Las arritmias cardiacas representan un desafío significativo para la salud pública mundial. Aunque las técnicas invasivas, como la ablación por catéter, han experimentado notables avances, su aplicabilidad sigue estando limitada por factores anatómicos, riesgos procedimentales y la complejidad intrínseca de algunas arritmias. Además, la elevada prevalencia de afecciones como la fibrilación auricular ha desbordado la capacidad operativa de muchos sistemas sanitarios. Por ejemplo, en países desarrollados, solo alrededor del 1% de los pacientes con fibrilación auricular recibe tratamiento mediante ablación, y se estima que este porcentaje no superará el 10% en un futuro previsible debido a la escasez de recursos y personal capacitado.
En este contexto, los fármacos antiarrítmicos siguen siendo un pilar fundamental en el tratamiento, ya sea como terapia primaria, adyuvante o de respaldo, especialmente en pacientes con dispositivos implantables, canalopatías o en escenarios agudos. La necesidad de estrategias terapéuticas complementarias ha impulsado a la European Heart Rhythm Association (EHRA) a desarrollar este compendio práctico, con el objetivo de proporcionar una guía detallada y basada en evidencia para la utilización clínica de los fármacos antiarrítmicos.
Marco ABC para el uso de fármacos antiarrítmicos
EHRA propone un modelo simplificado para la indicación de fármacos antiarrítmicos resumido en el acrónimo ABC:
-
A (Terapia apropiada): Uso de fármacos como tratamiento principal en pacientes que responden adecuadamente o prefieren evitar procedimientos invasivos.
-
B (Terapia de respaldo): En situaciones donde la ablación u otros tratamientos no están disponibles, son mal tolerados, implican riesgos o son ineficaces.
-
C (Terapia complementaria): Como complemento a procedimientos invasivos o dispositivos implantables, especialmente durante periodos de espera o postoperatorios.
Mecanismos fisiopatológicos de las arritmias y acción de los fármacos antiarrítmicos
Las arritmias se generan principalmente por automatismo anormal, actividad gatillada (posdespolarizaciones tempranas o tardías) y reentrada, siendo esta última la más común. Los fármacos antiarrítmicos actúan modulando los canales iónicos involucrados en estos mecanismos:
-
Clase I: Bloquean canales de sodio, reduciendo la excitabilidad miocárdica y prolongando el periodo refractario efectivo.
-
Clase II (betabloqueantes): Inhiben la activación simpática, disminuyendo la corriente de calcio tipo L e indirectamente la actividad de los receptores de rianodina, reduciendo la probabilidad de actividad gatillada.
-
Clase III: Inhiben corrientes de potasio responsables de la repolarización, prolongando la duración del potencial de acción.
-
Clase IV: Bloquean los canales de calcio tipo L, afectando la conducción a través del nodo auriculoventricular.
Cinesia de los canales iónicos y farmacodinámica
Los canales iónicos de las membranas de los miocitos cardiacos presentan tres estados fundamentales: reposo (cerrado), activado (abierto) e inactivado (cerrado e insensible a nuevos estímulos). Los fármacos antiarrítmicos pueden mostrar afinidad diferencial por estos estados, lo que influye en su eficacia según la frecuencia cardiaca. Por ejemplo, algunos fármacos de Clase I muestran uso-dependencia (actúan mejor en frecuencias altas), mientras que otros, como ciertos de Clase III, manifiestan dependencia inversa al uso, con mayor acción en frecuencias bajas, pero con mayor riesgo de proarritmia.
Propiedades farmacocinéticas
Los fármacos antiarrítmicos presentan una ventana terapéutica estrecha. Aspectos como la absorción intestinal, metabolismo hepático de primer paso, distribución tópica (especialmente en fármacos lipofílicos como la amiodarona) y excreción renal o hepática determinan su biodisponibilidad y seguridad. Es esencial ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal y considerar la influencia de alimentos y otros fármacos sobre la absorción y metabolismo.
Influencia de la genética en la farmacología antiarrítmica
Las variantes genéticas pueden alterar la eficacia, metabolismo y riesgo de toxicidad de los fármacos antiarrítmicos. Polimorfismos en genes como CYP2D6 o SCN5A pueden modificar la respuesta a flecainida o propafenona, mientras que mutaciones en genes implicados en canalopatías pueden aumentar la susceptibilidad a efectos adversos como torsades de pointes. La farmacogenética está emergiendo como herramienta potencial para personalizar la terapia antiarrítmica.
Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
El sistema de Vaughan Williams, posteriormente ampliado por la clasificación de Oxford de 2018, categoriza los fármacos en clases del 0 al VII según sus mecanismos de acción predominantes:
-
Clase 0: Bloqueadores del canal If, como ivabradina.
-
Clase I (a, b, c, d): Bloqueadores de canales de sodio con distintas cinéticas de unión y disociación.
-
Clase II (a-e): Fármacos que modulan el sistema nervioso autónomo.
-
Clase III (a-c): Bloqueadores de canales de potasio.
-
Clase IV (a-b): Bloqueadores de canales de calcio y moduladores intracelulares.
-
Clases V-VII: Fármacos en investigación y terapias upstream.
Descripción detallada por clase farmacológica
Clase 0: Inhibidores del canal If
Ivabradina es el principal representante. Actúa disminuyendo la frecuencia cardiaca al inhibir la corriente If en el nodo sinusal, sin afectar la contractilidad ni la conducción auriculoventricular. Se emplea en taquicardias inapropiadas y como apoyo en la insuficiencia cardiaca con frecuencia elevada no controlada por betabloqueantes.
Clase I: Bloqueadores de canales de sodio
-
Ia: Quinidina, procainamida, disopiramida. Prolongan el potencial de acción y la repolarización. Indicados en arritmias ventriculares y supraventriculares.
-
Ib: Lidocaína, mexiletina. Reducen la duración del potencial de acción, efectivos en tejidos isquémicos. Usados en arritmias ventriculares.
-
Ic: Flecainida, propafenona. Alta afinidad por canales abiertos e inactivos. Utilizados en fibrilación auricular sin cardiopatía estructural.
-
Id: Ranolazina. Inhibe la corriente de sodio tardía. Indicado en angina y con efectos antiarrítmicos atriales.
Clase II: Betabloqueantes y moduladores adrenérgicos
-
IIa: Betabloqueantes como bisoprolol, metoprolol, carvedilol, nadolol y propranolol. Reducen la incidencia de arritmias ventriculares y auriculares. Son esenciales en la prevención secundaria postinfarto y en insuficiencia cardiaca.
-
IIb: Agonistas β como isoprenalina, utilizados en bradicardias sintomáticas o bloqueo auriculoventricular.
-
IIc: Antimuscarínicos como atropina, útiles en bradicardias.
-
IId: Glucósidos digitálicos como digoxina, que incrementan el tono vagal y enlentecen la conducción AV.
-
IIe: Adenosina, fármaco de acción ultracorta empleado para la terminación aguda de taquicardias supraventriculares.
Clase III: Bloqueadores de canales de potasio
-
IIIa: Amiodarona, dronedarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, vernakalant. Prolongan el potencial de acción y el intervalo QT. Amiodarona es uno de los más eficaces, aunque con toxicidad sistémica significativa.
-
IIIb: Nicorandil, modulador del canal KATP, con propiedades antiisquémicas y antiarrítmicas.
Clase IV: Bloqueadores de canales de calcio
-
IVa: Verapamilo y diltiazem, eficaces en la reducción de la conducción nodal AV, especialmente en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
-
IVb: Incluye inhibidores de canales intracelulares como la rianodina (en investigación).
Clases adicionales
-
Clase V: Bloqueadores de canales mecanosensibles.
-
Clase VI: Bloqueadores de conexinas.
-
Clase VII: Terapias upstream como sacubitrilo/valsartán, estatinas, omega-3 y antagonistas del receptor mineralocorticoide.
Tratamiento según tipo de arritmia
Arritmias auriculares
-
Extrasístoles auriculares y taquicardia auricular focal: Betabloqueantes o verapamilo. En casos refractarios, flecainida o ablación.
-
Taquicardia sinusal inapropiada: Ivabradina, betabloqueantes o verapamilo.
-
Flutter auricular y taquicardia macroreentrante: Amiodarona, sotalol, flecainida (en ausencia de cardiopatía estructural). Ablación como opción definitiva.
-
Fibrilación auricular: Elección según cardiopatía estructural. Amiodarona o dronedarona en pacientes con disfunción ventricular. Propafenona o flecainida en pacientes sin cardiopatía estructural.
Taquicardias supraventriculares
-
Taquicardia por reentrada nodal AV y por vía accesoria (WPW): Adenosina para terminación aguda. Verapamilo, betabloqueantes o ablación para prevención.
Arritmias ventriculares
-
Extrasístoles y taquicardia ventricular idiopática: Betabloqueantes o verapamilo. En casos refractarios, ablación.
-
Taquicardia ventricular con cardiopatía estructural: Amiodarona, sotalol, ICD como prevención secundaria.
-
Fibrilación ventricular: Amiodarona como fármaco de elección tras desfibrilación.
Aspectos prácticos en el uso de fármacos antiarrítmicos
Inicio del tratamiento
-
Inicio hospitalario recomendado para Clase Ia y III (excepto amiodarona oral). Monitoreo con electrocardiograma.
Seguimiento y monitorización
-
Control periódico de ECG. En amiodarona, monitorización de tiroides, hepática y pulmonar.
Proarritmia
-
Riesgo aumentado con Clase I y III. Evitar combinaciones de fármacos que prolonguen el intervalo QT.
Toxicidades específicas
-
Amiodarona: Disfunción tiroidea, toxicidad pulmonar y hepática.
-
Quinidina: Gastrointestinales, hipotensión, prolongación del QT.
Uso en poblaciones especiales
-
Embarazo: Betabloqueantes son preferidos. Evitar amiodarona y dronedarona.
-
Pediatría: Dosis ajustadas y preferencia por betabloqueantes.
-
Ancianos: Mayor sensibilidad a efectos adversos. Ajuste de dosis.
-
Atletas: Betabloqueantes pueden estar contraindicados por su efecto sobre el rendimiento.
-
Insuficiencia renal o hepática: Requiere ajuste de dosis según vía de eliminación del fármaco.
Interacciones farmacológicas
-
Precauciones con fármacos que afectan el CYP450 o P-gp.
-
Evitar combinaciones con riesgo de prolongación del QT.
Combinaciones terapéuticas
-
Combinaciones de fármacos con ablación, dispositivos implantables o anticoagulación.
-
Sotalol con flecainida o amiodarona con betabloqueantes deben emplearse con monitorización estricta.
Fármacos en desarrollo
-
Etripamil, flecainida inhalada, inhibidores de canales SK, sulcardina, doxapram, budiodarona, inhibidores de HDAC6.
Conclusiones
Este compendio práctico representa una herramienta fundamental para el manejo moderno de las arritmias cardiacas. La terapéutica farmacológica sigue siendo clave incluso en la era de las técnicas invasivas. El conocimiento detallado de las propiedades farmacodinámicas, farmacocinéticas, interacciones y manejo en poblaciones especiales permite una toma de decisiones clínica basada en la evidencia y centrada en el paciente. La adaptación del tratamiento a las características individuales y el seguimiento continuo son esenciales para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos en el uso de fármacos antiarrítmicos.
Referencias:
