1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La milrinona ocupa un lugar singular dentro de los inotrópicos intravenosos: no es una catecolamina ni actúa sobre receptores adrenérgicos. Pertenece al grupo de los inhibidores de la fosfodiesterasa III (iPDE3), una clase farmacológica que incluye también a la amrinona, hoy en desuso por su peor perfil de seguridad. La diferencia esencial respecto a la dobutamina no es solo mecanística: es clínica. En el miocardio insuficiente crónico, los receptores beta están profundamente regulados a la baja; la milrinona actúa corriente abajo, sobre el segundo mensajero, y por eso mantiene su eficacia precisamente cuando los receptores ya no responden. Es, en ese sentido, el inotrópico del paciente que está con betabloqueantes, que los necesita y que no puede prescindir de ellos.
Los tres beneficios hemodinámicos clave de la milrinona son la inotropía positiva (aumento del gasto cardiaco entre un 25 y un 40% respecto al basal en estudios hemodinámicos), la lusitropía positiva (mejora de la relajación diastólica, con reducción de las presiones de llenado) y la vasodilatación biventricular (reducción de la resistencia vascular sistémica entre un 20 y un 30%, y de la resistencia vascular pulmonar entre un 15 y un 25%). Esta triple acción la define como un «inodilador», término que distingue su perfil del de los vasopresores y la sitúa en el terreno del bajo gasto con presiones de llenado elevadas.
Si ya prescribes milrinona en tu unidad, lo que sigue te ayudará a optimizar la selección del perfil de paciente, el ajuste posológico en insuficiencia renal y la integración con otros fármacos vasoactivos. Si aún no la has incorporado de forma sistemática, el bloque de evidencia del apartado II, en particular los resultados del ensayo DOREMI y el análisis por etiología de OPTIME-CHF, probablemente cambiará la forma en que piensas en los iPDE3.
Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III (iPDE3) · Inodilador
Inhibición de la PDE3 → acumulación de AMPc intracelular → aumento de Ca²⁺ citosólico en el miocardio y vasodilatación en músculo liso vascular
Intravenosa exclusiva (uso hospitalario). Vía inhalada en contexto perioperatorio (uso experimental/compasivo)
Carga: 50 mcg/kg en 10 min · Mantenimiento: 0,375-0,75 mcg/kg/min · Máx: 1,13 mg/kg/día · Ajuste obligatorio en IR
Tratamiento a corto plazo de la IC descompensada con reducción de FEVI que requiere soporte inotrópico
OPTIME-CHF (JAMA 2002) · DOREMI (NEJM 2021) · Ensayo pediátrico PRICC (cirugía congénita)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La indicación aprobada por la EMA y recogida en la ficha técnica española (CIMA/AEMPS) es el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca descompensada con función sistólica reducida en pacientes que precisan soporte inotrópico intravenoso. Fuera de esta indicación formal, la milrinona se usa ampliamente en el contexto perioperatorio (cirugía de bypass coronario, trasplante cardiaco, corrección de cardiopatías congénitas) y en situaciones de disfunción ventricular derecha aguda con hipertensión pulmonar, aunque en estos últimos escenarios el uso es técnicamente off-label según la ficha técnica europea.
| Perfil clínico | Razón principal para elegir milrinona | Ensayo o evidencia de soporte |
|---|---|---|
| IC descompensada con bajo gasto, etiología no isquémica | Análisis de subgrupos OPTIME-CHF muestra tendencia a menor tiempo de hospitalización vs placebo en no isquémicos | OPTIME-CHF etiology subanalysis, JACC 2003 |
| Paciente con betabloqueantes en dosis plenas | Mecanismo independiente del receptor beta; eficacia no atenuada por betabloqueantes | DOREMI betablocker subgroup, Crit Care 2021 |
| Shock cardiogénico con hipertensión pulmonar o disfunción VD | Reduce resistencia vascular pulmonar; mejora acoplamiento VD-arteria pulmonar | Datos hemodinámicos, DOREMI NEJM 2021 |
| Cirugía cardiaca: bypass coronario, trasplante | Reduce la disfunción miocárdica perioperatoria; mejora flujo en injertos venosos | StatPearls; guías anestesia cardiovascular |
| IC avanzada como puente a trasplante o DAV | Soporte hemodinámico paliativo mientras se espera la terapia definitiva | Evidencia observacional; guías IC avanzada ESC |
| Cardiopatía congénita en cirugía correctora (pediátrico) | Reducción del 64% del riesgo relativo de síndrome de bajo gasto postoperatorio | Ensayo PRICC (pediátrico, neonatos-6 años) |
El candidato ideal para milrinona en tu unidad es el paciente con miocardiopatía dilatada no isquémica que lleva meses a dosis plenas de betabloqueante y sacubitrilo/valsartán, y que se descompensa con un cuadro de bajo gasto y congestión refractaria al tratamiento diurético. En este perfil concurren las dos ventajas diferenciales del fármaco: eficacia al margen de los receptores beta regulados a la baja y reducción de presiones de llenado por su acción vasodilatadora combinada. La dobutamina, en cambio, compite con el betabloqueante por el receptor y su eficacia queda atenuada.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Pauta estándar en adultos
| Fase | Dosis | Duración / Comentario |
|---|---|---|
| Carga | 50 mcg/kg IV lenta | 10 minutos. Puede omitirse o reducirse si hay hipotensión basal (TAS <90 mmHg) |
| Mantenimiento inicial | 0,375 mcg/kg/min en infusión continua | Dosis mínima. Ajustar en función de respuesta clínica y hemodinámica |
| Mantenimiento estándar | 0,50 mcg/kg/min | Dosis más frecuentemente usada en ensayos clínicos |
| Mantenimiento máximo | 0,75 mcg/kg/min | Dosis máxima. No superar 1,13 mg/kg/día. Aumenta riesgo de hipotensión |
| Duración | 48-72 horas habituales | Máximo 5 días según ficha técnica. Retirada gradual recomendada |
Ajuste posológico en insuficiencia renal
La milrinona se elimina principalmente por excreción renal sin metabolizar. En insuficiencia renal, la semivida de eliminación se prolonga significativamente y la dosis de mantenimiento debe reducirse. La dosis de carga no requiere ajuste.
| ClCr (ml/min) | Dosis de mantenimiento recomendada |
|---|---|
| 50 | 0,43 mcg/kg/min |
| 40 | 0,38 mcg/kg/min |
| 30 | 0,33 mcg/kg/min |
| 20 | 0,28 mcg/kg/min |
| 10 | 0,23 mcg/kg/min |
| 5 | 0,20 mcg/kg/min |
Instrucciones de administración
La milrinona solo se administra por vía intravenosa en entorno hospitalario con monitorización continua (telemetría, tensión arterial invasiva o frecuente). Se prepara en diluciones de varias concentraciones con suero salino 0,9% o glucosa 5%; la concentración final depende de los requerimientos de fluido del paciente. Es imprescindible disponer de vía de acceso exclusiva o conocer las compatibilidades, ya que precipita con furosemida y algunos otros fármacos en la misma línea. Evitar la extravasación; en caso de producirse, puede causar reacción local.
En el paciente con tensión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg, la dosis de carga de 50 mcg/kg puede provocar un descenso brusco y peligroso de la presión. La práctica habitual en UCI cardiovascular es omitirla o administrarla en 20-30 minutos en lugar de 10, o directamente iniciar la infusión de mantenimiento sin carga. En el ensayo OPTIME-CHF, de hecho, el protocolo establecía iniciar la infusión sin dosis de carga para minimizar la hipotensión en una población de pacientes que no eran críticos. Decide en función de la urgencia de respuesta hemodinámica frente al riesgo hipotensor de cada paciente concreto.
Durante toda la infusión de milrinona necesitas telemetría continua (detección de arritmias) y control de tensión arterial al menos cada 15-30 minutos las primeras horas. Vigila también el balance hídrico y los electrólitos, en especial el potasio: la hipopotasemia es un cofactor clave de las arritmias ventriculares. En pacientes con insuficiencia renal, controla la función renal diariamente para ajustar la dosis si el ClCr cambia durante el ingreso.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de la milrinona está dominado por dos efectos derivados directamente de su mecanismo de acción: la hipotensión y las arritmias. Ambos son dosis-dependientes y, en la práctica, los que más condicionan la toma de decisiones durante la infusión.
| Efecto adverso | Frecuencia | Gravedad | Observación clave |
|---|---|---|---|
| Hipotensión | Muy frecuente (10-20%) | Moderada-grave | Principal causa de suspensión del fármaco. Peor con dosis de carga. Tratar con reducción de dosis o noradrenalina |
| TV no sostenida | Frecuente (3-7%) | Moderada | Relacionada con hipopotasemia. Telemetría continua obligatoria |
| Arritmias supraventriculares (FA, flutter) | Frecuente | Moderada | Aumenta la frecuencia ventricular en FA sin control. Controlar antes de iniciar |
| Cefalea | Frecuente | Leve | Secundaria a la vasodilatación. Generalmente no requiere suspensión |
| Trombocitopenia | Poco frecuente (<1%) | Variable | Monitorizar plaquetas en infusiones prolongadas (>48 h). Contraindicada si plaquetas ≤190.000/mm³ al inicio |
| Anafilaxia | Muy rara | Grave | Disponer de adrenalina. Suspensión inmediata si se sospecha |
| Reacción en sitio de infusión | Poco frecuente | Leve | Vigilar extravasación. Rotar punto de infusión si es posible |
Hipotensión: reduce la velocidad de infusión en un 25-50%. Si no mejora o la TAS baja de 80 mmHg, suspende la infusión temporalmente y valora soporte vasopresor con noradrenalina. Evita la dosis de carga si TAS <90 mmHg al inicio.
Arritmias ventriculares: corrige la hipopotasemia de inmediato (objetivo K⁺ >4 mEq/l durante la infusión). Si aparece TV sostenida, suspende la infusión. La presencia de TV no sostenida asintomática no siempre obliga a suspender, pero sí a reducir la dosis.
FA con respuesta ventricular rápida: la milrinona aumenta la velocidad de conducción y puede acelerar la respuesta ventricular. Controla la frecuencia antes de iniciar (objetivo <110 lpm) y mantén la vigilancia durante toda la infusión.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
— Hipersensibilidad a la milrinona o a cualquiera de los excipientes de la formulación.
— Hipovolemia grave no corregida: empeora la hipotensión de forma peligrosa; debe corregirse antes de iniciar la infusión.
— Enfermedad valvular obstructiva severa (estenosis aórtica o pulmonar grave, MCPH obstructiva): el fármaco no puede aumentar el gasto cardiaco si hay obstrucción fija al flujo; la vasodilatación periférica empeora la situación.
— Miocarditis activa.
— Cardiopatía amiloidea.
— Arritmias cardíacas no tratadas con potencial de compromiso hemodinámico.
— Trombocitopenia de base (plaquetas ≤190.000/mm³).
Precauciones clínicamente relevantes
| Situación clínica | Precaución |
|---|---|
| Insuficiencia renal | Ajuste posológico imprescindible (ver sección 3). Sin ajuste, acumulación con hipotensión prolongada y arritmias |
| Insuficiencia hepática grave | No se recomienda por falta de datos; uso con extrema cautela y monitorización intensiva |
| Hipotensión basal (TAS 80-90 mmHg) | Omitir dosis de carga; iniciar directamente con infusión de mantenimiento a dosis mínima |
| FA u otras taquiarritmias supraventriculares | Controlar la frecuencia ventricular antes de iniciar. La milrinona puede acelerar la conducción AV |
| Hipopotasemia | Corregir antes del inicio. Durante la infusión, mantener K⁺ >4 mEq/l |
| Uso de digoxina | Vigilar niveles de digoxina; la hipopotasemia inducida por diuréticos puede potenciar la toxicidad digitálica |
| Embarazo | No existen datos suficientes de seguridad. Uso solo si el beneficio potencial supera claramente el riesgo |
| Etiología isquémica | El análisis de OPTIME-CHF sugirió un efecto neutro o desfavorable en IC isquémica. Valorar alternativas o usar con cautela |
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Milrinona y noradrenalina
Es la combinación más frecuente en el shock cardiogénico. La noradrenalina aporta el soporte vasopresor para contrarrestar la hipotensión que produce la milrinona, mientras esta mejora el gasto cardiaco y reduce las presiones de llenado. La asociación permite optimizar la perfusión orgánica sin sacrificar el inotropismo. La dosis de noradrenalina necesaria varía según la respuesta individual; el objetivo es una presión arterial media mayor de 65 mmHg con la dosis mínima posible de vasopresor.
Milrinona y dobutamina
No existe evidencia sólida que respalde la combinación rutinaria de ambos inotrópicos. En teoría, la dobutamina activa el receptor beta y produce AMPc, mientras que la milrinona prolonga su acción inhibiendo su degradación, lo que podría generar una sinergia. Sin embargo, la combinación multiplica el riesgo de arritmias e hipotensión. El uso simultáneo puede plantearse de forma puntual en situaciones de shock refractario como escalada antes de dispositivos de asistencia circulatoria, siempre bajo monitorización hemodinámica invasiva.
Milrinona y levosimendan
Ambos fármacos tienen propiedades inotrópicas y vasodilatadoras, pero con mecanismos distintos: la milrinona aumenta el AMPc y el calcio disponible para la contracción, mientras que el levosimendan sensibiliza el aparato contráctil al calcio sin aumentar su concentración. La combinación no tiene respaldo de ensayos clínicos y no se recomienda de forma sistemática. En el contexto de la IC avanzada con soporte paliativo o como puente al trasplante, algunos centros la han utilizado de forma secuencial o alternante, pero la evidencia es escasa.
Milrinona y diuréticos intravenosos
La combinación es habitual en el paciente con IC descompensada. La milrinona aumenta el gasto cardiaco y mejora la perfusión renal, lo que puede potenciar la respuesta a los diuréticos. Sin embargo, la furosemida IV no puede administrarse en la misma línea que la milrinona por incompatibilidad física (precipitación). Usa siempre vías diferentes o asegura el lavado de la línea entre administraciones.
Perspectiva del cardiólogo de IC y cuidados críticos
En la unidad de IC avanzada y en la UCI cardiovascular, la milrinona ha desplazado parcialmente a la dobutamina como primera opción inotrópica en perfiles concretos: el paciente con betabloqueantes en dosis plenas, el descompensado de etiología no isquémica y el que presenta hipertensión pulmonar asociada. DOREMI confirmó la equivalencia de resultados en shock cardiogénico, pero con perfiles de efectos adversos distintos: si tu preocupación principal es la arritmia, la milrinona es la mejor opción; si es la hipotensión y el paciente ya está en el límite tensional, la dobutamina puede tener ventaja.
Perspectiva del anestesiólogo y cirujano cardiaco
En el perioperatorio de cirugía cardiaca, la milrinona es una herramienta de primera línea para el síndrome de bajo gasto postoperatorio. En el trasplante cardiaco, ayuda a gestionar la disfunción del ventrículo derecho secundaria a la hipertensión pulmonar preexistente del receptor. Una ventaja específica del contexto quirúrgico es la posibilidad de usar milrinona inhalada mediante nebulización (4-5 mg), que produce vasodilatación pulmonar selectiva con mínima repercusión sistémica, especialmente útil para facilitar la salida de la bomba en pacientes con hipertensión pulmonar severa.
Perspectiva del nefrólogo e intensivista
La eliminación predominantemente renal de la milrinona impone una vigilancia estrecha en cualquier paciente con deterioro de la función renal. En el contexto del shock cardiogénico con síndrome cardiorrenal, la situación es especialmente compleja: la milrinona puede mejorar el gasto cardiaco y el flujo renal, pero su acumulación en caso de deterioro adicional de la función renal puede prolongar sus efectos adversos hemodinámicos. El análisis de subgrupos del ensayo DOREMI mostró que la disfunción renal de base no modificó el efecto comparativo entre milrinona y dobutamina, lo que es tranquilizador, pero el ajuste posológico sigue siendo inexcusable.
La milrinona está comercializada en España con indicación de uso hospitalario y dispensación exclusiva en hospital (H). No está financiada para el uso ambulatorio. En el contexto paliativo de la IC avanzada terminal, algunos hospitales de tercer nivel la ofrecen como infusión ambulatoria a través de sistemas de bomba portátil en pacientes seleccionados como puente o como soporte paliativo; sin embargo, este uso es off-label según la ficha técnica española y requiere justificación individualizada y aprobación por la comisión de farmacia correspondiente.
7 Efectos más allá del inotropismo: el perfil completo del iPDE3
La milrinona no es solo un inotrópico. Su inhibición de la PDE3 tiene consecuencias funcionales en múltiples tejidos que van más allá de la simple mejora de la contractilidad miocárdica, y conocerlas permite anticipar tanto su utilidad como sus riesgos.
| Factor | Efecto | Magnitud / Fuente |
|---|---|---|
| Gasto cardiaco | Aumento | +25 a +40% respecto al basal en estudios hemodinámicos invasivos |
| Presión capilar pulmonar (PCP) | Reducción | Descenso de 4-8 mmHg con dosis estándar; mejora la congestión pulmonar |
| Resistencia vascular sistémica (RVS) | Reducción | -20 a -30%; efecto vasodilatador arterial y venoso |
| Resistencia vascular pulmonar (RVP) | Reducción | -15 a -25%; especialmente útil en hipertensión pulmonar poscapilar |
| Lusitropía (relajación diastólica) | Mejora | Acortamiento del tiempo de relajación isovolumétrica; reducción de presiones de llenado diastólico |
| Frecuencia cardiaca | Ligero aumento | Menor que con dobutamina; cronotropía positiva moderada por efecto del AMPc en el nódulo sinusal |
| Consumo de O₂ miocárdico | Sin aumento significativo | A diferencia de los adrenérgicos, la vasodilatación periférica reduce la poscarga y compensa el incremento inotrópico |
| Flujo en injertos venosos sapenos | Aumento | Mecanismo de vasodilatación del músculo liso; relevante en bypass coronario |
| Respuesta al betabloqueante | Sin atenuación | Mecanismo intracelular independiente del receptor; confirmado en análisis DOREMI |
La reducción de la resistencia vascular pulmonar por la milrinona no es trivial en el contexto del fallo del ventrículo derecho. Cuando el VD enfrenta una hipertensión pulmonar aguda (poscirugía, EPOC reagudizado, IC con congestión pulmonar severa), la vasodilatación pulmonar selectiva reduce su poscarga de forma aguda. Los estudios hemodinámicos muestran un aumento del índice cardiaco derecho y una reducción del volumen telediastólico del VD, lo que mejora la geometría del septo interventricular y, con ella, el llenado del ventrículo izquierdo. Este mecanismo de interdependencia biventricular es la base del uso de milrinona inhalada en cirugía cardiaca.
8 Mecanismo de acción en profundidad: milrinone y la cascada del AMPc
Para entender por qué la milrinona funciona cuando los adrenérgicos no pueden, hay que descender al nivel molecular del miocardio insuficiente. En condiciones normales, la estimulación betaadrenérgica activa la adenilato ciclasa, que genera adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) a partir de ATP. El AMPc activa la proteínquinasa A (PKA), que fosforila el canal de calcio tipo L, el receptor de rianodina y la fosfolambano, con el resultado neto de mayor flujo de calcio hacia el citoplasma durante la sístole y mayor recaptación hacia el retículo sarcoplásmico durante la diástole. La contracción es más potente y la relajación más rápida.
En la insuficiencia cardiaca crónica, este sistema está profundamente disfuncional: los receptores beta1 están regulados a la baja (down-regulation) con reducción de su densidad del 40-60%, desacoplados de la proteína G y parcialmente secuestrados en el interior celular. La dobutamina actúa precisamente sobre esos receptores, y por eso su eficacia disminuye en el contexto de uso crónico de betabloqueantes o en el miocardio ya «cansado» de ser estimulado. La milrinona actúa en un punto distal: inhibe la fosfodiesterasa III, el enzima que degrada el AMPc intracelular. El resultado es la acumulación de AMPc, independientemente de si el receptor beta está funcional o no. El fármaco no necesita que el interruptor esté encendido: actúa directamente sobre el circuito eléctrico.
Los iPDE3 mantienen e incluso potencian el efecto de los betaagonistas cuando se usan de forma combinada, porque prolongan la vida del AMPc generado por la estimulación adrenérgica. Sin embargo, esta sinergia implica también una mayor carga calcíca para el miocardio, lo que puede aumentar el riesgo arrítmico y el consumo de oxígeno. Esta es precisamente la razón por la que los iPDE3 orales, como el milrinol oral (retirado del mercado) o la enoximona, demostraron aumento de mortalidad en el uso crónico en pacientes ambulatorios: la estimulación inotrópica mantenida es beneficiosa de forma aguda pero deletérea a largo plazo. La milrinona IV está pensada para el uso a corto plazo, donde el balance beneficio-riesgo es favorable.
En el músculo liso vascular, la inhibición de la PDE3 también acumula AMPc, pero aquí la consecuencia es la activación de proteínquinasas que fosforilan la cadena ligera de la miosina e inducen relajación. El resultado es vasodilatación arterial y venosa, que reduce tanto la poscarga como la precarga. En el lecho pulmonar, este efecto es especialmente relevante porque la PDE3 es el enzima predominante en el músculo liso de las arterias pulmonares, lo que explica la marcada reducción de la resistencia vascular pulmonar.
9 OPTIME-CHF: el ensayo que definió los límites del uso rutinario
Diseño y población
El ensayo OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) se publicó en JAMA en 2002 y fue el primero en abordar de forma rigurosa una pregunta que parecía sencilla: ¿añadir milrinona al tratamiento estándar de la IC descompensada que no requiere obligatoriamente soporte inotrópico mejora los resultados? Se aleatorizaron 949 pacientes con IC sistólica (FEVI media 23%), clase III-IV de la NYHA y FEVI reducida ingresados por exacerbación a 48-72 horas de infusión de milrinona (0,50 mcg/kg/min sin dosis de carga) o placebo, además del tratamiento estándar. Excluía pacientes con tensión sistólica menor de 80 mmHg y aquellos que requerían inotrópicos de forma obligatoria por bajo gasto crítico.
Resultados principales
Variable primaria: días hospitalizados por causas cardiovasculares en 60 días. Sin diferencia entre milrinona y placebo (p no significativa).
Hipotensión sostenida: 10,7% en el grupo milrinona vs 3,2% en el grupo placebo (p <0,001). Principal causa de suspensión del fármaco.
Nuevas arritmias: 4,6% vs 1,5% (p <0,05). Fundamentalmente fibrilación auricular y taquicardia ventricular no sostenida.
Mortalidad a 60 días: sin diferencia significativa entre grupos.
Implicación clínica: el análisis por etiología que cambió la práctica
El hallazgo más relevante de OPTIME-CHF no fue el resultado principal neutro, sino el análisis post hoc de la interacción entre etiología y respuesta al tratamiento, publicado posteriormente en el Journal of the American College of Cardiology. En los pacientes con IC de etiología isquémica, la milrinona se asoció a una tendencia a peores resultados (más días hospitalizados y mayor tasa de muerte o rehospitalización) respecto al placebo. En los pacientes con miocardiopatía no isquémica, la tendencia se invirtió: el grupo milrinona mostró menos días hospitalizados (10,9 vs 12,6 días) y menor tasa de eventos combinados (28% vs 35%).
Isquémicos: mortalidad a 60 días 11,6% (milrinona) vs 7,5% (placebo) para isquémicos vs no isquémicos (p=0,03 para la diferencia entre grupos). Interacción significativa entre etiología y efecto del tratamiento (p de interacción = 0,001).
No isquémicos: tendencia favorable con milrinona (OR 0,69 para muerte o rehospitalización; no significativo en términos formales, pero consistente).
Esta señal no se ha confirmado en un ensayo específico posterior, pero es lo suficientemente robusta como para orientar la elección en la práctica clínica.
Es esencial entender la población de OPTIME-CHF para interpretar correctamente sus resultados: no eran pacientes en shock cardiogénico ni con hipotensión. Eran enfermos que, sin estar en shock, habían sido ingresados por descompensación y que el médico responsable consideró que podrían beneficiarse de milrinona como adyuvante. En esta situación de «uso profiláctico o rutinario», el ensayo fue negativo y con daño potencial en isquémicos. Esto no significa que la milrinona sea ineficaz o perjudicial en el shock cardiogénico, donde el balance riesgo-beneficio es completamente distinto. DOREMI respondió específicamente esa pregunta.
10 DOREMI: milrinona frente a dobutamina en el shock cardiogénico
Diseño y población
El ensayo DOREMI (Dobutamine Compared with Milrinone), publicado en el New England Journal of Medicine en agosto de 2021, fue el primero en comparar directamente milrinona y dobutamina en una muestra aleatorizada de pacientes con shock cardiogénico. Se incluyeron 192 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCIC) del Ottawa Heart Institute con shock cardiogénico definido según los estadios B, C, D o E de la clasificación SCAI (el 80% en estadio C). El diseño fue aleatorizado, doble ciego, con escalada protocolizada de dosis. Los pacientes fueron asignados a milrinona (dosis 0,125-0,50 mcg/kg/min) o dobutamina (dosis 2,5-10 mcg/kg/min) según una escala estandarizada de 5 escalones.
Resultados principales
Variable primaria combinada (muerte hospitalaria + parada cardiaca + trasplante o DAV + IAM no fatal + AIT o ictus + inicio de TRS): 49% milrinona vs 54% dobutamina (RR 0,90; IC95% 0,69-1,19; p=0,47). Sin diferencia significativa.
Mortalidad hospitalaria por cualquier causa: 37% milrinona vs 43% dobutamina (diferencia no significativa).
Parada cardiaca resucitada: 7% vs 9% (diferencia no significativa).
Hipotensión: más frecuente con milrinona (diferencia numéricamente notable aunque no estratificada formalmente en la publicación principal).
Arritmias: numéricamente más frecuentes con dobutamina, coherente con su mecanismo adrenérgico.
Análisis de subgrupos relevantes
Tras la publicación de DOREMI se han realizado varios análisis de subgrupos que aportan información práctica adicional. El análisis sobre el uso de betabloqueantes de base mostró que la respuesta hemodinámica a la milrinona no se modifica por la presencia de betabloqueantes, mientras que la dobutamina sí puede estar atenuada en este contexto. El análisis sobre función renal mostró que la disfunción renal de base (TFGe <60 ml/min) o la lesión renal aguda incidente no modificaron la diferencia de resultados entre los dos fármacos, aunque esto no elimina la necesidad de ajuste posológico.
DOREMI resolvió la pregunta de si milrinona o dobutamina son mejores en el shock cardiogénico con una respuesta clara: son equivalentes en el resultado combinado clínicamente relevante. Esto libera al clínico para elegir según el perfil individual del paciente, no según la tradición o la preferencia del servicio. La implicación práctica es que el perfil de efectos adversos, que sí difirió entre grupos, debe guiar la elección: si el paciente tiene FA o predisposición a arritmias ventriculares, la milrinona es la opción preferida. Si ya está en el límite de la hipotensión y tiene tensión sistólica de 85 mmHg, la dobutamina puede ser más segura. El ensayo pendiente (DOREMI-2) comparará ambos inotrópicos frente a placebo, lo que responderá si el uso de inotrópicos en sí mismo añade beneficio en el shock cardiogénico.
Tabla resumen · Milrinona en la práctica clínica
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Inhibidor selectivo de la PDE3 → acumulación de AMPc → inotropía, lusitropía y vasodilatación | Ficha técnica AEMPS; StatPearls |
| Indicación aprobada | IC descompensada con FEVI reducida que precisa soporte inotrópico IV a corto plazo | EMA; CIMA/AEMPS |
| Dosis de carga | 50 mcg/kg IV en 10 min (omitir o reducir si TAS <90 mmHg) | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis de mantenimiento | 0,375-0,75 mcg/kg/min; ajuste obligatorio en IR | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis máxima diaria | 1,13 mg/kg/día | Ficha técnica AEMPS |
| Duración | Habitual 48-72 h; máximo 5 días | Ficha técnica AEMPS |
| Efecto sobre gasto cardiaco | +25-40% respecto al basal | Datos hemodinámicos; DOREMI |
| Efecto sobre RVP | Reducción del 15-25%; vasodilatador pulmonar eficaz | Datos mecanísticos; experiencia quirúrgica |
| OPTIME-CHF | Resultado neutro global; señal de daño en IC isquémica; tendencia favorable en no isquémica | JAMA 2002; JACC 2003 |
| DOREMI | Milrinona ≈ dobutamina en variable combinada (RR 0,90; IC95% 0,69-1,19; p=0,47) en shock cardiogénico | NEJM 2021 |
| Efecto con betabloqueantes | Sin atenuación; ventaja respecto a dobutamina | DOREMI betablocker subgroup 2021 |
| Principal efecto adverso | Hipotensión (10-20%); arritmias ventriculares (3-7%) | OPTIME-CHF; ficha técnica |
| Contraindicaciones clave | Hipovolemia grave, estenosis valvular severa, arritmias no tratadas, trombocitopenia ≤190.000 | Ficha técnica AEMPS |
| Ajuste renal | ClCr 30 → 0,33 mcg/kg/min; ClCr 10 → 0,23 mcg/kg/min | Ficha técnica AEMPS |
Preguntas frecuentes sobre milrinona
Referencias bibliográficas principales
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- Mathew R, Di Santo P, Jung RG, Marbach JA, Hutson J, Simard T, et al. Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2021;385(6):516-525. DOREMI.
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