Tratados, pero sin control: la paradoja de la prevención secundaria en España
Más del 95% de los pacientes coronarios en España reciben hipolipemiantes. Y, sin embargo, más de tres cuartas partes no alcanzan el objetivo de cLDL que establecen las guías. Esta cifra resume con precisión el principal reto del control del cLDL en prevención secundaria: no es un problema de prescripción, sino de intensidad insuficiente.
Las guías europeas llevan años enviando el mismo mensaje: el riesgo cardiovascular residual en el paciente con enfermedad coronaria establecida es directamente proporcional al cLDL que circula por sus arterias. Reducirlo de forma sostenida se traduce en menos infartos, menos ictus y menos muertes. Pero entre la guía y la consulta existe una brecha que los datos españoles muestran con una claridad incómoda.
La actualización enfocada de la ESC/EAS 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias no solo ha redibujado los objetivos terapéuticos. Ha redefinido también qué significa actuar de forma suficiente en cada consulta de seguimiento [6].
Los datos que incomodan: REPAR y SIRENA en la práctica real española
El estudio REPAR (Registro Español sobre el control lipídico en Pacientes de muy Alto Riesgo) analizó a 1.055 pacientes con enfermedad coronaria estable en consultas de cardiología de toda España. Los resultados son difíciles de relativizar: solo el 26% tenía cifras de cLDL por debajo de 70 mg/dl, objetivo vigente según las guías en el momento del estudio, pese a que el 95,3% recibía algún hipolipemiante y el 45% lo hacía con un tratamiento de alta intensidad [1].
La distribución del tratamiento revela parte del problema. La atorvastatina era el fármaco más empleado (47%), pero solo el 14% de los pacientes recibía ezetimiba. La ezetimiba, en combinación con una estatina, es el paso lógico cuando la monoterapia no alcanza el objetivo. Su infrautilización no es un dato menor: es la clave que explica que tantos pacientes sigan fuera de objetivo pese a recibir tratamiento activo.
El comportamiento de los médicos ante el mal control es igualmente llamativo. Cuando el paciente no estaba controlado, el médico no modificó el tratamiento en el 70% de los casos. Solo en uno de cada cuatro pacientes fuera de objetivo se registró una escalada terapéutica. Este fenómeno, documentado en el REPAR, recibe el nombre de inercia terapéutica, y constituye el segundo gran obstáculo, tan importante como la infraprescripción de ezetimiba [1].
El estudio SIRENA, centrado en 631 mujeres con cardiopatía isquémica estable, confirma que el mal control no distingue por sexo ni por calidad del cuidado recibido: el 78,4% presentaba cLDL superior a 70 mg/dl pese a que la gran mayoría recibía terapia médica óptima con antiagregantes, betabloqueantes e hipolipemiantes [2]. Son pacientes que, sobre el papel, deberían estar entre las más controladas.
REPAR y SIRENA dibujan juntos un escenario coherente: en España, tratar no es sinónimo de controlar.
El objetivo de cLDL en prevención secundaria: por qué las guías ESC/EAS 2025 no ceden
Cuando se realizó el REPAR, en 2013-2014, las guías ESC marcaban un objetivo de cLDL inferior a 70 mg/dl para los pacientes de muy alto riesgo. Las guías ESC/EAS 2019 ya bajaron ese umbral a 55 mg/dl. La actualización enfocada de 2025 lo mantiene y añade una nueva categoría de riesgo extremo, que incluye a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que sufren un nuevo evento vascular pese a tratamiento máximo tolerado o con enfermedad polivascular, para quienes el objetivo desciende por debajo de 40 mg/dl [3].
El fundamento científico de ese progresivo endurecimiento es sólido. Los grandes metaanálisis de los Cholesterol Treatment Trialists muestran una relación continua entre reducción del cLDL y reducción de eventos: por cada descenso de 1 mmol/l, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores disminuye aproximadamente un 22%. No se ha identificado ningún umbral por debajo del cual esa reducción deje de ser beneficiosa.
La actualización ESC/EAS 2025 también incorpora los síndromes coronarios crónicos dentro de la categoría de muy alto riesgo cardiovascular, junto con las placas significativas detectadas por ecografía en la arteria femoral y las puntuaciones de calcio coronario notablemente elevadas como nuevos modificadores del riesgo [6]. Para el médico que atiende al paciente coronario estable en consulta, el mensaje es claro: 70 mg/dl ya no es suficiente, y 55 mg/dl es hoy el mínimo exigible.
Por qué no intensificamos: inercia terapéutica y oportunidades perdidas
La inercia terapéutica en lipidología tiene características propias que la distinguen de otros ámbitos. La ausencia de síntomas en el paciente con cLDL elevado hace menos urgente la decisión, al contrario de lo que ocurre con la presión arterial o la glucemia. La percepción de que ya se ha prescrito un tratamiento adecuado desplaza la atención hacia otras variables de la consulta. Y el temor a los efectos secundarios de dosis más altas de estatina añade una barrera que los datos de seguridad no justifican.
El propio REPAR confirma que los médicos más veteranos mostraban actitudes más proactivas ante el mal control lipídico, lo que sugiere que la experiencia acumulada con el fracaso del control subóptimo modifica la práctica clínica [1]. El problema es que esa experiencia se adquiere a costa del paciente y a lo largo de años.
La solución pasa por convertir la revisión del perfil lipídico en una variable de resultado explícita en cada consulta de seguimiento del paciente coronario, con el mismo peso que la evaluación de los síntomas o el ajuste del tratamiento antiagregante. No como una formalidad, sino como una decisión con implicaciones directas en el pronóstico a largo plazo.
La combinación estatina con ezetimiba: bases científicas y lógica clínica
El fundamento de la combinación estatina con ezetimiba reside en la complementariedad de sus mecanismos de acción. Las estatinas inhiben la HMG-CoA reductasa y reducen la síntesis hepática de colesterol. La ezetimiba bloquea la proteína NPC1L1 en el enterocito, impidiendo la absorción intestinal. Dos vías independientes, dos mecanismos distintos, efecto aditivo sobre la reducción del cLDL.
El ensayo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) aportó la confirmación clínica que faltaba. En 18.144 pacientes post-SCA aleatorizados a simvastatina en monoterapia o en combinación con ezetimiba, con seguimiento mediano de 6 años, la combinación redujo la variable principal compuesta un 6,4% en términos relativos (HR 0,936; IC95% 0,89-0,99; p=0,016), con una reducción absoluta de 2 puntos porcentuales a los 7 años [4]. Las reducciones en infarto de miocardio (HR 0,87; p=0,002) e ictus isquémico (HR 0,79; p=0,008) fueron estadísticamente significativas.
La ezetimiba añadió 16,7 mg/dl de reducción adicional del cLDL sobre la simvastatina sola. El beneficio clínico fue consistente con lo esperado por esa reducción lipídica, lo que refuerza el principio fundamental: lo determinante es cuánto baja el cLDL, no el fármaco que lo consigue. La actualización ESC/EAS 2025 sitúa a la ezetimiba en Clase I, Nivel A como primera opción de intensificación cuando la estatina en monoterapia no alcanza los objetivos [3].
La combinación a dosis fija: adherencia, simplificación y control sostenido
Saber que hay que añadir ezetimiba es necesario, pero no suficiente. La adherencia al tratamiento hipolipemiante a largo plazo es uno de los puntos débiles de la prevención secundaria. Los estudios de práctica real muestran tasas de abandono que se acumulan a lo largo del primer año, y cada interrupción supone una pérdida del control lipídico que puede tardarse meses en recuperar.
Aquí es donde la combinación a dosis fija de estatina con ezetimiba ofrece una ventaja concreta sobre la asociación libre. Simplificar la pauta reduce la carga de tratamiento para el paciente y mejora la adherencia a largo plazo. Un análisis de eficiencia publicado por Guijarro y colaboradores en Clínica e Investigación en Arteriosclerosis estimó que el incremento del uso de estas combinaciones a dosis fija en España podría aumentar de forma significativa el número de pacientes controlados, reducir complicaciones cardiovasculares mayores y generar ahorros netos para el Sistema Nacional de Salud [5].
En un paciente que ya toma varios fármacos, sustituir dos comprimidos por uno puede marcar la diferencia entre mantener el tratamiento y abandonarlo. El control sostenido del cLDL, no el puntual en el momento de la revisión, es el que traduce los beneficios del IMPROVE-IT en protección clínica real a lo largo de los años.
Qué hacer en la próxima revisión: una propuesta práctica
El paciente que tienes en la próxima revisión, ese que lleva cinco años con una estatina de alta intensidad y sigue con un cLDL de 80 mg/dl, es el protagonista de este artículo. Las guías te dan el argumento, los datos españoles te dan la urgencia y la combinación a dosis fija te da la herramienta.
El primer paso es medir: un perfil lipídico reciente es imprescindible para tomar la decisión. El segundo, comparar con el objetivo actual: inferior a 55 mg/dl para el paciente de muy alto riesgo cardiovascular, inferior a 40 mg/dl para el de riesgo extremo, según las guías ESC/EAS 2025. El tercero, actuar: si el cLDL está por encima del objetivo con estatina de alta intensidad en monoterapia, la incorporación de ezetimiba en combinación a dosis fija es el siguiente escalón recomendado en Clase I, antes de considerar inhibidores de PCSK9 o inclisirán.
Superar la inercia terapéutica en el control del cLDL en prevención secundaria no requiere nuevos fármacos ni grandes inversiones. Requiere revisar, comparar y actuar en cada consulta de seguimiento. Los datos del ensayo IMPROVE-IT, respaldados por las recomendaciones de las guías ESC/EAS 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias, muestran que esa acción tiene consecuencias reales en términos de infartos y muertes evitados.
Referencias
- Galve E, Cordero A, Cequier A, Ruiz E, González-Juanatey JR. Grado de control lipídico en pacientes coronarios y medidas adoptadas por los médicos. Estudio REPAR. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):931-8. PMID: 27178117
- Gámez JM, Ripoll T, Barrios V, Anguita M, Pedreira M, Madariaga I; en representación de los investigadores del estudio SIRENA. Perfil clínico de la mujer con cardiopatía isquémica estable en España. Son necesarios más esfuerzos en prevención secundaria. Estudio SIRENA. Rev Clin Esp. 2016;216(1):1-7. PMID: 26548859
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-78. PMID: 40878289
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97. PMID: 26039521
- Guijarro C, Diaz A, Moreno E, Gamonal P, Soler M, Vidal-Vilar N, et al. Eficiencia de las combinaciones a dosis fija de estatina y ezetimiba en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Clín Investig Arterioscler. 2025;37(3):500753.
- Grupo de Trabajo de la SEC sobre la actualización ESC 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias y Comité de Guías de la SEC. Reflexiones sobre la actualización ESC 2025 sobre el tratamiento de las dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2026;79(3):199-203.
José Antonio García Donaire
