Las arterias sospechosas de provocar un infarto inferior son la arteria coronaria derecha (y su rama principal: la arteria descendente posterior) y la arteria circunfleja (y su rama principal: la arteria obtusa marginal).
Figura 1: La flecha azul muestra la ausencia de descenso del segmento ST en DI, sugerente de que la arteria responsable sea la arteria circunfleja. Los corchetes azules muestran la mayor elevación de ST en DII que en DIII, confirmando a la arteria circunfleja como responsable.
Figura 2: El asterisco muestra ausencia de elevación de ST en DI. La flecha amarilla señala la mayor elevación de ST en DIII que en DII (flecha azul).
Ampliación de CardioTeca · octubre de 2026. Desarrollo de la píldora original de Javier Higueras Nafría con las guías vigentes y casos del Aula ECG para practicar.
1 Criterios para saber si la arteria culpable es la coronaria derecha o la circunfleja en el ECG
En el infarto inferior, una elevación del ST mayor en III que en II orienta a la coronaria derecha con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%, según un metaanálisis de 33 estudios con 4.414 pacientes con coronariografía [1]. La elevación del ST en V5 o V6 orienta a la circunfleja (especificidad del 82%, sensibilidad del 61%). Según las recomendaciones de 2009 de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS), la cara inferior depende de la arteria que da la descendente posterior: si se ocluye la coronaria derecha, el ST se eleva más en III que en II y suele descender en I y aVL; si se ocluye la circunfleja, puede elevarse más en II que en III y quedar isoeléctrico o elevado en I y aVL [2].
Signos del ECG del infarto inferior que orientan a la arteria culpable, con su sensibilidad y su especificidad combinadas en el metaanálisis de Zhou y colaboradores (2023)
| Signo del ECG | Arteria que sugiere | Sensibilidad / especificidad | Estudios |
|---|
| Elevación del ST mayor en III que en II | Coronaria derecha | 89% / 68% | 23 |
| Descenso del ST mayor en aVL que en I | Coronaria derecha | 82% / 69% | 11 |
| Los dos signos anteriores a la vez | Coronaria derecha | 80% / 92% | 3 |
| Descenso del ST en I | Coronaria derecha | 72% / 66% | 16 |
| Descenso del ST en V3 dividido por la elevación en III: 1,2 o menos | Coronaria derecha | 88% / 59% | 10 |
| Suma del descenso del ST de V1 a V3 igual o menor que la suma de la elevación en II, III y aVF | Coronaria derecha | 90% / 49% | 7 |
| Elevación del ST en V5 o V6 | Circunfleja | 61% / 82% | 8 |
| Descenso del ST en aVR | Circunfleja | 57% / 80% | 12 |
| Algoritmo de Fiol, en tres pasos | Circunfleja | 54% / 92% | 4 |
Los tres pasos de la píldora original coinciden con los del algoritmo de Fiol y colaboradores (2004): el ST en I, el cociente entre la elevación en III y en II y el cociente entre la suma del descenso de V1 a V3 y la de la elevación en II, III y aVF [3]. Situó la arteria en 60 de sus 63 pacientes; falló con circunflejas muy dominantes y un descenso del ST de 0,5 mm o más en I. En cuatro estudios posteriores, con 768 pacientes, su especificidad para la circunfleja fue del 92% y su sensibilidad, del 54%. Javier Higueras da los umbrales de cada paso en el caso del Aula de enero de 2014. En una serie española de 342 infartos inferiores, la circunfleja fue la arteria culpable en el 19,6% [4].
2 Cómo se ve un infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha en el ECG (EKG)
En el ECG, la oclusión de la coronaria derecha eleva el ST más en III que en II y suele descenderlo en I y aVL. El caso del Aula ECG de marzo de 2019 (65 años, tabaquismo activo, hipertensión arterial y dolor torácico de 2 horas) reúne los signos de la tabla: el electrocardiógrafo midió una elevación del ST de 2,4 mm en III, 1,9 en aVF y 1,5 en II, y un descenso de 0,9 mm en I, 1,6 en aVL y 1,3 en V2; el cociente entre la suma del descenso de V1 a V3 (1,8 mm) y la de la elevación inferior (5,8 mm) es de 0,3. Javier Higueras lo resolvió como un infarto inferior por la coronaria derecha, con afectación posterior por el descenso de V1 y V2, y enseñó la coronariografía en Infarto agudo de miocardio de cara inferior por oclusión de la coronaria derecha.
3 Qué arterias coronarias irrigan la cara inferior: dominancia derecha e izquierda
La cara inferior la irriga la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha cuando la dominancia es derecha y de la circunfleja cuando es izquierda. En un metaanálisis de 39 estudios con 78.591 pacientes, la dominancia fue derecha en el 82%, izquierda en el 10,4% y equilibrada en el 6,4% [5]. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca, la coronaria derecha irriga el nodo sinusal en el 60% de los pacientes y el nodo auriculoventricular y el haz de His en el 90% [6].
Según el metaanálisis de 2023, la mayoría de los criterios solo funcionan con dominancia derecha; la enfermedad de varios vasos los altera. Javier Higueras lo muestra con una circunfleja dominante que dio un trazado de coronaria derecha (diciembre de 2025), porque el patrón es «al menos de la arteria que da la descendente posterior»; con una coronaria derecha que elevó el ST en V5 y V6 por una circunfleja pequeña (octubre de 2020); y con una coronaria derecha nacida de la circunfleja (octubre de 2016). Sus píldoras sobre la coronaria derecha y la circunfleja describen cada patrón; la segunda recuerda que esta arteria puede dar cambios mínimos en el ECG.
4 Derivaciones derechas y posteriores: infarto del ventrículo derecho e infarto posterior
La guía ESC 2023 sobre síndromes coronarios agudos recomienda registrar V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior con elevación del ST (clase I, nivel de evidencia B) [7]. Según la misma guía, la elevación del ST en V3R y V4R es muy sugestiva de isquemia del ventrículo derecho; el descenso de V1 a V3, sobre todo con T terminal positiva, o la elevación en V7 a V9, de oclusión posterior, a menudo de la circunfleja. Los umbrales no coinciden: la ESC 2023 aplica a V3R y V4R el de 1 mm de las demás derivaciones, mientras que la AHA/ACCF/HRS de 2009 y la Cuarta Definición Universal del Infarto (2018) dan 0,5 mm [8].
Elevación del ST que se considera patológica en las derivaciones derechas y posteriores, según cada documento
| Derivaciones | Umbral | Qué sugiere | Fuente |
|---|
| V3R y V4R | 1 mm o más | Isquemia del ventrículo derecho en curso | ESC 2023 |
| V3R y V4R | 0,5 mm o más; 1 mm en varones de menos de 30 años | Infarto del ventrículo derecho | AHA/ACCF/HRS 2009 y Cuarta Definición (2018) |
| V7 a V9 | 0,5 mm o más | Oclusión posterior, a menudo de la circunfleja | ESC 2023 y AHA/ACCF/HRS 2009 |
| V7 a V9 | 1 mm en varones de menos de 40 años | Más especificidad | Cuarta Definición (2018) |
En el estudio de Zehender y colaboradores, con 200 infartos inferiores, el 54% tenía elevación del ST en V4R, que diagnosticó el infarto del ventrículo derecho con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 78% [9]. En la serie de Braat y colaboradores, con 67 pacientes, la elevación de 1 mm o más en V4R tuvo una sensibilidad del 93% y, en la mitad de los que tenían afectación del ventrículo derecho, la elevación en las derivaciones derechas había desaparecido a las 10 horas del inicio del dolor [10]; según la Cuarta Definición, la ausencia de cambios en V3R y V4R no descarta ese infarto. V3R y V4R se colocan en espejo de V3 y V4; V7, V8 y V9, en el quinto espacio intercostal izquierdo, en las líneas axilar posterior y medioescapular y junto a la columna.
La Quinta Definición Universal del Infarto (2026) sugiere un infarto posterior ante un descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3, sobre todo con R mayor que S en V1 o V2, confirmado por la elevación en V7 a V9 [11]; junto a un infarto inferior, ese descenso puede deberse a cualquiera de las dos arterias, según la AHA/ACCF/HRS. La R alta en V1 de la cicatriz posterior tiene píldora propia; los patrones de oclusión, su pieza. Según Javier Higueras, el infarto aislado del ventrículo derecho puede dejar complejos QS de V1 a V3 (caso de septiembre de 2023).
5 Qué significa un infarto inferior y qué hacer
En el registro sueco SWEDEHEART, con 29.832 infartos con elevación del ST tratados con angioplastia primaria, la coronaria derecha fue la arteria culpable en el 40%; su mortalidad a 30 días fue del 2,8%, frente al 4,5% de la descendente anterior y el 3,3% de la circunfleja [12]. La extensión al ventrículo derecho empeora el pronóstico: en el estudio de Zehender, de 1993, la mortalidad hospitalaria fue del 31% con elevación del ST en V4R y del 6% sin ella; las complicaciones mayores, del 64% y el 28%.
Según la guía ESC 2021 de estimulación, el bloqueo auriculoventricular de alto grado complica el 3% al 4% de los infartos con elevación del ST en la era de la angioplastia primaria, es más frecuente en los inferiores e inferolaterales y en ellos suele estar por encima del haz de His. En la serie de Braat de 1984, el bloqueo nodal de alto grado apareció en el 48% de los infartos inferiores con afectación del ventrículo derecho y en el 13% de los que no la tenían [13]. Si no se resuelve en al menos 5 días, las guías ESC 2021 y 2023 indican el marcapasos definitivo (I, C); si se resuelve, no (III, B). Más en la píldora sobre el bloqueo auriculoventricular y en el caso de abril de 2026, con bradicardia sinusal y cortejo vegetativo.
Javier Higueras pide un ecocardiograma urgente si la elevación inferior se acompaña de descenso del ST en todas las precordiales, para descartar una insuficiencia mitral aguda grave (su píldora; caso de marzo de 2017). La rotura del músculo papilar posteromedial, que depende de la coronaria derecha o de la circunfleja, se resume en el consenso ESC 2026 de complicaciones mecánicas.
Qué hace urgencias
En urgencias, la guía ESC 2023 pide el ECG en menos de 10 minutos (I, B), con V3R, V4R y V7 a V9 en el infarto inferior, y la reperfusión del resto de infartos con elevación del ST: angioplastia primaria si se prevé en menos de 120 minutos desde el diagnóstico (I, A; guía interactiva). Contraindica los nitratos en el infarto del ventrículo derecho, con hipotensión o con bradicardia o taquicardia marcadas; la guía estadounidense de 2025 (ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI) pide también derivaciones derechas y desaconseja la nitroglicerina intravenosa si se sospecha infarto del ventrículo derecho o la presión sistólica es menor de 90 mmHg [14] (ficha de la nitroglicerina). Con bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o bloqueo de alto grado sin escape estable, la ESC 2023 recomienda cronotropos intravenosos, como adrenalina, vasopresina o atropina (I, C), estimulación temporal si no responde a la atropina (I, C) y coronariografía urgente si no se ha reperfundido (I, C); las dosis, en Fármacos cardiovasculares en urgencias. Javier Higueras propone derivaciones derechas en todos los infartos inferiores y, si hay infarto del ventrículo derecho, suero fisiológico en cuanto baje la presión (caso de septiembre de 2015). Una elevación difusa y sin descenso recíproco orienta a otras causas, según la Quinta Definición.
Qué hace atención primaria
En atención primaria, el dolor torácico con elevación del ST en II, III y aVF lleva a llamar al 112, o al número de emergencias de cada país, para el traslado directo a un centro con angioplastia primaria (ESC 2023, I, C), con ácido acetilsalicílico oral de 150 a 300 mg si no hay contraindicación (I, A) y sin nitratos si hay hipotensión, bradicardia marcada o sospecha de infarto del ventrículo derecho. Javier Higueras pide un ECG ante el dolor epigástrico con náuseas o vómitos, porque en el infarto inferior el paciente niega a menudo el dolor torácico (caso de 2014). Para el infarto antiguo, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda un ecocardiograma en la sospecha de síndrome coronario crónico (I, B) y una revisión al menos anual (I, C) [15]. La tabla traslada esas fuentes a cuatro niveles.
Criterios de derivación desde atención primaria ante un ECG con signos de infarto inferior. Traslación propia de la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, la ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y la Quinta Definición Universal del Infarto. Entre paréntesis, clase de recomendación y nivel de evidencia
| Nivel | Situación | Base en las fuentes |
|---|
| Llamar al 112 | Dolor torácico actual con elevación del ST en II, III y aVF o con descenso del ST de V1 a V3; bradicardia con mareo, síncope o hipotensión en ese contexto | Triaje inmediato hacia la reperfusión urgente (I, A) y traslado por los servicios de emergencias a un centro con angioplastia primaria (I, C) (ESC 2023) |
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Dolor torácico en las horas o los días previos, ya sin dolor, con ondas Q u ondas T negativas nuevas en II, III y aVF | Quien llega tarde tras una oclusión tiene con más frecuencia ondas Q y ondas T negativas o bifásicas (Quinta Definición); ECG adicional con síntomas recurrentes o duda diagnóstica (ESC 2023, I, C) |
| Cardiología preferente | Ondas Q patológicas en II, III y aVF sin infarto conocido, con angina o disnea de esfuerzo | Ecocardiograma en toda sospecha de síndrome coronario crónico (I, B); las ondas Q patológicas aumentan la probabilidad clínica (ESC 2024) |
| Seguimiento en atención primaria | Infarto inferior antiguo ya estudiado, sin síntomas nuevos ni cambios respecto al ECG previo | Revisión periódica, al menos anual, en atención primaria o en cardiología (ESC 2024, I, C) |
La onda Q del infarto antiguo está en la píldora sobre la onda Q de necrosis y en la de localización por la onda Q; el síndrome coronario agudo en atención primaria, en su pieza propia.
6 Practica con estos ECG del Aula
Con su trazado y la solución de Javier Higueras:
Preguntas frecuentes
¿Qué es un infarto inferior (IAM inferior) y cómo se ve en el electrocardiograma (ECG o EKG)?
Es el infarto de la cara inferior del ventrículo izquierdo, irrigada por la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha en el 82% de las personas y de la circunfleja en el 10%. En el electrocardiograma (ECG o EKG) se ve como una elevación del ST (supradesnivel del ST) de 1 mm o más en al menos dos de las derivaciones II, III y aVF, a menudo con descenso recíproco en I y aVL. Si la elevación es mayor en III que en II, la arteria culpable suele ser la coronaria derecha; si el ST se eleva también en I y aVL o en V5 y V6, la circunfleja. En quien llega tarde predominan las ondas Q y las ondas T negativas en esas derivaciones.
¿Cuántas arterias coronarias tiene el corazón y cuál irriga la cara inferior?
De la aorta nacen dos arterias coronarias: la izquierda, cuyo tronco común se divide en la descendente anterior y la circunfleja, y la derecha. Por eso se habla a menudo de tres arterias principales (descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha) o de cuatro, si se cuenta el tronco común. La cara inferior la irriga la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha en el 82% de las personas y de la circunfleja en el 10%; en el 6% la dominancia es equilibrada, según un metaanálisis de 78.591 pacientes. Según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, la coronaria derecha irriga además el nodo sinusal en el 60% de los pacientes y el nodo auriculoventricular en el 90%.
¿Es grave un infarto inferior?
En el registro sueco SWEDEHEART, con 29.832 infartos con elevación del ST tratados con angioplastia primaria, la mortalidad a 30 días fue del 2,8% cuando la arteria culpable era la coronaria derecha, frente al 4,5% de la descendente anterior y el 3,3% de la circunfleja; la insuficiencia cardiaca en el primer mes, del 1,4%, el 4,2% y el 2,2%. El pronóstico empeora con la extensión al ventrículo derecho: en un estudio de 1993, la mortalidad hospitalaria fue del 31% con elevación del ST en V4R y del 6% sin ella. Entre sus complicaciones están la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular, el infarto del ventrículo derecho y la insuficiencia mitral aguda.
¿Qué significa «posible infarto inferior» en el informe del electrocardiograma?
Es la lectura automática del electrocardiógrafo, que suele aparecer por ondas Q en III y aVF; no es un diagnóstico. Según la Cuarta Definición Universal del Infarto, una onda Q de menos de 30 ms y de menos de la cuarta parte de la R es normal en III si el eje del QRS está entre −30° y 0°. La Quinta Definición considera patológica la onda Q de 40 ms o más o de una profundidad del 25% o más de la R en dos derivaciones contiguas. Sin síntomas, se compara con un ECG previo y se aplican esos criterios; qué hacer en cada caso está en la píldora sobre la onda Q de necrosis. Con dolor torácico actual, se llama al 112.
¿Qué arteria se afecta en cada cara del infarto?
Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009, la cara anterior depende de la descendente anterior, con elevación del ST en parte de V1 a V6 o en todas; la inferior, de la coronaria derecha o de la circunfleja, según cuál dé la descendente posterior, con elevación en II, III y aVF; y el ventrículo derecho, de la coronaria derecha proximal, con elevación en V3R, V4R y a menudo V1. El descenso del ST de V1 a V3 que acompaña a un infarto inferior, que la AHA sigue llamando posterior, puede deberse a cualquiera de las dos. La cara lateral (I y aVL, a veces V5 y V6) depende de la descendente anterior o de la circunfleja. La tabla de caras, derivaciones y arterias está en la píldora de criterios de infarto agudo.
Referencias
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