- Para qué sirve (ficha técnica): tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio, de la embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica y del ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes al último momento en el que la persona se encontraba bien, tras excluir la hemorragia intracraneal con neuroimagen.
- Presentaciones: polvo y disolvente para solución inyectable y para perfusión, viales de 10, 20 y 50 mg. El vial de 2 mg, indicado sólo para desobstruir catéteres venosos centrales, está autorizado pero no comercializado en España (CIMA, 20 de septiembre de 2026).
- Dosis en el ictus: 0,9 mg/kg, máximo 90 mg; el 10 % en bolo intravenoso y el 90 % restante en perfusión de 60 minutos, a una concentración de 1 mg/mL. En adultos y adolescentes de 16 años o más.
- Dosis en el infarto (régimen acelerado, ≤6 h): 15 mg en bolo, 50 mg en 30 minutos y 35 mg en 60 minutos, hasta 100 mg. Con menos de 65 kg: 15 mg en bolo, 0,75 mg/kg en 30 minutos y 0,5 mg/kg en 60 minutos. Entre 6 y 12 horas, régimen de 3 horas: 10 mg en bolo, 50 mg en la primera hora y 40 mg en 2 horas.
- Dosis en la embolia pulmonar: 10 mg en bolo de 1-2 minutos y 90 mg en perfusión de 2 horas, hasta 100 mg; con menos de 65 kg, hasta 1,5 mg/kg.
- Nunca más de 100 mg: la ficha técnica lo asocia a un aumento de las hemorragias intracraneales, y el vial de 2 mg no sirve para ninguna de las tres indicaciones sistémicas por riesgo de infradosificación.
- Contraindicaciones (ficha técnica): todo lo que implique alto riesgo de hemorragia —trastorno hemorrágico en los últimos 6 meses, lesión del sistema nervioso central de cualquier tipo, hipertensión arterial grave no controlada, endocarditis, pericarditis, pancreatitis aguda, hepatopatía grave, cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses, punción reciente de vaso no comprimible, parto en los últimos 10 días—. En el infarto y en la embolia pulmonar, además: antecedente de ictus hemorrágico o de ictus de origen desconocido, ictus isquémico o ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos y anticoagulación oral eficaz (antagonistas de la vitamina K con INR >1,3). En el ictus, además: presión arterial >185/110 mmHg no controlable, plaquetas <100.000/mm³, INR >1,7, glucemia <50 o >400 mg/dL, ictus en los últimos 3 meses y menores de 16 años.
- Monitorización: presión arterial durante la perfusión y las 24 horas siguientes; en el ictus se trata por vía intravenosa si la sistólica supera 180 mmHg o la diastólica 105 mmHg. Vigilancia de angioedema durante la perfusión y las 24 horas siguientes.
- Tratamiento coadyuvante: en el ictus, sin heparina intravenosa ni antiagregantes en las primeras 24 horas (se admite heparina subcutánea profiláctica, máximo 10.000 UI/día). En la embolia pulmonar, heparina después si el aPTT es inferior al doble del límite superior normal, ajustada a 50-70 segundos.
- Preparación: reconstituir con el disolvente incluido hasta 1 mg/mL (o 2 mg/mL usando la mitad del disolvente); uso inmediato. Conservar los viales en el embalaje original, por debajo de 25 °C.
- Guías: ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar y ESO 2025 de presión arterial en el ictus, con sus clases en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026»; la guía AHA/ASA 2026 del ictus isquémico agudo se cita sin clase.
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La alteplasa ocupa un lugar único en la historia de la farmacología cardiovascular: fue la primera proteína terapéutica de ingeniería genética aprobada para uso clínico urgente. Como activador recombinante del plasminógeno tisular humano (rt-PA), reproduce la acción de la proteína fisiológica que el organismo produce en respuesta a la trombosis, pero con una potencia y reproducibilidad que la forma endógena no puede igualar. A diferencia de los fibrinolíticos de primera generación como la estreptoquinasa, que actúan de forma sistémica e indiscriminada, la alteplasa tiene cierta selectividad por la fibrina del trombo: permanece relativamente inactiva en sangre circulante y se activa de forma preferente en la superficie del coágulo. Esa selectividad relativa es la razón de su superioridad clínica en el IAM y su protagonismo en el tratamiento agudo del ictus isquémico.
Tres indicaciones definen la relevancia práctica de la alteplasa. En el IAM, el estudio GUSTO-I (41.021 pacientes, 1993) demostró una reducción relativa de la mortalidad a 30 días del 14 % (IC 95 %: 5,9-21,3) frente a estreptoquinasa (6,3 % con alteplasa acelerada, frente al 7,2 % y el 7,4 % de las dos ramas de estreptoquinasa), y estableció el rt-PA acelerado como estándar de la trombólisis coronaria. En el ictus isquémico agudo, el estudio NINDS (1995) mostró que los pacientes tratados en menos de 3 horas tenían al menos un 30 % más de probabilidad de quedar sin discapacidad o con discapacidad mínima a los 3 meses (odds ratio global 1,7; IC 95 %: 1,2-2,6). En la embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica tiene indicación autorizada en España (CIMA, registro 59494).
Si ya prescribes alteplasa de forma habitual, el bloque práctico que sigue te ayudará a optimizar la selección del paciente, la técnica de administración, la gestión de las complicaciones y las combinaciones más relevantes. Si aún no la has utilizado en el contexto del ictus, la evidencia del bloque II, que cubre tres décadas de ensayos aleatorizados, probablemente cambiará esa situación.
Fibrinolítico. Activador recombinante del plasminógeno tisular humano (rt-PA). Glucoproteína de 527 aminoácidos con relativa selectividad por la fibrina.
Se une a la fibrina del trombo y activa el plasminógeno adsorbido a plasmina, que hidroliza la fibrina y disuelve el coágulo. Semivida alfa: 4-5 minutos; semivida beta: ~40 minutos.
Intravenosa sistémica (perfusión o bolo IV). En catéteres venosos centrales ocluidos: instilación intraluminal con la presentación de 2 mg, autorizada en España pero no comercializada (CIMA, 20 de septiembre de 2026).
IAM: 15 mg bolo + 50 mg en 30 min + 35 mg en 60 min (máx. 100 mg). EP masiva: 10 mg bolo + 90 mg en 2 h. Ictus: 0,9 mg/kg (máx. 90 mg), 10% en bolo + 90% en 60 min.
IAM, embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica, ictus isquémico agudo (≤4,5 h) y restauración de catéteres venosos centrales ocluidos (presentación de 2 mg, autorizada pero no comercializada en España).
GUSTO-I (IAM, 1993), NINDS (ictus, 1995), ECASS-III (ictus 3-4,5 h, 2008), IST-3 (ictus mayores de 80 años, 2012), Emberson et al. (metaanálisis, 2014).
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
Indicaciones aprobadas en España (ficha técnica AEMPS)
- Infarto agudo de miocardio (IAM): reducción de la mortalidad en pacientes con IAM, con dos regímenes según la ventana temporal.
- Embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica: con el diagnóstico confirmado, siempre que sea posible, por medios objetivos como la angiografía pulmonar o procedimientos no invasivos como la gammagrafía isotópica pulmonar. La ficha técnica añade, en el mismo apartado, que no hay evidencia de efectos positivos sobre la mortalidad y la morbilidad tardías relacionadas con la embolia pulmonar.
- Ictus isquémico agudo: en las 4,5 horas siguientes al último momento en el que la persona se encontraba bien, tras excluir una hemorragia intracraneal con técnicas de imagen adecuadas.
- Oclusión trombótica de dispositivos de acceso venoso central (presentación de 2 mg): restauración de la funcionalidad de puertos y catéteres, incluidos los de hemodiálisis; hasta 2 mg instilados, repetibles una vez a los 120 minutos. Esta presentación está autorizada en España pero no comercializada (CIMA, 20 de septiembre de 2026).
| Perfil clínico | Razón principal | Estudio de soporte |
|---|---|---|
| Ictus isquémico agudo tratado en los primeros 90 minutos, sin déficit leve ni de rápida mejoría y sin ictus grave (NIHSS >25) | Mayor beneficio proporcional cuanto antes se administra; relación tiempo-beneficio muy pronunciada | NINDS, Emberson et al. (Lancet 2014) |
| Ictus isquémico agudo entre 3 y 4,5 h, sin oclusión de gran vaso candidato a trombectomía | Beneficio significativo aunque menor; en esta ventana están autorizadas en España tanto la alteplasa como la tenecteplasa | ECASS-III, IST-3 |
| IAM con ESST sin acceso a ICP primaria en ≤120 min | Beneficio de mortalidad demostrado frente a no-reperfusión; estrategia farmacoinvasiva si ICP diferida disponible | GUSTO-I; guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos |
| Embolia pulmonar con shock o hipotensión persistente | Trombólisis sistémica razonable añadida a la anticoagulación en las categorías E1 y E2 (clase 2a, nivel C-LD); reducción rápida de la poscarga del ventrículo derecho | Ficha técnica; guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar |
| Ictus isquémico agudo en paciente mayor de 80 años, dentro de ventana | En el IST-3, el 53 % de los participantes tenía más de 80 años y el beneficio no pareció disminuir en ese grupo | IST-3 (2012), Emberson et al. (2014) |
La ficha técnica no fija un rango de gravedad para indicar la alteplasa: deja fuera el déficit neurológico leve o los síntomas de rápida mejoría antes de iniciar la perfusión y el ictus grave evaluado clínicamente (por ejemplo, NIHSS >25) o por técnicas de imagen apropiadas. Dentro de esos límites, el metaanálisis de Emberson mide un efecto proporcional tanto mayor cuanto antes se trata. En el contexto de la trombectomía mecánica, la alteplasa como puente al intervencionismo se plantea en oclusiones de gran vaso elegibles cuando no se puede llegar directamente a la sala de angiorradiología; en ese escenario, la ventana y la logística del centro condicionan la decisión.
Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos). La reperfusión está recomendada en las 12 primeras horas desde el inicio de los síntomas (clase I, nivel A). La angioplastia primaria es preferible a la fibrinolisis si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia es inferior a 120 minutos (clase I, nivel A); cuando no lo es, la fibrinolisis está recomendada dentro de esas 12 primeras horas (clase I, nivel A), con un agente fibrina-específico —tenecteplasa, alteplasa o reteplasa— (clase I, nivel B) y con el objetivo de administrar el bolo lítico en menos de 10 minutos desde el diagnóstico, ya en el ámbito prehospitalario (clase I, nivel A). La coterapia antiagregante es ácido acetilsalicílico con clopidogrel (clase I, nivel A); el clopidogrel se carga con 300 mg, y con 75 mg por encima de los 75 años. El anticoagulante es enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea (clase I, nivel A). Tras la fibrinolisis, traslado inmediato a un centro con angioplastia primaria (clase I, nivel A) y angiografía con angioplastia de la arteria responsable entre 2 y 24 horas si la fibrinolisis fue eficaz (clase I, nivel A); si la resolución del ST es inferior al 50 % a los 60-90 minutos, angioplastia de rescate (clase I, nivel A), y con shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente, angiografía urgente sin esperar a esa ventana (clase I, nivel A). Las contraindicaciones de la fibrinolisis están en la Tabla S11 del suplemento, que no lleva clase de recomendación. El recorrido completo, en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.
Embolia pulmonar aguda (guía AHA/ACC 2026). Las clases dependen de la categoría clínica. En la categoría E1 (hipotensión recurrente o persistente con shock cardiogénico), la trombólisis sistémica añadida a la anticoagulación es razonable para reducir la mortalidad y la embolia pulmonar recurrente (clase 2a, nivel C-LD), y en la E2 (shock refractario o parada cardiaca) lo es si el riesgo hemorrágico es aceptable (clase 2a, nivel C-LD). En las categorías D1 y D2 (hipotensión transitoria y shock normotensivo) puede considerarse si el riesgo hemorrágico es aceptable (clase 2b, nivel C-LD), igual que en la C3 (score elevado con ventrículo derecho anormal y biomarcador anormal), donde su papel es incierto (clase 2b, nivel C-LD). En las categorías A1 a C2 la trombólisis sistémica está contraindicada por el riesgo de hemorragia mayor e intracraneal (clase 3: daño, nivel B-R). La dosis reducida de trombolítico sistémico puede considerarse para reducir el riesgo hemorrágico en pacientes seleccionados (clase 2b, nivel C-LD). Si se indica trombólisis sistémica o dirigida por catéter, el ingreso en UCI o en una unidad de cuidados intermedios está recomendado (clase 1, nivel C-EO), y el equipo de respuesta a la embolia pulmonar (PERT) está recomendado en las categorías C a E (clase 1, nivel B-NR). El recorrido por categorías, en la guía interactiva de tromboembolismo pulmonar agudo de CardioTeca.
Ictus isquémico agudo. La ventana de las 4,5 horas y la dosis de 0,9 mg/kg proceden de la ficha técnica europea, que también fija los umbrales de presión arterial por encima de los cuales no se trata (>185/110 mmHg no controlable). La guía ESO 2025 de presión arterial en el ictus recomienda mantener la presión arterial por debajo de 185/110 mmHg antes del bolo y por debajo de 180/105 mmHg durante la trombólisis y las 24 horas siguientes, con certeza baja de los datos. La guía AHA/ASA 2026 de manejo precoz del ictus isquémico agudo actualiza la elección del trombolítico y los criterios de elegibilidad (Stroke. 2026;57(8):e316-e436).
Lo que aportan los estudios. En el estudio GUSTO-I (41.021 pacientes con infarto agudo de miocardio), la mortalidad a 30 días fue del 6,3 % con alteplasa acelerada frente al 7,2 % y el 7,4 % de las dos ramas de estreptoquinasa: una reducción relativa del 14 % (IC 95 %: 5,9-21,3; p=0,001), con más ictus hemorrágico (0,72 % frente a 0,49 % y 0,54 %; p=0,03) y un objetivo combinado de muerte o ictus discapacitante del 6,9 % frente al 7,8 % (p=0,006). En el estudio NINDS (ictus tratado en menos de 3 horas), los tratados tuvieron al menos un 30 % más de probabilidad de quedar sin discapacidad o con discapacidad mínima a los 3 meses (odds ratio global 1,7; IC 95 %: 1,2-2,6), con hemorragia intracerebral sintomática a las 36 horas en el 6,4 % frente al 0,6 % y mortalidad a 3 meses del 17 % frente al 21 % (p=0,30). En el estudio ECASS-III (821 pacientes tratados entre 3 y 4,5 horas), el resultado favorable a 90 días fue del 52,4 % frente al 45,2 % (odds ratio 1,34; IC 95 %: 1,02-1,76; p=0,04), con hemorragia intracraneal sintomática del 2,4 % frente al 0,2 % y cualquier hemorragia intracraneal del 27,0 % frente al 17,6 %. En el estudio IST-3 (3.035 pacientes, el 53 % mayores de 80 años, ventana de hasta 6 horas), el objetivo principal no alcanzó significación (37 % frente al 35 % del control; odds ratio ajustada 1,13; IC 95 %: 0,95-1,35) y el análisis ordinal sí (odds ratio común 1,27; IC 95 %: 1,10-1,47; p=0,001). El metaanálisis de Emberson (6.756 pacientes de nueve estudios aleatorizados) dio un desenlace favorable —sin discapacidad o con discapacidad mínima, escala de Rankin modificada 0-1 a los 3-6 meses— en el 32,9 % frente al 23,1 % cuando se trató en las 3 primeras horas (odds ratio 1,75; IC 95 %: 1,35-2,27) y en el 35,3 % frente al 30,1 % entre las 3 y las 4,5 horas (odds ratio 1,26; IC 95 %: 1,05-1,51). En la embolia pulmonar de riesgo intermedio, el estudio PEITHO aleatorizó a 1.006 pacientes, 1.005 de ellos analizados por intención de tratar, y redujo la muerte o el deterioro hemodinámico a 7 días del 5,6 % al 2,6 % (odds ratio 0,44; IC 95 %: 0,23-0,87; p=0,02), con hemorragia extracraneal del 6,3 % frente al 1,2 % e ictus del 2,4 % frente al 0,2 %, hemorrágico en 10 de los 12 casos, y sin diferencia en mortalidad a 30 días (2,4 % frente al 3,2 %). El PEITHO se hizo con tenecteplasa y en pacientes normotensos de riesgo intermedio, una población que queda fuera de la indicación autorizada de la alteplasa, limitada a la embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Dosificación por indicación
| Indicación | Régimen | Dosis máxima | Consideraciones especiales |
|---|---|---|---|
| IAM: régimen acelerado (ventana ≤6 h) | 15 mg bolo IV, luego 50 mg en perfusión de 30 min, luego 35 mg en 60 min | 100 mg total | En pacientes <65 kg: 15 mg en bolo, después 0,75 mg/kg en 30 min y 0,5 mg/kg en 60 min |
| IAM: régimen de 3 horas (ventana 6-12 h) | 10 mg bolo IV, luego 50 mg en perfusión durante la 1.ª hora, luego 40 mg en perfusión durante 2 horas | 100 mg total | Solo si el diagnóstico está claramente confirmado. En pacientes <65 kg: 10 mg en bolo y perfusión de 3 horas hasta un total de 1,5 mg/kg |
| Embolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinámica | 10 mg bolo IV en 1-2 min, luego 90 mg en perfusión de 2 horas | 100 mg; en pacientes <65 kg: ≤1,5 mg/kg | Heparina IV después si aPTT <2 veces el LSN |
| Ictus isquémico agudo (≤4,5 h) | 0,9 mg/kg: 10% de la dosis total en bolo IV, 90% restante en perfusión de 60 min | 90 mg total | Preparar a 1 mg/ml. Evitar AAS o heparina IV en las primeras 24 h |
| Catéter venoso central ocluido (presentación 2 mg) | Hasta 2 mg instilados en el catéter ocluido; puede repetirse a los 120 min si no hay respuesta | 2 mg por oclusión (hasta 2 dosis) | Solo vial de 2 mg para esta indicación; no sistémico |
Preparación y administración
La alteplasa se presenta como polvo liofilizado que debe reconstituirse con el disolvente provisto (agua para preparaciones inyectables) hasta obtener una concentración de 1 mg/mL. La solución reconstituida es de uso inmediato. Si hace falta, la solución de 1 mg/mL puede diluirse con cloruro de sodio 9 mg/mL (0,9 %) hasta una concentración mínima de 0,2 mg/mL; la ficha técnica no recomienda diluirla con agua para preparaciones inyectables ni, en general, con soluciones de carbohidratos como la dextrosa, por la turbidez, y la alteplasa no debe mezclarse con otros medicamentos ni en el mismo vial de perfusión, ni siquiera con heparina. Los viales sin abrir se conservan en su embalaje original, protegidos de la luz y por debajo de 25 °C; la solución reconstituida es estable 24 horas entre 2 y 8 °C y 8 horas a 25 °C. Los viales de 2 mg (indicados exclusivamente para catéteres ocluidos) no deben usarse para las indicaciones sistémicas, dado el riesgo de infradosificación masiva.
En el ictus isquémico agudo, cada minuto cuenta literalmente: el metaanálisis de Emberson et al. (2014) midió el efecto por ventanas: el tratamiento en las 3 primeras horas dio un desenlace favorable —sin discapacidad o con discapacidad mínima, escala de Rankin modificada 0-1 a los 3-6 meses— en el 32,9 % de los tratados frente al 23,1 % de los controles (odds ratio 1,75; IC 95 %: 1,35-2,27), y entre las 3 y las 4,5 horas, en el 35,3 % frente al 30,1 % (odds ratio 1,26; IC 95 %: 1,05-1,51). En la práctica, esto se traduce en un objetivo claro: el tiempo puerta-aguja debe ser inferior a 60 minutos en los centros con código ictus activo. En algunos centros con protocolos optimizados, el tiempo medio es de 20-30 minutos.
En las primeras 24 horas después de la alteplasa en el ictus, debes evitar el ácido acetilsalicílico, otros antiagregantes y heparina IV (excepto la heparina subcutánea profiláctica a dosis bajas, máximo 10.000 UI/día). Si el paciente está bajo anticoagulación oral y el INR es >1,7 (para antagonistas de la vitamina K) o si hay actividad anticoagulante residual relevante con los anticoagulantes de acción directa, la trombólisis está contraindicada. La monitorización neurológica estricta en UCI de ictus es imprescindible: cualquier empeoramiento neurológico en las primeras horas obliga a realizar un TC urgente para descartar hemorragia intracraneal sintomática.
Dosis olvidada o interrupción
La alteplasa se administra en contextos de urgencia aguda, por lo que el concepto de «dosis olvidada» no aplica de la misma forma que en tratamientos crónicos. Si la perfusión se interrumpe involuntariamente antes de completarse, se reinicia inmediatamente; el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas es el parámetro limitante, no la continuidad de la infusión. Si se supera la dosis máxima recomendada, aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal; en ese caso, suspender la perfusión de inmediato y realizar neuroimagen urgente.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
El perfil de seguridad de la alteplasa está dominado por el riesgo hemorrágico, que es consecuencia directa de su mecanismo fibrinolítico. La magnitud del riesgo varía según la indicación, la dosis y las características del paciente.
| Efecto adverso | Frecuencia aproximada | Contexto principal |
|---|---|---|
| Hemorragia intracraneal sintomática (HIC-s) | 6,4% en ictus (NINDS), 2,4% en ictus 3-4,5h (ECASS-III), 0,7% en IAM | La complicación más temida; mayor riesgo con ictus grave, edad avanzada, HTA no controlada |
| Hemorragia mayor no intracraneal | 436 casos entre 58.600 pacientes tratados con fibrinolíticos (0,7 %) en el metaanálisis FTT | Digestiva, retroperitoneal, en puntos de punción arterial; puede requerir transfusión |
| Hemorragia menor (equimosis, hemorragia en el lugar de inyección) | Frecuentes (ficha técnica) | Todas las indicaciones; en conjunto, la hemorragia en cualquiera de sus formas es muy frecuente |
| Hipotensión arterial | Muy frecuente entre los trastornos cardíacos de la ficha técnica; el «descenso de la presión arterial» figura aparte como poco frecuente | Generalmente transitoria; puede ser signo de hemorragia activa si es brusca. La presión arterial se vigila durante la perfusión y las 24 horas siguientes |
| Arritmias de reperfusión | Poco frecuentes (ficha técnica) | Ritmo idioventricular acelerado como marcador de reperfusión; la ficha técnica advierte de que las arritmias de reperfusión pueden provocar una parada cardiaca, pueden ser potencialmente mortales y pueden requerir tratamiento antiarrítmico convencional |
| Náuseas, vómitos | Náuseas raras (≥1/10.000 a <1/1.000); vómitos, frecuencia no conocida (ficha técnica) | Todas las indicaciones sistémicas |
| Reacciones de hipersensibilidad (incluyendo angioedema) | Raras (≥1/10.000 a <1/1.000); anafilaxia grave, muy rara (ficha técnica) | El angioedema es la reacción de hipersensibilidad más frecuente notificada; el riesgo aumenta en el ictus isquémico agudo y con inhibidores de la ECA |
| Trastornos cardíacos | Muy frecuentes: isquemia o angina de pecho recurrentes, hipotensión e insuficiencia cardiaca o edema pulmonar. Frecuentes: shock cardiogénico, parada cardíaca y reinfarto (ficha técnica) | La ficha técnica los describe como acontecimientos que pueden suponer un riesgo para la vida |
| Embolia | Rara; las embolias sistémicas o cerebrales son poco frecuentes y la embolia grasa o de cristales de colesterol tiene frecuencia no conocida (ficha técnica) | Relacionada con la fragmentación o movilización del trombo |
Ante cualquier deterioro neurológico durante o después de la perfusión de alteplasa en el ictus, interrumpe de inmediato la perfusión aunque no esté completada, y con ella la heparina concomitante. Solicita un TC craneal sin contraste urgente. La ficha técnica indica que, por regla general, no es necesario sustituir los factores de coagulación, por la semivida corta del fármaco y su efecto mínimo sobre los factores de la coagulación sistémicos, y que la mayoría de las hemorragias se controlan interrumpiendo el tratamiento trombolítico y anticoagulante, reponiendo volumen y comprimiendo. Debe considerarse protamina si se ha administrado heparina en las 4 horas anteriores a la hemorragia. Después se reevalúa la necesidad de crioprecipitado —con el objetivo de alcanzar un fibrinógeno de 1 g/L—, plasma congelado reciente y plaquetas; como última alternativa se dispone de agentes antifibrinolíticos. No hay antídoto específico autorizado para la alteplasa.
El angioedema orolingual es potencialmente grave y puede comprometer la vía aérea. La ficha técnica clasifica las reacciones de hipersensibilidad, entre ellas el angioedema, como raras (≥1/10.000 a <1/1.000) y señala que el angioedema es la más frecuente de ellas. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). La bradicinina, cuya degradación es inhibida por los IECA, se acumula aún más en presencia de alteplasa, que activa la plasmina. Si aparece inflamación de lengua, labios u orofaringe, la ficha técnica indica suspender la perfusión e iniciar de inmediato el tratamiento adecuado, que puede incluir la intubación, con el equipo de vía aérea difícil preparado. La vigilancia del angioedema se mantiene durante la perfusión y las 24 horas siguientes. Informa siempre a los pacientes que reciben IECA antes de iniciar la trombólisis.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
En todas las indicaciones: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes, y toda situación asociada a alto riesgo de hemorragia: trastorno hemorrágico significativo actual o en los últimos 6 meses; diátesis hemorrágica conocida; hemorragia grave manifiesta o reciente; cualquier antecedente de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal); parto en los últimos 10 días; punción reciente de un vaso sanguíneo no comprimible (yugular o subclavia); hipertensión arterial grave no controlada; endocarditis bacteriana; pericarditis; pancreatitis aguda; enfermedad gastrointestinal ulcerativa activa, varices esofágicas, aneurisma arterial o malformación vascular; neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado; enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa); y cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses.
Específicas del ictus isquémico agudo: déficit neurológico leve o síntomas de rápida mejoría antes de iniciar la perfusión; ictus grave por clínica (NIHSS >25) o por imagen; antecedente, sospecha o signos de hemorragia intracraneal, incluida la sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC normal; anticoagulación oral eficaz (INR >1,7); heparina en las 48 horas previas con tiempo de tromboplastina por encima del límite superior normal; antecedente de ictus con diabetes concomitante; ictus en los últimos 3 meses; plaquetas <100.000/mm³; presión arterial sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg que no se pueda reducir por debajo de esos límites; glucemia <50 mg/dL o >400 mg/dL. No está indicada en menores de 16 años.
Específicas del IAM y de la EP: cualquier antecedente de ictus hemorrágico o de ictus de origen desconocido; ictus isquémico o ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos (salvo el ictus isquémico agudo en curso dentro de las 4,5 horas); y anticoagulación oral eficaz (INR >1,3).
Precauciones de uso relevantes
- Embarazo: los datos son limitados; ante una enfermedad aguda que supone un riesgo para la vida debe evaluarse el beneficio frente al riesgo potencial. Los estudios en animales con dosis superiores a las humanas mostraron inmadurez fetal o embriotoxicidad, y la alteplasa no se considera teratógena.
- Lactancia: se desconoce si la alteplasa se excreta en la leche materna. La ficha técnica pide precaución y decidir si conviene interrumpir la lactancia durante las primeras 24 horas después de su uso.
- Traumatismos menores recientes (biopsias, punciones de vasos mayores, inyecciones intramusculares): la ficha técnica pide ponderar el beneficio frente al riesgo. La cirugía mayor o el traumatismo importante en los últimos 3 meses y la punción reciente de un vaso no comprimible son contraindicaciones, no precauciones.
- Infarto agudo de miocardio y embolia pulmonar aguda masiva: la ficha técnica pide ponderar cuidadosamente el beneficio frente al riesgo en tres situaciones: presión arterial sistólica >160 mmHg, peso corporal <50 kg y edad de 75 años o más, que puede aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral.
- Presión arterial: la hipertensión arterial grave no controlada es contraindicación en las tres indicaciones, y en el ictus lo es también una presión arterial sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg que no se pueda reducir por debajo de esos límites. Durante la perfusión y las 24 horas siguientes se monitoriza la presión arterial, con tratamiento antihipertensivo intravenoso si la sistólica supera 180 mmHg o la diastólica 105 mmHg.
- Anticoagulación oral en curso: con antagonistas de la vitamina K, la anticoagulación eficaz es contraindicación con INR >1,3 en el infarto y en la embolia pulmonar y con INR >1,7 en el ictus. La ficha técnica admite plantear el tratamiento cuando la dosis o el tiempo transcurrido desde la última toma hacen improbable una actividad residual y las pruebas de coagulación apropiadas lo confirman; con los anticoagulantes orales de acción directa, esas pruebas deben estar dentro del límite superior de la normalidad.
- Reanimación cardiopulmonar: con masaje cardiaco o reanimación cardiopulmonar en una parada cardiopulmonar traumática o prolongada (>2 minutos), la ficha técnica pide ponderar el beneficio frente al riesgo.
- Trombo ya existente: la alteplasa puede aumentar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con trombos previos, por ejemplo un trombo en las cavidades izquierdas del corazón (estenosis mitral, fibrilación auricular).
- Interacciones farmacológicas: los medicamentos que afectan a la coagulación o a la función plaquetaria aumentan el riesgo de hemorragia antes, durante o después del tratamiento, y deben evitarse en las 24 horas siguientes a la trombólisis del ictus isquémico agudo. El uso concomitante de antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa aumenta el riesgo de hemorragia. Con los inhibidores de la ECA, la ficha técnica describe un aumento del riesgo de reacción de hipersensibilidad, en particular angioedema.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Alteplasa con anticoagulación coadyuvante
En el infarto agudo de miocardio, la ficha técnica remite el tratamiento antitrombótico coadyuvante a las guías internacionales vigentes; la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos indica con la fibrinolisis enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea (clase I, nivel A) y ácido acetilsalicílico con clopidogrel (clase I, nivel A), con carga de clopidogrel de 300 mg y de 75 mg por encima de los 75 años. La pauta de aPTT de la ficha técnica corresponde a la embolia pulmonar aguda masiva: al terminar el tratamiento se inicia o se reanuda la heparina si el aPTT es inferior al doble del límite superior normal, y la perfusión se ajusta para mantenerlo entre 50 y 70 segundos (1,5 a 2,5 veces el valor de referencia).
En el ictus isquémico agudo, la heparina IV y el ácido acetilsalicílico deben evitarse durante las primeras 24 horas tras la administración de alteplasa, dado el riesgo aumentado de hemorragia. Si se requiere tromboprofilaxis venosa, puede emplearse heparina subcutánea a dosis bajas (máximo 10.000 UI/día). La anticoagulación sistémica se retrasará hasta la neuroimagen de control a las 24 horas, que confirme la ausencia de transformación hemorrágica.
Alteplasa y trombectomía mecánica (perspectiva del neurólogo intervencionista)
En el ictus isquémico con oclusión de gran vaso, la alteplasa puede administrarse como puente antes de la trombectomía mecánica cuando el paciente cumple los criterios de trombólisis IV y el tiempo hasta la sala de angiorradiología lo permite. La comparación entre la trombectomía directa y la trombólisis previa seguida de trombectomía se ha estudiado en trabajos aleatorizados de no inferioridad específicos, que no se revisan en esta ficha.
Alteplasa en la embolia pulmonar: perspectiva del cardiólogo y neumólogo
En la embolia pulmonar con fallo cardiopulmonar, la guía AHA/ACC 2026 considera razonable añadir la trombólisis sistémica a la anticoagulación: en la categoría E1 (hipotensión recurrente o persistente con shock cardiogénico) para reducir la mortalidad y la recurrencia, y en la E2 (shock refractario o parada cardiaca) si el riesgo hemorrágico es aceptable; en las dos, clase 2a, nivel C-LD. La embolectomía quirúrgica, la trombólisis dirigida por catéter y la trombectomía mecánica son alternativas cuando la trombólisis sistémica está contraindicada o fracasa, y en la categoría E1 tienen clase 2a. Si se indica trombólisis sistémica o dirigida por catéter, el ingreso en UCI o en una unidad de cuidados intermedios está recomendado (clase 1, nivel C-EO).
Sin fallo cardiopulmonar, la misma guía acota mucho su uso: en las categorías D1 y D2 (hipotensión transitoria y shock normotensivo) la trombólisis sistémica puede considerarse si el riesgo hemorrágico es aceptable, y en la C3 su papel es incierto; en las tres, clase 2b, nivel C-LD. En las categorías A1 a C2 está contraindicada por el riesgo de hemorragia mayor e intracraneal (clase 3: daño, nivel B-R). La ficha técnica de la alteplasa acota lo que se sabe de esta indicación: el tratamiento reduce con rapidez el tamaño del trombo y la presión arterial pulmonar, no se dispone de datos sobre mortalidad y no hay evidencia de efectos positivos sobre la mortalidad y la morbilidad tardías relacionadas con la embolia pulmonar. El estudio PEITHO aleatorizó a 1.006 pacientes normotensos con disfunción del ventrículo derecho y troponina elevada a tenecteplasa o placebo, los dos con heparina, y analizó a 1.005 por intención de tratar: la muerte o el deterioro hemodinámico a 7 días bajó del 5,6 % al 2,6 % (odds ratio 0,44; IC 95 %: 0,23-0,87; p=0,02), con hemorragia extracraneal en el 6,3 % frente al 1,2 % (p<0,001) e ictus en el 2,4 % frente al 0,2 % (p=0,003), hemorrágico en 10 de los 12 casos, y sin diferencia en mortalidad a 30 días (2,4 % frente al 3,2 %; p=0,42). El PEITHO se hizo con tenecteplasa y en pacientes normotensos de riesgo intermedio, una población que queda fuera de la indicación autorizada de la alteplasa, limitada a la embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica. La dosis reducida de trombolítico sistémico puede considerarse para reducir el riesgo hemorrágico en pacientes seleccionados (clase 2b, nivel C-LD).
La extensión de la angioplastia primaria ha limitado el papel de la alteplasa en el infarto con elevación del ST a situaciones concretas: cuando el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia supera los 120 minutos y el tiempo desde el inicio de los síntomas es inferior a 12 horas. En ese contexto, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda la fibrinolisis (clase I, nivel A), el traslado inmediato a un centro con angioplastia primaria (clase I, nivel A) y la angiografía con angioplastia de la arteria responsable entre 2 y 24 horas si la fibrinolisis fue eficaz (clase I, nivel A). En España, con la amplia cobertura de centros con hemodinámica de guardia, la alteplasa en el IAM queda reservada principalmente para el transporte interhospitalario prolongado, las áreas rurales remotas y los contextos de guardia festiva sin sala disponible.
Perspectiva del médico de urgencias
La decisión de administrar alteplasa en urgencias, especialmente en el ictus, es una de las más complejas y de mayor impacto de la medicina de emergencias. Los protocolos de código ictus han estandarizado el proceso, pero la correcta identificación de las contraindicaciones absolutas y relativas sigue siendo la clave del éxito. El error más frecuente no es la sobreindicación, sino el retraso en la indicación por exceso de precaución en pacientes que cumplen criterios claramente. Si el paciente tiene un déficit funcional significativo, llega en ventana y no tiene contraindicaciones mayores, el beneficio esperado supera con claridad el riesgo hemorrágico.
Financiación y acceso en España
La alteplasa está financiada en España para sus indicaciones aprobadas (IAM, EP masiva e ictus isquémico agudo) como medicación hospitalaria de uso restringido. El acceso está garantizado en todos los hospitales del Sistema Nacional de Salud con unidades de ictus o con capacidad de tratamiento de urgencias coronarias. La presentación de 2 mg para catéteres venosos centrales ocluidos está autorizada en España pero no comercializada (CIMA, 20 de septiembre de 2026).
7 Efectos más allá del mecanismo fibrinolítico principal
La alteplasa no es simplemente un disolvente de trombos. Su interacción con el sistema de la plasmina genera efectos biológicos que van más allá de la fibrinólisis directa, algunos clínicamente relevantes y otros objeto de investigación activa.
| Factor / Sistema | Efecto | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Fibrinógeno y plasminógeno plasmáticos | Con 100 mg, el fibrinógeno desciende hasta alrededor del 60 % de su valor a las 4 horas y el plasminógeno hasta alrededor del 20 %, con recuperación por encima del 80 % a las 24 horas (ficha técnica) | Estado lítico sistémico transitorio; aumenta el riesgo hemorrágico en las 1-2 horas post-infusión |
| Activación del complemento | La plasmina generada activa la vía del complemento (escisión de C3); produce aumento de C3a | Contribuye al edema cerebral y la hemorragia en el ictus tratado tardíamente; investigación con antagonistas del receptor C3a |
| Sistema renina-angiotensina-bradicinina | Activación de la plasmina genera bradicinina; en pacientes con IECA, el metabolismo de la bradicinina está bloqueado | Angioedema orolingual; más frecuente en pacientes bajo tratamiento con IECA |
| Barrera hematoencefálica (BHE) | La plasmina puede activar metaloproteinasas de la matriz (MMP-9), degradando la BHE | Mecanismo contribuyente a la transformación hemorrágica en el ictus, especialmente en ventanas largas |
| Sistema nervioso central (efecto directo no fibrinolítico) | El rt-PA endógeno y exógeno puede actuar sobre receptores NMDA y modular la plasticidad sináptica | Efecto potencialmente neuroprotector o proexcitotóxico según el contexto; área de investigación preclínica activa |
| Neoantígenos y formación de anticuerpos | La ficha técnica recoge que tras el tratamiento no se ha observado formación sostenida de anticuerpos frente a la molécula (a diferencia de la estreptoquinasa) | La ficha técnica señala que no hay experiencia sistemática con la readministración de alteplasa |
La ficha técnica europea describe una disminución modesta y la cuantifica: con 100 mg de alteplasa, el fibrinógeno circulante desciende hasta alrededor del 60 % de su valor a las 4 horas y recupera más del 80 % a las 24 horas; el plasminógeno y la alfa-2-antiplasmina descienden hasta alrededor del 20 % y del 35 % a las 4 horas y también recuperan más del 80 % a las 24 horas. La ficha técnica estadounidense de la alteplasa da un descenso del fibrinógeno del 16 al 36 % con 100 mg, y la de la tenecteplasa, descensos del fibrinógeno del 4 al 15 % y del plasminógeno del 11 al 24 % con 30, 40 o 50 mg. En los estudios de ictus, la diferencia entre las dos moléculas en hemorragia intracraneal sintomática no alcanzó significación estadística.
8 Mecanismo de acción de la alteplasa (alteplase) en profundidad
La alteplasa es una glucoproteína de cadena simple con 527 aminoácidos que reproduce la estructura del activador del plasminógeno tisular (tPA) endógeno, sintetizado fisiológicamente por el endotelio vascular en respuesta al estrés de cizallamiento, la hipoxia y la formación de trombos.
Estructura molecular y dominios funcionales
La molécula de alteplasa contiene cinco dominios estructurales con funciones diferenciadas. El dominio «dedo» (finger) y el dominio de crecimiento epidérmico (EGF) median la unión a la fibrina. Los dos dominios «kringle» (K1 y K2) contribuyen a la unión a la fibrina y a la depuración plasmática. El dominio de serina proteasa (la región catalítica) es responsable de la escisión del enlace Arg561-Val562 del plasminógeno, generando plasmina activa.
La clave de la selectividad por la fibrina
En la circulación libre, la alteplasa tiene una actividad catalítica muy baja sobre el plasminógeno circulante: la velocidad de activación del plasminógeno en solución es aproximadamente 500 veces inferior a la que alcanza en presencia de fibrina. Cuando la alteplasa se une a la fibrina del trombo, sufre un cambio conformacional que aumenta drásticamente su afinidad por el plasminógeno adsorbido en la superficie del coágulo. El resultado es la generación localizada de plasmina, que hidroliza los enlaces de fibrina en la «D-D transversal» que estabiliza la malla del trombo.
Esta selectividad es relativa, no absoluta. A dosis terapéuticas plenas, se genera suficiente plasmina sistémica para reducir de forma significativa el fibrinógeno y el plasminógeno circulantes, produciendo el estado «lítico sistémico» descrito en la sección anterior.
Farmacocinética: la vida media ultracorta como ventaja y limitación
La semivida plasmática relevante (alfa) de la alteplasa es de 4-5 minutos: a los 20 minutos de finalizada la perfusión, menos del 10% de la concentración inicial circula en plasma. Esta eliminación ultrarrápida tiene dos implicaciones clínicas críticas: primero, requiere una perfusión continua (no puede administrarse en bolo único como la tenecteplasa) para mantener concentraciones terapéuticas; segundo, si se produce una complicación hemorrágica grave, el efecto fibrinolítico desaparece con relativa rapidez una vez interrumpida la infusión, lo que facilita el manejo de las complicaciones hemorrágicas a diferencia de algunos anticoagulantes de vida media larga.
La semivida alfa de la alteplasa (4-5 minutos) es cuatro o cinco veces más corta que la de la tenecteplasa (unos 20 minutos). Las tres modificaciones que la tenecteplasa introduce sobre el ADN complementario del t-PA humano natural son la sustitución de treonina 103 por asparagina y la de asparagina 117 por glutamina, las dos dentro del dominio kringle 1, y una sustitución por cuatro alaninas en los aminoácidos 296-299 del dominio proteasa; reducen su aclaramiento y aumentan su resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1). El resultado práctico es que la tenecteplasa puede administrarse como un bolo único de 5-10 segundos, mientras que la alteplasa requiere una perfusión de 60 minutos en el ictus o de 90 minutos en el IAM. Esta diferencia operativa, y no solo de eficacia o seguridad, está impulsando el cambio hacia la tenecteplasa en muchos sistemas sanitarios.
9 El estudio GUSTO-I (1993): alteplasa acelerada frente a estreptoquinasa en el infarto agudo de miocardio (IAM)
Diseño y población
El estudio GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries), publicado en septiembre de 1993 en el New England Journal of Medicine, fue el mayor estudio de trombolíticos en el IAM hasta esa fecha. Aleatorizó a 41.021 pacientes con IAM en evolución en 1.081 hospitales de 15 países a cuatro estrategias trombolíticas: estreptoquinasa con heparina subcutánea, estreptoquinasa con heparina IV, alteplasa acelerada (infusión de 90 minutos) con heparina IV, o la combinación de ambos fármacos con heparina IV. Los pacientes debían presentar síntomas de IAM y elevación del ST en el ECG, con una duración máxima de síntomas de 6 horas.
Resultados principales
La variable primaria fue la mortalidad por cualquier causa a los 30 días. El régimen de alteplasa acelerada produjo una mortalidad del 6,3 %, frente al 7,2 % de la estreptoquinasa con heparina subcutánea y al 7,4 % de la estreptoquinasa con heparina intravenosa, lo que supone una reducción relativa del 14 % (IC 95 %: 5,9-21,3; p=0,001) y una diferencia absoluta de alrededor de 1 punto porcentual. En un estudio de 41.021 pacientes, esa diferencia equivalía a unas 10 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados. En el seguimiento a un año, publicado aparte, la mortalidad fue del 9,1 % con alteplasa acelerada, frente al 10,1 % con estreptoquinasa y heparina subcutánea (p=0,011) y al 10,1 % con estreptoquinasa y heparina intravenosa (p=0,009), con un seguimiento final del 96 %.
La ventaja de supervivencia de la alteplasa acelerada en GUSTO-I vino con un coste: el ictus hemorrágico ocurrió en el 0,72 % de los tratados con alteplasa acelerada, frente al 0,49 % y el 0,54 % de las dos ramas de estreptoquinasa (p=0,03). El objetivo combinado de muerte o ictus discapacitante fue del 6,9 % con alteplasa acelerada y del 7,8 % con estreptoquinasa sola (p=0,006). El subestudio angiográfico del GUSTO (2.431 pacientes) midió la permeabilidad de la arteria responsable a los 90 minutos: 81 % con alteplasa acelerada y heparina intravenosa, frente al 54 % con estreptoquinasa y heparina subcutánea, al 60 % con estreptoquinasa y heparina intravenosa y al 73 % con la combinación. El flujo fue normal en el 54 % de los tratados con alteplasa y en menos del 40 % de los otros tres grupos. A los 180 minutos las tasas de permeabilidad se igualaron en los cuatro grupos. La mortalidad a 30 días fue del 4,4 % en los pacientes con flujo normal a los 90 minutos y del 8,9 % en los que no tenían flujo (p=0,009).
Implicación clínica
GUSTO-I estableció la alteplasa acelerada como el estándar de la trombólisis en el IAM y definió el concepto de que el beneficio de la reperfusión es tiempo-dependiente y calidad-dependiente: no basta con abrir la arteria, hay que abrirla pronto y bien (TIMI 3, no TIMI 2). Aunque la ICP primaria ha relegado la trombólisis en el IAM en la mayoría de los sistemas sanitarios con acceso adecuado, GUSTO-I sigue siendo el estudio que demostró la superioridad del rt-PA y que proporcionó las bases para el régimen de dosificación acelerado que se usa hoy.
10 El estudio NINDS (1995): alteplasa frente a placebo en el ictus isquémico agudo tratado en menos de 3 horas
Diseño y población
El estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study), publicado en diciembre de 1995 en el New England Journal of Medicine, fue el primer estudio aleatorizado a gran escala en demostrar el beneficio del tratamiento trombolítico en el ictus isquémico agudo. Constó de dos partes realizadas en 8 centros universitarios de Estados Unidos. La parte 1 incluyó 291 pacientes con ictus isquémico, de los cuales 144 recibieron alteplasa IV (0,9 mg/kg, máximo 90 mg, 10% en bolo y 90% en 60 minutos) y 147 recibieron placebo, todo dentro de las 3 horas desde el inicio de los síntomas. La parte 2 incluyó 333 pacientes con el mismo diseño. Variable de eficacia de la parte 1: mejoría neurológica a las 24 horas. Variable de eficacia de la parte 2: resultado funcional global a 90 días.
Resultados principales
La parte 1 no encontró diferencias significativas en la mejoría neurológica a 24 horas, el objetivo de la parte 1. Pero en la parte 2, el resultado fue rotundo: los pacientes tratados con alteplasa tenían al menos un 30 % más de probabilidad de quedar sin discapacidad o con discapacidad mínima a los 3 meses en las escalas de evaluación (mRS 0-1, índice de Barthel ≥95, NIHSS 0-1 o escala de Glasgow de buena recuperación) que los tratados con placebo. El odds ratio global para resultado favorable fue de aproximadamente 1,7, con un NNT de 8 pacientes para obtener un resultado favorable adicional. La tasa de hemorragia intracraneal sintomática a 36 horas fue del 6,4% con alteplasa vs 0,6% con placebo, pero la mortalidad a 3 meses no fue significativamente diferente entre los grupos (17% vs 21%, diferencia no significativa).
Un NNT de 8 significa que por cada 8 pacientes con ictus isquémico tratados con alteplasa dentro de las 3 horas, un paciente adicional tiene un resultado funcional favorable (discapacidad mínima o nula) a los 3 meses que no habría tenido con placebo. Este es uno de los NNT más favorables documentados para un tratamiento de urgencias médicas. Para contextualizar: el NNT del ácido acetilsalicílico en el síndrome coronario agudo es de aproximadamente 42, y el de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca es de alrededor de 25-30 para reducir la mortalidad.
Implicación clínica
El NINDS fue el estudio que llevó a la FDA a aprobar la alteplasa para el ictus isquémico agudo en 1996 y fue la base de la aprobación posterior en Europa. Estableció la ventana de 3 horas como el plazo en el que el beneficio neto es más favorable, y la tasa de HIC sintomática del 6,4% como el riesgo que los clínicos deben asumir y comunicar a los pacientes. Este estudio también estableció el régimen de dosificación de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) que sigue siendo el estándar hoy. Antes del NINDS, el ictus isquémico era una condición sin tratamiento específico en urgencias; después, se convirtió en una emergencia tiempo-dependiente con tratamiento modificador de la enfermedad.
11 El estudio ECASS-III (2008): alteplasa frente a placebo en la ventana de 3 a 4,5 horas del ictus
Diseño y población
El estudio ECASS-III (European Cooperative Acute Stroke Study III), publicado en septiembre de 2008 en el New England Journal of Medicine, fue diseñado para probar si el beneficio de la alteplasa podía extenderse a una ventana de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas. Incluyó 821 pacientes (418 con alteplasa y 403 con placebo) en centros de 19 países europeos; el registro público del estudio (NCT00153036) lista 142 centros. Los criterios de exclusión fueron más restrictivos que en el NINDS: se excluyeron los mayores de 80 años, los pacientes con ictus previo combinado con diabetes mellitus, los que tenían una puntuación NIHSS >25, los pacientes bajo tratamiento anticoagulante y los que tenían más del 33% del territorio de la ACM afectado en la neuroimagen previa.
Resultados principales
La variable primaria fue la proporción de pacientes con resultado favorable (mRS 0-1) a los 90 días. El resultado fue estadísticamente significativo: 52,4% en el grupo de alteplasa vs 45,2% en el grupo de placebo (OR 1,34, IC95% 1,02-1,76, p=0,04). La tasa de HIC sintomática (según la definición ECASS-III) fue del 2,4% con alteplasa vs 0,2% con placebo. La mortalidad a 90 días no fue significativamente diferente (7,7% vs 8,4%, p=0,68). El estudio fue el segundo (tras el NINDS) en demostrar significación estadística para la variable primaria de resultado funcional con alteplasa IV en el ictus isquémico.
En 2020 se publicó en BMJ Evidence-Based Medicine un reanálisis del ECASS-III que ajustaba los resultados por los desequilibrios basales identificados (mayor proporción de ictus previo y mayor gravedad basal en el grupo placebo); el protocolo original no especificaba los métodos de los análisis ajustados. Tras el ajuste, ninguna de las variables de eficacia alcanzó significación estadística, mientras que el aumento de la hemorragia intracraneal sintomática se mantuvo significativo. Este reanálisis reabrió el debate sobre si la ventana de 4,5 horas tiene una evidencia tan sólida como la de 3 horas, y ha llevado a algunos sistemas sanitarios a revisitar sus protocolos. En la práctica clínica española, las guías vigentes mantienen la ventana de 4,5 horas como indicación aprobada, pero el debate científico está lejos de cerrarse. Lo que sí es incuestionable es que, dentro de las 3 horas, el beneficio de la alteplasa es claro y está respaldado por múltiples ensayos y metaanálisis.
Implicación clínica
El ECASS-III fue la base para la ampliación de la indicación en Europa a las 4,5 horas, que está vigente en la ficha técnica actual. Sin embargo, debes tener en cuenta que los criterios de exclusión del estudio (mayores de 80 años, ictus previo con diabetes, NIHSS >25) suponen que estos subgrupos fueron tratados de forma empírica o con base en estudios observacionales, no en evidencia de ensayo aleatorizado directo en esa ventana. El IST-3 y el metaanálisis de Emberson et al. aportan datos de estos subgrupos, pero con la ventana global de 6 horas.
12 El estudio IST-3 (2012) y el metaanálisis de Emberson (2014): alteplasa en mayores de 80 años y efecto del tiempo hasta el tratamiento
El estudio IST-3 (2012): alteplasa frente a control en una población con mayoría de más de 80 años
El IST-3 (Third International Stroke Trial), publicado en Lancet en 2012, fue el mayor estudio aleatorizado de alteplasa en el ictus hasta esa fecha, con 3.035 pacientes incluidos entre 2000 y 2011 en 156 centros de 12 países. La característica más destacada es que el 53% de los participantes tenía más de 80 años, el grupo previamente excluido de todos los ensayos pivotales. La ventana fue de hasta 6 horas (más amplia que la aprobada en Europa), y el diseño fue abierto con evaluación enmascarada de las variables. La variable primaria (independencia a 6 meses, definida como Oxford Handicap Scale 0-2) no alcanzó significación estadística en el análisis primario (37 % frente al 35 % del grupo control —el estudio fue abierto, sin placebo—; OR ajustada 1,13; IC 95 %: 0,95-1,35; p=0,181). Sin embargo, el análisis ordinal de la escala de discapacidad mostró una mejoría significativa en la distribución funcional a favor de la alteplasa (OR 1,27, IC95% 1,10-1,47, p=0,001).
Los autores del IST-3 concluyeron que el beneficio no parecía disminuir en los pacientes de edad avanzada. En el conjunto del estudio, la hemorragia intracraneal sintomática mortal o no mortal en los 7 primeros días ocurrió en el 7 % de los tratados frente al 1 % del grupo control (OR ajustada 6,94; IC 95 %: 4,07-11,8), y hubo más muertes en los 7 primeros días con alteplasa (11 % frente al 7 %), pero a los 6 meses el número total de fallecidos fue el mismo en los dos grupos (27 %). La ficha técnica europea no fija un límite superior de edad y señala que el beneficio neto por encima de los 80 años es menor que en los pacientes más jóvenes.
El metaanálisis de Emberson (2014): datos individuales de 6.756 pacientes de nueve estudios aleatorizados
El metaanálisis de Emberson et al., publicado en Lancet en 2014 (PMID 25106063), analizó datos individuales de 6.756 pacientes procedentes de 9 ensayos aleatorizados, incluyendo el IST-3. Sus conclusiones tuvieron un impacto clínico enorme. La alteplasa mejoró de forma significativa el resultado funcional (mRS 0-1 a 3-6 meses) independientemente de la edad del paciente y de la gravedad inicial del ictus, siempre que se administrara dentro de las 4,5 horas. La relación tiempo-beneficio fue continua: cuanto antes el tratamiento, mayor el efecto proporcional. Con tratamiento en las 3 primeras horas el resultado fue favorable en el 32,9 % frente al 23,1 % del control (odds ratio 1,75; IC 95 %: 1,35-2,27); entre las 3 y las 4,5 horas, en el 35,3 % frente al 30,1 % (odds ratio 1,26; IC 95 %: 1,05-1,51); y más allá de las 4,5 horas la diferencia dejó de ser significativa (32,6 % frente al 30,6 %; odds ratio 1,15; IC 95 %: 0,95-1,40).
El metaanálisis de Emberson et al. cuantificó la relación tiempo-beneficio de la alteplasa con una precisión sin precedentes: pese a un aumento absoluto del riesgo de muerte precoz por hemorragia intracraneal de alrededor del 2 %, a los 3-6 meses ese riesgo quedó compensado por un aumento absoluto de la supervivencia libre de discapacidad de alrededor del 10 % en los tratados dentro de las 3 primeras horas y de alrededor del 5 % en los tratados entre las 3 y las 4,5 horas. La hemorragia intracraneal sintomática (hematoma parenquimatoso tipo 2 en los 7 primeros días) ocurrió en el 6,8 % de los tratados frente al 1,3 % de los controles, y la hemorragia intracraneal mortal en el 2,7 % frente al 0,4 %; la mortalidad a 90 días fue del 17,9 % y del 16,5 % (hazard ratio 1,11; IC 95 %: 0,99-1,25; p=0,07). Esto sostiene el lema «tiempo es cerebro» y el esfuerzo en optimizar los circuitos de código ictus.
13 Alteplasa frente a tenecteplasa en el ictus isquémico agudo (alteplase vs tenecteplase)
Seis estudios aleatorizados han comparado la tenecteplasa con la alteplasa, o dos dosis de tenecteplasa entre sí, en el ictus isquémico agudo. Se describen por orden de publicación, con el diseño, la población y el desenlace principal que consta en cada resumen publicado. Cada uno se cuenta con la dosis y la terminología que empleó.
El estudio NOR-TEST (2017): tenecteplasa 0,40 mg/kg frente a alteplasa en el ictus isquémico agudo
NOR-TEST fue un estudio de fase 3, aleatorizado, abierto, con evaluación enmascarada del desenlace y diseñado para demostrar superioridad, realizado en 13 unidades de ictus de Noruega. Incluyó a adultos con sospecha de ictus isquémico agudo candidatos a trombólisis intravenosa, atendidos en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas o en las 4,5 horas siguientes a despertarse con ellos, o candidatos a tratamiento puente antes de la trombectomía. Se aleatorizó 1:1 a 1.100 pacientes: 549 a tenecteplasa 0,40 mg/kg (máximo 40 mg) y 551 a alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). La mediana de edad fue de 77 años y la mediana de la puntuación NIHSS al inicio, de 4 puntos. El desenlace principal —una puntuación de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada a los 3 meses— se alcanzó en el 64 % (354 de 549) con tenecteplasa y en el 63 % (345 de 551) con alteplasa (odds ratio 1,08; IC 95 %: 0,84-1,38; p=0,52). A los 3 meses habían muerto 29 pacientes (5 %) del grupo de tenecteplasa y 26 (5 %) del de alteplasa, y los acontecimientos adversos graves fueron 145 (26 %) y 141 (26 %). El diagnóstico final no fue ictus isquémico ni accidente isquémico transitorio en 99 pacientes (18 %) del grupo de tenecteplasa y en 91 (17 %) del de alteplasa. Sus autores describen que la mayoría de los pacientes incluidos tenía un ictus leve.
El estudio EXTEND-IA TNK (2018) y el estudio EXTEND-IA TNK Part 2 (2020): tenecteplasa antes de la trombectomía
EXTEND-IA TNK fue un estudio aleatorizado y abierto con evaluación ciega de los desenlaces radiológicos y clínicos. Incluyó a 202 pacientes con ictus isquémico y oclusión de la arteria carótida interna, la arteria basilar o la arteria cerebral media, candidatos a trombectomía y tratados en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas: 101 recibieron tenecteplasa 0,25 mg/kg (máximo 25 mg) y 101, alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). El desenlace principal fue la reperfusión de más del 50 % del territorio isquémico afectado o la ausencia de trombo recuperable en la primera evaluación angiográfica: 22 % con tenecteplasa frente al 10 % con alteplasa (diferencia de incidencia de 12 puntos porcentuales; IC 95 %: 2 a 21; razón de incidencias 2,2; IC 95 %: 1,1-4,4; p=0,002 para la no inferioridad y p=0,03 para la superioridad). La mediana de la escala de Rankin modificada a los 90 días fue de 2 con tenecteplasa y de 3 con alteplasa (odds ratio común 1,7; IC 95 %: 1,0-2,8; p=0,04), y la hemorragia intracerebral sintomática, del 1 % en cada grupo.
EXTEND-IA TNK Part 2 no comparó tenecteplasa con alteplasa, sino dos dosis de tenecteplasa entre sí. Fue un estudio aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los desenlaces radiológicos y clínicos, en 27 hospitales de Australia y uno de Nueva Zelanda. Incluyó a 300 adultos con ictus isquémico por oclusión de la arteria carótida interna intracraneal, la arteria basilar o la arteria cerebral media, tratados en menos de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas y candidatos a trombectomía: 150 recibieron 0,40 mg/kg (máximo 40 mg) y 150, 0,25 mg/kg (máximo 25 mg). La edad media fue de 72,7 años. La reperfusión de más del 50 % del territorio ocluido antes de la trombectomía fue del 19,3 % (29 de 150) con las dos dosis (razón de riesgos ajustada 1,03; IC 95 %: 0,66-1,61; p=0,89). No hubo diferencias en ninguno de los cuatro desenlaces funcionales prefijados ni en la mortalidad por cualquier causa (17 % frente al 15 %); la hemorragia intracraneal sintomática en las primeras 36 horas fue del 4,7 % (7 pacientes) con 0,40 mg/kg y del 1,3 % (2 pacientes) con 0,25 mg/kg, con una diferencia de riesgo sin ajustar del 3,3 % (IC 95 %: -0,5 a 7,2).
Los estudios AcT (2022), TRACE-2 (2023) y ATTEST-2 (2024): tenecteplasa 0,25 mg/kg frente a alteplasa 0,9 mg/kg
AcT fue un estudio pragmático, multicéntrico, abierto, de grupos paralelos, vinculado al registro de ictus y con diseño de no inferioridad, en 22 centros de ictus primarios e integrales de Canadá. Incluyó a adultos de 18 años o más con ictus isquémico que causaba un déficit neurológico incapacitante, atendidos en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas y candidatos a trombólisis según las guías canadienses. Se aleatorizó 1:1 a 1.600 pacientes, de los que 1.577 entraron en el análisis por intención de tratar (806 con tenecteplasa 0,25 mg/kg, máximo 25 mg, y 771 con alteplasa 0,9 mg/kg, máximo 90 mg). La mediana de edad fue de 74 años (rango intercuartílico 63-83) y el 47,9 % eran mujeres. El desenlace principal —una puntuación de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada entre los días 90 y 120— se alcanzó en el 36,9 % (296 de 802) con tenecteplasa y en el 34,8 % (266 de 765) con alteplasa: diferencia de riesgo sin ajustar del 2,1 % (IC 95 %: -2,6 a 6,9), con el límite inferior por encima del margen de no inferioridad prefijado del -5 %. La hemorragia intracerebral sintomática a las 24 horas fue del 3,4 % (27 de 800) frente al 3,2 % (24 de 763), y la mortalidad a los 90 días, del 15,3 % (122 de 796) frente al 15,4 % (117 de 763).
TRACE-2 fue un estudio de fase 3, multicéntrico, prospectivo, abierto, con evaluación enmascarada del desenlace y diseño de no inferioridad, en 53 centros de China. Incluyó a adultos con ictus isquémico agudo candidatos a trombólisis intravenosa estándar pero no a trombectomía endovascular, con una puntuación previa de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada y una puntuación NIHSS de 5 a 25, tratados en las 4,5 horas siguientes. Se aleatorizó 1:1 a 1.430 pacientes: 716 a tenecteplasa 0,25 mg/kg (máximo 25 mg) y 714 a alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg). El desenlace principal de eficacia —Rankin 0-1 a los 90 días— se alcanzó en el 62 % (439 de 705) con tenecteplasa y en el 58 % (405 de 696) con alteplasa (riesgo relativo 1,07; IC 95 %: 0,98-1,16), con el límite inferior del intervalo por encima del margen de no inferioridad prefijado de 0,937. La hemorragia intracraneal sintomática en las primeras 36 horas fue del 2 % (15 de 711) frente al 2 % (13 de 706), con un riesgo relativo de 1,18 (IC 95 %: 0,56-2,50), y la mortalidad a los 90 días, del 7 % (46 pacientes) frente al 5 % (35 pacientes), con un riesgo relativo de 1,31 (IC 95 %: 0,86-2,01).
ATTEST-2 fue un estudio prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos y abierto, con evaluación enmascarada del desenlace, en 39 centros de ictus del Reino Unido. Incluyó a adultos previamente independientes con ictus isquémico agudo candidatos a trombólisis intravenosa en menos de 4,5 horas desde el último momento en el que se encontraban bien. Se aleatorizó 1:1 a 1.858 pacientes, de los que 1.777 recibieron tratamiento y entraron en el análisis por intención de tratar modificada: 885 con tenecteplasa 0,25 mg/kg y 892 con alteplasa 0,9 mg/kg. La edad media fue de 70,4 años (desviación estándar 12,9) y la mediana de la puntuación NIHSS al inicio, de 7 puntos (rango intercuartílico 5-13). El desenlace principal fue la distribución de la escala de Rankin modificada a los 90 días: la tenecteplasa fue no inferior a la alteplasa y no alcanzó la superioridad (odds ratio 1,07; IC 95 %: 0,90-1,27; p<0,0001 para la no inferioridad y p=0,43 para la superioridad). Murieron 68 pacientes (8 %) con tenecteplasa y 75 (8 %) con alteplasa; la hemorragia intracerebral sintomática según los criterios SITS-MOST fue del 2 % (20 frente a 15 pacientes), el hematoma parenquimatoso de tipo 2, del 4 % frente al 3 % (37 frente a 26), la hemorragia intracraneal posterior al tratamiento, del 11 % frente al 9 % (94 frente a 78), la hemorragia extracraneal significativa, del 1 % frente al 1 % (13 frente a 6), y el angioedema, del 1 % en los dos grupos (6 pacientes en cada uno). Sus autores señalan que la administración de la tenecteplasa es más sencilla, sobre todo en los traslados entre hospitales.
Qué dice la ficha técnica de cada fármaco
Según la ficha técnica de alteplasa, la dosis en el ictus isquémico agudo es de 0,9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg, con el 10 % de la dosis total en bolo intravenoso inicial y el resto en perfusión intravenosa de 60 minutos, en adultos y adolescentes de 16 años o más, en las 4,5 horas siguientes al último momento en el que el paciente se encontraba en buen estado y tras excluir una hemorragia intracraneal mediante técnicas de imagen adecuadas. Más allá de esas 4,5 horas, la misma ficha técnica describe una relación beneficio-riesgo negativa e indica que no se debe administrar. Según la ficha técnica de tenecteplasa, la dosis en el ictus isquémico agudo es de 0,25 mg/kg en bolo único de 5 a 10 segundos, con un máximo de 25 mg, en la misma ventana y tras la misma exclusión de hemorragia por imagen; se administra por tramos de peso, recogidos en el cuadro siguiente, y la presentación de 5.000 unidades (25 mg) es la única indicada en el ictus. Las dos fichas técnicas contraindican el tratamiento del ictus con una presión arterial sistólica superior a 185 mmHg o diastólica superior a 110 mmHg que no se pueda bajar de esos límites con un tratamiento cuidadoso (CIMA, registros 59494 y 1000169007, consultados el 20 de septiembre de 2026).
Qué dicen las guías
La guía AHA/ASA 2026 de manejo precoz del ictus isquémico agudo sustituye a la de 2018 y a su actualización de 2019, y entre las novedades que declara están la elección del trombolítico y los criterios de elegibilidad (Stroke. 2026;57(8):e316-e436). Su clase de recomendación y su nivel de evidencia para cada trombolítico no se han podido leer en el texto original, de acceso restringido, y no se transcriben aquí. La guía ESO 2025 de presión arterial en el ictus recomienda mantener la presión arterial por debajo de 185/110 mmHg antes del bolo y por debajo de 180/105 mmHg durante la trombólisis y las 24 horas siguientes, con certeza baja de los datos. CardioTeca no tiene todavía guía interactiva de ictus.
Las dosis de tenecteplasa que se compararon y la que está autorizada
Los seis estudios no emplearon la misma dosis de tenecteplasa, y cada uno se describe aquí con la que usó. NOR-TEST y una de las dos ramas de EXTEND-IA TNK Part 2 utilizaron 0,40 mg/kg; EXTEND-IA TNK, AcT, TRACE-2 y ATTEST-2 utilizaron 0,25 mg/kg. La dosis autorizada en España en el ictus isquémico agudo es de 0,25 mg/kg con un máximo de 25 mg, según la ficha técnica de la presentación de 5.000 unidades: los datos obtenidos con 0,40 mg/kg no se trasladan a la dosis que se administra hoy. La dosis de alteplasa fue de 0,9 mg/kg en los cinco estudios que incluyeron una rama de alteplasa, la misma que recoge su ficha técnica.
En septiembre de 2026 las dos moléculas tienen indicación autorizada y comercializada en España para el ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes al último momento en el que el paciente se encontraba bien. La alteplasa se administra a 0,9 mg/kg, con un máximo de 90 mg, el 10 % en bolo y el resto en perfusión de 60 minutos. La tenecteplasa se administra en bolo único según el peso: 3.000 unidades (15 mg) por debajo de 60 kg, 3.500 unidades (17,5 mg) de 60 a menos de 70 kg, 4.000 (20 mg) de 70 a menos de 80 kg, 4.500 (22,5 mg) de 80 a menos de 90 kg y 5.000 (25 mg) a partir de 90 kg; la presentación de 25 mg es la única indicada en el ictus, y las de 40 y 50 mg sólo lo están en el infarto agudo de miocardio. Su ficha técnica pide precaución por encima de los 80 años, por el mayor riesgo de hemorragia, y valorar la relación beneficio-riesgo con 50 kg o menos, por los datos limitados (CIMA, 20 de septiembre de 2026).
Tabla resumen general
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo | Activador recombinante del plasminógeno tisular (rt-PA); se une a la fibrina del trombo y activa el plasminógeno a plasmina con selectividad relativa por la fibrina | Ficha técnica AEMPS |
| Semivida plasmática (alfa) | 4-5 minutos; a los 20 min queda menos del 10% en plasma | Ficha técnica AEMPS |
| Eficacia en IAM | Mortalidad a 30 días: 6,3 % frente al 7,2-7,4 % de la estreptoquinasa (reducción relativa del 14 %; IC 95 %: 5,9-21,3) | GUSTO-I (NEJM 1993) |
| Eficacia en ictus ≤3 h | OR de resultado favorable 1,7; NNT=8; sICH 6,4% vs 0,6% | NINDS (NEJM 1995) |
| Eficacia en ictus 3-4,5 h | mRS 0-1: 52,4 % frente al 45,2 % (OR 1,34; IC 95 %: 1,02-1,76; p=0,04); el reanálisis ajustado de 2020 no mantuvo la significación | ECASS-III (NEJM 2008) |
| Eficacia en mayores de 80 años con ictus | En el metaanálisis de datos individuales de 6.756 pacientes que recoge la ficha técnica, por encima de los 80 años el buen desenlace se alcanzó en el 18 % de los tratados frente al 13 % del control (OR 1,56; IC 95 %: 1,17-2,08), y en los tratados en 3 horas o menos, en el 18,2 % frente al 11,4 % (OR 1,86; IC 95 %: 1,11-3,13), con hemorragia intracraneal mortal en 7 días en el 3,6 % frente al 0,5 % (OR 7,95; IC 95 %: 2,79-22,60). El odds ratio común de 1,27 (IC 95 %: 1,10-1,47) es del análisis ordinal de todo el IST-3, no del subgrupo | Ficha técnica (CIMA, registro 59494, apartado 5.1); IST-3 (Lancet 2012) |
| Relación tiempo-beneficio en ictus | Desenlace favorable (escala de Rankin modificada 0-1 a los 3-6 meses): 32,9 % frente al 23,1 % si se trata en las 3 primeras horas (odds ratio 1,75); 35,3 % frente al 30,1 % entre las 3 y las 4,5 horas (odds ratio 1,26) | Emberson et al. (Lancet 2014) |
| Dosis en ictus | 0,9 mg/kg (máx. 90 mg): 10% bolo IV + 90% en 60 min | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis en IAM (acelerado) | 15 mg bolo + 50 mg en 30 min + 35 mg en 60 min (máx. 100 mg) | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis en EP masiva | 10 mg bolo IV + 90 mg en 2 h (máx. 100 mg; ≤1,5 mg/kg si <65 kg) | Ficha técnica AEMPS |
| Efecto adverso principal | Hemorragia intracraneal sintomática; 6,4% en ictus (NINDS), 2,4% en ventana 3-4,5 h (ECASS-III) | NINDS, ECASS-III |
| Estatus regulatorio en España (ictus) | Autorizada y comercializada en España para el ictus isquémico agudo ≤4,5 h. La tenecteplasa 25 mg también tiene indicación autorizada y comercializada para el ictus en España | CIMA (AEMPS), registros 59494 y 1000169007, 20 de septiembre de 2026 |
| Debate actual | Ventana 3-4,5 h cuestionada por el reanálisis del ECASS-III de 2020; tenecteplasa no inferior en los estudios AcT, TRACE-2 y ATTEST-2, y ya autorizada en España para el ictus | BMJ Ev-Based Med 2020; Lancet 2022-2024 |
| Guías 2023-2026 | ESC 2023 (síndromes coronarios agudos): reperfusión en las 12 primeras horas, clase I, nivel A; angioplastia primaria preferible si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia es <120 min, clase I, nivel A; si no, fibrinolisis dentro de esas 12 primeras horas (clase I, nivel A) con un agente fibrina-específico (clase I, nivel B), con el bolo en <10 min desde el diagnóstico (clase I, nivel A) y angiografía entre 2 y 24 h si es eficaz (clase I, nivel A). AHA/ACC 2026 (embolia pulmonar): trombólisis sistémica razonable en las categorías E1 y E2 (clase 2a, nivel C-LD), puede considerarse en D1-D2 y C3 (clase 2b, nivel C-LD) y está contraindicada en A1-C2 (clase 3: daño, nivel B-R). ESO 2025 (ictus): presión arterial <185/110 mmHg antes del bolo y <180/105 mmHg durante la trombólisis y las 24 h siguientes (certeza baja). | ESC 2023; AHA/ACC 2026; ESO 2025 |
Preguntas frecuentes sobre alteplasa
Referencias bibliográficas principales
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