficiencia cardiaca varía entre centros y entre médicos. Los empeoramientos tratados sin ingreso pueden suponer hasta la mitad de todos los episodios; los estudios recientes los cuentan junto a las hospitalizaciones.

Imagen cardiaca: el cambio tiene que superar el error de medida

El paciente no percibe su FEVI ni el grado de su insuficiencia mitral, pero estas medidas se asocian al pronóstico y ayudan a entender el mecanismo de los tratamientos. Según el documento, se acepta que un cambio en la imagen tiene que superar entre 1,5 y 2 veces la variabilidad de la medida para considerarlo real. Pide además que cada estudio calcule la variabilidad entre sus propios observadores.

Ecocardiograma

Para la FEVI, el documento propone como cambio clínicamente importante ±5 puntos con ecocardiograma bidimensional (2D) y ±3 con tridimensional (3D). Esas cifras coinciden con el error típico de la medida en el estudio de reproducibilidad en el que se apoyan, hecho en 56 pacientes con cáncer de mama y función ventricular estable, con 236 ecocardiogramas repetidos durante un año [8]. En ese estudio, el error típico fue de 4,9 puntos con el método biplano 2D y de 2,8 con 3D sin contraste.

Sus autores situaron el cambio mínimo para considerar distintas dos mediciones en el doble de ese error: unos 10 puntos con 2D y unos 6 con 3D.

Para los volúmenes, el documento toma el cambio mínimo detectable del mismo estudio entre dos ecocardiogramas hechos en momentos distintos por observadores distintos: 59 mL de volumen telediastólico y 29 mL de telesistólico con 2D, y 35 y 14 mL con 3D. Como alternativa, propone un cambio del 20% en el volumen diastólico.

Entre los demás parámetros, propone ±10 mL/m² para el volumen indexado de la aurícula izquierda, ±4 mm para el TAPSE, ±6 a 7 puntos para la fracción de eyección del ventrículo derecho por 3D y ±0,4 m/s para la velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea. Para la deformación longitudinal global toma el criterio de la cardio-oncología: un cambio relativo mayor del 15% respecto al basal.

Resonancia magnética

La resonancia cardiaca es más precisa y reproducible que el ecocardiograma. El documento recoge como cambio mínimo detectable a un año 6 puntos de FEVI, 13 mL de volumen telediastólico, 7 mL de telesistólico y 6 g de masa ventricular; también un 2% a 3% de volumen extracelular y un 5% de extensión del realce tardío de gadolinio. Añade que la implicación pronóstica de esos cambios sigue sin estar clara.

La tabla reúne los cambios propuestos para la función y los volúmenes del ventrículo izquierdo, junto con el cambio mínimo que se midió en el estudio de reproducibilidad.

Hemodinámica: descensos de 2 a 4 mmHg

Según el documento, las presiones de llenado son la causa directa de los síntomas congestivos y se asocian a reingresos y mortalidad. En la insuficiencia cardiaca aguda, una presión capilar pulmonar superior a 20 mmHg en la última medición del ingreso se asoció a más reingresos y muerte a los tres a seis meses; en el estudio ESCAPE, con un hazard ratio de 2,0.

En pacientes ambulatorios con un sensor de presión pulmonar implantado, un análisis de 4.019 pacientes de los estudios CHAMPION, GUIDE-HF y MEMS-HF y del estudio posautorización del dispositivo en Estados Unidos relacionó un descenso de 2 mmHg o más de la presión diastólica pulmonar a los seis meses con un riesgo de muerte en los dos años siguientes un 14,7% menor que el de quienes no cambiaron [9]. Un aumento de 2 mmHg o más se asoció a un riesgo un 26,7% mayor. El uso clínico de esta monitorización se revisó en CardioTeca a propósito del consenso europeo sobre el tratamiento guiado por la presión arterial pulmonar.

Con estos datos, el documento concluye que descensos de 2 a 4 mmHg en las presiones de llenado izquierdas o en la presión pulmonar, mantenidos durante semanas o meses, se asocian a mejor estado de salud, menos empeoramientos y menor mortalidad. En el ejercicio, con presiones más altas, sitúa la cifra en 4 a 6 mmHg.

En el estudio CAMEO-DAPA, con 37 pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI igual o superior al 50% estudiados en un solo centro, dapagliflozina redujo la presión capilar pulmonar frente a placebo en 3,5 mmHg en reposo y en 5,7 mmHg en el ejercicio máximo a las 24 semanas [10]. El documento advierte de que estas medidas varían con las condiciones de carga, la respiración y la técnica. Recomienda fijarse en la trayectoria más que en valores aislados.

Péptidos natriuréticos: el umbral del 30%

Para el BNP y el NT-proBNP, el documento propone considerar clínicamente importante un cambio del 30% o más, en cualquier dirección. En la insuficiencia cardiaca crónica, la variación necesaria para que dos determinaciones difieran de verdad fue del 38% entre días y del 71% entre semanas para el BNP, y del 27% y el 47% para el NT-proBNP. En personas sin la enfermedad, la variabilidad biológica llega al 100%.

En la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, el documento recoge estudios en los que descensos del 10% al 20% acompañaron a mejorías clínicas. Para el resto de biomarcadores no hay umbrales definidos. El artículo de CardioTeca sobre el NT-proBNP lo desarrolla en detalle.

Capacidad funcional: consumo de oxígeno pico y prueba de marcha

Consumo de oxígeno pico

Según el documento, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar es el método de referencia para medir la capacidad de esfuerzo. El documento toma como importante un aumento del consumo de oxígeno pico de alrededor del 6%, que coincide con la variabilidad entre dos pruebas y con la magnitud asociada a supervivencia.

En el estudio HF-ACTION, de entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI igual o inferior al 35%, cada aumento del 6% a los tres meses se asoció en 1.620 pacientes a un 5% menos de riesgo de muerte u hospitalización por cualquier causa y a un 7% menos de mortalidad [11].

En el mismo estudio, un cambio de 5 puntos del KCCQ se correspondió con 2,5 mL/kg/min de consumo de oxígeno pico, con una correlación de 0,31 entre ambos cambios [12]. La correlación moderada entre cómo se siente el paciente y cómo rinde en la prueba lleva al documento a pedir que se midan los dos aspectos por separado. Para la pendiente VE/VCO2, según el documento, ningún estudio ha definido un cambio clínicamente importante.

El documento explica con un ejemplo por qué un aumento pequeño puede notarse. En la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, con un consumo de oxígeno pico de unos 15 mL/kg/min, vestirse o hacer la cama exige alrededor del 59% de ese máximo, caminar a 3,2 km/h el 78% y la independencia funcional el 121%.

Prueba de marcha de 6 minutos

Según el documento, la prueba de marcha es fiable, reproducible y barata, pero depende del esfuerzo del paciente y del estímulo de quien la dirige. No hay un umbral único de cambio clínicamente importante y la cifra varía con la población y con el método.

En los estudios FAIR-HF y CONFIRM-HF, de carboximaltosa férrica en 760 pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y déficit de hierro, con una distancia basal media de 281 metros, la diferencia anclada a la valoración global del propio paciente fue de 14 metros a las 12 semanas y de 15 metros a las 24 [13]. El panel HFC-ARC recogía 30 metros.

Cuando se ancla al KCCQ, la cifra cambia: en HF-ACTION, 5 puntos del cuestionario equivalieron a 112 metros, en un estudio cuya intervención era el ejercicio. En el programa STEP-HFpEF, de semaglutida en pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI igual o superior al 45% y obesidad, cada punto de mejoría del KCCQ se asoció a 1 metro más de marcha entre los tratados [14].

La actimetría con dispositivos portátiles da datos objetivos de pasos, intensidad de la actividad y sueño, pero no está estandarizada; el panel HFC-ARC no la consideraba todavía apta como variable de los estudios.

El KCCQ, la medida con umbrales mejor respaldados

El documento atribuye al KCCQ el uso más extendido entre los cuestionarios de insuficiencia cardiaca por su cualificación en la FDA. Sus puntuaciones se leen en franjas de 25 puntos: de 0 a 24, estado de salud de muy malo a malo; de 25 a 49, de malo a regular; de 50 a 74, de regular a bueno; y de 75 a 100, de bueno a excelente.

De forma aproximada, un resumen global inferior a 45 puntos se corresponde con la clase funcional IV de la NYHA; de 45 a 60, con la III; de más de 60 a menos de 80, con la II; y de 80 o más, con la I.

Desde el punto de vista del médico, el documento considera pequeño pero clínicamente importante un cambio de 5 a menos de 10 puntos; de moderado a grande, uno de 10 a 15; y de grande a muy grande, uno de más de 15. Para los pacientes, cambios aún menores son importantes. Un cambio de 5 puntos se asocia a eventos clínicos posteriores y a cambios en la capacidad funcional.

Los umbrales se han reproducido en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y preservada, en las valvulopatías y en la miocardiopatía hipertrófica. El documento recomienda que los estudios describan, además de la diferencia media, la distribución de los cambios y que modelen la heterogeneidad del efecto para incorporar sus resultados a herramientas de ayuda a la decisión compartida.

La perspectiva del paciente y la del regulador

El documento incluye un apartado escrito desde la perspectiva de un paciente con insuficiencia cardiaca. Pide a los médicos que expliquen qué supone el resultado de un estudio para la propia vida y el pronóstico y que compartan cómo cambian con el tiempo sus pruebas, como la prueba de marcha o los cuestionarios.

El apartado regulador lo firman los dos autores vinculados a la FDA, que aclaran que es «una» perspectiva reguladora y no «la» de la agencia. Distinguen tres clases de variables. Los eventos, como la muerte o la hospitalización, se cuentan, pero su definición ya incorpora un juicio sobre lo que es clínicamente importante. En las variables de cómo se siente o cómo funciona el paciente, la FDA prefiere anclar el cambio importante a una pregunta de valoración global de cambio, de modo que corresponda a un escalón de esa escala.

La tercera clase son los biomarcadores en sentido amplio. Según estos autores, casi todos los que recoge el documento (analíticos, radiológicos, ecocardiográficos, hemodinámicos y escalas de riesgo) son variables subrogadas no validadas, que no bastan para aprobar un tratamiento. Para ellas, la magnitud de cambio clínicamente importante no se conoce y solo existe como opinión de expertos.

Los dos autores desaconsejan además los análisis de respondedores y proponen comparar la distribución completa de los cambios entre grupos: la variabilidad dentro de cada paciente crea «respondedores» aunque el efecto real del tratamiento sea trivial. El apartado del KCCQ, en cambio, pide describir la proporción de pacientes que supera cada umbral.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

El documento está pensado para diseñar e interpretar estudios, pero varias de sus cifras sirven para leer las pruebas de seguimiento de un paciente:

• El KCCQ en la consulta. Los autores del cuestionario prefieren la versión de 12 preguntas para la práctica clínica y existe una versión española validada. Un cambio de 5 puntos entre dos visitas es pequeño pero clínicamente importante; según sus autores, la puntuación más reciente es la que más información pronóstica aporta.
• La FEVI de control, con la misma técnica. Con ecocardiograma 2D, una diferencia inferior a unos 10 puntos entre dos estudios puede deberse a la variabilidad de la medida; con 3D, a unos 6. La variabilidad es menor cuando mide el mismo observador. Cuando la decisión depende de un umbral de FEVI, el 3D o la resonancia reducen ese margen.
• La prueba de marcha, según la población. En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y déficit de hierro, 14 a 15 metros separaron a los pacientes que se sentían un poco mejor de los que no notaban cambios; el consenso HFC-ARC da 30 metros. La cifra depende de la distancia basal, del anclaje elegido y de la intervención.
• El consumo de oxígeno pico, con su variabilidad. Un 6% o 1 mL/kg/min es el cambio que supera la variabilidad entre dos pruebas; en HF-ACTION, cada 6% más se asoció a menos eventos.
• Al leer un estudio, la reducción absoluta y la proporción de pacientes que mejora. Según los autores del metaanálisis, una diferencia media de 2,5 puntos del KCCQ supone un NNT de 17, del orden de los NNT de tratamientos recomendados por las guías para reducir eventos. Una reducción relativa modesta en una población de alto riesgo puede dar una reducción absoluta como la de estudios con un hazard ratio más favorable.

Mensajes clave

• Un documento de posición de JACC: Heart Failure propone umbrales de cambio clínicamente importante dentro del paciente para las variables de los estudios de insuficiencia cardiaca y considera provisionales la mayoría de ellos.
• El KCCQ es la medida con umbrales mejor respaldados: 5 puntos son un cambio pequeño pero clínicamente importante y 10 puntos, un cambio de moderado a grande.
• Una diferencia media de 2,5 puntos del KCCQ entre grupos se correspondió con un 6,0% más de pacientes que mejoraban al menos 5 puntos, un NNT de 17.
• Para la FEVI por ecocardiograma, el documento propone ±5 puntos con 2D y ±3 con 3D; en el estudio de reproducibilidad en el que se apoya, el cambio mínimo para distinguir dos mediciones fue de unos 10 y 6 puntos.
• En la prueba de marcha de 6 minutos no hay un umbral único (14 a 15 metros con déficit de hierro, 30 metros en el consenso HFC-ARC); en el consumo de oxígeno pico se usa un 6%, que es la variabilidad entre dos pruebas.

Importancia y aplicación clínica

Los estudios de insuficiencia cardiaca usan cada vez más como variables el KCCQ, la prueba de marcha, los parámetros de imagen o las presiones de llenado. El documento de posición de JACC: Heart Failure da una referencia para traducir sus resultados a lo que puede notar un paciente y para interpretar los cambios de esas pruebas en el seguimiento.

Sus autores consideran provisionales la mayoría de los umbrales: pocas medidas, aparte del estado de salud, se han anclado a lo que percibe el paciente o a eventos clínicos. En la FEVI por ecocardiograma, el estudio de reproducibilidad en el que se apoya el documento sitúa en unos 10 puntos con 2D el cambio mínimo para dar por distintas dos mediciones.

Para definir el cambio clínicamente importante en la insuficiencia cardiaca, el documento pide separar la variabilidad de la medida de lo que percibe el paciente: el KCCQ tiene umbrales anclados de esa manera y, para el resto de variables, propone hacer análisis anclados en los estudios futuros.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Yehya A, Hahn R, Borlaug B, Delgado V, Ambrosy A, Arena R, et al. Defining clinically meaningful within-patient changes in heart failure: JACC: Heart Failure position statement. JACC Heart Fail. 2026. doi:10.1016/j.jchf.2026.103310.
• Psotka MA, Abraham WT, Fiuzat M, Filippatos G, Lindenfeld J, Ahmad T, et al. Functional and symptomatic clinical trial endpoints: the HFC-ARC scientific expert panel. JACC Heart Fail. 2022;10(12):889-901.
• Spertus JA, Jones PG, Sandhu AT, Arnold SV. Interpreting the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in clinical trials and clinical care: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020;76(20):2379-2390.
• Comín-Colet J, Garin O, Lupón J, Manito N, Crespo-Leiro MG, Gómez-Bueno M, et al. Validation of the Spanish version of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Rev Esp Cardiol. 2011;64(1):51-58.
• Butler J, Filippatos G, Jamal Siddiqi T, Brueckmann M, Böhm M, Chopra VK, et al. Empagliflozin, health status, and quality of life in patients with heart failure and preserved ejection fraction: the EMPEROR-Preserved trial. Circulation. 2022;145(3):184-193.
• Abdel Jawad M, Jones PG, Arnold SV, Cohen DJ, Sherrod CF, Khan MS, et al. Interpreting population mean treatment effects in the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a patient-level meta-analysis. JAMA Cardiol. 2025;10(1):32-40.
• Butler J, Anstrom KJ, Armstrong PW. Comparing the benefit of novel therapies across clinical trials: insights from the VICTORIA trial. Circulation. 2020;142(8):717-719.
• Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popović ZB, Marwick TH. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy. J Am Coll Cardiol. 2013;61(1):77-84.
• Zile MR, Abraham WT, Stevenson LW, Costanzo MR, Angermann CE, Mehra MR, et al. Relationship between remote, ambulatory pulmonary artery pressures, and all-cause mortality in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2025;18(6):e012754.
• Borlaug BA, Reddy YNV, Braun A, Sorimachi H, Omar M, Popovic D, et al. Cardiac and metabolic effects of dapagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction: the CAMEO-DAPA trial. Circulation. 2023;148(10):834-844.
• Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, Goldberg L, et al. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a controlled trial to investigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail. 2012;5(5):579-585.
• Flynn KE, Lin L, Moe GW, Howlett JG, Fine LJ, Spertus JA, et al. Relationships between changes in patient-reported health status and functional capacity in outpatients with heart failure. Am Heart J. 2012;163(1):88-94.e3.
• Khan MS, Anker SD, Friede T, Jankowska EA, Metra M, Piña IL, et al. Minimal clinically important differences in 6-minute walk test in patients with HFrEF and iron deficiency. J Card Fail. 2023;29(5):760-770.
• Borlaug BA, Kitzman DW, Patel S, Chinnakondepalli KM, Butler J, Davies MJ, et al. Semaglutide and exercise function in obesity-related HFpEF: insights from the STEP-HFpEF program. JACC Heart Fail. 2025;13(11):102660.