Tenecteplasa: para qué sirve, dosis en el infarto y en el ictus, presentaciones y mecanismo de acción (2026)

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

La tenecteplasa es un fibrinolítico: una variante de la alteplasa con tres mutaciones (T103N, N117Q y KHRR296-299AAAA) que, según el trabajo de Tanswell de 2002, le dan 15 veces más especificidad por la fibrina, 80 veces menos afinidad por el inhibidor del activador del plasminógeno-1 y una semivida seis veces más larga (22 frente a 3,5 minutos); la ficha técnica sitúa la semivida inicial en 24 ± 5,5 minutos, cinco veces la del activador tisular del plasminógeno natural. Toda la dosis se da en un bolo único. En España tiene dos indicaciones autorizadas, cada una con su presentación y su dosis: el infarto agudo de miocardio con elevación del ST en las 6 primeras horas, con los viales de 8.000 unidades (40 mg) y 10.000 unidades (50 mg), a 30-50 mg según el peso; y el ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes al último momento en que la persona se encontraba bien, con el vial de 5.000 unidades (25 mg), a 0,25 mg/kg con un máximo de 25 mg. Las presentaciones no son intercambiables. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda media dosis en mayores de 75 años (clase IIa, nivel de evidencia B). Esta ficha reúne la dosis por indicación y por peso, la preparación y la administración, las contraindicaciones de cada ficha técnica, los efectos adversos, lo que dicen las guías en 2026 y los resultados de los estudios ASSENT-2, ASSENT-3, ASSENT-4 PCI, STREAM, STREAM-2, EXTEND-IA TNK, AcT, TRACE-2, ATTEST-2 y PEITHO.

Tenecteplasa: para qué sirve, dosis en el infarto y en el ictus, presentaciones y mecanismo de acción (2026)

📌 Tenecteplasa de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): dos indicaciones distintas, con presentaciones distintas. Tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST o bloqueo de rama izquierda reciente, en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas. Y tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes al último momento en que el paciente se encontraba bien, tras descartar una hemorragia intracraneal por imagen.
Presentaciones: tres autorizadas y comercializadas en España, ninguna genérica (CIMA, 22 de septiembre de 2026): 5.000 unidades (25 mg), 8.000 unidades (40 mg) y 10.000 unidades (50 mg). Las de 40 y 50 mg sólo están indicadas en el infarto; la de 25 mg, sólo en el ictus isquémico agudo. La ficha técnica pide asegurarse de que se ha elegido el tamaño de vial adecuado al peso: el de 8.000 unidades (40 mg) da 8 mL y no cubre los 45 ni los 50 mg, así que a partir de 80 kg hace falta el de 10.000 unidades (50 mg).
Dosis en el infarto: 6.000 unidades (30 mg) por debajo de 60 kg, 7.000 (35 mg) de 60 a 70, 8.000 (40 mg) de 70 a 80, 9.000 (45 mg) de 80 a 90 y 10.000 unidades (50 mg) a partir de 90 kg, en bolo intravenoso único de unos 10 segundos. Máximo 50 mg.
Dosis en el ictus: 0,25 mg/kg en bolo único de 5-10 segundos, por tramos de peso: 3.000 unidades (15 mg) por debajo de 60 kg, 3.500 (17,5 mg) de 60 a 70, 4.000 (20 mg) de 70 a 80, 4.500 (22,5 mg) de 80 a 90 y 5.000 unidades (25 mg) a partir de 90 kg. Máximo 25 mg.
En mayores de 75 años: la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda media dosis de tenecteplasa en el infarto (clase IIa, nivel de evidencia B), es decir, la mitad del volumen que marca el peso: 3, 3,5, 4, 4,5 o 5 mL de la solución de 1.000 unidades (5 mg) por mL. La ficha técnica no da una dosis reducida: pide precaución a partir de los 75 años por el mayor riesgo de hemorragia. En el ictus, la precaución de la ficha técnica es en mayores de 80 años.
Preparación: se reconstituye con el disolvente de la jeringa precargada (viales de 40 y 50 mg) o con 5 mL de agua para preparaciones inyectables estéril (vial de 25 mg), siempre a 1.000 unidades (5 mg) por mL. No se añade ningún otro medicamento a la solución. Puede usarse una vía que sólo haya llevado cloruro sódico al 0,9 %, y se enjuaga tras la inyección. Es incompatible con las soluciones de glucosa.
Coterapia en el infarto (ESC 2023): ácido acetilsalicílico con clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A) y enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea (clase I, nivel de evidencia A), hasta la revascularización o un máximo de 8 días.
Coterapia en el ictus (ficha técnica): evitar la heparina intravenosa y los antiagregantes, incluido el ácido acetilsalicílico, en las primeras 24 horas. Si hace falta heparina por otra indicación, no más de 10.000 UI al día por vía subcutánea.
Contraindicaciones (ficha técnica): no son las mismas en las dos presentaciones. Comunes: hipersensibilidad al principio activo, a un excipiente o a la gentamicina, trastorno hemorrágico significativo actual o en los últimos 6 meses, antecedente de lesión del sistema nervioso central, diátesis hemorrágica, hipertensión no controlada grave, cirugía mayor, biopsia de un órgano parenquimatoso o traumatismo importante en los 2 meses previos, traumatismo reciente de la cabeza o el cráneo, endocarditis, pericarditis, pancreatitis aguda, disfunción hepática grave, enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa, aneurisma arterial o malformación arteriovenosa y neoplasia con riesgo aumentado de hemorragia. Propias del infarto: cualquier antecedente de ictus hemorrágico o de ictus de origen desconocido, INR >1,3 con antagonistas de la vitamina K, ictus isquémico o ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos, demencia. Propias del ictus: antecedente conocido o sospecha de hemorragia intracraneal, síntomas de hemorragia subaracnoidea aunque el TC sea normal, ictus previo en los 3 meses anteriores, INR >1,7, NIHSS >25, plaquetas <100.000/mm³, sistólica >185 o diastólica >110 mmHg que no baja con tratamiento, glucemia <50 o >400 mg/dL. Entre otras: la lista completa de cada presentación, en las preguntas frecuentes.
Monitorización: vigilancia de todos los puntos de sangrado, sin catéteres rígidos ni inyecciones intramusculares. En el infarto, marcapasos y desfibrilador disponibles por las arritmias de reperfusión. En el ictus, presión arterial durante 24 horas (la ficha técnica recomienda tratamiento antihipertensivo intravenoso si la sistólica pasa de 180 o la diastólica de 105 mmHg) y vigilancia del angioedema durante la administración y hasta 24 horas después.
Guías: ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: qué es la tenecteplasa y en qué se diferencia de la alteplasa

La tenecteplasa ocupa un lugar singular en la farmacología cardiovascular: es el único fibrinolítico que se administra como un bolo intravenoso único —en aproximadamente 10 segundos en el infarto agudo de miocardio y en 5-10 segundos en el ictus isquémico agudo, según la ficha técnica de cada presentación—, sin perfusión y sin bomba. Esta propiedad no es casual; es el resultado de tres mutaciones puntuales introducidas deliberadamente en la molécula de alteplasa para superar sus limitaciones farmacocinéticas. La consecuencia práctica es que, en el contexto de una emergencia vascular donde cada minuto cuenta, la tenecteplasa elimina uno de los cuellos de botella más frustrantes del tratamiento fibrinolítico: el tiempo de preparación y administración.

El perfil clínico de la tenecteplasa se puede resumir en cuatro beneficios centrales con sus cifras clave. En el IAMCEST, la mortalidad a 30 días es equivalente a la de la alteplasa (6,18% frente a 6,15%, estudio ASSENT-2, n = 16.949), con una reducción significativa de las hemorragias no cerebrales (26,4 % frente al 29,0 %; p=0,0003) y de la necesidad de transfusión (4,3 % frente al 5,5 %; p=0,0002). En el ictus isquémico agudo, tres estudios de fase 3 —AcT, TRACE-2 y ATTEST-2, con 1.577, 1.430 y 1.777 pacientes— han mostrado la no inferioridad de la tenecteplasa a 0,25 mg/kg frente a la alteplasa a 0,9 mg/kg, con una hemorragia intracraneal sintomática similar. En pacientes con oclusión de gran vaso candidatos a trombectomía, el estudio EXTEND-IA TNK mostró una reperfusión precoz del 22 % con tenecteplasa frente al 10 % con alteplasa (razón de incidencias 2,2; IC 95 %: 1,1-4,4). Y en la estrategia farmacoinvasiva para el IAMCEST precoz, el programa STREAM demostró que la tenecteplasa prehospitalaria seguida de una ICP electiva logra resultados equivalentes a la ICP primaria en pacientes sin acceso a cateterismo en menos de una hora.

Esta ficha recoge la dosis por indicación y por peso, el ajuste en mayores de 75 años, la preparación y la administración, las contraindicaciones de la ficha técnica de cada presentación, los efectos adversos, lo que dicen las guías en 2026 y los resultados de los estudios que sostienen cada indicación.

Ficha de la molécula · Tenecteplasa

Grupo farmacológico

Fibrinolítico — activador del plasminógeno tisular recombinante modificado (triple mutante de alteplasa). Código ATC: B01AD11

Mecanismo de acción

Activador del plasminógeno específico para la fibrina. Se une a la fibrina del trombo y convierte el plasminógeno en plasmina, que degrada el coágulo. Mayor especificidad fibrínica y resistencia a PAI-1 que la alteplasa.

Vía de administración

Intravenosa exclusiva, en bolo único: aproximadamente 10 segundos en el IAMCEST y 5-10 segundos en el ictus isquémico agudo (ficha técnica de cada presentación). La ficha técnica pide evitar las inyecciones intramusculares durante el tratamiento.

Dosis

IAMCEST: 30-50 mg (6.000-10.000 unidades) según el peso, con un máximo de 50 mg. Ictus isquémico agudo: 0,25 mg/kg por tramos de peso, con un máximo de 25 mg (5.000 unidades). Por encima de los 75 años en el IAMCEST: media dosis (guía ESC 2023, clase IIa, nivel de evidencia B).

Indicaciones aprobadas (AEMPS)

1) IAMCEST (<6 h): formulaciones 40 mg y 50 mg. 2) Ictus isquémico agudo (<4,5 h): formulación 25 mg (autorizada el 19 de febrero de 2024).

Estudios clave

ASSENT-2 (IAMCEST, n = 16.949), ASSENT-3 (coterapia antitrombótica, n = 6.095), ASSENT-4 PCI (ICP facilitada, n = 1.667), STREAM (n = 1.892) y STREAM-2 (n = 604), EXTEND-IA TNK (ictus con trombectomía, n = 202), AcT (n = 1.577), TRACE-2 (n = 1.430) y ATTEST-2 (n = 1.777)

2 Indicaciones aprobadas en España y perfil del paciente candidato

La tenecteplasa tiene en España dos indicaciones autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) con formulaciones específicas para cada una. Es fundamental que elijas la presentación correcta según la indicación, ya que el rango de dosis y el objetivo terapéutico son distintos.

Indicaciones aprobadas en España

Indicación	Formulación	Ventana de tiempo	Contexto clínico
IAMCEST	40 mg (8.000 U) y 50 mg (10.000 U)	<6 horas desde inicio de síntomas	Cuando la ICP primaria no puede realizarse en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia A)
Ictus isquémico agudo	25 mg (5.000 U)	Menos de 4,5 horas desde el último momento en que el paciente se encontraba bien, y tras descartar una hemorragia intracraneal por imagen	Pacientes adultos que cumplen criterios estándar de trombolisis intravenosa

⚠️ Presentación según indicación: error crítico a evitar

Las presentaciones de 40 mg y 50 mg solo están indicadas en el IAMCEST. La presentación de 25 mg solo está indicada en el ictus isquémico agudo. Usar la presentación incorrecta supone administrar una dosis inadecuada para la indicación tratada. Verifica siempre el vial antes de reconstituir.

Perfiles de paciente con mayor beneficio

Perfil clínico	Razón principal del beneficio	Estudio de soporte
IAMCEST precoz (<3 h) sin ICP en <60 min	La reperfusión farmacológica rápida con bolo único minimiza la pérdida de miocardio antes del traslado	ASSENT-2, STREAM
IAMCEST prehospitalario (ambulancia, centro sin hemodinámica)	La estrategia farmacoinvasiva está indicada cuando la angioplastia primaria no puede hacerse en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia A); en el estudio STREAM el criterio de entrada fue no poder hacerla en 1 hora	STREAM, STREAM-2
Ictus isquémico agudo con oclusión de gran vaso antes de trombectomía	Mayor tasa de reperfusión precoz antes de cateterismo; acorta el tiempo hasta acceso arterial	EXTEND-IA TNK
Ictus isquémico sin candidato a trombectomía (<4,5 h)	Bolo único simplifica el flujo asistencial; no inferioridad demostrada frente a alteplasa	AcT, TRACE-2
Ictus isquémico en unidades móviles de ictus	La administración prehospitalaria en bolo es logísticamente más sencilla que la infusión prolongada	TASTE-A (fase 2)

⚕️ Perla clínica: el paciente arquetípico en urgencias

Imagina a un paciente de 62 años que llega a urgencias de un hospital comarcal a las 2 de la madrugada con un IAMCEST anterior extenso. El centro con hemodinámica más cercano está a dos horas y media, de modo que la angioplastia primaria no se puede hacer en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST. En ese escenario, la estrategia farmacoinvasiva con tenecteplasa es la opción recomendada (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia A): un bolo de 40 mg —el que corresponde al tramo de 70 a 79 kg— en unos 10 segundos, anticoagulación con enoxaparina y traslado inmediato. Si la resolución del segmento ST es inferior al 50 % a los 60-90 minutos, ICP de rescate (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia A); si la fibrinolisis es eficaz, angiografía y ICP de la arteria responsable entre 2 y 24 horas (clase I, nivel de evidencia A). En el estudio STREAM la angiografía programada fue a las 6-24 horas.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos). La reperfusión está recomendada en las 12 primeras horas desde el inicio de los síntomas (clase I, nivel de evidencia A). La angioplastia primaria es preferible a la fibrinolisis si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia es inferior a 120 minutos (clase I, nivel de evidencia A); cuando no lo es, la fibrinolisis está recomendada dentro de esas 12 primeras horas (clase I, nivel de evidencia A), con un agente fibrina-específico —tenecteplasa, alteplasa o reteplasa— (clase I, nivel de evidencia B) y con el objetivo de administrar el bolo lítico en menos de 10 minutos desde el diagnóstico, ya en el ámbito prehospitalario (clase I, nivel de evidencia A). Por encima de los 75 años, media dosis de tenecteplasa (clase IIa, nivel de evidencia B). La coterapia antiagregante es ácido acetilsalicílico con clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A), con carga de clopidogrel de 300 mg y de 75 mg por encima de los 75 años. El anticoagulante recomendado es enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea (clase I, nivel de evidencia A), y heparina no fraccionada cuando no se dispone de ella (clase I, nivel de evidencia B), hasta la revascularización o un máximo de 8 días (clase I, nivel de evidencia A). Tras la fibrinolisis, traslado inmediato a un centro con angioplastia primaria (clase I, nivel de evidencia A) y angiografía con angioplastia de la arteria responsable entre 2 y 24 horas si la fibrinolisis fue eficaz (clase I, nivel de evidencia A); si la resolución del ST es inferior al 50 % a los 60-90 minutos, angioplastia de rescate (clase I, nivel de evidencia A), y con shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente, angiografía urgente sin esperar a esa ventana (clase I, nivel de evidencia A). El recorrido completo, en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.

Ictus isquémico agudo. La indicación de la tenecteplasa en el ictus es de la ficha técnica: 0,25 mg/kg con un máximo de 25 mg, en las 4,5 horas siguientes al último momento en que el paciente se encontraba bien y tras descartar una hemorragia intracraneal por imagen, con la presentación de 5.000 unidades (25 mg), la única indicada en esa situación. La guía AHA/ASA 2026 del ictus isquémico agudo recoge la tenecteplasa entre las opciones de trombolisis intravenosa; su clase y su nivel de evidencia no se han podido leer en el texto original, de acceso restringido, y no se transcriben aquí. CardioTeca no tiene todavía guía interactiva de ictus.

Embolia pulmonar aguda (guía AHA/ACC 2026). La tenecteplasa no tiene indicación autorizada en España en la embolia pulmonar. La guía gradúa la trombólisis sistémica por categorías de riesgo: contraindicada por daño en las categorías A1 a C2 (clase 3, nivel B-R); papel incierto en la C3 y en las D1 y D2, donde puede considerarse si el riesgo hemorrágico es aceptable (clase 2b, nivel C-LD); y razonable en las categorías E1 y E2, con inestabilidad hemodinámica (clase 2a, nivel C-LD). El recorrido por categorías, en la guía interactiva de tromboembolismo pulmonar agudo de CardioTeca.

Lo que aportan los estudios. En el estudio ASSENT-2 (16.949 pacientes con infarto de menos de 6 horas, 1.021 hospitales), la mortalidad a 30 días fue del 6,18 % con tenecteplasa y del 6,15 % con alteplasa, dentro del criterio de equivalencia prefijado, con la misma hemorragia intracraneal (0,93 % y 0,94 %), menos hemorragias no cerebrales (26,43 % frente al 28,95 %; p=0,0003) y menos transfusiones (4,25 % frente al 5,49 %; p=0,0002). En el estudio ASSENT-3 (6.095 pacientes), la tenecteplasa con enoxaparina redujo el objetivo de eficacia a 30 días frente a la tenecteplasa con heparina no fraccionada (11,4 % frente al 15,4 %; riesgo relativo 0,74; IC 95 %: 0,63-0,87). En el estudio ASSENT-4 PCI (1.667 pacientes), dar tenecteplasa 1-3 horas antes de una angioplastia programada aumentó la mortalidad intrahospitalaria (6 % frente al 3 %; p=0,0105) y el objetivo combinado a 90 días (19 % frente al 13 %; riesgo relativo 1,39; IC 95 %: 1,11-1,74), y el estudio se detuvo. En el estudio STREAM (1.892 pacientes en las 3 primeras horas sin angioplastia primaria en 1 hora), el objetivo combinado a 30 días fue del 12,4 % con la estrategia farmacoinvasiva y del 14,3 % con angioplastia primaria (riesgo relativo 0,86; IC 95 %: 0,68-1,09), con más hemorragia intracraneal (1,0 % frente al 0,2 %; tras enmendar el protocolo a media dosis a partir de los 75 años, 0,5 % frente al 0,3 %). En el estudio STREAM-2 (604 pacientes de 60 años o más, con media dosis desde el inicio), el objetivo combinado fue del 12,8 % frente al 13,3 %, con seis hemorragias intracraneales (1,5 %) frente a ninguna con angioplastia primaria. En el ictus, el estudio EXTEND-IA TNK (202 pacientes con oclusión de gran vaso candidatos a trombectomía) dio una reperfusión precoz del 22 % frente al 10 % con alteplasa (razón de incidencias 2,2; IC 95 %: 1,1-4,4) y una mediana de Rankin a 90 días de 2 frente a 3 (odds ratio común 1,7; IC 95 %: 1,0-2,8; p=0,04); los estudios AcT (1.577 pacientes), TRACE-2 (1.430) y ATTEST-2 (1.777) mostraron no inferioridad de 0,25 mg/kg frente a la alteplasa a 0,9 mg/kg. Con 0,40 mg/kg, el estudio NOR-TEST 2 se interrumpió por un desequilibrio en la hemorragia intracraneal sintomática (6 % frente al 1 % con alteplasa a 0,9 mg/kg); cualquier hemorragia intracraneal fue del 21 % frente al 7 %. El estudio EXTEND-IA TNK Part 2 no encontró más reperfusión con 0,40 mg/kg que con 0,25 mg/kg (19,3 % con las dos dosis). En la embolia pulmonar de riesgo intermedio, el estudio PEITHO (1.006 pacientes normotensos con disfunción del ventrículo derecho y troponina positiva) redujo la muerte o el deterioro hemodinámico a 7 días del 5,6 % al 2,6 % (odds ratio 0,44; IC 95 %: 0,23-0,87; p=0,02), con hemorragia extracraneal del 6,3 % frente al 1,2 % e ictus del 2,4 % frente al 0,2 %.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Dosificación en IAMCEST (presentaciones 40 mg y 50 mg)

Dosis de tenecteplasa en IAMCEST. Solución reconstituida: 1.000 U (5 mg)/ml. La dosis máxima es 50 mg independientemente del peso.
Peso corporal	Dosis (mg)	Dosis (unidades)	Volumen a extraer (solución 5 mg/ml)
< 60 kg	30 mg	6.000 U	6 ml
60-69 kg	35 mg	7.000 U	7 ml
70-79 kg	40 mg	8.000 U	8 ml
80-89 kg	45 mg	9.000 U	9 ml
≥ 90 kg	50 mg (máximo)	10.000 U	10 ml

⚠️ Mayores de 75 años en IAMCEST: media dosis

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda media dosis de tenecteplasa por encima de los 75 años, es decir, la mitad de la que corresponde al tramo de peso (clase IIa, nivel de evidencia B). La ficha técnica no da una dosis reducida: pide administrarla con precaución a partir de los 75 años por el mayor riesgo de hemorragia. El ajuste viene del estudio STREAM, cuyo protocolo se enmendó a media dosis a partir de esa edad tras un exceso de hemorragia intracraneal (1,0 % frente al 0,2 %; después de la enmienda, 0,5 % frente al 0,3 %). El estudio STREAM-2 aplicó media dosis desde el inicio en pacientes de 60 años o más: el objetivo clínico a 30 días fue del 12,8 % frente al 13,3 % con ICP primaria, y hubo seis hemorragias intracraneales (1,5 %) frente a ninguna en el grupo de ICP primaria.

Dosificación en ictus isquémico agudo (presentación 25 mg)

Dosis de tenecteplasa en el ictus isquémico agudo, equivalente a 0,25 mg/kg con un máximo de 25 mg, dentro de las 4,5 horas siguientes al último momento en que el paciente se encontraba bien (ficha técnica de la presentación de 25 mg, registro 1000169007). Con 50 kg o menos, la ficha técnica pide evaluar meticulosamente la relación beneficio-riesgo.
Peso corporal	Dosis (unidades)	Dosis (mg)	Volumen a extraer (solución 5 mg/ml)
< 60 kg	3.000 U	15 mg	3 ml
60-69 kg	3.500 U	17,5 mg	3,5 ml
70-79 kg	4.000 U	20 mg	4 ml
80-89 kg	4.500 U	22,5 mg	4,5 ml
≥ 90 kg	5.000 U (máximo)	25 mg	5 ml

⚕️ Perla clínica: la dosis de 0,25 mg/kg es inamovible en el ictus

La dosis autorizada en el ictus isquémico agudo es 0,25 mg/kg, con un máximo de 25 mg. Con 0,40 mg/kg, el estudio NOR-TEST no alcanzó la superioridad frente a la alteplasa en una población con ictus mayoritariamente leve (mediana de NIHSS 4) y el estudio NOR-TEST 2 se interrumpió al cumplirse los criterios de seguridad prefijados: resultado funcional favorable del 32 % frente al 51 %, hemorragia intracraneal de cualquier tipo del 21 % frente al 7 % y mortalidad a 3 meses del 16 % frente al 5 %. El estudio EXTEND-IA TNK Part 2 comparó las dos dosis entre sí en 300 pacientes con oclusión de gran vaso: la reperfusión antes de la trombectomía fue del 19,3 % con las dos. La dosis del IAMCEST, de unos 0,5 mg/kg, no se usa en el ictus.

Instrucciones de administración

La reconstitución se hace añadiendo lentamente el disolvente al vial de polvo: la jeringa precargada que viene en el envase, a través del adaptador del vial, en las presentaciones de 40 y 50 mg, y 5 ml de agua para preparaciones inyectables estéril, con aguja y jeringa no incluidas, en la de 25 mg. La solución resultante contiene 1.000 U (5 mg) de tenecteplasa por ml en las tres. No debe añadirse ningún otro medicamento a la solución. Puede utilizarse una vía intravenosa preexistente si sólo se ha usado para cloruro sódico al 0,9 %, y la vía se enjuaga tras la inyección. No debe administrarse por una vía que contenga glucosa, porque la tenecteplasa es incompatible con las soluciones de glucosa (ficha técnica, apartado 6.6).

La administración es en bolo intravenoso único: en el IAMCEST, en aproximadamente 10 segundos; en el ictus isquémico agudo, en aproximadamente 5-10 segundos. En el ictus, la ficha técnica contraindica el tratamiento con una presión arterial sistólica superior a 185 mmHg o diastólica superior a 110 mmHg si no se puede bajar de esos límites con un tratamiento cuidadoso, y pide monitorizar la presión arterial durante las 24 horas siguientes, con tratamiento antihipertensivo intravenoso si la sistólica pasa de 180 mmHg o la diastólica de 105 mmHg. En el IAMCEST, la ficha técnica contraindica la hipertensión no controlada grave y señala una sistólica superior a 160 mmHg entre las situaciones que aumentan el riesgo del tratamiento.

Dosis olvidada o administración incompleta: dado que toda la dosis se administra en un único bolo de segundos, el escenario de «dosis olvidada» no aplica. Si por error se administra solo una parte del volumen calculado, no debe completarse la dosis con un segundo bolo; se debe documentar la cantidad real administrada y mantener la anticoagulación adyuvante.

⚕️ Perla clínica: verificación de vía antes del bolo

Antes de administrar el bolo de tenecteplasa, confirma que la vía venosa tiene retorno hemático y está permeable. Un bolo de fibrinolítico extravasado en tejido subcutáneo no solo es ineficaz; puede causar hematoma local importante. Después del bolo, lava la vía con 10-15 ml de suero fisiológico para garantizar que la dosis completa alcanza la circulación sistémica.

Anticoagulación y antiagregación concomitante

En el IAMCEST, la tenecteplasa se administra con anticoagulación y antiagregación. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda anticoagular hasta la revascularización, o durante el ingreso hasta un máximo de 8 días (clase I, nivel de evidencia A), con enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea como primera opción (clase I, nivel de evidencia A) y heparina no fraccionada cuando no se dispone de ella (clase I, nivel de evidencia B). La pauta de enoxaparina de la guía es: por debajo de 75 años, bolo intravenoso de 30 mg y, 15 minutos después, 1 mg/kg cada 12 horas por vía subcutánea, con un máximo de 100 mg en cada una de las dos primeras dosis subcutáneas; con 75 años o más, sin bolo intravenoso y primera dosis subcutánea de 0,75 mg/kg, con un máximo de 75 mg en las dos primeras; y con filtrado glomerular estimado inferior a 30 mL/min, las dosis subcutáneas cada 24 horas. La coterapia antiagregante es ácido acetilsalicílico con clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A), con carga de clopidogrel de 300 mg y de 75 mg por encima de los 75 años. En el ictus isquémico agudo, la ficha técnica pide evitar la heparina intravenosa y los antiagregantes como el ácido acetilsalicílico en las 24 horas siguientes al tratamiento; si hace falta heparina por otra indicación, no más de 10.000 UI al día por vía subcutánea.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Clasificación por frecuencia y gravedad

Efecto adverso	Frecuencia	Contexto clínico
Hemorragia intracraneal	Poco frecuente en el IAMCEST (0,93 % en el estudio ASSENT-2); muy frecuente en el ictus isquémico agudo, con una hemorragia intracerebral de hasta el 19 % según la ficha técnica y una hemorragia sintomática del 3,4 % en el estudio AcT y del 2 % en el TRACE-2	El más grave. Riesgo aumentado en mayores de 75 años y pacientes con hipertensión no controlada
Hemorragias no cerebrales	26,4 % en el IAMCEST, frente al 29,0 % con alteplasa en el estudio ASSENT-2	Gastrointestinal, genitourinaria, retroperitoneal. Vigilar accesos vasculares
Hemorragia en lugar de punción	Frecuente	Minimizar punciones innecesarias antes y durante las primeras 24 horas
Arritmias de reperfusión	Poco frecuentes (ficha técnica)	Sólo en el IAMCEST. Desde asistolia, bradicardia y ritmo idioventricular acelerado hasta taquicardia y fibrilación ventriculares. La ficha técnica advierte de que pueden provocar una parada cardiaca, pueden poner en riesgo la vida y pueden requerir tratamiento antiarrítmico, y pide tener disponibles marcapasos y desfibrilador
Hipotensión	Muy frecuente como secuela del infarto o de la administración del trombolítico (ficha técnica)	La ficha técnica recoge además la presión arterial disminuida como reacción adversa rara
Isquemia recurrente	5-10%	Estado protrombótico transitorio post-fibrinólisis. Requiere anticoagulación adecuada
Embolia	Rara la embolización trombótica; frecuencia no conocida la embolia grasa (ficha técnica)	La ficha técnica advierte de que la tenecteplasa puede aumentar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con trombos, por ejemplo en las cavidades izquierdas
Angioedema	Reacción de hipersensibilidad más comunicada, según la ficha técnica de la presentación de 25 mg	El riesgo puede aumentar en el ictus isquémico agudo y con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Vigilarlo durante la administración y hasta 24 horas después; si es grave, tratamiento inmediato, que puede incluir la intubación
Reacción anafilactoide	Rara (ficha técnica)	Exantema, urticaria, broncoespasmo, edema laríngeo. Interrumpir de inmediato la inyección e iniciar el tratamiento adecuado

⚠️ Manejo de la hemorragia intracraneal post-fibrinólisis

Ante cualquier deterioro neurológico agudo tras administrar tenecteplasa (cefalea brusca, empeoramiento del déficit, convulsión, disminución del nivel de consciencia), se suspende de inmediato la heparina y se solicita un TC craneal urgente. La ficha técnica pauta: protamina si se ha administrado heparina en las 4 horas previas al inicio de la hemorragia; y transfusión de crioprecipitados, plasma fresco congelado y plaquetas, con reevaluación clínica y de laboratorio después de cada administración, buscando con los crioprecipitados un nivel de fibrinógeno de 1 g/l. Los fármacos antifibrinolíticos quedan como última alternativa.

⚕️ Perla clínica: la ventaja hemorrágica de la tenecteplasa

Una de las razones para preferir la tenecteplasa frente a la alteplasa en el IAMCEST es su menor tasa de hemorragias no cerebrales. Esta ventaja se explica por su mayor especificidad por la fibrina: degrada preferentemente el trombo coronario y preserva mejor el fibrinógeno circulante y las plaquetas activadas. Sin embargo, esta ventaja no se traduce en menor hemorragia intracraneal, que es similar con ambos fármacos (~0,9% en IAMCEST).

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones de la ficha técnica, presentación por presentación

Comunes a las dos presentaciones: hipersensibilidad al principio activo, a alguno de los excipientes o a la gentamicina, sustancia residual del proceso de fabricación; trastorno hemorrágico significativo actual o durante los últimos 6 meses; antecedentes de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal); diátesis hemorrágica conocida; hipertensión no controlada grave; cirugía mayor, biopsia de un órgano parenquimatoso o traumatismo importante en los 2 meses previos; traumatismo reciente de la cabeza o el cráneo; endocarditis bacteriana o pericarditis; pancreatitis aguda; disfunción hepática grave, incluidas la insuficiencia hepática, la cirrosis, la hipertensión portal con varices esofágicas y la hepatitis activa; enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa; aneurisma arterial o malformación arterial o venosa conocidos; y neoplasia con riesgo aumentado de hemorragia.

Sólo en el IAMCEST (presentaciones de 40 y 50 mg): tratamiento efectivo con anticoagulantes orales, por ejemplo antagonistas de la vitamina K con INR >1,3; cualquier antecedente de ictus hemorrágico o de ictus de origen desconocido; antecedentes de ictus isquémico o de ataque isquémico transitorio en los 6 meses anteriores; y demencia.

Sólo en el ictus isquémico agudo (presentación de 25 mg): anticoagulación efectiva, por ejemplo antagonistas de la vitamina K con INR >1,7; antecedentes conocidos o sospecha de hemorragia intracraneal; síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque el TC sea normal; ictus grave por criterio clínico (por ejemplo, NIHSS >25) o por imagen; ictus isquémico agudo sin déficit neurológico incapacitante o con mejoría rápida de los síntomas antes de iniciar la inyección; heparina en las 48 horas previas con tiempo de tromboplastina por encima del límite superior de la normalidad del laboratorio; antecedentes de ictus previo con diabetes concomitante; ictus previo en los 3 meses anteriores; recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm³; presión arterial sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg que no se puede reducir por debajo de esos límites con un tratamiento cuidadoso; y glucemia <50 mg/dL o >400 mg/dL.

Precauciones clínicamente relevantes

Situación clínica	Precaución
Edad ≥75 años (IAMCEST)	Media dosis de tenecteplasa por encima de los 75 años según la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos (clase IIa, nivel de evidencia B). La ficha técnica pide precaución por el mayor riesgo de hemorragia, sin dar una dosis reducida
Edad >80 años (ictus)	La ficha técnica pide precaución por el mayor riesgo de hemorragia y añade que el desenlace puede ser algo peor con independencia del tratamiento, con una relación beneficio-riesgo que sigue siendo positiva. En el estudio AcT, sin límite superior de edad, la mediana fue de 74 años (rango intercuartílico 63-83)
Embarazo	Datos limitados. La ficha técnica pide valorar el beneficio frente a los riesgos potenciales; en los datos preclínicos hubo hemorragias con mortalidad de las madres y, con dosis repetidas, aborto y reabsorción fetal, y no se considera teratogénica. En la lactancia, se decide si interrumpirla durante las primeras 24 horas tras la administración
Insuficiencia renal	La tenecteplasa se elimina por el hígado y no es de esperar que la insuficiencia renal afecte a su farmacocinética. La ficha técnica añade que el efecto de la insuficiencia renal y hepática no se ha investigado específicamente en personas y que no hay ninguna pauta de ajuste de dosis en la insuficiencia renal o hepática graves
Insuficiencia hepática grave	Contraindicación en las dos presentaciones, junto con la cirrosis, la hipertensión portal con varices esofágicas y la hepatitis activa (ficha técnica, apartado 4.3)
Anticoagulación activa	Contraindicada la anticoagulación oral efectiva: INR >1,3 con antagonistas de la vitamina K en el IAMCEST y >1,7 en el ictus. Con otros anticoagulantes orales, la ficha técnica admite considerar el tratamiento si las pruebas pertinentes no muestran actividad clínicamente relevante sobre la coagulación. En el ictus contraindica además la heparina en las 48 horas previas con un tiempo de tromboplastina por encima del límite superior de la normalidad
Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (>2 minutos)	La ficha técnica la incluye entre las situaciones en las que el riesgo del tratamiento puede aumentar y debe ponderarse frente al beneficio previsto; no figura entre las contraindicaciones del apartado 4.3
Pesos <50 kg (ictus)	La ficha técnica de la presentación de 25 mg pide evaluar meticulosamente la relación beneficio-riesgo con 50 kg o menos, porque los datos son limitados. En el IAMCEST, la de 40 y 50 mg incluye un peso inferior a 50 kg entre las situaciones que aumentan el riesgo del tratamiento

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Tenecteplasa y anticoagulación

La combinación de tenecteplasa con enoxaparina es la que recoge la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos como primera opción con la fibrinolisis (clase I, nivel de evidencia A), y la que comparó el estudio ASSENT-3: 6.095 pacientes con infarto agudo de miocardio de menos de 6 horas repartidos en tres pautas —tenecteplasa a dosis completa con enoxaparina hasta 7 días, media dosis de tenecteplasa con heparina no fraccionada a dosis bajas ajustada al peso y 12 horas de abciximab, y tenecteplasa a dosis completa con heparina no fraccionada durante 48 horas—. El objetivo de eficacia a 30 días (muerte, reinfarto intrahospitalario o isquemia refractaria intrahospitalaria) fue del 11,4 % con enoxaparina y del 15,4 % con heparina no fraccionada (riesgo relativo 0,74; IC 95 %: 0,63-0,87; p=0,0002), y el objetivo que suma la seguridad —el anterior más hemorragia intracraneal o hemorragia mayor intrahospitalarias—, del 13,7 % frente al 17,0 % (riesgo relativo 0,81; IC 95 %: 0,70-0,93; p=0,0037). En el ictus isquémico agudo, la ficha técnica pide evitar la heparina intravenosa y los antiagregantes en las primeras 24 horas tras el tratamiento.

Tenecteplasa y trombectomía endovascular

La combinación tenecteplasa seguida de trombectomía es la estrategia que concentra el mayor interés clínico en el ámbito neurológico. El estudio EXTEND-IA TNK encontró que administrar tenecteplasa antes de la trombectomía en pacientes con oclusión de gran vaso aumentaba la reperfusión antes del cateterismo: 22 % frente al 10 % con alteplasa. Si el trombo se disuelve, del todo o en parte, antes de que llegue el catéter, la trombectomía puede ser innecesaria o técnicamente más sencilla.

💡 Concepto: ¿por qué la trombolisis antes de trombectomía tiene sentido?

La trombectomía mecánica es muy eficaz en oclusiones de gran vaso, pero tiene un talón de Aquiles: la microcirculación distal. Aunque se retire el trombo del vaso principal, los microémbolos distales y la microangiopatía isquémica pueden impedir la reperfusión tisular real. La tenecteplasa, gracias a su alta especificidad fibrínica, actúa tanto sobre el trombo proximal (facilitando o complementando la trombectomía) como sobre los trombos en la microcirculación distal que el catéter no puede alcanzar. Esto explica por qué la combinación podría superar los resultados de cada estrategia por separado.

Tenecteplasa y antiagregantes plaquetarios

En el IAMCEST, el ácido acetilsalicílico se administra de forma simultánea. El antiagregante que la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recoge junto al ácido acetilsalicílico cuando se fibrinoliza es el clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A), con carga de 300 mg y de 75 mg por encima de los 75 años; el estudio ASSENT-3 no evaluó el clopidogrel, sino tres pautas antitrombóticas: tenecteplasa a dosis completa con enoxaparina, media dosis de tenecteplasa con heparina no fraccionada a dosis bajas y abciximab, y tenecteplasa a dosis completa con heparina no fraccionada. La ficha técnica recuerda que los fármacos que alteran la coagulación o la función plaquetaria —el clopidogrel, la ticlopidina o las heparinas de bajo peso molecular— aumentan el riesgo de hemorragia, y que el uso concomitante de antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa también lo aumenta. Sobre los inhibidores potentes del receptor P2Y12, la guía ESC 2023 señala que los estudios disponibles no permiten apoyar ni descartar un mejor resultado con ticagrelor o con prasugrel en el IAMCEST tratado con trombolíticos, y mantiene el ácido acetilsalicílico con clopidogrel como coterapia graduada de la fibrinolisis (clase I, nivel de evidencia A); la pauta farmacoinvasiva del estudio STREAM llevaba clopidogrel.

Perspectiva del cardiólogo de urgencias y del intervencionista

Para el cardiólogo de urgencias o de guardia en un hospital sin cateterismo, la tenecteplasa es el fármaco que define la estrategia de reperfusión inicial. Si la ICP primaria puede hacerse en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos la sitúa por delante de la fibrinolisis (clase I, nivel de evidencia A). Si el traslado va a superar ese umbral, la estrategia farmacoinvasiva con tenecteplasa es la alternativa correcta. La ficha técnica indica que, si está programada una ICP de acuerdo con las guías de práctica clínica, no se debe administrar tenecteplasa, y remite al estudio ASSENT-4 PCI: darla 1-3 horas antes de la ICP aumentó la mortalidad intrahospitalaria (6 % frente al 3 %) y el objetivo combinado a 90 días (19 % frente al 13 %).

Perspectiva del neurólogo y del urgenciólogo en ictus

La autorización de la presentación de 25 mg para el ictus isquémico agudo, de 19 de febrero de 2024 según CIMA, abre un cambio de paradigma en los circuitos de código ictus. La principal ventaja operacional es que el bolo único permite iniciar el tratamiento y trasladar al paciente hacia la sala de trombectomía sin interrupciones logísticas. En los hospitales con unidades móviles de ictus, la tenecteplasa es especialmente adecuada porque simplifica la administración prehospitalaria. La guía AHA/ASA de 2026 del ictus isquémico agudo recoge la tenecteplasa a 0,25 mg/kg entre las opciones de trombolisis intravenosa; su clase y su nivel de evidencia no se han podido leer en el texto original, de acceso restringido, y no se transcriben aquí.

Perspectiva del nefrólogo e internista

La tenecteplasa se elimina por el hígado y, según la ficha técnica, no es de esperar que la insuficiencia renal afecte a su farmacocinética; pero la propia ficha técnica añade que el efecto de la insuficiencia renal y hepática no se ha investigado específicamente en personas y que no hay ninguna pauta de ajuste de dosis en la insuficiencia renal o hepática graves. La disfunción hepática grave es, además, contraindicación en las dos presentaciones. Sin embargo, la insuficiencia renal se asocia a disfunción plaquetaria y alteraciones de la hemostasia que aumentan el riesgo hemorrágico, por lo que la evaluación del balance riesgo-beneficio debe ser especialmente cuidadosa. En el contexto del internista hospitalario, la tenecteplasa no tiene indicación autorizada en España en la embolia pulmonar: sus dos presentaciones están autorizadas para el infarto agudo de miocardio con elevación del ST y para el ictus isquémico agudo. El estudio PEITHO, aleatorizado y doble ciego, comparó tenecteplasa con heparina frente a placebo con heparina en 1.006 pacientes normotensos con embolia pulmonar de riesgo intermedio, disfunción del ventrículo derecho y troponina positiva, y analizó a 1.005 por intención de tratar: la muerte o el deterioro hemodinámico a 7 días fue del 2,6 % (13 de 506) frente al 5,6 % (28 de 499) (odds ratio 0,44; IC 95 %: 0,23-0,87; p=0,02), con hemorragia extracraneal del 6,3 % frente al 1,2 % (p<0,001), ictus del 2,4 % frente al 0,2 % —hemorrágico en 10 de los 12 casos; p=0,003— y mortalidad a 30 días del 2,4 % frente al 3,2 % (p=0,42). La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda gradúa la trombólisis sistémica por categorías de riesgo, de clase 3 (daño) en las categorías A1-C2 a clase 2a, nivel C-LD, en las categorías E.

Financiación y acceso en España

La ficha técnica pide que la tenecteplasa la prescriban médicos con experiencia en el tratamiento trombolítico y con medios para monitorizarlo, y en el ictus, con experiencia además en cuidados neurovasculares. En CIMA constan tres presentaciones autorizadas y las tres comercializadas, ninguna genérica (consulta del 22 de septiembre de 2026): 5.000 unidades (25 mg), 8.000 unidades (40 mg) y 10.000 unidades (50 mg). La presentación de 25 mg, la única indicada en el ictus isquémico agudo, recibió la autorización de comercialización el 19 de febrero de 2024 (CIMA, consulta del 22 de septiembre de 2026). El grado de implantación en los protocolos de código ictus de cada comunidad autónoma no consta en ninguna fuente consultada para esta ficha.

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los estudios que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los estudios, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá del mecanismo trombolítico principal

La tenecteplasa, como todos los activadores del plasminógeno, tiene efectos biológicos que van más allá de la simple disolución del trombo. Algunos de estos efectos son clínicamente relevantes y ayudan a entender tanto sus ventajas como sus limitaciones frente a la alteplasa.

Factor	Efecto de la tenecteplasa	Comparación con alteplasa y relevancia
Fibrinogenólisis sistémica	Reducción del fibrinógeno inferior al 15 % con la dosis máxima de 10.000 unidades (50 mg), según la ficha técnica	La misma ficha técnica cifra el descenso con alteplasa en alrededor del 50 %, tanto de fibrinógeno como de plasminógeno; con tenecteplasa, la reducción del plasminógeno es inferior al 25 %. La menor fibrinogenólisis sistémica es el mecanismo que se propone para la menor tasa de hemorragias no cerebrales del estudio ASSENT-2 (26,4 % frente al 29,0 %)
Activación plasmática del plasminógeno	Mínima (actúa preferentemente sobre el plasminógeno unido a la fibrina)	Menor fibrinólisis sistémica, menor consumo de alfa-2-antiplasmina
Estado protrombótico post-fibrinólisis	Presente (como con todos los fibrinolíticos)	La lisis del trombo libera trombina atrapada en la fibrina → estado protrombótico transitorio que justifica la anticoagulación concomitante
Efecto sobre PAI-1	Resistencia 80 veces mayor que la alteplasa	Actividad fibrinolítica sostenida incluso en entornos con altos niveles de PAI-1 (inflamación, síndrome metabólico, diabetes)
Efecto sobre los productos de degradación de la fibrina	Menor unión a fragmentos D-D del coágulo ya digerido	Mecanismo de mayor especificidad fibrínica: la tenecteplasa discrimina mejor entre fibrina nativa (trombo activo) y fibrina ya degradada
Liberación de inhibidores de la fibrinólisis plasmática	Comparable a alteplasa	La activación del TAFI (inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina) sigue siendo un mecanismo de resistencia a la trombolisis

📊 Preservación del fibrinógeno: el diferencial clave

La ficha técnica da las cifras: en los estudios comparativos, la reducción del fibrinógeno fue inferior al 15 % y la del plasminógeno inferior al 25 % con la dosis máxima de tenecteplasa (10.000 unidades, 50 mg), mientras que la alteplasa produjo un descenso de alrededor del 50 % en los dos. El trabajo de Keyt y colaboradores de 1994 que describió la molécula había medido, in vitro, una conservación del fibrinógeno plasmático 10 veces mayor con tenecteplasa que con el activador tisular del plasminógeno original. El estudio ASSENT-2 publica una tasa menor de hemorragias no cerebrales con tenecteplasa (26,43 % frente al 28,95 %; p=0,0003) y menos transfusiones (4,25 % frente al 5,49 %; p=0,0002), con la misma hemorragia intracraneal (0,93 % frente al 0,94 %).

8 Mecanismo de acción en profundidad: las tres mutaciones y la farmacocinética del bolo único

La alteplasa, el activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) estándar, presenta tres limitaciones farmacocinéticas que dificultan su uso en emergencias: una vida media plasmática muy corta (~3,5 minutos), una especificidad limitada por la fibrina nativa (se une también a los productos de degradación del coágulo), y una inhibición relevante por el PAI-1 plasmático. La tenecteplasa surge como solución de ingeniería proteica a estas tres limitaciones mediante la introducción de tres mutaciones puntuales en la secuencia de la alteplasa.

Las tres mutaciones que definen la tenecteplasa (tenecteplase)

Mutación	Denominación	Dominio afectado	Consecuencia funcional
T103N	Treonina → Asparragina en posición 103	Dominio kringle 1 (ficha técnica estadounidense)	Crea un nuevo sitio de glicosilación que reduce el aclaramiento hepático → vida media ~22 min (frente a ~3,5 min de la alteplasa)
N117Q	Asparragina → Glutamina en posición 117	Dominio kringle 1	Elimina un sitio de glicosilación original; en combinación con T103N aumenta aún más la vida media y modifica la distribución de volumen
KHRR (296-299) → AAAA	Sustitución tetra-alanina en las posiciones 296-299	Dominio serina-proteasa (sitio de unión a PAI-1)	Elimina los residuos básicos que interaccionan con el PAI-1 → resistencia 80 veces mayor al principal inhibidor endógeno de la fibrinólisis

💡 El hallazgo mecanístico más contraintuitivo

La mayor especificidad fibrínica de la tenecteplasa frente a la alteplasa no se debe principalmente a las mutaciones de glicosilación sino a un mecanismo más sutil: la tenecteplasa tiene una afinidad reducida por el fragmento DD:E, el producto de degradación de la fibrina ya digerida. La alteplasa se une con afinidad similar a la fibrina nativa (trombo activo) y al fragmento DD:E (restos del coágulo ya disuelto), lo que «desperdicia» actividad fibrinolítica en zonas donde el coágulo ya no existe. La tenecteplasa discrimina mejor entre ambas estructuras, concentrando su actividad en el trombo activo. El trabajo de Keyt y colaboradores de 1994 comunicó, para esta molécula, una resistencia al PAI-1 80 veces mayor, una especificidad fibrínica relativa 14 veces mayor y una conservación del fibrinógeno plasmático 10 veces mejor que las del activador tisular del plasminógeno original.

Consecuencias clínicas del perfil farmacocinético

La vida media de ~22 minutos (seis veces mayor que la alteplasa) permite que toda la dosis necesaria se administre en un bolo único de 5-10 segundos. Esto no es solo una comodidad; en el contexto de la emergencia cardiovascular o neurológica aguda, reduce el tiempo entre la decisión de tratar y el inicio del efecto farmacológico, elimina los errores de infusión continua, y facilita el traslado inmediato del paciente hacia el laboratorio de hemodinámica o la sala de trombectomía sin interrupciones.

La resistencia al PAI-1 tiene relevancia práctica en los pacientes con síndrome metabólico, diabetes tipo 2 u obesidad visceral, que presentan niveles plasmáticos de PAI-1 crónicamente elevados. En estas poblaciones, la alteplasa puede verse inhibida parcialmente por el PAI-1, reduciendo la eficacia trombolítica. La tenecteplasa, con su resistencia 80 veces mayor, mantiene su actividad fibrinolítica con mayor fiabilidad en estos contextos metabólicos de alta prevalencia en los pacientes cardiovasculares.

9 El estudio ASSENT-2 (1999): tenecteplasa en bolo único frente a alteplasa acelerada en el IAMCEST

Diseño y población

El estudio ASSENT-2 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic 2) fue el estudio pivotal de fase 3 que estableció la equivalencia de la tenecteplasa frente a la alteplasa en el IAMCEST. Fue un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado, desarrollado en 1.021 hospitales de todo el mundo, que incluyó 16.949 pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas de evolución. Los pacientes fueron asignados a alteplasa en infusión acelerada (hasta 100 mg en 90 minutos) o a tenecteplasa en bolo único ajustado al peso (30-50 mg). Todos recibieron ácido acetilsalicílico y heparina no fraccionada.

Resultados principales

📊 Resultados clave de ASSENT-2

Mortalidad a 30 días: 6,18% con tenecteplasa frente a 6,15% con alteplasa (límite superior del IC95% unilateral de la diferencia absoluta: 0,61%; criterio de equivalencia: ≤1%). Equivalencia demostrada.

Hemorragias no cerebrales: 26,43 % con tenecteplasa frente al 28,95 % con alteplasa (p=0,0003), con menor necesidad de transfusión (4,25 % frente al 5,49 %; p=0,0002).

Hemorragia intracraneal: 0,93% con tenecteplasa frente a 0,94% con alteplasa. Sin diferencias.

Reinfarto a 30 días: 4,66% frente a 4,55%. Sin diferencias significativas.

Implicación clínica práctica

ASSENT-2 estableció que la tenecteplasa no es inferior a la alteplasa en el desenlace más relevante (mortalidad a 30 días) y que además es significativamente más segura en términos de hemorragia no cerebral. La mayor facilidad de administración (un bolo único frente a una infusión de 90 minutos) se identificó como una ventaja operacional con potencial para mejorar los tiempos de tratamiento tanto en el ámbito hospitalario como prehospitalario.

10 El estudio ASSENT-4 PCI (2006): tenecteplasa antes de una ICP programada frente a ICP primaria

Diseño y población

Tras el éxito de ASSENT-2, la hipótesis lógica era que administrar tenecteplasa antes de una ICP planificada (ICP facilitada) podría mejorar aún más los resultados al conseguir una arteria abierta antes de que llegara el catéter. ASSENT-4 PCI aleatorizó 1.667 pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas a ICP primaria estándar (n = 838) o a tenecteplasa a dosis completa seguida de ICP con un retraso planificado de 1-3 horas (n = 829).

Resultados y la decisión de interrumpir el estudio

📊 Por qué ASSENT-4 se detuvo prematuramente

Estaban previstos 4.000 pacientes, y el comité de seguimiento de datos y seguridad recomendó detener el reclutamiento por una mortalidad intrahospitalaria mayor en el grupo de ICP facilitada: 6 % (43 de 664) frente al 3 % (22 de 656) con ICP primaria (p=0,0105). El objetivo principal —muerte, insuficiencia cardiaca congestiva o shock a 90 días— ocurrió en el 19 % (151 de 810) del grupo facilitado y en el 13 % (110 de 819) del grupo de ICP primaria (riesgo relativo 1,39; IC 95 %: 1,11-1,74; p=0,0045). Durante el ingreso hubo más ictus (1,8 %, 15 de 829, frente a ninguno; p<0,0001), sin diferencias en hemorragia mayor no cerebral (6 % frente al 4 %; p=0,3118); y a 90 días, más reinfartos (6 % frente al 4 %; p=0,0279) y más revascularizaciones del vaso tratado (7 % frente al 3 %; p=0,0041). La ficha técnica desglosa los componentes de esa variable primaria a 90 días, todos favorables a la angioplastia primaria sola: muerte 6,7 % frente al 4,9 % (p=0,14), shock cardiogénico 6,3 % frente al 4,8 % (p=0,19) e insuficiencia cardiaca congestiva 12,0 % frente al 9,2 % (p=0,06); y añade una hemorragia intracraneal del 1 % frente al 0 % (p=0,0037). La mediana de tiempo entre el bolo de tenecteplasa y el primer inflado del balón fue de 104 minutos.

Implicación clínica práctica

💡 Por qué la ICP facilitada fue perjudicial

La explicación mecanística más aceptada es que la tenecteplasa previa a la ICP activaba la cascada de la coagulación y el estado protrombótico post-fibrinólisis en el momento exacto en que el catéter estaba manipulando la arteria coronaria. La reperfusión-lesión por oxidación, la mayor activación plaquetaria y el riesgo de trombosis intrastent aguda en ese contexto hemostático alterado superaron el teórico beneficio de tener la arteria más abierta. La enseñanza de ASSENT-4 es clara y permanece vigente en 2026: la tenecteplasa y la ICP inmediata planificada son una combinación que no debes hacer. La estrategia farmacoinvasiva —angiografía y ICP de la arteria responsable entre 2 y 24 horas después de una fibrinolisis eficaz, clase I, nivel de evidencia A en la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos— es distinta.

11 Los estudios STREAM (2013) y STREAM-2 (2023): estrategia farmacoinvasiva frente a ICP primaria en el IAMCEST precoz

STREAM-1: diseño y resultados

El estudio STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) fue el primer estudio de fase 3 que validó formalmente la estrategia farmacoinvasiva con tenecteplasa en el IAMCEST. Incluyó 1.892 pacientes en 15 países que se presentaban dentro de las 3 primeras horas de síntomas y no podían recibir ICP primaria en menos de 1 hora. Los pacientes fueron aleatorizados a ICP primaria tras el traslado o a tenecteplasa prehospitalaria seguida de coronariografía dentro de las 6-24 horas (o angiografía urgente si la fibrinolisis fracasaba; el resumen del estudio no da plazo para ella). La guía ESC 2023 indica la angioplastia de rescate cuando la resolución del segmento ST es inferior al 50 % a los 60-90 minutos (clase I, nivel de evidencia A).

📊 Resultados de STREAM-1 a 30 días

El criterio de valoración primario combinado (muerte, shock, insuficiencia cardíaca congestiva o reinfarto a 30 días) fue del 12,4% en el grupo farmacoinvasivo frente al 14,3% en el grupo de ICP primaria (RR 0,86; IC95% 0,68-1,09; p = 0,21). Los resultados fueron equivalentes en términos de mortalidad. Las hemorragias intracraneales fueron más frecuentes en el grupo farmacoinvasivo (1,0 % frente al 0,2 %; p=0,04); después de la enmienda del protocolo, que redujo la dosis a la mitad a partir de los 75 años, la diferencia fue del 0,5 % frente al 0,3 % (p=0,45). Las hemorragias no intracraneales fueron similares en los dos grupos. La angiografía urgente hizo falta en el 36,3 % del grupo farmacoinvasivo; el resto se estudió a una mediana de 17 horas desde la aleatorización.

STREAM-2: media dosis en pacientes mayores

STREAM-2 fue diseñado específicamente para validar la estrategia farmacoinvasiva con media dosis de tenecteplasa en pacientes de 60 años o más con IAMCEST precoz (<3 horas) sin acceso a ICP en menos de 1 hora. A diferencia de STREAM-1, todos los pacientes recibieron media dosis de tenecteplasa desde el inicio, sin el período de dosis completa que precedió a la enmienda en STREAM-1.

📊 Resultados de STREAM-2 en mayores de 60 años

Se aleatorizó 2:1 a 401 pacientes a la estrategia farmacoinvasiva y a 203 a ICP primaria. El criterio de valoración principal a 30 días (muerte, insuficiencia cardiaca, shock o reinfarto) fue del 12,8 % (51 de 400) en el grupo farmacoinvasivo con media dosis frente al 13,3 % (27 de 203) en el de ICP primaria (riesgo relativo 0,96; IC 95 %: 0,62-1,48). La mediana de tiempo desde la aleatorización fue de 10 minutos hasta la tenecteplasa y de 81 minutos hasta la introducción del introductor arterial. Tras la última angiografía, el 85,2 % del grupo farmacoinvasivo y el 78,4 % del de ICP primaria tenían una resolución del ST del 50 % o más. Hubo seis hemorragias intracraneales en el grupo farmacoinvasivo (1,5 %) y ninguna en el de ICP primaria; tres se consideraron violaciones del protocolo (exceso de anticoagulación en dos e hipertensión no controlada en una). Sus autores concluyen que el riesgo de hemorragia intracraneal fue mayor con media dosis de tenecteplasa que con ICP primaria, y que la estrategia farmacoinvasiva es una alternativa razonable cuando no hay ICP primaria en plazo, siempre que se respeten las contraindicaciones de la fibrinolisis y se evite el exceso de anticoagulación.

Implicación clínica práctica del programa STREAM

Cuando la ICP primaria no es factible en menos de 120 minutos desde el diagnóstico, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda la fibrinolisis dentro de las 12 primeras horas (clase I, nivel de evidencia A), iniciada lo antes posible tras el diagnóstico y en el ámbito prehospitalario, con el objetivo de administrar el bolo lítico en menos de 10 minutos (clase I, nivel de evidencia A); con media dosis de tenecteplasa por encima de los 75 años (clase IIa, nivel de evidencia B); traslado inmediato a un centro con ICP primaria (clase I, nivel de evidencia A); y angiografía con ICP de la arteria responsable entre 2 y 24 horas si la fibrinolisis fue eficaz (clase I, nivel de evidencia A). En los dos estudios STREAM la angiografía programada fue a las 6-24 horas.

12 El estudio EXTEND-IA TNK (2018): tenecteplasa frente a alteplasa antes de la trombectomía

Diseño y población

El estudio EXTEND-IA TNK (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits — Intra-Arterial Using IV Tenecteplase) fue un estudio aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de desenlaces. Incluyó 202 pacientes con ictus isquémico agudo y oclusión de la arteria carótida interna, de la arteria basilar o de la arteria cerebral media, tratados en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas y candidatos a trombectomía endovascular. Los pacientes fueron aleatorizados a tenecteplasa 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) o alteplasa 0,9 mg/kg (máx. 90 mg) antes del procedimiento endovascular.

Resultados principales

📊 Resultados de EXTEND-IA TNK

Reperfusión precoz (objetivo principal: reperfusión de más del 50 % del territorio isquémico afectado o ausencia de trombo recuperable en la primera evaluación angiográfica): 22 % con tenecteplasa frente al 10 % con alteplasa (diferencia de incidencia 12 puntos porcentuales, IC 95 %: 2 a 21; razón de incidencias 2,2, IC 95 %: 1,1 a 4,4; p=0,002 para la no inferioridad y p=0,03 para la superioridad).

Situación funcional a 90 días: mediana de la escala de Rankin modificada de 2 con tenecteplasa frente a 3 con alteplasa (odds ratio común 1,7; IC 95 %: 1,0 a 2,8; p=0,04).

Hemorragia intracerebral sintomática: 1 % en cada grupo.

Los datos de respuesta clínica precoz a las 24 horas y de independencia funcional (Rankin 0-2 a 90 días) no constan en el resumen publicado.

Implicación clínica práctica

EXTEND-IA TNK fue el estudio que impulsó definitivamente la adopción de la tenecteplasa en los circuitos de código ictus con candidatos a trombectomía. Uno de cada cinco pacientes llegó a la sala de angiografía con el trombo ya disuelto (22 % de reperfusión precoz frente al 10 % con alteplasa), lo que evita a ese paciente el procedimiento endovascular. El desenlace funcional a 90 días también difirió: la mediana de la escala de Rankin modificada fue de 2 con tenecteplasa y de 3 con alteplasa (odds ratio común 1,7; IC 95 %: 1,0 a 2,8; p=0,04).

13 Los estudios AcT (2022), TRACE-2 (2023) y ATTEST-2 (2024): tenecteplasa frente a alteplasa en el ictus isquémico agudo

AcT: el estudio pragmático canadiense

El estudio AcT (Alteplase Compared to Tenecteplase) fue un ensayo clínico pragmático, abierto, multicéntrico y vinculado al registro clínico de ictus de Canadá. Aleatorizó a 1.600 pacientes, de los que 1.577 entraron en el análisis por intención de tratar, con ictus isquémico agudo que causaba un déficit neurológico incapacitante, tratados en las primeras 4,5 horas en 22 centros de Canadá, con 18 años o más y sin límite superior de edad; la mediana de edad fue de 74 años (rango intercuartílico 63-83). La aleatorización fue 1:1 a tenecteplasa 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) o alteplasa 0,9 mg/kg (máx. 90 mg).

📊 Resultados de AcT a 90-120 días

mRS 0-1 (resultado funcional excelente): 36,9% en tenecteplasa frente a 34,8% en alteplasa (diferencia de riesgo absoluta 2,1%; IC95% -2,6% a 6,9%). No inferioridad demostrada (margen prespecificado: -5%).

Hemorragia intracraneal sintomática a 24 horas: 3,4% en tenecteplasa frente a 3,2% en alteplasa. Sin diferencias.

Mortalidad a 90 días: 15,3% frente a 15,4%. Sin diferencias.

TRACE-2: confirmación en población asiática

El estudio TRACE-2 (Tenecteplase Reperfusion therapy in Acute ischemic Cerebrovascular Events) fue un ensayo de fase 3, abierto, multicéntrico, desarrollado en 53 centros chinos. Incluyó 1.430 pacientes con ictus isquémico agudo sin candidatos a trombectomía endovascular aleatorizados a tenecteplasa 0,25 mg/kg o alteplasa 0,9 mg/kg dentro de las 4,5 horas. El desenlace primario era el resultado funcional favorable (mRS 0-1) a 90 días.

📊 Resultados de TRACE-2

Escala de Rankin modificada 0-1 a 90 días: 62 % (439 de 705) con tenecteplasa frente al 58 % (405 de 696) con alteplasa (riesgo relativo 1,07; IC 95 %: 0,98-1,16). El límite inferior del intervalo de confianza quedó por encima del margen de no inferioridad prefijado, de 0,937.

Hemorragia intracraneal sintomática en las primeras 36 horas: 2 % (15 de 711) frente al 2 % (13 de 706); riesgo relativo 1,18 (IC 95 %: 0,56-2,50).

Mortalidad a 90 días: 7 % (46 pacientes) con tenecteplasa frente al 5 % (35 pacientes) con alteplasa; riesgo relativo 1,31 (IC 95 %: 0,86-2,01).

ATTEST-2: el tercer estudio de no inferioridad, en el Reino Unido

El estudio ATTEST-2 fue prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos y abierto, con evaluación enmascarada del desenlace, en 39 centros de ictus del Reino Unido. Aleatorizó 1:1 a 1.858 pacientes con ictus isquémico agudo tratados en menos de 4,5 horas desde el último momento en que se encontraban bien; 1.777 recibieron tratamiento y entraron en el análisis por intención de tratar modificada (885 con tenecteplasa 0,25 mg/kg y 892 con alteplasa 0,9 mg/kg). La edad media fue de 70,4 años y la mediana de la escala NIHSS, de 7. La tenecteplasa fue no inferior a la alteplasa en la distribución de la escala de Rankin modificada a los 90 días, y no superior (odds ratio 1,07; IC 95 %: 0,90-1,27; p<0,0001 para la no inferioridad y p=0,43 para la superioridad). Murieron 68 pacientes (8 %) con tenecteplasa y 75 (8 %) con alteplasa; la hemorragia intracerebral sintomática por los criterios SITS-MOST fue del 2 % en los dos grupos, y el angioedema, del 1 % en los dos.

Contexto: los estudios NOR-TEST y NOR-TEST 2, y la comparación directa de dosis

Los estudios noruegos NOR-TEST (2017) y NOR-TEST 2 (2022) exploraron la dosis de 0,40 mg/kg en el ictus isquémico. El NOR-TEST, con 1.100 pacientes y una mediana de NIHSS de 4, se diseñó para demostrar superioridad y no la alcanzó: una puntuación de 0 a 1 en la escala de Rankin modificada a los 3 meses en el 64 % frente al 63 % con alteplasa (odds ratio 1,08; IC 95 %: 0,84-1,38; p=0,52). El NOR-TEST 2 se interrumpió al cumplirse los criterios de seguridad prefijados: con 204 pacientes analizados y una NIHSS de 6 o más, el resultado funcional favorable fue del 32 % frente al 51 % (odds ratio 0,45; IC 95 %: 0,25-0,80; p=0,0064), la hemorragia intracraneal de cualquier tipo del 21 % frente al 7 % (odds ratio 3,68; IC 95 %: 1,49-9,11; p=0,0031) y la mortalidad a 3 meses del 16 % frente al 5 % (odds ratio 3,56; IC 95 %: 1,24-10,21; p=0,013); su parte B, con 0,25 mg/kg, seguía en marcha cuando se publicó la parte A. En la oclusión de gran vaso, el estudio EXTEND-IA TNK Part 2 comparó directamente las dos dosis en 300 pacientes: la reperfusión antes de la trombectomía fue del 19,3 % con las dos (razón de riesgos ajustada 1,03; IC 95 %: 0,66-1,61; p=0,89), con hemorragia intracraneal sintomática en el 4,7 % con 0,40 mg/kg y en el 1,3 % con 0,25 mg/kg. La dosis autorizada en el ictus es 0,25 mg/kg.

💡 Por qué 0,25 mg/kg y no 0,40 mg/kg en el ictus

Los tres estudios que han comparado las dos dosis apuntan en la misma dirección: con 0,40 mg/kg, el NOR-TEST 2 registró más hemorragia intracraneal y más mortalidad que la alteplasa, y el EXTEND-IA TNK Part 2 no obtuvo más reperfusión que con 0,25 mg/kg. La presentación autorizada para el ictus es la de 5.000 unidades (25 mg), con una dosis máxima que coincide con el contenido del vial en el paciente de 90 kg o más.

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente
Clase	Fibrinolítico recombinante — variante modificada de la alteplasa (triple mutante: T103N, N117Q, KHRR296-299AAAA)	Ficha técnica EMA / AEMPS
Mecanismo de acción	Activador del plasminógeno específico para la fibrina. Mayor especificidad fibrínica (×15), resistencia a PAI-1 (×80) y vida media prolongada (~22 min) respecto a la alteplasa	Tanswell et al., Clin Pharmacokinet 2002
Indicación IAMCEST	Equivalencia en mortalidad a 30 días frente a alteplasa. Reducción de hemorragias no cerebrales (-2,5%; p = 0,0003)	ASSENT-2 (Lancet 1999; n = 16.949)
Indicación ictus isquémico	No inferioridad frente a la alteplasa en la escala de Rankin modificada a 90 días en tres estudios de fase 3 (AcT, TRACE-2 y ATTEST-2). La presentación de 5.000 unidades (25 mg) está autorizada y comercializada en España (CIMA, 22 de septiembre de 2026)	AcT (Lancet 2022), TRACE-2 (Lancet 2023), ATTEST-2 (Lancet Neurol 2024), CIMA
Beneficio en oclusión de gran vaso (trombectomía)	Reperfusión precoz antes de la trombectomía: 22 % frente al 10 % con alteplasa (razón de incidencias 2,2; IC 95 %: 1,1-4,4; p=0,002 para la no inferioridad y p=0,03 para la superioridad). Rankin a 90 días: mediana de 2 frente a 3 (odds ratio común 1,7; IC 95 %: 1,0-2,8; p=0,04)	EXTEND-IA TNK (NEJM 2018)
Estrategia farmacoinvasiva IAMCEST	Objetivo combinado a 30 días equivalente al de la angioplastia primaria (12,4 % frente al 14,3 % en STREAM; 12,8 % frente al 13,3 % en STREAM-2), con más hemorragia intracraneal: 1,0 % frente al 0,2 % en STREAM y seis casos (1,5 %) frente a ninguno en STREAM-2. Criterio de entrada de los dos estudios: presentación en menos de 3 horas sin angioplastia primaria en 1 hora. El umbral de decisión de la guía ESC 2023 son 120 minutos desde el diagnóstico	STREAM (NEJM 2013), STREAM-2 (Circulation 2023)
ICP facilitada inmediata	La ficha técnica indica que no se debe administrar tenecteplasa si hay programada una ICP. Mortalidad intrahospitalaria del 6 % frente al 3 % (p=0,0105) y objetivo combinado a 90 días del 19 % frente al 13 % (riesgo relativo 1,39; IC 95 %: 1,11-1,74) con tenecteplasa 1-3 horas antes de una ICP programada	ASSENT-4 PCI (Lancet 2006)
Dosis IAMCEST	30-50 mg (6.000-10.000 unidades) según el peso, en bolo único de unos 10 segundos. Máximo 50 mg. Por encima de los 75 años: media dosis (ESC 2023, clase IIa, nivel de evidencia B)	Ficha técnica / STREAM-1
Dosis ictus isquémico	0,25 mg/kg en bolo único de 5-10 segundos, por tramos de peso: 3.000 unidades (15 mg) por debajo de 60 kg hasta 5.000 unidades (25 mg) a partir de 90 kg. Ventana: 4,5 horas. La dosis de 0,40 mg/kg no está autorizada	Ficha técnica / AcT / NOR-TEST 2
Principales efectos adversos	Hemorragia (muy frecuente). Hemorragia intracraneal: poco frecuente en el IAMCEST (0,93 % en ASSENT-2) y muy frecuente en el ictus —hasta el 19 % de hemorragia intracerebral según la ficha técnica, con un 2-3,4 % de hemorragia sintomática en los estudios—. Hemorragias no cerebrales: 26,4 % frente al 29,0 % con alteplasa. Arritmias de reperfusión en el IAMCEST (poco frecuentes)	ASSENT-2, AcT, TRACE-2
Contraindicación absoluta principal	Cualquier antecedente de ictus hemorrágico o de ictus de origen desconocido (IAMCEST) · antecedente conocido o sospecha de hemorragia intracraneal (ictus isquémico agudo) · trastorno hemorrágico significativo actual o en los últimos 6 meses · antecedente de lesión del sistema nervioso central · hipertensión no controlada grave (en el ictus, sistólica >185 o diastólica >110 mmHg que no baja con tratamiento) · disfunción hepática grave · anticoagulación oral efectiva (INR >1,3 en el IAMCEST, >1,7 en el ictus)	Ficha técnica EMA
Ventaja operacional diferencial	Bolo único de 5-10 segundos, frente a la perfusión de 60 minutos de la alteplasa en el ictus y de 90 minutos en el infarto. Facilita el flujo asistencial y el uso prehospitalario	ASSENT-2, AcT
Guías 2023-2026	ESC 2023 (síndromes coronarios agudos): fibrinolisis en las 12 primeras horas cuando no hay angioplastia primaria en menos de 120 minutos desde el diagnóstico (clase I, nivel de evidencia A), con bolo lítico en menos de 10 minutos y en el ámbito prehospitalario (clase I, nivel de evidencia A); agente fibrina-específico (clase I, nivel de evidencia B); media dosis de tenecteplasa por encima de los 75 años (clase IIa, nivel de evidencia B); ácido acetilsalicílico con clopidogrel y enoxaparina i.v. seguida de s.c. (clase I, nivel de evidencia A); angiografía entre 2 y 24 horas tras una fibrinolisis eficaz (clase I, nivel de evidencia A). AHA/ACC 2026 (embolia pulmonar): trombólisis sistémica clase 3 (daño), nivel B-R en A1-C2; clase 2b, nivel C-LD en C3 y D; clase 2a, nivel C-LD en E. En el ictus, la indicación es de la ficha técnica: la clase de la guía AHA/ASA 2026 no se ha podido leer en el original.	Byrne et al. Eur Heart J 2023 · Creager et al. Circulation 2026 · fichas técnicas (CIMA)

Preguntas frecuentes sobre tenecteplasa

¿Qué es la tenecteplasa y para qué sirve?

Es un fibrinolítico, una variante de la alteplasa modificada en tres puntos de la molécula, que se administra en un bolo intravenoso único. Su ficha técnica recoge dos indicaciones en España, cada una con su presentación: el tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST o con bloqueo de rama izquierda reciente, en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas, con los viales de 40 y 50 mg; y el tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes al último momento en que el paciente se encontraba bien y tras descartar una hemorragia intracraneal por imagen, con el vial de 25 mg. En el infarto, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos sitúa la fibrinolisis cuando no se puede hacer una angioplastia primaria en menos de 120 minutos desde el diagnóstico (clase I, nivel de evidencia A).

¿Cuál es la dosis de tenecteplasa en el infarto agudo de miocardio?

Se ajusta al peso y se da en bolo intravenoso único de aproximadamente 10 segundos: 6.000 unidades (30 mg) por debajo de 60 kg; 7.000 unidades (35 mg) de 60 a 70 kg; 8.000 unidades (40 mg) de 70 a 80 kg; 9.000 unidades (45 mg) de 80 a 90 kg; y 10.000 unidades (50 mg) a partir de 90 kg, que es la dosis máxima. La solución reconstituida lleva 1.000 unidades (5 mg) por mL, así que el volumen a extraer en mililitros coincide con la dosis en miles de unidades: 6, 7, 8, 9 o 10 mL. Las presentaciones de 40 y 50 mg son las únicas indicadas en el infarto, y la ficha técnica pide asegurarse de haber elegido el tamaño de vial adecuado al peso: el vial de 8.000 unidades (40 mg) sólo da 8 mL, de modo que a partir de 80 kg —45 y 50 mg— hace falta el de 10.000 unidades (50 mg).

¿Cuál es la dosis de tenecteplasa en el ictus isquémico agudo?

0,25 mg/kg en bolo intravenoso único de aproximadamente 5 a 10 segundos, con un máximo de 5.000 unidades (25 mg). La ficha técnica la da por tramos de peso: 3.000 unidades (15 mg, 3 mL) por debajo de 60 kg; 3.500 unidades (17,5 mg, 3,5 mL) de 60 a 70 kg; 4.000 unidades (20 mg, 4 mL) de 70 a 80 kg; 4.500 unidades (22,5 mg, 4,5 mL) de 80 a 90 kg; y 5.000 unidades (25 mg, 5 mL) a partir de 90 kg. Con 50 kg o menos hay que evaluar meticulosamente la relación beneficio-riesgo, porque los datos son limitados. La presentación de 25 mg es la única indicada en el ictus: los viales de 40 y 50 mg no lo están.

¿Qué dosis de tenecteplasa se usa en mayores de 75 años?

En el infarto, la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda media dosis de tenecteplasa por encima de los 75 años (clase IIa, nivel de evidencia B), es decir, la mitad de la que corresponde al tramo de peso: 3, 3,5, 4, 4,5 o 5 mL de la solución reconstituida de 1.000 unidades (5 mg) por mL. La ficha técnica no da una dosis reducida: pide administrarla con precaución a partir de los 75 años por el mayor riesgo de hemorragia. El ajuste viene del estudio STREAM, cuyo protocolo se enmendó a media dosis en los pacientes de 75 años o más después de un exceso de hemorragia intracraneal, y del estudio STREAM-2, que aplicó media dosis desde el inicio en pacientes de 60 años o más: el objetivo clínico a 30 días fue del 12,8 % frente al 13,3 % con angioplastia primaria, con seis hemorragias intracraneales (1,5 %) frente a ninguna. En el ictus, la ficha técnica pide precaución en mayores de 80 años, sin reducir la dosis.

¿Qué presentaciones de tenecteplasa hay en España y cuál se usa en cada caso?

Tres, todas comercializadas y ninguna genérica (CIMA, 22 de septiembre de 2026): 5.000 unidades (25 mg), 8.000 unidades (40 mg) y 10.000 unidades (50 mg). Las de 8.000 y 10.000 unidades sólo están indicadas en el infarto agudo de miocardio; la de 5.000 unidades, sólo en el ictus isquémico agudo. La ficha técnica pide elegir cuidadosamente la presentación según la indicación, y las tres se reconstituyen a la misma concentración: 1.000 unidades (5 mg) por mL.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la tenecteplasa?

Es un activador del plasminógeno específico para la fibrina: se une a la fibrina del trombo y convierte allí el plasminógeno en plasmina, que degrada el coágulo. Procede de la alteplasa por tres cambios en la molécula. Según la ficha técnica estadounidense de tenecteplasa, la sustitución de la treonina 103 por asparagina y la de la asparagina 117 por glutamina están las dos en el dominio kringle 1, y la sustitución de los cuatro aminoácidos KHRR de las posiciones 296 a 299 por alaninas está en el dominio proteasa. La ficha técnica europea añade que la unión de la tenecteplasa a los receptores hepáticos está reducida frente a la del activador tisular del plasminógeno natural, lo que alarga su semivida, y que las mutaciones le dan más especificidad por la fibrina y más resistencia a su inhibidor endógeno. El resultado, según el trabajo de Tanswell de 2002, es 15 veces más especificidad por la fibrina, 80 veces menos afinidad por ese inhibidor y una semivida seis veces más larga (22 frente a 3,5 minutos). La ficha técnica da una semivida inicial de 24 ± 5,5 minutos y una terminal de 129 ± 87 minutos, y sitúa la eliminación en el hígado.

¿Qué diferencia hay entre la tenecteplasa y la alteplasa?

La forma de administrarlas y su comportamiento en la sangre. La tenecteplasa se da en un bolo único de segundos; la alteplasa necesita perfusión, de 60 minutos en el ictus y de 90 en el infarto. La tenecteplasa tiene más especificidad por la fibrina, más resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1 y una semivida más larga. En resultados, el estudio ASSENT-2 mostró equivalencia de mortalidad a 30 días en el infarto (6,18 % frente al 6,15 %), con menos hemorragias no cerebrales con tenecteplasa (26,43 % frente al 28,95 %) y la misma hemorragia intracraneal (0,93 % frente al 0,94 %). En el ictus, los estudios AcT, TRACE-2 y ATTEST-2 mostraron no inferioridad de la tenecteplasa a 0,25 mg/kg frente a la alteplasa a 0,9 mg/kg, y el estudio EXTEND-IA TNK, más reperfusión antes de la trombectomía (22 % frente al 10 %). En España las dos están autorizadas y comercializadas para el ictus isquémico agudo en las 4,5 horas siguientes.

¿Cómo se reconstituye y se administra la tenecteplasa?

Los viales de 40 y 50 mg se reconstituyen con el disolvente de la jeringa precargada que viene en el envase, a través del adaptador del vial; el de 25 mg, con 5 mL de agua para preparaciones inyectables estéril, con aguja y jeringa que no van en el envase. En los dos casos el disolvente se añade despacio, para que no se forme espuma, y se agita suavemente. La solución queda transparente, incolora o amarillo claro, a 1.000 unidades (5 mg) por mL, y sólo se administra si no tiene partículas. Se extrae el volumen que corresponde al peso y se inyecta por vía intravenosa. No se añade ningún otro medicamento a la solución, y puede usarse una vía preexistente si sólo ha llevado cloruro sódico al 0,9 %. No debe administrarse por una vía que contenga glucosa, porque la tenecteplasa es incompatible con las soluciones de glucosa. La vía se enjuaga después de la inyección. La ficha técnica pide evitar las inyecciones intramusculares y los catéteres rígidos durante el tratamiento.

¿Cuáles son las contraindicaciones de la tenecteplasa?

No son las mismas en las dos presentaciones. Comunes a las dos: hipersensibilidad al principio activo, a algún excipiente o a la gentamicina; trastorno hemorrágico significativo actual o en los últimos 6 meses; antecedentes de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal); diátesis hemorrágica conocida; hipertensión no controlada grave; cirugía mayor, biopsia de un órgano parenquimatoso o traumatismo importante en los 2 meses previos; traumatismo reciente de la cabeza o el cráneo; endocarditis bacteriana o pericarditis; pancreatitis aguda; disfunción hepática grave, incluidas cirrosis, hipertensión portal con varices esofágicas y hepatitis activa; enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa; aneurisma arterial o malformación arterial o venosa; y neoplasia con riesgo aumentado de hemorragia. Sólo en el infarto: anticoagulación oral efectiva con INR superior a 1,3, cualquier antecedente de ictus hemorrágico o de origen desconocido, ictus isquémico o ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos y demencia. Sólo en el ictus: INR superior a 1,7, antecedente o sospecha de hemorragia intracraneal, síntomas de hemorragia subaracnoidea aunque el TC sea normal, ictus grave (por ejemplo, NIHSS mayor de 25), déficit no incapacitante o que mejora rápido, heparina en las 48 horas previas con tiempo de tromboplastina alargado, ictus previo con diabetes, ictus previo en los 3 meses anteriores, plaquetas por debajo de 100.000/mm³, sistólica mayor de 185 o diastólica mayor de 110 mmHg que no baja con tratamiento, y glucemia menor de 50 o mayor de 400 mg/dL.

¿Puede darse tenecteplasa antes de una angioplastia programada?

No. La ficha técnica indica que, si hay programada una angioplastia coronaria de acuerdo con las guías, no se debe administrar tenecteplasa, y remite al estudio ASSENT-4 PCI. En ese estudio, 1.667 pacientes con infarto de menos de 6 horas se aleatorizaron a angioplastia primaria o a tenecteplasa a dosis completa 1-3 horas antes de la angioplastia: el reclutamiento se detuvo por una mortalidad intrahospitalaria mayor en el grupo facilitado (6 % frente al 3 %; p=0,0105), y el objetivo principal a 90 días fue del 19 % frente al 13 % (riesgo relativo 1,39; IC 95 %: 1,11-1,74). Distinta es la estrategia farmacoinvasiva: fibrinolisis cuando no hay angioplastia primaria en plazo, traslado inmediato y angiografía con angioplastia de la arteria responsable entre 2 y 24 horas si la fibrinolisis fue eficaz (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia A).

¿Se usa la tenecteplasa en la embolia pulmonar?

No tiene indicación autorizada en España para la embolia pulmonar: sus dos indicaciones son el infarto agudo de miocardio con elevación del ST y el ictus isquémico agudo. El estudio PEITHO, aleatorizado y doble ciego, comparó tenecteplasa con heparina frente a placebo con heparina en 1.006 pacientes normotensos con embolia pulmonar de riesgo intermedio, disfunción del ventrículo derecho y troponina positiva: la muerte o el deterioro hemodinámico a 7 días fue del 2,6 % frente al 5,6 % (odds ratio 0,44; IC 95 %: 0,23-0,87; p=0,02), con hemorragia extracraneal del 6,3 % frente al 1,2 % e ictus del 2,4 % frente al 0,2 %, hemorrágico en 10 de los 12 casos, y sin diferencia de mortalidad a 30 días (2,4 % frente al 3,2 %). La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda gradúa la trombólisis sistémica por categorías: clase 3 (daño), nivel B-R en A1-C2; clase 2b, nivel C-LD en C3 y en D1-D2; y clase 2a, nivel C-LD en E1 y E2.

¿Qué efectos adversos tiene la tenecteplasa y qué se hace ante una hemorragia?

La hemorragia es la reacción adversa muy frecuente, sobre todo superficial en el lugar de inyección. La hemorragia intracraneal es poco frecuente en el infarto (0,93 % en el estudio ASSENT-2) y muy frecuente en el ictus isquémico agudo: la ficha técnica cifra la hemorragia intracerebral en hasta el 19 % de los pacientes sin aumento de la morbimortalidad total, y la sintomática fue del 3,4 % en el estudio AcT y del 2 % en el TRACE-2. En el infarto aparecen arritmias de reperfusión (poco frecuentes), que pueden provocar una parada cardiaca y requerir tratamiento antiarrítmico, marcapasos o desfibrilador. Son frecuentes la epistaxis, la hemorragia digestiva, la urogenital, la equimosis y la hemorragia en el lugar de punción; la reacción anafilactoide es rara, y el angioedema es la reacción de hipersensibilidad más comunicada, con más riesgo en el ictus y con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Ante una hemorragia grave, en particular cerebral, la ficha técnica pide suspender de inmediato la heparina, dar protamina si se administró heparina en las 4 horas previas y transfundir crioprecipitados, plasma fresco congelado y plaquetas, con reevaluación después de cada administración y buscando un fibrinógeno de 1 g/L; los antifibrinolíticos quedan como última alternativa.

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La tenecteplasa es el fibrinolítico en bolo único que se usa en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST y en el ictus isquémico agudo. Esta ficha práctica de 2026 resume qué es y para qué sirve, la dosis en el infarto por tramos de peso y la dosis en el ictus de 0,25 mg/kg con un máximo de 25 mg, qué presentación corresponde a cada indicación, la media dosis en mayores de 75 años, cómo se reconstituye y se administra, las contraindicaciones de cada ficha técnica, los efectos adversos y el manejo de la hemorragia, el mecanismo de acción y las diferencias con la alteplasa, los resultados del estudio PEITHO en la embolia pulmonar de riesgo intermedio —indicación que no está autorizada en España— y lo que dicen la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda.