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Milrinona: qué es, para qué sirve, mecanismo de acción, dosis en adultos y neonatos y ampolla (2026)
- Para qué sirve (ficha técnica): tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. En niños, tratamiento a corto plazo (hasta 35 horas) de la insuficiencia cardiaca congestiva grave que no responde al tratamiento de mantenimiento y de la insuficiencia cardiaca aguda, incluido el bajo gasto después de la cirugía cardiaca. Uso hospitalario.
- Presentación: solución inyectable de 1 mg/mL en ampollas de 10 mL (10 mg), en envases de 10 ampollas. Es la única comercializada en España; hay otra, genérica, autorizada en abril de 2026 y sin comercializar. Las dos son para vía intravenosa y de uso hospitalario (CIMA, 29 de septiembre de 2026). Grupo: inhibidores de la fosfodiesterasa (ATC C01CE02).
- Dosis en adultos (ficha técnica): carga de 50 µg/kg en 10 minutos (3,5 mL en un paciente de 70 kg) y perfusión de 0,375 a 0,75 µg/kg/min (0,50 es la pauta estándar), sin superar 1,13 mg/kg al día. Lo habitual son 48-72 horas; hay pacientes tratados hasta 5 días, pero no hay datos de ensayos controlados más allá de 48 horas.
- Riñón: la carga no cambia; la perfusión baja según el aclaramiento de creatinina (mL/min/1,73 m²): con 50, 0,43 µg/kg/min; con 40, 0,38; con 30, 0,33; con 20, 0,28; con 10, 0,23; y con 5, 0,20. En niños con insuficiencia renal no se recomienda.
- Dilución: en cloruro sódico al 0,45 % o al 0,9 % o en glucosa al 5 %, nunca en soluciones con bicarbonato. Forma un precipitado con la furosemida y la bumetanida intravenosas, y no se mezcla con otros fármacos sin datos de compatibilidad. La dilución se usa antes de 24 horas; las ampollas se conservan por debajo de 25 °C, sin congelar.
- Contraindicaciones (ficha técnica): hipersensibilidad e hipovolemia grave. Advertencias: no se recomienda en la fase aguda del infarto; en la valvulopatía aórtica o pulmonar obstructiva grave o la estenosis subaórtica hipertrófica no sustituye a la corrección de la obstrucción; precaución con hipotensión previa; en el flutter o la fibrilación auricular puede aumentar la respuesta ventricular.
- Monitorización: presión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma, estado clínico, balance hidroelectrolítico y creatinina; corregir la hipopotasemia antes o durante la perfusión; vigilar las plaquetas, la hemoglobina y el punto de perfusión. Si la presión arterial baja de forma importante, la ficha técnica pide interrumpir la perfusión hasta que se recupere y reanudarla después, si hace falta, a un ritmo menor.
- Efectos adversos frecuentes: actividad ventricular ectópica, taquicardia ventricular, arritmias supraventriculares, hipotensión y cefalea. Según la ficha técnica, la incidencia de arritmias no se ha relacionado con la dosis.
- Sobredosis (ficha técnica): hipotensión y arritmias. Se suspende la perfusión hasta que el paciente se estabilice; no hay antídoto específico y el tratamiento es de soporte cardiocirculatorio.
- Farmacocinética: semivida de 2,3-2,4 horas en la insuficiencia cardiaca (2-2,5 horas en la tabla de la guía ESC 2026), más larga con insuficiencia renal; la eliminación es sobre todo urinaria, y tras una dosis oral el 83 % se excreta sin modificar.
- Lo que cambia la guía ESC 2026: los inotrópicos en perfusión continua en la insuficiencia cardiaca avanzada pasan de la clase IIb de 2021 a la clase IIa, nivel C; su tabla de fármacos da para la milrinona la perfusión y deja en blanco la dosis de carga.
- Guías: ESC 2026 de insuficiencia cardiaca; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».
1 Qué es la milrinona: grupo farmacológico, mecanismo y efectos hemodinámicos
La milrinona es un inotrópico intravenoso que no es una catecolamina: según su ficha técnica, no interacciona con los receptores betaadrenérgicos. Pertenece al grupo de los inhibidores de la fosfodiesterasa III (iPDE3), que incluye también la amrinona y la enoximona; la búsqueda en CIMA del 29 de septiembre de 2026 no devuelve ningún medicamento autorizado con amrinona ni con enoximona, así que en España la milrinona es el único inhibidor de la fosfodiesterasa III disponible. En el miocardio insuficiente crónico, los receptores beta están regulados a la baja; la milrinona actúa por debajo del receptor, sobre el segundo mensajero, y por eso se ha propuesto como el inotrópico del paciente que toma betabloqueantes. El texto de la guía ESC 2026 (apartado 7.5.8, sin clase ni nivel de evidencia) dice que, por su mecanismo de acción, el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina en esos pacientes. En el análisis del estudio DOREMI por betabloqueante previo (93 de 192 pacientes en shock cardiogénico), el betabloqueante no atenuó el efecto de la dobutamina y, entre los betabloqueados, no hubo diferencias entre milrinona y dobutamina en el objetivo principal.
Sus tres efectos hemodinámicos son la inotropía positiva, la lusitropía positiva (mejora de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo) y la vasodilatación sistémica y pulmonar. En el estudio de búsqueda de dosis que resume su ficha técnica (189 pacientes con insuficiencia cardiaca), la carga seguida de perfusión aumentó la fracción de eyección un 25 %, un 38 % y un 42 %, y redujo la presión capilar pulmonar un 17 %, un 21 % y un 36 % y las resistencias vasculares sistémicas un 17 %, un 21 % y un 37 %, con 37,5 µg/kg y 0,375 µg/kg/min, 50 µg/kg y 0,50 µg/kg/min y 75 µg/kg y 0,75 µg/kg/min, respectivamente; la ficha técnica recoge también que disminuye las resistencias vasculares pulmonares, sin dar cifra. Por esta triple acción se la clasifica como inodilatador.
Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III (iPDE3) · Inodilatador
Inhibición de la PDE3 → acumulación de AMPc intracelular → aumento de Ca²⁺ citosólico en el miocardio y vasodilatación en músculo liso vascular
Intravenosa, de uso hospitalario (ficha técnica y CIMA). En España no hay ninguna presentación para inhalación, y la vía inhalada perioperatoria queda fuera de la ficha técnica
Carga: 50 µg/kg en 10 min · Mantenimiento: 0,375-0,75 µg/kg/min · Máx: 1,13 mg/kg/día · Ajuste obligatorio en IR
Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. En niños, hasta 35 horas, incluido el bajo gasto después de la cirugía cardiaca. Autorización nacional, de uso hospitalario
OPTIME-CHF (JAMA 2002) · DOREMI (NEJM 2021) · Estudio pediátrico PRIMACORP (cirugía de cardiopatías congénitas, Circulation 2003)
2 Indicaciones autorizadas de la milrinona y en qué perfiles se usa
La indicación recogida en la ficha técnica española (CIMA/AEMPS), de autorización nacional y no de la EMA, es el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. En niños, la ficha técnica incluye el tratamiento a corto plazo (hasta 35 horas) de la insuficiencia cardiaca congestiva grave que no responde al tratamiento de mantenimiento convencional y de la insuficiencia cardiaca aguda, incluidos los estados de bajo gasto después de la cirugía cardiaca. Además, la milrinona se usa en el perioperatorio de la cirugía cardiaca del adulto (bypass coronario, trasplante cardiaco) y en la disfunción ventricular derecha aguda con hipertensión pulmonar. La indicación no nombra la cirugía cardiaca del adulto, pero el apartado 5.1 de la ficha técnica describe estudios en ella: en 99 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda en el postoperatorio, a las mismas dosis que fuera de la cirugía, la fracción de eyección aumentó entre un 34 % y un 44 % en 60 minutos, con descenso de la presión capilar pulmonar enclavada y de las resistencias vasculares periféricas durante las 12 horas de tratamiento; en otros 60 pacientes con gasto insuficiente tras la circulación extracorpórea los resultados fueron similares; y en un estudio doble ciego de 30 pacientes con riesgo de insuficiencia tras la circulación extracorpórea, el grupo placebo necesitó tratamiento adicional para completarla con éxito y el de milrinona no. La disfunción ventricular derecha con hipertensión pulmonar del adulto no figura en la ficha técnica, y en niños su apartado 5.1 no recomienda la milrinona en la hipertensión pulmonar tras la corrección de la tetralogía de Fallot, porque los estudios no fueron concluyentes.
| Perfil clínico | Razón principal para elegir milrinona | Estudio o fuente |
|---|---|---|
| IC crónica descompensada sin necesidad de inotrópicos, etiología no isquémica (población de OPTIME-CHF) | En el análisis post hoc por etiología, tendencia a menos días de hospitalización (10,9 frente a 12,6) y a menos muerte o reingreso (28 % frente a 35 %) que con placebo en los no isquémicos | Análisis post hoc por etiología del estudio OPTIME-CHF (J Am Coll Cardiol 2003) |
| Paciente con betabloqueantes en dosis plenas | Mecanismo independiente del receptor beta; eficacia no atenuada por betabloqueantes | Base farmacológica. El análisis de DOREMI por betabloqueante previo (Crit Care 2021) no encontró atenuación del efecto de la dobutamina ni diferencias entre los dos fármacos en los betabloqueados |
| Shock cardiogénico con hipertensión pulmonar o disfunción VD | Reduce la resistencia vascular pulmonar (ficha técnica) y las presiones arteriales pulmonares (tabla S15 de la guía ESC 2026) | Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1; ESC 2026, tabla S15 |
| Cirugía cardiaca: bypass coronario, trasplante | En 99 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda tras la cirugía cardiaca, aumento de la fracción de eyección del 34-44 % en 60 minutos | Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1 |
| IC avanzada como puente a trasplante o DAV | Soporte hemodinámico mientras se espera la terapia definitiva. En un estudio aleatorizado de 36 pacientes hospitalizados en espera de trasplante, milrinona (dosis media de 0,39 µg/kg/min durante 63 ± 45 días) y dobutamina no se diferenciaron en la hemodinámica derecha, la muerte, la necesidad de otro inotrópico o vasodilatador ni la de asistencia mecánica antes del trasplante; las arritmias ventriculares que obligaron a aumentar el antiarrítmico fueron frecuentes con las dos. Esa duración supera los 5 días que recoge la ficha técnica | Guía ESC 2026: inotrópicos en perfusión continua como puente en la IC avanzada con FEVI reducida, clase IIa, nivel C; Aranda et al. Am Heart J 2003 |
| Cardiopatía congénita en cirugía correctora (pediátrico) | Con la dosis alta (75 µg/kg y 0,75 µg/kg/min durante 35 horas), reducción relativa del síndrome de bajo gasto en las primeras 36 horas del 55 % frente a placebo (64 % en los pacientes sin desviaciones mayores del protocolo) | Estudio PRIMACORP (238 lactantes y niños; Circulation 2003) |
La guía ESC 2026 recoge en su texto (apartado 7.5.8, sin clase ni nivel de evidencia) que, por su mecanismo de acción, el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina en el paciente que toma betabloqueantes, y su tabla S16 advierte de que el efecto de la dobutamina puede atenuarse con ellos. Según su ficha técnica, la milrinona no interacciona con los receptores betaadrenérgicos. En el análisis de DOREMI por betabloqueante previo (93 de 192 pacientes lo tomaban en las 24 horas anteriores), el betabloqueante no atenuó el efecto de la dobutamina, y entre los betabloqueados no hubo diferencias entre dobutamina y milrinona en el objetivo principal (RR 1,50; IC 95 % 0,73-3,07; p=0,27).
Insuficiencia cardiaca descompensada y shock cardiogénico (guía ESC 2026). Los inotrópicos pueden considerarse en el paciente con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y datos de hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual, incluida la prueba de sobrecarga de volumen, para mejorar la perfusión (clase IIb, nivel C). Las tres condiciones van juntas. Si hay shock cardiogénico, puede considerarse además un vasopresor, preferiblemente noradrenalina (clase IIb, nivel C). Ninguna de las tablas de recomendaciones de la guía nombra la milrinona: la clase es la de los inotrópicos en conjunto. En su texto (apartado 7.5.8, sin clase ni nivel de evidencia), la guía añade que, por el riesgo de arritmias y de isquemia miocárdica, los inotrópicos no se recomiendan de forma sistemática en la insuficiencia cardiaca descompensada y deben usarse con cautela; que un análisis Cochrane no encontró datos suficientes para establecer un beneficio en la mortalidad de ningún inotrópico en el shock cardiogénico o el bajo gasto; que un estudio aleatorizado, el DOREMI, no encontró diferencias entre milrinona y dobutamina; y que, por su mecanismo de acción, el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina en los pacientes que toman betabloqueantes. En la inestabilidad hemodinámica por insuficiencia cardiaca, la asistencia circulatoria mecánica temporal debe considerarse en pacientes seleccionados, como puente a la recuperación, a la decisión, a otro dispositivo, a la candidatura o al trasplante (clase IIa, nivel C). En la tabla S15 del suplemento, la milrinona figura como inhibidor de la fosfodiesterasa III que aumenta el gasto cardiaco y reduce las presiones de llenado y las presiones arteriales pulmonares, con una perfusión de 0,375-0,75 µg/kg/min y una semivida plasmática de 2-2,5 horas; la casilla de la dosis de carga está en blanco, mientras que para el levosimendán la misma tabla dice que el bolo no está recomendado. La ficha técnica de la milrinona sí incluye la carga de 50 µg/kg.
Insuficiencia cardiaca avanzada. Los inotrópicos en perfusión continua deben considerarse en la insuficiencia cardiaca avanzada con fracción de eyección reducida, bajo gasto e hipoperfusión o disfunción de órganos, como puente a la decisión, al trasplante o a una asistencia mecánica de larga duración (clase IIa, nivel C); la guía ESC 2021 los situaba en clase IIb, nivel C. En esos pacientes, reducir o suspender el betabloqueante o la ivabradina debe considerarse en casos seleccionados (clase IIa, nivel C). La tabla S18 del suplemento incluye la milrinona en la definición de dependencia de inotrópicos: no poder retirarla en 72 horas sin que aparezcan hipotensión sintomática, empeoramiento de la función renal o hepática (descenso del filtrado de más del 30 %) o congestión con síntomas de clase IV; si la perfusión dura más de 7 días, no poder reducir el ritmo 72 horas después de cada intento. El empeoramiento hepático incluye la elevación clínicamente relevante de las enzimas hepáticas o del INR; la congestión cuenta si no se ha reducido el diurético de asa; y la dependencia no se diagnostica mientras se introducen o se suben el betabloqueante o los inhibidores del sistema renina-angiotensina. En su texto (sin clase ni nivel de evidencia), la guía recoge que los inotrópicos pueden usarse como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas en pacientes sin otras opciones y que, como pueden inducir o agravar la isquemia miocárdica y las taquiarritmias, deben usarse a la dosis más baja necesaria y durante el menor tiempo posible. El recorrido de la descompensación y de la insuficiencia cardiaca avanzada está en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.
Lo que aportan los estudios. En el estudio OPTIME-CHF, 949 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca sistólica descompensada que no necesitaban inotrópicos recibieron 48 horas de milrinona o placebo: los días de hospitalización cardiovascular en 60 días no cambiaron (mediana de 6 frente a 7; p=0,71), la hipotensión sostenida que requirió intervención (10,7 % frente a 3,2 %) y las arritmias auriculares nuevas (4,6 % frente a 1,5 %) fueron más frecuentes con milrinona, y la mortalidad a 60 días fue del 10,3 % y del 8,9 % (p=0,41); en su análisis post hoc por etiología, la muerte o el reingreso fueron más frecuentes con milrinona en la etiología isquémica (42 % frente a 36 %) y menos en la no isquémica (28 % frente a 35 %; p de interacción = 0,01). En el estudio DOREMI, con 192 pacientes en shock cardiogénico, milrinona y dobutamina no se diferenciaron en el objetivo combinado (49 % frente a 54 %; RR 0,90; IC 95 % 0,69-1,19) ni en la muerte hospitalaria (37 % frente a 43 %); en sus análisis posteriores, los eventos arrítmicos fueron igual de frecuentes con los dos fármacos (47,9 % de los pacientes en conjunto), el betabloqueante previo no atenuó el efecto de la dobutamina, y la milrinona se asoció a menos eventos en los pacientes sin lesión renal aguda (RR 0,48; IC 95 % 0,24-0,97), pero no en los que la desarrollaron. En el estudio PROMISE, con 1.088 pacientes en clase III-IV, la milrinona oral a largo plazo aumentó un 28 % la mortalidad total. En niños operados de cardiopatías congénitas, la dosis alta de milrinona del estudio PRIMACORP (238 pacientes) redujo el síndrome de bajo gasto en las primeras 36 horas (11,7 % frente a 25,9 % con placebo).
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Pauta estándar en adultos
| Fase | Dosis | Duración / Comentario |
|---|---|---|
| Carga | 50 µg/kg IV lenta | 10 minutos, administrada lentamente (ficha técnica). Con hipotensión previa, la ficha técnica pide precaución; omitirla o reducirla con TAS <90 mmHg es práctica clínica, no pauta de la ficha técnica |
| Mantenimiento inicial | 0,375 µg/kg/min en infusión continua | Dosis mínima. Ajustar en función de respuesta clínica y hemodinámica |
| Mantenimiento estándar | 0,50 µg/kg/min | Pauta estándar de la ficha técnica (0,77 mg/kg al día, incluida la carga) |
| Mantenimiento máximo | 0,75 µg/kg/min | Dosis máxima. No superar 1,13 mg/kg/día. Aumenta riesgo de hipotensión |
| Duración | 48-72 horas habituales | La ficha técnica recoge tratamientos de hasta 5 días y advierte de que no hay datos de ensayos controlados más allá de 48 horas. La retirada escalonada es práctica clínica: la ficha técnica no fija cómo retirarla |
Ajuste posológico en insuficiencia renal
La milrinona se elimina principalmente por excreción renal sin metabolizar. En insuficiencia renal, la semivida de eliminación se prolonga significativamente y la dosis de mantenimiento debe reducirse. La dosis de carga no requiere ajuste.
| ClCr (mL/min/1,73 m²) | Dosis de mantenimiento recomendada |
|---|---|
| 50 | 0,43 µg/kg/min |
| 40 | 0,38 µg/kg/min |
| 30 | 0,33 µg/kg/min |
| 20 | 0,28 µg/kg/min |
| 10 | 0,23 µg/kg/min |
| 5 | 0,20 µg/kg/min |
Instrucciones de administración
La milrinona se administra sólo por vía intravenosa, en el hospital y con monitorización continua (telemetría y presión arterial invasiva o frecuente). La ficha técnica admite como diluyentes el cloruro sódico al 0,45 % o al 0,9 % y la glucosa al 5 %, en diluciones de distinta concentración según el aporte de líquidos del paciente; no debe diluirse en soluciones con bicarbonato sódico, y la dilución se usa antes de 24 horas. Con la furosemida y la bumetanida intravenosas forma un precipitado, así que no se administran a la vez por vía intravenosa, y no se mezcla con otros medicamentos mientras no haya datos de compatibilidad: hace falta una vía exclusiva o conocer las compatibilidades. La carga puede darse sin diluir o diluida hasta 10 o 20 mL para controlar la velocidad durante los 10 minutos. Hay que vigilar el punto de perfusión para evitar la extravasación, porque se han descrito reacciones locales (ficha técnica, apartados 4.2, 4.4, 4.5, 6.2 y 6.6).
La ficha técnica pauta la carga de 50 µg/kg lentamente en 10 minutos y pide precaución con hipotensión previa, sin fijar una cifra de presión. Omitir o reducir la carga con sistólica inferior a 90 mmHg es práctica clínica, no pauta de la ficha técnica. En el estudio DOREMI no se usó dosis de carga de milrinona. La guía ESC 2026 no fija dosis de carga para la milrinona: en su tabla S15 esa casilla está en blanco. En los estudios que resume la ficha técnica, cargas de 12,5 a 125 µg/kg en pacientes con función miocárdica deprimida produjeron un descenso discreto de la presión arterial.
Durante toda la infusión de milrinona necesitas telemetría continua (detección de arritmias) y control frecuente de la presión arterial en las primeras horas; la ficha técnica pide monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, el estado clínico, el balance hidroelectrolítico y la creatinina, sin fijar intervalos. Vigila también el balance hídrico y los electrólitos, en especial el potasio: la hipopotasemia es un cofactor clave de las arritmias ventriculares. En pacientes con insuficiencia renal, controla la función renal diariamente para ajustar la dosis si el ClCr cambia durante el ingreso.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de la milrinona está dominado por dos efectos derivados directamente de su mecanismo de acción: la hipotensión y las arritmias. Son, en la práctica, los que más condicionan la toma de decisiones durante la infusión. Según la ficha técnica, la incidencia de arritmias ventriculares y supraventriculares no se ha relacionado con la dosis ni con las concentraciones plasmáticas; las graves se asocian a menudo a arritmias previas, alteraciones metabólicas como la hipopotasemia, niveles anormales de digoxina o la inserción de catéteres.
| Efecto adverso | Frecuencia | Gravedad | Observación clave |
|---|---|---|---|
| Hipotensión | Frecuente (ficha técnica); hipotensión sostenida que requirió intervención en el 10,7 % frente al 3,2 % con placebo en OPTIME-CHF | Moderada-grave | Si la presión baja de forma importante, la ficha técnica pide interrumpir la perfusión hasta que se normalice y reanudarla después, si hace falta, a un ritmo menor; con hipotensión previa, precaución. En una cohorte retrospectiva de shock cardiogénico, la milrinona se suspendió por hipotensión en el 13,1 % frente al 0 % con dobutamina |
| TV no sostenida | Frecuente (ficha técnica: entre 1 y 10 de cada 100; incluye la sostenida y la no sostenida) | Moderada | Relacionada con hipopotasemia. Telemetría continua obligatoria |
| Arritmias supraventriculares (FA, flutter) | Frecuente | Moderada | Aumenta la frecuencia ventricular en FA sin control. Controlar antes de iniciar |
| Cefalea | Frecuente | Leve | Secundaria a la vasodilatación. Generalmente no requiere suspensión |
| Trombocitopenia | Poco frecuente (ficha técnica: entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 100) | Variable | Monitorizar plaquetas y hemoglobina, sobre todo si ya están bajas al inicio; en niños, el riesgo aumenta con la duración de la perfusión. La ficha técnica no fija ninguna cifra de plaquetas que contraindique el fármaco |
| Anafilaxia | Muy rara | Grave | Disponer de adrenalina. Suspensión inmediata si se sospecha |
| Reacción en sitio de infusión | Frecuencia no conocida | Leve | Vigilar extravasación. Rotar punto de infusión si es posible |
Hipotensión: si la presión arterial baja de forma importante, la ficha técnica pide interrumpir la perfusión hasta que la presión se recupere y reanudarla después, si hace falta, a un ritmo menor; con hipotensión previa pide precaución. En el shock cardiogénico, la guía ESC 2026 recoge que puede considerarse un vasopresor, preferiblemente noradrenalina (clase IIb, nivel C). Omitir o reducir la carga con sistólica inferior a 90 mmHg es práctica clínica, no pauta de la ficha técnica.
Arritmias ventriculares: la ficha técnica pide corregir la hipopotasemia con suplementos de potasio antes o durante la perfusión, y recoge que la incidencia de arritmias no se ha relacionado con la dosis ni con las concentraciones plasmáticas; las graves se asocian a menudo a arritmias previas, hipopotasemia, niveles anormales de digoxina o la inserción de catéteres. Suspender la perfusión ante una taquicardia ventricular sostenida es práctica clínica; la ficha técnica no da una pauta para ella.
Fibrilación o flutter auricular: la milrinona produce un leve aumento de la conducción auriculoventricular y puede aumentar la respuesta ventricular; la ficha técnica pide considerar antes la digitalización u otro fármaco que prolongue la conducción auriculoventricular, y mantener la monitorización durante toda la perfusión.
Sobredosis: las dosis altas pueden producir hipotensión y arritmias. La ficha técnica pide suspender la perfusión hasta que el paciente se estabilice; no hay antídoto específico y el tratamiento es de soporte cardiocirculatorio. Con insuficiencia renal, la semivida se alarga.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
— Hipersensibilidad a la milrinona o a cualquiera de los excipientes de la formulación.
— Hipovolemia grave: empeora la hipotensión de forma peligrosa; debe corregirse antes de iniciar la infusión.
Son las dos únicas contraindicaciones de la ficha técnica (apartado 4.3). Lo que sigue son advertencias del apartado 4.4:
— Valvulopatía aórtica o pulmonar obstructiva grave o estenosis subaórtica hipertrófica: la milrinona no debe sustituir a la corrección quirúrgica de la obstrucción y, como otros inotrópicos con efecto vasodilatador, puede agravar la obstrucción del tracto de salida.
— Fase aguda del infarto de miocardio: el apartado 4.4 de la ficha técnica dice que no se han hecho estudios en esa fase y no la recomienda, porque puede aumentar el consumo miocárdico de oxígeno; su apartado 5.1 describe 101 pacientes con insuficiencia cardiaca en la fase aguda del infarto en los que la dosis estándar mejoró la función cardiaca, y pide precaución.
— Arritmias: se han observado arritmias ventriculares y supraventriculares en pacientes de alto riesgo, y en el flutter o la fibrilación auricular puede aumentar la respuesta ventricular.
— Plaquetas o hemoglobina bajas: vigilancia analítica estrecha por el riesgo de trombocitopenia o anemia. La ficha técnica no fija ninguna cifra de plaquetas que contraindique el fármaco.
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación clínica | Precaución |
|---|---|
| Insuficiencia renal | Ajuste posológico imprescindible (ver sección 3). Sin ajuste, acumulación con hipotensión prolongada y arritmias |
| Insuficiencia hepática grave | La ficha técnica no da recomendaciones específicas; la milrinona se elimina sobre todo por la orina sin modificar. Entre sus reacciones adversas poco frecuentes figuran las alteraciones de las pruebas hepáticas |
| Hipotensión previa | La ficha técnica pide precaución, sin fijar una cifra. Omitir o reducir la carga con sistólica inferior a 90 mmHg e iniciar la perfusión a la dosis mínima es práctica clínica, no pauta de la ficha técnica |
| FA u otras taquiarritmias supraventriculares | La ficha técnica pide considerar antes la digitalización u otro fármaco que prolongue la conducción auriculoventricular, porque la milrinona la aumenta levemente y puede aumentar la respuesta ventricular |
| Hipopotasemia | Corregir con suplementos de potasio antes o durante la perfusión (ficha técnica) |
| Uso de digoxina | Vigilar niveles de digoxina; la hipopotasemia inducida por diuréticos puede potenciar la toxicidad digitálica |
| Embarazo | No se ha establecido su seguridad en el embarazo; sólo si el beneficio potencial justifica los posibles riesgos para el feto. No se sabe si pasa a la leche materna (ficha técnica) |
| Etiología isquémica | El análisis de OPTIME-CHF sugirió un efecto neutro o desfavorable en IC isquémica. Valorar alternativas o usar con cautela |
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Milrinona y noradrenalina
Es una combinación habitual en el shock cardiogénico. La noradrenalina aporta el soporte vasopresor para contrarrestar la hipotensión que produce la milrinona, mientras esta mejora el gasto cardiaco y reduce las presiones de llenado. En el shock cardiogénico, la guía ESC 2026 recoge que puede considerarse un vasopresor, preferiblemente noradrenalina, para aumentar la presión arterial y la perfusión de los órganos (clase IIb, nivel C). La dosis de noradrenalina y el objetivo de presión arterial media se ajustan a cada paciente.
Milrinona y dobutamina
No hay datos sólidos que respalden la combinación sistemática de los dos inotrópicos. La dobutamina activa el receptor beta y produce AMPc, y la milrinona frena su degradación; según su ficha técnica, la milrinona potencia la actividad inotrópica de los agonistas betaadrenérgicos, y la administración conjunta de inotrópicos aumenta el efecto inotrópico. La ficha técnica no cuantifica el riesgo de arritmias ni de hipotensión de la combinación. El uso simultáneo puede plantearse de forma puntual en situaciones de shock refractario como escalada antes de dispositivos de asistencia circulatoria, siempre bajo monitorización hemodinámica invasiva.
Milrinona y levosimendán
Ambos fármacos tienen propiedades inotrópicas y vasodilatadoras, pero con mecanismos distintos: la milrinona aumenta el AMPc y el calcio disponible para la contracción, mientras que el levosimendán sensibiliza el aparato contráctil al calcio sin aumentar su concentración. La combinación no tiene respaldo de ensayos clínicos y no se recomienda de forma sistemática. En el contexto de la IC avanzada con soporte paliativo o como puente al trasplante, algunos centros la han utilizado de forma secuencial o alternante, pero los datos son escasos.
Milrinona y diuréticos intravenosos
La combinación es habitual en el paciente con IC descompensada. La milrinona aumenta el gasto cardiaco y mejora la perfusión renal, lo que puede potenciar la respuesta a los diuréticos. Sin embargo, la furosemida y la bumetanida intravenosas forman un precipitado con la milrinona y, según la ficha técnica, no se administran a la vez por vía intravenosa. Usa siempre vías diferentes o asegura el lavado de la línea entre administraciones.
Perspectiva del cardiólogo de IC y cuidados críticos
En la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada y en la UCI cardiovascular, la milrinona se ha propuesto en perfiles concretos: el paciente con betabloqueantes en dosis plenas, el descompensado de etiología no isquémica y el que presenta hipertensión pulmonar asociada. En el primero, el análisis de DOREMI por betabloqueante previo no encontró diferencias entre milrinona y dobutamina, y el texto de la guía ESC 2026 dice que los inhibidores de la fosfodiesterasa III o el levosimendán pueden preferirse a la dobutamina (sin clase ni nivel de evidencia); en el segundo, la señal procede del análisis post hoc por etiología de OPTIME-CHF. DOREMI no encontró diferencias significativas entre los dos fármacos en el shock cardiogénico, y en su análisis de arritmias los eventos arrítmicos (arritmias que requirieron intervención o arritmias ventriculares sostenidas) fueron igual de frecuentes con milrinona y con dobutamina (47,9 % de los pacientes en conjunto; p=0,563). En una cohorte retrospectiva de shock cardiogénico, las arritmias fueron más frecuentes con dobutamina (62,9 % frente a 32,8 % con milrinona), la hipotensión fue similar (49,2 % con milrinona y 40,3 % con dobutamina; p=0,32), la milrinona se suspendió más a menudo por hipotensión (13,1 % frente a 0 %) y la dobutamina, por arritmias (11,3 % frente a 0 %), sin diferencias en el total de suspensiones por efectos adversos.
Perspectiva del anestesiólogo y cirujano cardiaco
En el perioperatorio de cirugía cardiaca, la milrinona se usa en el síndrome de bajo gasto postoperatorio; la ficha técnica describe su efecto en 99 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda tras la cirugía (apartado 5.1). En el trasplante cardiaco, ayuda a gestionar la disfunción del ventrículo derecho secundaria a la hipertensión pulmonar preexistente del receptor. En algunos centros se usa milrinona nebulizada para buscar una vasodilatación pulmonar con menor repercusión sistémica al salir de la circulación extracorpórea en pacientes con hipertensión pulmonar grave. Es un uso fuera de la ficha técnica, que sólo contempla la vía intravenosa y no da dosis para la inhalación, y en España no hay ninguna presentación de milrinona para inhalar: las dos autorizadas son soluciones inyectables intravenosas (CIMA, 29 de septiembre de 2026).
Perspectiva del nefrólogo e intensivista
La eliminación predominantemente renal de la milrinona impone una vigilancia estrecha en cualquier paciente con deterioro de la función renal. En el shock cardiogénico con síndrome cardiorrenal, la milrinona puede mejorar el gasto cardiaco y el flujo renal, pero su acumulación en caso de deterioro adicional de la función renal puede prolongar sus efectos adversos hemodinámicos. El análisis de DOREMI según la función renal mostró que el filtrado basal inferior a 60 mL/min/1,73 m² no modificó el efecto comparativo entre milrinona y dobutamina, pero la lesión renal aguda sí: sin ella, la milrinona se asoció a menos eventos del objetivo principal (RR 0,48; IC 95 % 0,24-0,97), y con ella no hubo diferencias (RR 1,06; IC 95 % 0,78-1,46); es un análisis post hoc de un estudio sin diferencias en su objetivo principal. El ajuste posológico sigue siendo inexcusable.
La milrinona es de uso hospitalario, y en España la única presentación comercializada es la solución inyectable intravenosa de 1 mg/mL (CIMA, 29 de septiembre de 2026). Su ficha técnica la autoriza para el tratamiento a corto plazo: recoge pacientes tratados hasta 5 días y dice que no hay datos de ensayos clínicos controlados más allá de 48 horas, así que una perfusión prolongada o ambulatoria queda fuera de las condiciones autorizadas. La guía ESC 2026 recoge los inotrópicos en perfusión continua en la insuficiencia cardiaca avanzada con fracción de eyección reducida como puente a la decisión, al trasplante o a una asistencia mecánica de larga duración (clase IIa, nivel C), y en su texto, sin clase ni nivel de evidencia, su uso como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas en pacientes sin otras opciones, a la dosis más baja necesaria y durante el menor tiempo posible.
7 Efectos más allá del inotropismo: el perfil completo del iPDE3
Además del efecto inotrópico, la inhibición de la PDE3 actúa sobre el lecho vascular sistémico y pulmonar, la relajación del miocardio y la frecuencia cardiaca. Las cifras de la tabla proceden del estudio de búsqueda de dosis que resume la ficha técnica (189 pacientes con insuficiencia cardiaca; carga seguida de perfusión de 0,375, 0,50 y 0,75 µg/kg/min, las «tres pautas» de la tabla).
| Factor | Efecto | Magnitud / Fuente |
|---|---|---|
| Gasto cardiaco y fracción de eyección | Aumento | La fracción de eyección aumentó un 25 %, un 38 % y un 42 % con las tres pautas; la mejoría del gasto cardiaco tras la carga figura sin cifra (ficha técnica, apartado 5.1) |
| Presión capilar pulmonar (PCP) | Reducción | Descenso del 17 %, el 21 % y el 36 % con las tres pautas (ficha técnica, apartado 5.1) |
| Resistencia vascular sistémica (RVS) | Reducción | Descenso del 17 %, el 21 % y el 37 % con las tres pautas (ficha técnica, apartado 5.1); vasodilatación arterial y venosa |
| Resistencia vascular pulmonar (RVP) | Reducción | La ficha técnica recoge que disminuye, sin cifra (apartado 5.1); la tabla S15 de la guía ESC 2026 recoge el descenso de las presiones arteriales pulmonares |
| Lusitropía (relajación diastólica) | Mejora | Mejoría de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo (ficha técnica, apartado 5.1) |
| Frecuencia cardiaca | En general sin cambios | Aumento de hasta el 10 % con la pauta más alta; la ficha técnica describe una actividad cronotrópica limitada (apartados 5 y 5.1) |
| Presión arterial sistémica | Descenso | Hasta un 5 % con las dos pautas menores y un 17 % con 75 µg/kg y 0,75 µg/kg/min (ficha técnica, apartado 5.1) |
| Consumo de O₂ miocárdico | Sin aumento significativo | A diferencia de los adrenérgicos, la vasodilatación periférica reduce la poscarga y compensa el incremento inotrópico. La ficha técnica lo recoge en la insuficiencia cardiaca crónica, pero no la recomienda en la fase aguda del infarto, donde puede aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. En 10 pacientes con insuficiencia cardiaca grave y bajo gasto, 24 horas de milrinona (0,25-0,5 µg/kg/min) no modificaron la troponina y se acompañaron de un descenso de la interleucina 6, el factor de necrosis tumoral alfa y los marcadores de apoptosis (Lanfear 2009) |
| Respuesta al betabloqueante | Sin atenuación | Mecanismo intracelular independiente del receptor. En el análisis de DOREMI por betabloqueante previo, el betabloqueante no modificó la respuesta hemodinámica en el conjunto de los pacientes (medida con catéter de arteria pulmonar en una cuarta parte) ni atenuó el efecto de la dobutamina; el efecto del betabloqueante dentro de cada fármaco sólo se analizó con la dobutamina. La tabla S16 de la guía ESC 2026 anota de la dobutamina que sus efectos pueden atenuarse con betabloqueantes |
En el fallo del ventrículo derecho, la milrinona reduce la resistencia vascular pulmonar (ficha técnica, apartado 5.1) y las presiones arteriales pulmonares (tabla S15 de la guía ESC 2026), es decir, la poscarga del ventrículo derecho. Cuando el ventrículo derecho se enfrenta a una hipertensión pulmonar aguda (tras la cirugía cardiaca, en la EPOC reagudizada o en la insuficiencia cardiaca con congestión pulmonar grave), reducir su poscarga puede mejorar su vaciado y, por la interdependencia ventricular, el llenado del ventrículo izquierdo. Es la base del uso de la milrinona inhalada en cirugía cardiaca, fuera de la ficha técnica.
8 Mecanismo de acción de la milrinona (milrinone): fosfodiesterasa III y cascada del AMP cíclico
En condiciones normales, la estimulación betaadrenérgica activa la adenilato ciclasa, que genera adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) a partir de ATP. El AMPc activa la proteínquinasa A (PKA), que fosforila el canal de calcio tipo L, el receptor de rianodina y la fosfolambano, con el resultado neto de mayor flujo de calcio hacia el citoplasma durante la sístole y mayor recaptación hacia el retículo sarcoplásmico durante la diástole. La contracción es más potente y la relajación más rápida.
En la insuficiencia cardiaca crónica, este sistema está alterado: los receptores beta1 están regulados a la baja, desacoplados de la proteína G y parcialmente secuestrados en el interior celular. La dobutamina actúa sobre esos receptores; la tabla S16 de la guía ESC 2026 anota que sus efectos pueden atenuarse con los betabloqueantes, aunque en el shock cardiogénico el análisis de DOREMI por betabloqueante previo no encontró esa atenuación. La milrinona actúa en un punto distal: inhibe la fosfodiesterasa III, la enzima que degrada el AMPc intracelular, y el AMPc se acumula aunque el receptor beta no responda. Según su ficha técnica, la milrinona no interacciona con los receptores betaadrenérgicos.
Los iPDE3 mantienen e incluso potencian el efecto de los betaagonistas cuando se usan de forma combinada, porque prolongan la vida del AMPc generado por la estimulación adrenérgica. Sin embargo, esta sinergia implica también una mayor carga cálcica para el miocardio, lo que puede aumentar el riesgo arrítmico y el consumo de oxígeno. Los iPDE3 orales no mejoraron la supervivencia en el uso crónico en pacientes ambulatorios. En el estudio PROMISE (1.088 pacientes en clase III-IV), la milrinona oral, 40 mg al día, aumentó un 28 % la mortalidad total (IC 95 % 1-61 %; p=0,038) y un 53 % en la clase IV, y sus autores señalaron que el mecanismo de ese efecto era desconocido. Con la enoximona oral, un estudio de 102 pacientes registró 10 muertes frente a 3 con placebo, y a dosis bajas, en los estudios ESSENTIAL (1.854 pacientes), la mortalidad no cambió (HR 0,97; IC 95 % 0,80-1,17). La ficha técnica autoriza la milrinona intravenosa sólo para el tratamiento a corto plazo.
En el músculo liso vascular, la inhibición de la PDE3 también acumula AMPc, pero aquí la consecuencia es la activación de proteínquinasas que fosforilan la cadena ligera de la miosina e inducen relajación. El resultado es vasodilatación arterial y venosa, que reduce tanto la poscarga como la precarga. Según la ficha técnica, la isoenzima III de la fosfodiesterasa predomina en el tejido miocárdico y vascular, y la milrinona disminuye las resistencias vasculares pulmonares.
9 El estudio OPTIME-CHF (2002): milrinona frente a placebo en 949 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca crónica reagudizada
Diseño y población
El estudio OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure), publicado en JAMA en 2002, comprobó si añadir milrinona al tratamiento estándar mejoraba los resultados de los pacientes ingresados por reagudización de una insuficiencia cardiaca crónica que no necesitaban soporte inotrópico intravenoso. Fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en 78 hospitales de Estados Unidos. Se aleatorizaron 949 pacientes con disfunción sistólica (FEVI media del 23 %; el 92 % en clase III-IV de la NYHA) a una perfusión de milrinona que empezaba en 0,5 µg/kg/min o a placebo, además del tratamiento estándar, durante 48 horas según el artículo principal (de 48 a 72 horas según el análisis por etiología de 2003).
Resultados principales
Variable primaria: días de hospitalización por causa cardiovascular en los 60 días siguientes. Sin diferencia entre milrinona y placebo (mediana de 6 frente a 7 días; p=0,71).
Hipotensión sostenida que requirió intervención: 10,7 % con milrinona frente a 3,2 % con placebo (p <0,001).
Nuevas arritmias auriculares: 4,6 % frente a 1,5 % (p=0,004).
Mortalidad: a 60 días, 10,3 % con milrinona y 8,9 % con placebo (p=0,41); intrahospitalaria, 3,8 % y 2,3 % (p=0,19).
Muerte o reingreso: 35,0 % y 35,3 % (p=0,92).
El análisis post hoc por etiología del estudio OPTIME-CHF (2003)
En 2003 se publicó en el Journal of the American College of Cardiology un análisis post hoc de OPTIME-CHF sobre la interacción entre la etiología y la respuesta al tratamiento. En los pacientes con IC de etiología isquémica, la milrinona se asoció a una tendencia a peores resultados (más días hospitalizados y mayor tasa de muerte o rehospitalización) respecto al placebo. En los pacientes con miocardiopatía no isquémica, la tendencia se invirtió: el grupo milrinona mostró menos días hospitalizados (10,9 frente a 12,6 días) y menos muerte o reingreso (28 % frente a 35 %).
Isquémicos: la mortalidad a 60 días fue del 11,6 % en los isquémicos y del 7,5 % en los no isquémicos, con independencia del tratamiento (p=0,03). Con milrinona, los isquémicos tuvieron más días de hospitalización (13,6 frente a 12,4 con placebo; p de interacción = 0,055) y más muerte o reingreso (42 % frente a 36 %; p de interacción = 0,01).
No isquémicos: con milrinona, tendencia a menos días de hospitalización (10,9 frente a 12,6 con placebo) y a menos muerte o reingreso (28 % frente a 35 %).
Es un análisis post hoc. Sus autores concluyeron que la milrinona puede ser perjudicial en la insuficiencia cardiaca isquémica y neutra o beneficiosa en la miocardiopatía no isquémica.
Los pacientes de OPTIME-CHF no estaban en shock cardiogénico: habían ingresado por reagudización de una insuficiencia cardiaca crónica, no necesitaban soporte inotrópico intravenoso y recibieron milrinona o placebo como complemento del tratamiento estándar. En esa población, el estudio no mostró beneficio, y el análisis post hoc por etiología asoció la milrinona a más muerte o reingreso en la etiología isquémica. Sus resultados no se refieren al shock cardiogénico. En el shock, el estudio DOREMI comparó milrinona con dobutamina, sin grupo placebo, y no encontró diferencias; si un inotrópico añade beneficio frente a placebo es la pregunta del estudio CAPITAL DOREMI2, cuyo diseño se publicó en 2023.
10 El estudio DOREMI (2021): milrinona frente a dobutamina en 192 pacientes con shock cardiogénico
Diseño y población
El estudio DOREMI (DObutamine compaREd to MIlrinone), publicado en el New England Journal of Medicine en agosto de 2021, comparó milrinona y dobutamina en un ensayo aleatorizado y doble ciego en pacientes con shock cardiogénico. Se incluyeron 192 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares del Ottawa Heart Institute con shock cardiogénico en los estadios B, C, D o E de la clasificación SCAI; el 81 % (155 de 192) estaba en estadio C, según la tabla 1 de su análisis por betabloqueante. Los pacientes recibieron milrinona (escalones de 0,125, 0,25, 0,375, 0,50 y más de 0,50 µg/kg/min) o dobutamina (2,5, 5, 7,5, 10 y más de 10 µg/kg/min) según una escala estandarizada de cinco escalones, cuyo ajuste decidía el médico responsable, sin dosis de carga de milrinona.
Resultados principales
Variable primaria combinada (muerte hospitalaria por cualquier causa, parada cardiaca recuperada, trasplante cardiaco o asistencia circulatoria mecánica, infarto no mortal, accidente isquémico transitorio o ictus diagnosticado por un neurólogo, o inicio de tratamiento renal sustitutivo): 49 % con milrinona frente a 54 % con dobutamina (RR 0,90; IC 95 % 0,69-1,19; p=0,47). Sin diferencia significativa.
Mortalidad hospitalaria por cualquier causa: 37 % frente a 43 % (RR 0,85; IC 95 % 0,60-1,21).
Parada cardiaca recuperada: 7 % frente a 9 % (HR 0,78; IC 95 % 0,29-2,07).
Asistencia circulatoria mecánica: 12 % frente a 15 % (HR 0,78; IC 95 % 0,36-1,71).
Inicio de tratamiento renal sustitutivo: 22 % con milrinona frente a 17 % con dobutamina (HR 1,39; IC 95 % 0,73-2,67). Ninguna de las diferencias en los resultados secundarios fue significativa.
Arritmias: en el análisis de arritmias del estudio, 92 pacientes (47,9 %) tuvieron eventos arrítmicos que requirieron intervención o arritmias ventriculares sostenidas, con la misma frecuencia con dobutamina y con milrinona (p=0,563). Los eventos ventriculares se asociaron a más mortalidad (RR 1,66; IC 95 % 1,13-2,43) y a más paradas cardiacas recuperadas; los supraventriculares, no a la mortalidad (RR 0,97; IC 95 % 0,68-1,40). Se asociaron a más eventos arrítmicos el vasopresor al inicio del inotrópico y la fibrilación auricular previa, y a menos, la disfunción predominante del ventrículo derecho, el infarto previo y una fracción de eyección más alta.
Análisis de subgrupos relevantes
Tras la publicación de DOREMI se publicaron sus análisis por betabloqueante previo, por función renal y de arritmias. El análisis sobre el uso de betabloqueantes en las 24 horas previas (93 de 192 pacientes) mostró que no empeoraron el objetivo principal (51 % frente a 53 %; RR 0,96; IC 95 % 0,73-1,27), que se asociaron a menos muertes precoces (RR 0,41; IC 95 % 0,18-0,95) y que no modificaron la respuesta hemodinámica; tampoco atenuaron el efecto de la dobutamina, y en los pacientes betabloqueados no hubo diferencias entre los dos fármacos. El análisis sobre función renal mostró que el filtrado basal inferior a 60 mL/min/1,73 m² no modificó la diferencia de resultados entre los dos fármacos, pero la lesión renal aguda sí: sin ella, la milrinona se asoció a menos eventos del objetivo principal (RR 0,48; IC 95 % 0,24-0,97), y con ella no hubo diferencias (RR 1,06; IC 95 % 0,78-1,46; p de interacción = 0,04, y 0,02 tras el ajuste). Sus autores piden interpretarlo con cautela, porque DOREMI no encontró diferencias en su objetivo principal. Nada de esto elimina la necesidad de ajuste posológico.
DOREMI no encontró diferencias significativas entre milrinona y dobutamina en el resultado combinado en el shock cardiogénico, y no tenía grupo placebo. En su análisis de arritmias, los eventos arrítmicos fueron igual de frecuentes con los dos fármacos y se asociaron a la necesidad de vasopresor al inicio y a la fibrilación auricular previa. Con hipotensión previa, la ficha técnica de la milrinona pide precaución; en una cohorte retrospectiva de shock cardiogénico, la milrinona se suspendió más a menudo por hipotensión (13,1 % frente a 0 %) y la dobutamina, por arritmias (11,3 % frente a 0 %). El estudio CAPITAL DOREMI2, cuyo diseño se publicó en 2023, está planteado para comparar un inotrópico en monoterapia con placebo durante las primeras 12 horas en 346 pacientes en estadio SCAI C o D, para saber si el uso de inotrópicos en sí mismo añade beneficio en el shock cardiogénico.
Tabla resumen · Milrinona en la práctica clínica
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Inhibidor selectivo de la PDE3 → acumulación de AMPc → inotropía, lusitropía y vasodilatación | Ficha técnica AEMPS; StatPearls |
| Indicación aprobada | Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda; en niños, hasta 35 horas, incluido el bajo gasto tras la cirugía cardiaca | Ficha técnica AEMPS (autorización nacional) |
| Dosis de carga | 50 µg/kg IV en 10 min; omitirla o reducirla si TAS <90 mmHg es práctica clínica, no pauta de la ficha técnica, que pide precaución con hipotensión previa | Ficha técnica AEMPS; DOREMI (sin carga) |
| Dosis de mantenimiento | 0,375-0,75 µg/kg/min; ajuste obligatorio en IR | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis máxima diaria | 1,13 mg/kg/día | Ficha técnica AEMPS |
| Duración | Habitual 48-72 h; experiencia de hasta 5 días; sin datos de ensayos controlados más allá de 48 h | Ficha técnica AEMPS |
| Efecto hemodinámico | Fracción de eyección +25 %, +38 % y +42 %; presión capilar pulmonar −17 %, −21 % y −36 %; resistencia vascular sistémica −17 %, −21 % y −37 % con 0,375, 0,50 y 0,75 µg/kg/min tras la carga | Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1 |
| Efecto sobre RVP | Disminuye la resistencia vascular pulmonar (sin cifra en la ficha técnica) y las presiones arteriales pulmonares | Ficha técnica AEMPS, apartado 5.1; ESC 2026, tabla S15 |
| OPTIME-CHF | Resultado neutro global; señal de daño en IC isquémica; tendencia favorable en no isquémica | JAMA 2002; JACC 2003 |
| DOREMI | Sin diferencias entre milrinona y dobutamina en el objetivo combinado (49 % frente a 54 %; RR 0,90; IC 95 % 0,69-1,19; p=0,47) ni en la muerte hospitalaria (37 % frente a 43 %) en el shock cardiogénico | NEJM 2021 |
| Efecto con betabloqueantes | Mecanismo independiente del receptor beta. El texto de la guía ESC 2026 dice que el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden preferirse a la dobutamina con betabloqueantes, sin clase ni nivel de evidencia. En DOREMI, el betabloqueante previo no atenuó el efecto de la dobutamina ni hubo diferencias entre los dos fármacos en los betabloqueados | ESC 2026, apartado 7.5.8 y tabla S16; Di Santo et al. Crit Care 2021 |
| Principal efecto adverso | Hipotensión y arritmias, frecuentes (ficha técnica). En OPTIME-CHF, hipotensión sostenida en el 10,7 % frente al 3,2 % y arritmias auriculares nuevas en el 4,6 % frente al 1,5 % con placebo | OPTIME-CHF; ficha técnica |
| Contraindicaciones clave | Hipersensibilidad e hipovolemia grave, las dos únicas de la ficha técnica; la valvulopatía obstructiva grave y la fase aguda del infarto son advertencias | Ficha técnica AEMPS |
| Ajuste renal | ClCr 30 → 0,33 µg/kg/min; ClCr 10 → 0,23 µg/kg/min | Ficha técnica AEMPS |
| Guías 2026 | ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): inotrópicos con sistólica <90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual, incluida la sobrecarga de volumen (clase IIb, nivel C); inotrópicos continuos en la IC avanzada con FEVI reducida como puente (clase IIa, nivel C; en 2021, IIb); milrinona 0,375-0,75 µg/kg/min y semivida de 2-2,5 h, con la casilla de la dosis de carga en blanco (Tabla S15 del suplemento). | Køber et al. Eur Heart J 2026 |
Preguntas frecuentes sobre milrinona
Referencias bibliográficas principales
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