Bloque I · Práctica clínica
1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La lidocaína, conocida internacionalmente como lidocaine (y denominada históricamente lignocaína en el ámbito anglosajón), ocupa un lugar singular en la farmacología cardiovascular: es al mismo tiempo el antiarrítmico intravenoso de emergencia más utilizado durante décadas y el anestésico local de referencia en decenas de procedimientos intervencionistas. Pertenece al grupo de los anestésicos locales de tipo amida y, cuando se administra por vía parenteral, actúa como antiarrítmico clase IB según la clasificación de Vaughan-Williams. Lo que la distingue de los otros antiarrítmicos de su clase es su afinidad preferente por los canales de sodio en estado inactivado, algo que se traduce en una acción especialmente potente sobre el tejido isquémico: el corazón que más la necesita es precisamente el que mejor responde a ella.
Como antiarrítmico, la lidocaína IV eleva el umbral de fibrilación ventricular, suprime el automatismo ectópico en las fibras de Purkinje y corta los circuitos de reentrada que sustentan las taquiarritmias ventriculares. Aunque el ensayo ALPS (2016) demostró que ni ella ni la amiodarona mejoran de forma significativa la supervivencia al alta en la parada cardíaca extrahospitalaria, ambos fármacos siguen recomendados con clase IIb en las guías AHA como alternativas razonables para la fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso refractarias a desfibrilación. Como anestésico local, el espectro de indicaciones es aún más amplio: infiltración local, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal, anestesia tópica en mucosas y técnicas de bloqueo de Bier.
Si ya usas lidocaína en tu práctica diaria, lo que encontrarás a continuación te ayudará a optimizar dosis, anticipar toxicidades y entender por qué sigue siendo insustituible en determinados escenarios; si no la prescribes habitualmente, la revisión del bloque II te dará los argumentos farmacológicos y clínicos para saber exactamente cuándo tiene sentido y cuándo no.
Anestésico local tipo amida · Antiarrítmico clase IB (Vaughan-Williams)
Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje en estado inactivado; supresión del automatismo ectópico ventricular y de circuitos de reentrada
IV (antiarrítmico) · Infiltración local, perineural, epidural, espinal, tópica (anestésico)
Bolo: 1–1,5 mg/kg (máx 3 mg/kg en 1 h). Perfusión: 1–4 mg/min. Anestésico: máx 4,5 mg/kg sin adrenalina / 7 mg/kg con adrenalina
Taquiarritmias ventriculares agudas (IV) · Anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso, epidural, espinal y tópica · Neuralgia postherpética (parche 5%)
ALIVE (Dorian, NEJM 2002) · ALPS-ROC (Kudenchuk, NEJM 2016)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica de la lidocaína en España, supervisada por la AEMPS, recoge dos grandes familias de indicaciones que corresponden a sus dos papeles clínicos.
Indicaciones aprobadas como antiarrítmico (vía IV)
Tratamiento de taquicardia y fibrilación ventriculares asociadas a infarto de miocardio agudo, cirugía cardíaca, cateterismo cardíaco y cardioversión. También se contempla su uso en arritmias ventriculares secundarias a toxicidad digitálica, donde su acción en las fibras de Purkinje resulta especialmente útil al no deprimir el automatismo del nodo sinoauricular.
Indicaciones aprobadas como anestésico local
Anestesia por infiltración local y subcutánea, bloqueo nervioso periférico (troncular y plexo braquial), anestesia epidural lumbar y torácica, anestesia espinal o subaracnoidea (formulación hiperbárica 5%), anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier), y anestesia tópica en mucosas orales, respiratorias y genitourinarias. El parche adhesivo de lidocaína al 5% está aprobado específicamente para la neuralgia postherpética.
| Perfil clínico | Razón principal | Ensayo de soporte |
|---|---|---|
| FV/TV sin pulso refractaria a desfibrilación (amiodarona no disponible o contraindicada) | Elevación del umbral de FV, supresión de reentrada ventricular | ALPS 2016, Guías AHA 2023 (IIb, B-R) |
| TV monomórfica estable con función ventricular preservada | Sin efecto inotrópico negativo significativo; no prolonga QT | Guías AHA/ACC arritmias ventriculares |
| Arritmia ventricular en contexto de isquemia aguda activa | Acción preferente sobre tejido isquémico (canales inactivados) | Datos mecanísticos y series de casos |
| Taquicardia ventricular por toxicidad digitálica | No suprime nodo SA; actúa en fibras de Purkinje con hiperautomatismo | Datos farmacológicos y experiencia clínica |
| Procedimientos intervencionistas cardiológicos (implante de marcapasos, ablación, accesos vasculares) | Anestesia local rápida, fiable, sin necesidad de monitorización prolongada | Práctica estándar (ficha técnica AEMPS) |
Imagina un paciente con síndrome coronario agudo que desarrolla taquicardia ventricular sostenida en el contexto de la UCI coronaria. La amiodarona ya no está disponible en la bandeja de emergencia o se ha alcanzado su dosis. En este escenario, la lidocaína IV no solo es la alternativa farmacológica lógica por su eficacia probada en arritmias isquémicas, sino que tiene la ventaja adicional de no deprimir la contractilidad ni prolongar el QTc, dos problemas que sí pueden aparecer con la amiodarona en el paciente agudo inestable.
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Uso antiarrítmico intravenoso
| Fase | Dosis | Duración / Observación |
|---|---|---|
| Bolo inicial | 1–1,5 mg/kg IV en 1-2 minutos (habitualmente 50-100 mg) | Administrar seguido de bolo de 10-20 ml de suero salino para facilitar la llegada al corazón |
| Bolos adicionales (si persiste arritmia) | 0,5–0,75 mg/kg IV cada 5-10 minutos | Dosis máxima total en la primera hora: 3 mg/kg (aprox. 200-300 mg en adulto de 70 kg) |
| Perfusión de mantenimiento | 1–4 mg/min en bomba de infusión | Iniciar tras recuperar el ritmo. En IC o bajo gasto: empezar en 1-2 mg/min. Monitorizar signos de toxicidad |
| En FV refractaria a desfibrilación (ACLS) | 1,5 mg/kg IV en bolo (aprox. 100 mg) | Administrar tras la descarga y el bolo de adrenalina, continuando RCP de calidad. Seguir con bolo de suero para dispersar el fármaco |
| Ajuste en insuficiencia cardíaca | Reducir a 1-2 mg/min. Monitorizar concentraciones plasmáticas si disponible | El bajo flujo hepático reduce el aclaramiento. El objetivo es 1,5-5 µg/ml en plasma |
Uso como anestésico local: dosis según procedimiento
| Procedimiento | Concentración habitual | Volumen orientativo | Dosis máxima |
|---|---|---|---|
| Infiltración local | 1–2% | Variable según zona | Sin adrenalina: 4,5 mg/kg (máx 300 mg) |
| Bloqueo nervioso troncular | 1–2% | 5–20 ml según nervio | Sin adrenalina: 4,5 mg/kg; con adrenalina: 7 mg/kg (máx 500 mg) |
| Anestesia epidural | 1–2% | 10–20 ml | 400 mg en dosis única en tejidos de alta absorción |
| Anestesia espinal intratecal | Hiperbárica 5% | 1–2 ml (50–100 mg) | 100 mg |
| Anestesia tópica mucosa | Spray 10% (10 mg/pulsación) | Máx 20 pulsaciones | 200 mg en mucosa oral/laríngea |
| Procedimientos cardiológicos (marcapasos, catéter, acceso vascular) | 1–2% | 2–10 ml según zona | Sin adrenalina: 4,5 mg/kg; seguir regla práctica: 1 ml por cm de tejido |
Antes de cada inyección, aspira siempre el émbolo de la jeringa para descartar inyección intravascular inadvertida. Inyecta lentamente (1 ml por segundo como máximo) mientras preguntas al paciente por síntomas como sabor metálico, mareo o acúfenos: son los primeros signos de absorción sistémica. En bloqueos nerviosos mayores, el acceso IV debe estar ya canalizado antes de iniciar. Nunca administres la dosis máxima de una sola vez: fracciona en 5 ml e intercala pausas de 30 segundos.
En el contexto IV antiarrítmico, la perfusión continua es fundamental: si se interrumpe accidentalmente, la vida media corta de la lidocaína (unos 110 minutos) hace que las concentraciones plasmáticas caigan con rapidez, con riesgo de recurrencia arrítmica. Si la perfusión se corta durante más de 15-20 minutos, valora un bolo de rescate de 0,5 mg/kg antes de reanudarla. En anestesia local, una dosis olvidada equivale a esperar que el efecto desaparezca antes de reexponerse al procedimiento: el plazo habitual es de 30-120 minutos según la técnica.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
Los efectos adversos de la lidocaína siguen una jerarquía de concentración plasmática bien establecida. A concentraciones terapéuticas (1,5-5 µg/ml), el fármaco es muy bien tolerado. Por encima de ese umbral, los síntomas aparecen de forma escalonada y predecible: la secuencia clásica va de los síntomas más leves del SNC a los más graves, cardiovasculares.
Concentraciones crecientes → síntomas en orden:
1. Sabor metálico, parestesias periorales, mareo leve (signo de alerta precoz) → Reducir velocidad de infusión o detener la inyección
2. Acúfenos, visión borrosa, desorientación → Detener la administración. Preparar vía aérea y acceso IV si no lo hay
3. Convulsiones → Benzodiazepinas IV (diacepam 5-10 mg o midazolam 2-5 mg). Soporte ventilatorio
4. Coma, depresión respiratoria → Ventilación asistida, soporte hemodinámico
5. Bradicardia severa, hipotensión, bloqueo AV, parada cardíaca → RCP. Emulsión lipídica al 20% IV (1,5 ml/kg en bolo, seguido de infusión 0,25 ml/kg/min): es el tratamiento de rescate específico para la toxicidad sistémica por anestésico local (LAST)
| Efecto adverso | Frecuencia | Mecanismo | Manejo |
|---|---|---|---|
| Mareo, parestesias, acúfenos | Frecuente (a dosis altas) | Toxicidad SNC por concentración elevada | Reducir o suspender infusión |
| Convulsiones | Poco frecuente | Bloqueo de vías inhibitorias del SNC | BZD IV, soporte ventilatorio |
| Hipotensión | Poco frecuente (IV) | Vasodilatación periférica, depresión conducción | Fluidos IV, vasopresores si necesario |
| Bradicardia, bloqueo AV | Raro (más frecuente en bloqueo previo) | Depresión conducción nodo AV y sistema His-Purkinje | Suspender. Atropina IV si hemodinámica comprometida |
| Reacción alérgica | Muy raro (amidas) | Hipersensibilidad a la amida (distinta a la de ésteres) | Adrenalina, antihistamínicos, corticoides |
| Síndrome neurológico transitorio (anestesia espinal) | Frecuente con lidocaína intratecal | Neurotoxicidad de formulación intratecal | Autolimitado; AINEs para el dolor. Evaluar alternativas |
| Metahemoglobinemia | Raro | Metabolito MEGX en sobredosis o uso prolongado | Azul de metileno IV si metahemoglobina >30% |
Cuando se administra lidocaína intratecal para anestesia espinal, la incidencia de síndrome neurológico transitorio (TNS), caracterizado por dolor irradiado a las piernas en el postoperatorio, es significativamente mayor que con otros anestésicos locales (bupivacaína o levobupivacaína). Por este motivo, muchos servicios de anestesia han sustituido la lidocaína espinal por estos agentes en cirugías ambulatorias. Si la eliges para una anestesia subaracnoidea breve, informa al paciente de esta posibilidad y asegúrate de que existe seguimiento en las primeras 24 horas postoperatorias.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Para uso IV antiarrítmico:
Hipersensibilidad conocida a la lidocaína u otros anestésicos locales tipo amida · Bloqueo cardíaco severo de cualquier grado (AV completo, bloqueo intraventricular o sinoauricular avanzado) sin marcapasos funcionante · Síndrome de Wolff-Parkinson-White con arritmia supraventricular (puede acelerar la conducción por la vía accesoria) · Shock cardiogénico grave (flujo hepático extremadamente reducido, acumulación rápida).
Para anestesia local:
Hipersensibilidad a amidas · Infección activa en el lugar de inyección · Para vía epidural: hipotensión pronunciada, shock hipovolémico o cardiogénico · Para vía espinal: septicemia, hipertensión intracraneal, trastorno grave de la coagulación, enfermedad activa del SNC (meningitis, tumor).
Entre las precauciones clínicamente relevantes más importantes hay que destacar:
- Insuficiencia hepática: La lidocaína se metaboliza casi en su totalidad en el hígado (90%). En cirrosis avanzada o insuficiencia hepática grave, la semivida se prolonga dramáticamente. Usa dosis reducidas y monitoriza las concentraciones plasmáticas.
- Insuficiencia cardíaca con bajo gasto: El flujo hepático reducido disminuye el aclaramiento. Empieza la perfusión en 1-2 mg/min y ajusta según clínica.
- Edad avanzada: La reducción del aclaramiento hepático y el aumento del volumen de distribución prolongan la vida media. Dosis iniciales más bajas.
- Embarazo: Atraviesa la placenta, aunque no se han descrito efectos teratogénicos. Su uso como antiarrítmico de emergencia es aceptable si el beneficio materno supera el riesgo; en anestesia obstétrica, su uso epidural está bien establecido y es seguro.
- Betabloqueantes: Pueden reducir el aclaramiento hepático de la lidocaína al disminuir el flujo sanguíneo hepático.
- Cimetidina y fluvoxamina: Inhiben el CYP1A2 y CYP3A4, reduciendo el metabolismo de la lidocaína. Monitorizar toxicidad.
- Antiarrítmicos de clase I simultáneos: Riesgo de toxicidad aditiva sobre SNC y conducción cardíaca.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Lidocaína con adrenalina: la combinación más frecuente en anestesia local
La asociación de lidocaína con adrenalina (epinefrina) es la combinación más empleada en la práctica diaria. La adrenalina produce vasoconstricción local que reduce la absorción sistémica del anestésico, prolonga la duración del bloqueo nervioso (de 1-2 horas a 2-4 horas) y permite aumentar la dosis máxima de lidocaína de 4,5 mg/kg a 7 mg/kg. Esta combinación es especialmente útil en odontología, cirugía menor cutánea y procedimientos que requieren un campo operatorio más seco. Precaución: no usar en dedos, pabellón auricular, nariz ni pene por riesgo de isquemia distal.
Lidocaína con amiodarona en la parada cardíaca
Cuando en una reanimación se han administrado ya las dosis máximas de amiodarona sin recuperación del ritmo, las guías AHA contemplan añadir lidocaína al inicio del siguiente ciclo de RCP. La combinación secuencial tiene una base racional: ambos actúan sobre canales de sodio o potasio de manera complementaria, aunque la evidencia de beneficio aditivo es muy limitada y el perfil teórico de toxicidad combinada obliga a prudencia en la dosificación.
Perspectiva del cardiólogo intervencionista
En la sala de hemodinámica, la lidocaína al 1-2% es el anestésico local estándar para los accesos vasculares femorales, radiales y braquiales, así como para el implante de marcapasos definitivos, desfibriladores subcutáneos, cierre de orejuela auricular y otras técnicas estructurales. La dosis necesaria suele ser modesta (5-15 ml de solución al 1-2%), bien por debajo de los límites de seguridad. La ventaja clave es la rapidez de inicio (2-5 minutos) y el perfil de seguridad bien establecido en pacientes con cardiopatía estructural, sin necesidad de revertir el efecto al finalizar el procedimiento.
Perspectiva del cardiólogo de electrofisiología y arritmias
Aunque el uso IV antiarrítmico de la lidocaína queda hoy restringido a situaciones agudas de emergencia, el electrofisiólogo la valora de dos formas. Por un lado, como alternativa a la amiodarona en la tormenta arrítmica aguda en el contexto de la UCI. Por otro, como referente histórico: la comprensión de sus mecanismos de acción y sus limitaciones para las arritmias crónicas fue la base conceptual que impulsó el desarrollo de fármacos orales de clase IB como la mexiletina, que sí puede administrarse de forma crónica y comparte con la lidocaína la misma diana molecular.
Perspectiva del internista y el médico de urgencias
Para el internista y el urgenciólogo, la lidocaína es fundamentalmente una herramienta de resucitación. Conocer bien cuándo usarla en el algoritmo de la parada cardíaca y entender la controversia de los ensayos clínicos (ver Bloque II) permite tomar decisiones racionales en tiempo real. También es relevante conocer el síndrome de toxicidad por anestésico local (LAST) para reconocerlo y tratarlo con emulsión lipídica cuando aparece en guardias de procedimientos.
La mexiletina comparte el mismo mecanismo de acción que la lidocaína (clase IB) pero tiene biodisponibilidad oral del 85-90%. Esto la convierte en la opción natural para continuar por vía oral el control arrítmico iniciado con lidocaína IV en el paciente hospitalizado. Se emplea como adyuvante a la amiodarona en la tormenta arrítmica y en el síndrome de QT largo congénito. No está disponible en muchas farmacias hospitalarias españolas, pero es accesible como medicación extranjera.
Bloque II · Farmacología y evidencia
7 Efectos más allá del mecanismo principal
La lidocaína es un fármaco de perfiles farmacológicos múltiples que la medicina clínica no ha terminado de explorar del todo. Además del bloqueo de canales de sodio que sustenta su uso antiarrítmico y anestésico, presenta propiedades antiinflamatorias, analgésicas sistémicas y neuroprotectoras de creciente interés clínico.
| Efecto | Mecanismo | Relevancia clínica / Fuente |
|---|---|---|
| Antiinflamatorio sistémico | Inhibición de neutrófilos, reducción de citocinas proinflamatorias (IL-1β, TNF-α), bloqueo de receptores NMDA | Perfusión perioperatoria reduce IL-6 posquirúrgica. Base del uso en protocolo ERAS |
| Analgesia sistémica | Bloqueo de receptores NMDA, inhibición de canales Nav1.7 nociceptivos | Perfusión IV (1-2 mg/kg/h) reduce consumo de opioides perioperatorios en cirugía abdominal. Recomendado por ASRA en protocolo ERAS |
| Protección frente a isquemia-reperfusión | Reducción del calcio intracelular, inhibición de la peroxidación lipídica, estabilización de membrana en tejido isquémico | Datos preclínicos sólidos; efecto clínico sobre IAM no demostrado en ensayos prospectivos |
| Acción sobre el umbral de fibrilación ventricular | Supresión de actividad ectópica en miocardio isquémico donde los canales están predominantemente inactivados | Explicación de por qué funciona mejor en FV isquémica aguda que en arritmias sobre cicatriz crónica |
| Neuroprotección | Reducción de la excitotoxicidad glutamatérgica; bloqueo de canales Na+ en neuronas hipóxicas | Datos experimentales en modelos de isquemia cerebral. Sin evidencia clínica definitiva en humanos |
| Modulación del dolor neuropático | Bloqueo de Nav1.7 y Nav1.8 en fibras C y Aδ; reducción de sensibilización central | Base del parche de lidocaína 5% en neuralgia postherpética (indicación aprobada EMA/AEMPS) |
Varios metaanálisis han evaluado la perfusión intravenosa de lidocaína como componente de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Un metaanálisis de más de 1.700 pacientes sometidos a cirugía colorrectal mostró una reducción del 30-40% en el consumo de morfina equivalente en las primeras 24 horas, junto con una disminución del tiempo hasta la primera deposición posoperatoria. Esta indicación, aunque no aparece en la ficha técnica española, está reconocida por la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) y se aplica de forma creciente en anestesiología. El interés para el cardiólogo es indirecto pero real: los pacientes cardiovasculares candidatos a cirugía mayor se benefician de este efecto de ahorro opioide.
8 Mecanismo de acción de la lidocaína (lidocaine) en profundidad
La lidocaína es una amida terciaria (2-dietilamino-N-2,6-dimetilfenil-acetamida) que actúa sobre los canales de sodio dependientes de voltaje en nervios y miocardio. Su estructura química consta de un anillo aromático hidrofóbico unido a una cadena aminoamida. Esta arquitectura molecular le confiere estabilidad y la capacidad de acceder a su sitio de unión en el canal tanto desde el exterior de la membrana (en forma ionizada, a través del poro cuando está abierto) como desde la fase lipídica de la membrana (en forma no ionizada).
El modelo de estados del canal de sodio
Los canales Nav1.5 cardíacos (y Nav1.7/Nav1.8 en fibras nerviosas) existen en tres estados funcionales durante el ciclo de excitación: reposo (estado cerrado, permeable a la activación), activo (abierto durante la fase 0 del potencial de acción) e inactivado (refractario, inmediatamente después de abrirse). La lidocaína une preferentemente el canal en su estado inactivado y, en menor medida, en su estado activo (abierto). Esta selectividad por el estado inactivado explica dos características clínicas cruciales.
La primera es la dependencia de uso (use dependence o bloqueo frecuencia-dependiente): cuanto más rápidamente se despolarice la célula (es decir, a frecuencias más altas), más canales permanecen en estado inactivado y más bloqueo ejerce la lidocaína. Por eso funciona mejor en taquicardias que en ritmos lentos. La segunda es la acción preferente sobre tejido isquémico: en la isquemia, los cardiomiocitos tienen un potencial de membrana más despolarizado de lo normal y un mayor porcentaje de canales en estado inactivado. La lidocaína se une a estos canales con alta afinidad, suprimiendo selectivamente el automatismo anormal sin afectar significativamente el tejido sano circundante.
La lidocaína acorta el potencial de acción y el período refractario efectivo en las fibras de Purkinje y el miocardio ventricular (efecto IB), al contrario que la amiodarona o los antiarrítmicos de clase III que los prolongan. Por eso no prolonga el intervalo QT, lo que es una ventaja en pacientes con síndrome de QT largo. Sin embargo, a concentraciones tóxicas elevadas, la lidocaína bloquea tantos canales de sodio que ralentiza globalmente la conducción intraventricular, ensanchando el QRS. Esto es un signo de intoxicación, no un efecto terapéutico, y obliga a suspender la perfusión.
Farmacocinética
La lidocaína tiene una distribución bifásica tras la administración IV. La fase de distribución inicial (semivida alfa de unos 8 minutos) corresponde a la redistribución desde la sangre hacia los tejidos bien perfundidos como el corazón y el cerebro. La semivida de eliminación beta es de aproximadamente 110 minutos en adultos sanos. El metabolismo es principalmente hepático (90%), a través del sistema del citocromo P450 (CYP1A2 y CYP3A4), con formación de metabolitos activos como el MEGX (monoetilglicinaxilidida) y el GX (glicinaxilidida). Estos metabolitos tienen actividad farmacológica y pueden contribuir a la toxicidad en infusiones prolongadas o en pacientes con insuficiencia hepática. La excreción es renal, principalmente en forma de metabolitos.
9 Ensayo ALIVE (2002): amiodarona frente a lidocaína en FV extrahospitalaria
Diseño y población
El ensayo ALIVE (Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation) fue un estudio aleatorizado, doble ciego, diseñado para comparar la eficacia de la amiodarona IV frente a la lidocaína IV en la FV extrahospitalaria resistente a al menos tres descargas eléctricas, adrenalina y una descarga adicional, o en la FV recurrente tras una desfibrilación inicialmente exitosa. Se incluyeron 347 adultos atendidos por los servicios de emergencias de Toronto (Canadá).
Resultados principales
Amiodarona (5 mg/kg IV) frente a lidocaína (1,5 mg/kg IV):
Supervivencia al ingreso hospitalario: 22,8% (amiodarona) vs 12,0% (lidocaína). Diferencia absoluta de 10,8 puntos porcentuales (p = 0,009).
La amiodarona fue superior a la lidocaína en el criterio de valoración principal del ensayo: llevar al paciente con vida al hospital. Este resultado consolidó a la amiodarona como el antiarrítmico de primera línea en este escenario y desplazó a la lidocaína a un papel secundario.
Implicación clínica
El ALIVE estableció un cambio de paradigma: si disponías de amiodarona, no tenías ninguna razón para usar lidocaína en la FV extrahospitalaria refractaria. Sin embargo, el ensayo tiene dos limitaciones importantes que hay que tener presentes. En primer lugar, el criterio de valoración fue supervivencia al ingreso hospitalario, no supervivencia al alta ni resultados neurológicos. En segundo lugar, la formulación de amiodarona utilizada contenía polisorbato, un disolvente vasoactivo que puede provocar hipotensión, lo cual podría haber perjudicado artificialmente a algunos pacientes del grupo amiodarona o beneficiado al grupo lidocaína en términos de presión durante la reanimación. Estas limitaciones fueron el motivo por el que se diseñó el ALPS.
10 Ensayo ALPS (ROC-ALPS, 2016): amiodarona, lidocaína o placebo en la parada cardíaca extrahospitalaria
Diseño y población
El ROC-ALPS (Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study) fue el mayor ensayo clínico diseñado específicamente para responder a si los antiarrítmicos mejoran la supervivencia al alta hospitalaria en la parada cardíaca extrahospitalaria. Se aleatorizaron 3.026 adultos con parada cardíaca no traumática y FV/TV sin pulso refractaria a una o más descargas, provenientes de 10 sistemas de emergencias de América del Norte. El diseño fue aleatorizado, doble ciego, con tres ramas: amiodarona (hasta 450 mg IV/IO), lidocaína (hasta 180 mg IV/IO) o placebo.
Resultados principales
Amiodarona: 24,4% · Lidocaína: 23,7% · Placebo: 21,0%
Amiodarona vs. placebo: p = 0,08. Lidocaína vs. placebo: p = 0,16.
Conclusión principal: ni amiodarona ni lidocaína consiguieron una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia al alta frente a placebo en la población global.
Amiodarona: 18,8% · Lidocaína: 17,5% · Placebo: 16,6%. Sin diferencias significativas (p = 0,19 y 0,59 respectivamente frente a placebo).
Número de descargas totales: 5 en amiodarona y lidocaína vs. 6 en placebo (p < 0,0001), lo que confirma que ambos fármacos sí facilitan la desfibrilación a corto plazo, aunque ese beneficio no se traduce en supervivencia al alta.
Análisis de subgrupos prespecificados: la señal que cambia el mensaje
El análisis de subgrupos preespecificado por presencia de testigos en la parada cardíaca reveló una diferencia con relevancia clínica potencial. En los pacientes con parada cardíaca presenciada, el beneficio de amiodarona y lidocaína sobre placebo fue numéricamente mayor y marginalmente significativo, sugiriendo que cuando el tiempo entre el colapso y la administración del fármaco es corto, el antiarrítmico sí podría marcar diferencia. En las paradas no presenciadas, el beneficio desaparecía. Este hallazgo refuerza el argumento de que el momento de administración importa tanto como el fármaco elegido.
El ALPS no demuestra la inexistencia de beneficio; demuestra que no hay diferencia estadísticamente significativa cuando se diluye el efecto en una población heterogénea con paradas de duración variable. Las guías AHA 2023 interpretan correctamente este resultado: mantienen amiodarona y lidocaína como opciones de clase IIb en FV/TV refractaria, reconociendo que la ausencia de evidencia de beneficio en supervivencia al alta no equivale a ausencia de efecto sobre el ritmo a corto plazo. En la práctica, esto significa que en una FV refractaria presenciada, administrar el antiarrítmico sigue siendo razonable. En una parada prolongada y no presenciada con pocas probabilidades de recuperación, el peso de la evidencia es menor.
Implicación clínica práctica del ALPS
El mensaje para la práctica diaria es pragmático: usa amiodarona como primera opción si está disponible; si no lo está, lidocaína es una alternativa válida y fisiológicamente razonada. No esperes que ninguno de los dos "salve" a tu paciente por sí solo: el desfibrilador precoz, la RCP de alta calidad y el control del foco reversible son determinantes. El antiarrítmico es un complemento con beneficio incierto sobre la supervivencia a largo plazo pero con capacidad demostrada para estabilizar el ritmo a corto plazo.
Tabla resumen · Lidocaína
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Clase farmacológica | Antiarrítmico IB (Vaughan-Williams) · Anestésico local tipo amida | Ficha técnica AEMPS |
| Mecanismo | Bloqueo de canales Na+ en estado inactivado; dependencia de uso; selectividad por tejido isquémico | Datos farmacológicos |
| Dosis antiarrítmica IV | Bolo 1-1,5 mg/kg; repetir 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min (máx 3 mg/kg/h). Perfusión: 1-4 mg/min | Ficha técnica AEMPS · AHA 2023 |
| Dosis anestésico local | Sin adrenalina: máx 4,5 mg/kg (300 mg). Con adrenalina: máx 7 mg/kg (500 mg) | Ficha técnica AEMPS |
| Indicación cardiovascular principal | FV/TV sin pulso refractaria a desfibrilación (alternativa a amiodarona). Clase IIb, LOE B-R | AHA ACLS Guidelines 2023 |
| Eficacia en FV extrahospitalaria (supervivencia al ingreso) | 12,0% (vs 22,8% amiodarona, p=0,009): amiodarona superior · Ensayo ALIVE 2002 | Dorian et al., NEJM 2002 |
| Eficacia en FV extrahospitalaria (supervivencia al alta) | 23,7% (vs 24,4% amiodarona, 21,0% placebo): sin diferencia significativa | Kudenchuk et al., NEJM 2016 (ALPS) |
| Efectos adversos principales | Toxicidad SNC (parestesias, convulsiones) y cardiovascular (bradicardia, hipotensión) dependientes de concentración | Ficha técnica AEMPS |
| Contraindicación principal | Bloqueo cardíaco severo (sin marcapasos funcionante) · Hipersensibilidad a amidas | Ficha técnica AEMPS |
| Metabolismo | Hepático 90% (CYP1A2/CYP3A4). Semivida IV ~110 min. Precaución en insuficiencia hepática e IC con bajo gasto | Datos farmacocinéticos |
| Tratamiento de toxicidad sistémica (LAST) | Emulsión lipídica 20%: bolo 1,5 ml/kg + infusión 0,25 ml/kg/min | ASRA LAST guidelines |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
- Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, et al; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-22. ALPS (ROC-ALPS).
- Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346(12):884-90. ALIVE.
- Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2):S366-S468.
- Kido K. Evaluating the lidocaine's initial dosing in patients with ventricular arrhythmias and heart failure admitted in intensive care units. Clin Cardiol. 2025;48(4):e70126.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867.
- Ficha técnica: Lidocaína B. Braun 4 mg/ml solución inyectable. AEMPS/CIMA. Consultada mayo 2025. CIMA AEMPS. Número de procedimiento: 61135.
- Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, Gitman M, Memtsoudis SG, Mörwald EE, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(2):113-123.
- Walldén J, Thörn SE, Wattwil M. The delay of gastric emptying induced by remifentanil is not influenced by the administration route of lidocaine: intravenous or epidural. J Clin Anesth. 2009;21(3):197-201.
- Collinsworth KA, Kalman SM, Harrison DC. The clinical pharmacology of lidocaine as an antiarrhythmic drug. Circulation. 1974;50(6):1217-30.
- Gitman M, Fettiplace MR, Weinberg GL, Neal JM, Barrington MJ. Local anesthetic systemic toxicity: A narrative literature review and clinical update on prevention, diagnosis, and management. Plast Reconstr Surg. 2019;144(3):783-795.
- De Oliveira GS Jr, Fitzgerald PC, Lin D, Ahmad S, McCarthy RJ. The effect of perioperative intravenous lidocaine on postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery. Anesth Analg. 2011;113(2):321-7.
- Waxman SG, Kocsis JD, Black JA. Type III sodium channel mRNA is expressed in embryonic but not adult spinal sensory neurons, and is reexpressed following axotomy. J Neurophysiol. 1994;72(1):466-70.
