Práctica · Enfermería

Se debe elegir el punto que está a 60 ms (un cuadradito y medio) después del punto J (=unión de la onda S con la onda T). 

Figura. La cabeza de la flecha muestra dónde se debe medir el ascenso del segmento ST (a 60 ms del punto J). 

Las características más importantes de la fibrilación auricular en el ECG son... 

• Arritmia arrítmicamente arrítmica.
• Activación auricular muy rápida (> 350 lpm las ondas f).
• Independiente de la activación ventricular o nodal.
• Frecuencia ventricular variable: rápida, lenta o normal, y siempre irregular salvo BAV completo o marcapasos asociado.

La figura muestra varias de las características de la fibrilación auricular. R-R distintos que muestran una arritmia arrítmicamente arrítmica (corchetes de colores), con frecuencia cardiaca variable.

El estímulo eléctrico que se ha originado en las aurículas se encuentra con dificultad para atravesar el nodo AV. 

BAV 1er grado: Todos los estímulos pasan pero con un PR largo (>200 ms, un cuadrado grande).

BAV 2º grado: Alguna onda P no es conducida.

a) Mobitz I o Wenckebach. El PR se va alargando hasta que una onda P no se conduce.

b) Mobitz II o Mobitz. El PR es constante y una onda P no se conduce.

c) Bloqueo 2:1. No existen dos P conducidas consecutivas por lo que no puedo juzgar si se alarga o no, y le llamo BAV 2:1, por cada onda P conducida, una no se conduce. La manera de diferenciarlo del BAV completo es comprobar que aquí la última P antes de cada QRS tiene siempre un PR constante (no existe disociación AV).

BAV 3er grado: Existe disociación aurículo ventricular. Ninguna onda P es conducida a los ventrículos y surgen escapes ventriculares. Las ondas P son rítmicas entre sí (corchetes rojos), los ventrículos entre sí (corchetes verdes) pero no hay relación entre ellos (disociación AV). La última P antes de cada QRS tiene un PR distinto lo que muestra la disociación AV (corchete azul).

"La máquina de ECGs se encarga de recoger los potenciales eléctricos del corazón del paciente para dibujarlo en un papel"

El problema es que no ponemos los electrodos en el corazón. Ponemos los electrodos encima del tórax, donde hay músculos y piel, cada uno con sus potenciales, incluso movimiento, temblor, etc. Y para más inri tenemos a los pacientes en camas conectadas a la red, o llenos de artilugios médicos. Con los filtros le decimos a la máquina que hay unos impulsos eléctricos de baja frecuencia que no queremos que trascriba al papel y otros que están por encima que tampoco queremos que trascriba... para limpiar más la imagen de lo que dibuja.

La frecuencia de corte no es estándar, se pueden modificar a nuestro antojo dependiendo de lo que estemos buscando. Sin embargo podemos dar unas cifras de referencia de los filtros a la hora de realizar un ECG:  0,05 Hz (filtro de paso alto) y 150 Hz (filtro de paso bajo). Si no son correctos pueden aparecer artefactos.

El ECG se realiza en todo el mundo igual, pasando el papel a 25 mm/s y dibujando una raya en vertical de 1 mm cuando detecta un 0,1 mili voltio (10 mm = 1 mV). Estas cifras son fácilmente olvidables, por lo que nos dejan una pista.

Si el ECG está realizado en estas condiciones el rectángulo tiene que tener 2 cuadrados de alto y uno de ancho. Fíjate en la siguiente figura como cambian los QRS y el rectángulo según alteramos la velocidad y los voltios del ECG.

Luego si vemos un ECG raro con  una bradicardia/taquicardia extrema o con unos voltajes muy amplios o demasiado pequeños, con el rabillo del ojo miraremos al rectángulo para ver si es 2x1... Si no, a repetir el ECG programando bien la máquina.

Que de nuevo el ECG está mal hecho casi seguro. Lo más probable es que hayas cambiado la derivación de la pierna derecha por la del brazo derecho (en DII plano) o brazo izquierdo por pierna derecha (en DIII plano).

Así que, antes de pensar que tiene cambios con respecto al ECG con el que llegó a la urgencia, repetid el ECG.

"Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado"

De esto se deriva:

• Si veo QRS negativo en DI lo más rentable antes de volverse loco es repetir el ECG fijándonos bien en que las derivaciones de los miembros estén bien colocados (recordad: RANa Verde: Arriba de derecha a izquierda Rojo Amarillo y abajo de derecha a izquierda Negro y Verde".
• Si el ECG vuelve a salir con un QRS negativo en DI, los diagnósticos diferenciales más frecuentes son:
  1. Hemibloqueo posterior izquierdo. Generalmente (aunque no obligatoriamente) asociado con otros trastornos de la conducción como el BRD. Será un QRS negativo que empiece por una mini onda R. El paciente puede contar síncopes (y si es así directo al hospital para ponerle un marcapasos, sin holter intermedio).
  2. Vía accesoria. Es posible que nuestro paciente tenga una onda delta negativa que parece un QRS negativo en DI. "Se le quitará cuando le ablacionen". El paciente puede contar palpitaciones. No le acuséis de loco. Cita con la unidad de arritmias.
  3. Infarto antiguo lateral. Será un QRS que empezará en una Q. Tendrá una Q en DI y seguramente en aVL y quizá en V6. Anamnesis buena sobre historia de dolor torácico y si se desconocía cita con el cardiólogo para confirmar el infarto y valorar cateterismo/angioTAC coronario.
  4. Una destrocardia. Para ello tendría que tener los QRS negativos (sin onda R) en las precordiales.
  5. Si está en taquicardia de QRS ancho.... gana puntos para TV

Por cierto, este error es el más frecuente. Se produce cuando se cambia la derivación del brazo derecho por la del brazo izquierdo.

La transición entre la fase aguda y crónica del paciente con IC es un periodo especialmente vulnerable donde se concentran gran parte de los reingresos por insuficiencia cardiaca. Este documento, resumen los 10 puntos imprescindibles que debemos abordar en esa fase de atención transicional.

Carboximaltosa férrica está indicado para el tratamiento de la deficiencia de hierro cuando los preparados de hierro orales son ineficaces o no pueden utilizarse. El diagnóstico debe basarse en las pruebas de laboratorio.