1 La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La noradrenalina es una catecolamina endógena que actúa como neurotransmisor del sistema nervioso simpático y, a las dosis de infusión utilizadas en clínica, como un potente vasopresor con efecto inotrópico leve. En el arsenal de fármacos vasoactivos disponibles en la UCI, ocupa una posición singular: es la única molécula que combina una potencia vasoconstrictora predecible y dosis-dependiente con una arritmogenicidad significativamente menor que sus alternativas más inmediatas. No es una novedad; la noradrenalina lleva décadas en la práctica, pero la acumulación de evidencia de los últimos quince años ha consolidado su posición de manera definitiva.
Los beneficios clínicos de la noradrenalina en el shock se traducen en cuatro efectos centrales: primero, aumento de la presión arterial media (PAM) de forma rápida y predecible mediante vasoconstricción alfa-adrenérgica; segundo, reducción de la incidencia de arritmias en comparación con la dopamina (12,4% frente a 24,1% en el estudio SOAP II; p < 0,001); tercero, un efecto inotrópico moderado a través de los receptores beta-1 que contribuye a mantener el gasto cardíaco sin aumentar de forma notable la frecuencia cardíaca; y cuarto, a través del aumento de la precarga cardíaca por movilización venosa del reservorio capacitivo, un incremento del gasto cardíaco en la fase precoz del shock séptico que no se producía con la reposición de volumen aislada.
Si ya prescribes noradrenalina de forma habitual, lo que sigue te ayudará a optimizar cada decisión de dosis, a manejar los escenarios difíciles (shock refractario, retirada progresiva, extravasación) y a integrar la molécula en las combinaciones que ofrece la evidencia más reciente; si aún no la incorporas como primera elección, los datos del bloque II probablemente cambiarán esa situación.
Catecolamina simpaticomimética. Agonista adrenérgico alfa-1, alfa-2 y beta-1
Vasoconstricción sistémica por agonismo alfa-1 (efecto principal). Inotrópico leve por beta-1. Mínimo efecto beta-2 (sin broncodilatación ni vasodilatación periférica significativa)
Exclusivamente intravenosa (infusión continua). Preferentemente por catéter venoso central
Inicio: 0,01–0,1 mcg/kg/min · Mantenimiento: 0,05–0,5 mcg/kg/min · Máximo habitual: hasta 3 mcg/kg/min en shock refractario
Hipotensión aguda, shock séptico, shock cardiogénico, hipotensión anestésica, coadyuvante en parada cardíaca
SOAP II (NEJM 2010), CENSER (AJRCCM 2019), SEPSISPAM (NEJM 2014)
2 Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica de la AEMPS establece que la noradrenalina está indicada en situaciones de hipotensión aguda, incluyendo aquellas derivadas de feocromocitomía, simpatectomía, poliomielitis, anestesia espinal, infarto agudo de miocardio, shock séptico, reacciones transfusionales y reacciones a fármacos, así como coadyuvante temporal en la parada cardíaca y la hipotensión aguda.
En la práctica clínica real, las indicaciones de uso más frecuentes son el shock distributivo (paradigmáticamente el séptico) y el shock cardiogénico con hipotensión grave. En ambos contextos la noradrenalina es el vasopresor de primera línea según las guías actuales.
| Perfil clínico | Razón principal | Guía/Ensayo de soporte |
|---|---|---|
| Shock séptico refractario a fluidos | Vasoconstricción predecible, menor arritmogenicidad, reducción de sobrecarga de fluidos | SSC 2026 (recomendación fuerte); SOAP II 2010 |
| Shock cardiogénico con hipotensión grave | Menor mortalidad vs. dopamina en subgrupo de SC en SOAP II; menor tasa de arritmias | SOAP II 2010; Guías ACC 2025 |
| Shock distributivo no séptico (anafilaxia grave, shock neurogénico) | Efecto alfa predominante eficaz en vasoplejia profunda; disponible y conocido en urgencias | SSC 2021; guías de reanimación ERC 2021 |
| Soporte perioperatorio en cirugía cardíaca | Control rápido de hipotensión vasodilatadora post-bypass; combinable con dobutamina | Consenso de expertos; práctica estándar |
| Shock mixto (séptico + cardiogénico) | Vasopresor basal; se asocia a dobutamina o levosimendan según reserva miocárdica | Guías ESC-IC 2021; ACC 2025 |
El candidato ideal a noradrenalina precoz es el paciente séptico con PAM por debajo de 65 mmHg tras la administración de 1.000-1.500 ml de cristaloides en los primeros 30-60 minutos, con presión arterial diastólica (PAD) inferior a 50 mmHg. Una PAD baja es el marcador clínico más rápido de tono vascular deprimido: si el corazón está latiendo pero la PAD no sube con fluidos, el problema es la vasoplejia, y la noradrenalina es la respuesta. No esperes a "cargar más."
3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Objetivo hemodinámico y titulación de la dosis
El objetivo estándar de PAM es de al menos 65 mmHg, según las guías de la SSC 2021 y 2026. Este objetivo se individualiza: en pacientes con hipertensión crónica documentada puede plantearse 70-80 mmHg; en el shock cardiogénico post-parada, el subestudio BOX (2026) no mostró beneficio clínico al elevar la PAM por encima de 65-70 mmHg, a pesar de mejorar algunos parámetros hemodinámicos. La titulación se realiza ajustando la velocidad de infusión en escalones de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min según el efecto obtenido, con reevaluación cada 5-10 minutos.
| Fase clínica | Rango de dosis habitual | Contexto clínico |
|---|---|---|
| Inicio (dosis de arranque) | 0,01–0,1 mcg/kg/min | Shock con PAM < 65 mmHg; inicio junto a o tras fluidoterapia inicial |
| Mantenimiento habitual | 0,05–0,5 mcg/kg/min | Estabilización hemodinámica; objetivo PAM ≥ 65 mmHg |
| Dosis alta | 0,5–1 mcg/kg/min | Shock refractario; plantear añadir vasopresina o hidrocortisona |
| Shock refractario | > 1 mcg/kg/min | Situación de alarma; considerar ECMO-VA, angiotensina II, revisión etiológica urgente |
Preparación y técnica de administración
La dilución estándar recomendada por la ficha técnica es de 40 mg de noradrenalina por litro de solución (4 mg en 100 ml, o 20 mg en 500 ml), empleando glucosa al 5% como diluyente de elección. También puede diluirse en suero salino fisiológico (0,9%), aunque la ficha técnica establece la glucosa al 5% como referencia; en la práctica clínica, la estabilidad de la dilución en ambos disolventes es similar. La concentración final de 40 mg/l equivale a 40 mcg/ml. Si la unidad utiliza protocolos de concentración doble (80 mcg/ml), el cálculo de la velocidad de infusión debe verificarse rigurosamente antes de iniciar el tratamiento para evitar errores de dosificación.
La infusión debe realizarse siempre con bomba de jeringa o perfusión volumétrica, nunca mediante sistema de goteo manual en una situación de shock donde la titulación es crítica. La vía preferida es el catéter venoso central; en la práctica de urgencias y emergencias, puede iniciarse por vía periférica de forma transitoria, empleando una vena de buen calibre (antecubital o basílica del antebrazo), vigilando el punto de punción de forma estrecha y canalizando la vía central en cuanto sea posible.
Con la dilución estándar de 40 mcg/ml: si el paciente pesa 70 kg y quieres iniciar a 0,1 mcg/kg/min, la dosis-minuto es 7 mcg/min = 7/40 ml/min = 10,5 ml/h. Una forma rápida: multiplica el peso (kg) × la dosis (mcg/kg/min) / 40 (concentración en mcg/ml) × 60 = ml/h. Guarda esta fórmula: te salvará en urgencias cuando la calculadora no está a mano.
Retirada progresiva de la noradrenalina
Una vez que el paciente cumple criterios de estabilidad hemodinámica sostenida (PAM estable en objetivo, mejoría del lactato, signos de adecuada perfusión tisular) durante al menos 4-6 horas, la reducción se inicia en escalones del 25-50% de la dosis total cada 30-60 minutos. La monitorización estrecha es imprescindible tras cada reducción. La suspensión brusca de la noradrenalina puede provocar hipotensión de rebote grave, especialmente en pacientes que han recibido dosis altas durante más de 24 horas o en aquellos con reserva cardíaca limitada.
Varios estudios observacionales y guías de urgencias aceptan la administración periférica de noradrenalina por períodos cortos (generalmente menos de 4 horas), en concentraciones no superiores a 64 mcg/ml y con monitorización continua del punto de punción. Evita las venas del dorso de la mano, los miembros inferiores en pacientes mayores y cualquier acceso que no fluya con facilidad. Si el paciente está en el box de reanimación y el acceso central tardará 30 minutos, la vía periférica es preferible a no tratar la hipotensión.
Monitorización nutricional y metabólica asociada
La noradrenalina, al reducir el flujo mesentérico, puede dificultar la tolerancia a la nutrición enteral. En pacientes con dosis superiores a 0,3-0,5 mcg/kg/min, la nutrición enteral debe iniciarse con cuidado, con volúmenes bajos y vigilancia de signos de isquemia intestinal (distensión, débito de aspirado elevado, acidosis metabólica inexplicada). La hiperglucemia secundaria a la respuesta al estrés, agravada por la catecolamina exógena, requiere control glucémico estricto con insulina intravenosa.
4 Efectos adversos y cómo gestionarlos
Los efectos adversos de la noradrenalina son, en su mayoría, extensiones de su mecanismo farmacológico: vasoconstricción excesiva y reducción del flujo en lechos vasculares específicos. La gravedad de los efectos es dosis-dependiente y su incidencia aumenta significativamente con dosis sostenidas superiores a 0,5 mcg/kg/min.
| Efecto adverso | Frecuencia / Gravedad | Gestión clínica |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | Frecuente; gravedad según sobredosificación | Reducir velocidad de infusión; reevaluar objetivo de PAM |
| Bradicardia refleja | Poco frecuente; generalmente leve | Suele ser transitoria; raramente requiere intervención específica |
| Arritmias | Infrecuente (< 12% vs. 24% de dopamina; SOAP II) | Valorar causa precipitante; ajustar dosis; considerar cambio de vasopresor |
| Isquemia periférica digital | Infrecuente; grave si prolongada | Reducir dosis; valorar bloqueo alfa local; nitroglicerina tópica en casos seleccionados |
| Isquemia mesentérica | Rara; grave | Buscar signos clínicos en dosis altas; reducir dosis si existe sospecha; no retrasar cirugía si hay diagnóstico |
| Necrosis por extravasación | Frecuente si vía periférica sin vigilancia | Fentolamina 5-10 mg intralesional; resultado óptimo si se actúa en las primeras horas |
| Reducción de flujo renal | Variable; dosis-dependiente | Monitorizar diuresis y creatinina; en shock séptico, la noradrenalina generalmente mejora la función renal al restaurar la PAM |
La extravasación de noradrenalina causa vasoconstricción local intensa y puede progresar a necrosis tisular en horas, con pérdida de tejido y necesidad de desbridamiento quirúrgico. Si sospechas extravasación (induración, palidez, dolor o cambio de coloración en el punto de punción), actúa de inmediato: detén la infusión por esa vía, no la retires todavía, y utiliza la propia aguja o cánula para infiltrar fentolamina (5-10 mg diluidos en 10-15 ml de suero salino) en la zona afectada. La fentolamina bloquea los receptores alfa-1 localmente e invierte la vasoconstricción. No te esperes a ver la lesión establecida.
5 Contraindicaciones y precauciones relevantes
Hipotensión por hipovolemia no corregida: la noradrenalina nunca sustituye a la reposición de volemia. Úsala como puente en situaciones de riesgo vital, pero la hipovolemia debe tratarse de forma paralela e inmediata.
Anestesia con halotano o ciclopropano: estos agentes sensibilizan el miocardio a las catecolaminas y aumentan el riesgo de arritmias ventriculares graves, incluyendo fibrilación ventricular. Contraindicación formal de la ficha técnica.
Hipersensibilidad al principio activo o excipientes.
Precauciones clínicamente relevantes
- Trombosis mesentérica o periférica establecida: la vasoconstricción adicional puede extender la isquemia. Valorar el riesgo-beneficio con cautela.
- Enfermedad vascular periférica grave: mayor riesgo de isquemia distal con dosis altas. Monitorizar extremidades.
- Insuficiencia cardíaca con bajo gasto sin hipotensión: el aumento de la poscarga puede empeorar el gasto cardíaco. En este contexto, valorar la adición de inotrópico (dobutamina, levosimendan).
- Embarazo: la noradrenalina reduce el flujo úteroplacentario. Uso solo si beneficio materno supera claramente el riesgo fetal. Situación de urgencia vital.
- Tirotoxicosis y feocromocitoma: mayor sensibilidad a catecolaminas exógenas; riesgo de crisis hipertensiva grave.
- Interacción con antidepresivos tricíclicos e IMAO: potencian el efecto presor de la noradrenalina de forma significativa; puede producirse hipertensión grave. Reducir la dosis inicial y titular con extrema cautela.
- Acidosis metabólica severa e hipoxia intensa: reducen la respuesta a las catecolaminas; la corrección de estos factores es parte del tratamiento del shock.
La noradrenalina se oxida progresivamente. Una solución con coloración marrón-rosácea o con precipitado visible indica degradación del principio activo. Desecha la ampolla o la solución preparada: administrar noradrenalina degradada implica no saber cuánta molécula activa está llegando al paciente. La solución preparada debe utilizarse en un plazo máximo de 24 horas y protegerse de la luz directa.
6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Noradrenalina + vasopresina
La combinación más respaldada por las guías actuales es la adición de vasopresina a la noradrenalina cuando esta no consigue mantener la PAM objetivo. Las guías SSC 2021 sugieren añadir vasopresina (0,03 UI/min, dosis fija) cuando la noradrenalina alcanza el rango de 0,25-0,5 mcg/kg/min. Esta combinación permite reducir la dosis de noradrenalina (y con ello su carga adrenérgica sobre el miocardio) y puede reducir la incidencia de fibrilación auricular. El estudio VANISH (2016) evaluó la vasopresina precoz como alternativa a la noradrenalina, sin demostrar diferencias en mortalidad, pero con menor incidencia de lesión renal aguda en el subgrupo sin tratamiento corticoideo.
Noradrenalina + dobutamina
La asociación de noradrenalina (vasopresor) con dobutamina (inotrópico) es el estándar en el shock mixto o en el shock séptico con disfunción cardíaca concomitante. La noradrenalina restaura la presión de perfusión; la dobutamina mejora el gasto cardíaco sin añadir vasoconstricción adicional. Esta combinación es preferible a la adrenalina en monoterapia en el contexto del shock séptico con bajo gasto, dado que la adrenalina puede elevar el lactato de forma independiente a la hipoperfusión tisular (efecto metabólico) y dificulta la interpretación de este marcador.
Noradrenalina + levosimendan
En el shock cardiogénico o en la insuficiencia cardíaca descompensada con necesidad de soporte vasopresor, el levosimendan puede añadirse a la noradrenalina para mejorar la contractilidad sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. La ventana de uso del levosimendan en el shock cardiogénico agudo post-IAM no está bien establecida, y ensayos como CHEETAH o LION-HEART han generado resultados mixtos. El uso de esta combinación requiere monitorización hemodinámica invasiva.
Perspectiva del intensivista
Para el médico intensivista, la noradrenalina es el eje central del soporte hemodinámico vasopresor en todas las formas de shock. La clave práctica es la titulación individual y continua: el paciente de 50 kg con shock séptico sin comorbilidad puede controlarse con 0,1 mcg/kg/min, mientras que el paciente de 90 kg con sepsis por peritonitis puede necesitar 0,8 mcg/kg/min. La dosis de noradrenalina es, en sí misma, un marcador de gravedad y pronóstico: cuando supera 0,5 mcg/kg/min, el riesgo de mortalidad se eleva sustancialmente y el abordaje debe revisarse desde la raíz.
Perspectiva del cardiólogo de urgencias y unidad coronaria
En el shock cardiogénico post-IAM, la noradrenalina es el vasopresor de elección por su menor arritmogenicidad en comparación con la dopamina (dato avalado por el subgrupo de shock cardiogénico del SOAP II). Su uso es un puente a la revascularización percutánea y, en los casos más graves, al soporte mecánico circulatorio. La decisión de objetivo de PAM (65 vs. 70-80 mmHg) debe individualizarse, sin que existan evidencias sólidas de que metas más elevadas mejoren el pronóstico cuando se alcanzan a expensas de dosis crecientes de noradrenalina.
Perspectiva del nefrólogo
Aunque la vasoconstricción inducida por la noradrenalina puede teóricamente reducir el flujo renal, en la práctica del shock séptico, restablecer la PAM es imprescindible para revertir la lesión renal isquémica. Las dosis bajas de noradrenalina frecuentemente se asocian a mejoría de la diuresis al restaurar la presión de perfusión renal. El fármaco con mayor evidencia de protección renal como segundo vasopresor sigue siendo la vasopresina, que actúa en la arteriola eferente y puede favorecer la presión de filtración glomerular incluso con flujo renal reducido.
Acceso y financiación en España
La noradrenalina está disponible en España con varias presentaciones comercializadas bajo DCI en concentraciones de 0,5 mg/ml y 1 mg/ml, financiada íntegramente en el ámbito hospitalario. Su uso se enmarca en el entorno de la UCI, la unidad coronaria y el servicio de urgencias hospitalarias, con dispensación exclusivamente hospitalaria.
7 Efectos más allá de la vasoconstricción: lo que la molécula hace además de subir la tensión
La noradrenalina no es un simple "tensor". La acumulación de evidencia fisiológica y clínica de las últimas dos décadas ha revelado efectos que van más allá de la vasoconstricción periférica alfa-adrenérgica, y que explican por qué el fármaco mejora la situación hemodinámica global y no solo la presión arterial medida en el manguito.
| Factor / Mecanismo | Efecto | Fuente y magnitud estimada |
|---|---|---|
| Precarga cardíaca | Aumento del volumen telediastólico ventricular por movilización del reservorio venoso esplácnico | Hamzaoui et al., 2010 (n = 105): aumento del índice cardíaco desde inicio de infusión |
| Inotropismo moderado (beta-1) | Aumento de la contractilidad cardíaca, sin taquicardia significativa en dosis habituales | Estudios fisiológicos; efecto menor que la adrenalina pero clínicamente relevante en shock precoz |
| Presión de perfusión coronaria | Aumento de la presión diastólica que eleva la presión de perfusión coronaria (especialmente en el VI) | Mecanismo fisiopatológico; relevante en shock cardiogénico isquémico |
| Microcirculación | Restauración del flujo microvascular en tejidos hipoperfundidos al aumentar la PAM | Georger et al., 2010 (espectroscopía de infrarrojo cercano en músculo): mejoría de saturación tisular de oxígeno |
| Modulación de la respuesta inflamatoria | Efecto antiinflamatorio indirecto al mejorar la perfusión tisular y reducir la isquemia | Datos experimentales; no hay ensayos clínicos diseñados específicamente para este efecto |
| Reducción de la sobrecarga de fluidos | La noradrenalina precoz permite reducir el volumen total de cristaloides infundidos | CENSER 2019: tendencia a menor balance positivo en el grupo de noradrenalina precoz |
En una cohorte de 105 pacientes con shock séptico y resucitación inicial completada, Hamzaoui et al. demostraron que la administración precoz de noradrenalina aumentó de forma estadísticamente significativa el índice cardíaco mediante un incremento de la precarga ventricular. El mecanismo es el vaciado del reservorio venoso esplácnico, que actúa como una "autotransfusión" interna. Este hallazgo cambió la percepción clásica de la noradrenalina como agente puramente vasoconstrictor: el fármaco también recluta volumen circulante de forma efectiva.
8 Mecanismo de acción en profundidad: noradrenalina y los receptores adrenérgicos
La noradrenalina actúa como agonista de los receptores adrenérgicos alfa-1, alfa-2 y beta-1. A las dosis habituales de uso clínico en el shock, el efecto predominante es el agonismo alfa-1, que media la vasoconstricción en el músculo liso vascular de la circulación sistémica. La unión al receptor alfa-1 activa la fosfolipasa C a través de la proteína Gq, lo que genera inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG): el IP3 libera calcio del retículo sarcoplásmico y el DAG activa la proteína cinasa C, produciendo la contracción del músculo liso vascular y el aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS).
El agonismo alfa-2, localizado principalmente en las terminaciones presinápticas, frena la liberación adicional de noradrenalina endógena (retroalimentación negativa), modulando el efecto simpaticomimético global. El agonismo beta-1, de menor intensidad que el efecto alfa a las dosis habituales, activa la adenilciclasa a través de la proteína Gs, aumenta el AMPc intracelular y activa la proteína cinasa A, lo que incrementa la contractilidad cardíaca y, de forma discreta, la frecuencia cardíaca. A diferencia de la adrenalina, la noradrenalina carece de agonismo beta-2 relevante, por lo que no produce broncodilatación ni vasodilatación periférica en músculo esquelético: su efecto sobre las RVS es neto y predecible.
En condiciones fisiológicas, los agonistas beta-1 aumentan la frecuencia cardíaca. Sin embargo, la noradrenalina, a pesar de su agonismo beta-1, frecuentemente produce bradicardia refleja, especialmente cuando se logra un aumento significativo de la PAM. El mecanismo es el barorreflejo carotídeo: al detectar el aumento de presión arterial, el seno carotídeo envía señales al centro vasomotor bulbar que activan el tono vagal y frenan la frecuencia sinusal. Este "frenado reflejo" contrarresta el efecto cronotrópico positivo directo del beta-1. Esta propiedad hace de la noradrenalina un vasopresor especialmente adecuado en pacientes con taquicardia basal o con cardiopatía isquémica en quienes una mayor frecuencia cardíaca aumentaría el consumo miocárdico de oxígeno.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el shock distributivo (paradigma del shock séptico) se caracteriza por vasoplejia sistémica debida a la liberación masiva de mediadores inflamatorios, óxido nítrico y prostanoides vasodilatadores que deprimen el tono vascular. En este contexto, la noradrenalina actúa sobre el brazo afectado de la ecuación hemodinámica: la resistencia vascular sistémica reducida. Al aumentar las RVS, restaura la presión de perfusión de órganos vitales sin aumentar la demanda cardíaca de forma desproporcionada, a diferencia de los inotrópicos puros, que incrementarían el gasto cardíaco de un corazón que, en la fase inicial del shock séptico, puede estar funcionando correctamente o incluso en modo hiperdинámico.
9 Ensayo SOAP II — Noradrenalina frente a dopamina: el estudio que cambió la práctica
Diseño y población
El ensayo SOAP II (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado publicado en 2010 en The New England Journal of Medicine por De Backer et al. Se aleatorizaron 1.679 pacientes con cualquier tipo de shock (séptico 62%, cardiogénico 17%, hipovolémico 16%, y otros) a recibir noradrenalina o dopamina como vasopresor de primera línea para restaurar y mantener la presión arterial. La dopamina se había utilizado durante décadas como primera opción en muchos centros, especialmente en el shock cardiogénico. El SOAP II surgió para resolver de forma rigurosa si había diferencias clínicamente relevantes entre ambos agentes.
Resultados principales
Mortalidad a 28 días (variable principal): 52,5% con dopamina vs. 48,5% con noradrenalina; diferencia no significativa (p = 0,10).
Arritmias totales: 24,1% con dopamina vs. 12,4% con noradrenalina (p < 0,001), con una tasa el doble de alta en el grupo dopamina.
Arritmias graves (requirieron suspensión del fármaco): 6,1% con dopamina vs. 1,6% con noradrenalina (p < 0,001).
Subgrupo de shock cardiogénico (n = 280): mortalidad a 28 días significativamente mayor con dopamina (p = 0,03); este hallazgo prespecificado fue determinante para el posterior cambio de práctica clínica.
Implicación clínica práctica
El SOAP II no demostró diferencia significativa en mortalidad global, pero el mayor riesgo de arritmias con dopamina y la señal de daño en el subgrupo de shock cardiogénico bastaron para cambiar la práctica mundial. Desde la publicación de este ensayo, la noradrenalina es el vasopresor de primera línea en todos los tipos de shock en las guías internacionales. Un reanálisis bayesiano publicado en Critical Care en 2024 confirma que, si se aplican métodos estadísticos alternativos (win ratio), la noradrenalina resulta superior a la dopamina con una probabilidad de daño de la dopamina del 95% para mortalidad y del 99% para la variable combinada de muerte, terapia de reemplazo renal y arritmia.
10 Ensayo CENSER — La pregunta del momento oportuno: ¿cuándo iniciar la noradrenalina?
Diseño y población
El CENSER (Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation) fue un ensayo de fase II, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en el Siriraj Hospital de Bangkok entre 2013 y 2017. Se incluyeron 310 adultos con sepsis e hipotensión (PAM < 65 mmHg) atendidos en urgencias, que fueron aleatorizados a recibir noradrenalina de baja dosis desde el inicio de la resucitación (junto a la fluidoterapia) o tratamiento estándar (noradrenalina diferida, solo si persistía hipotensión tras los fluidos). La variable principal fue el control del shock a las 6 horas, definido como PAM ≥ 65 mmHg con signos de adecuada perfusión tisular.
Resultados principales
Control del shock a las 6 horas: 76,1% en el grupo de noradrenalina precoz vs. 48,4% en el grupo estándar (OR ajustado significativo; p < 0,001).
Insuficiencia cardíaca congestiva nueva: 14,4% con noradrenalina precoz vs. 27,7% con tratamiento estándar (p = 0,004); posiblemente por menor necesidad de carga de volumen.
Arritmias de nueva aparición: 11% vs. 20% (p = 0,03).
Mortalidad a 28 días: sin diferencia estadísticamente significativa (entre otras razones, el estudio no tenía potencia estadística adecuada para este objetivo secundario).
Implicación clínica práctica
El CENSER fue el primer ensayo aleatorizado diseñado específicamente para evaluar el momento de inicio de la noradrenalina. Sus resultados apuntan a que iniciar el vasopresor de forma precoz, en paralelo a la reposición de volumen y no como segunda línea tras el fracaso de los fluidos, mejora la tasa de control del shock y reduce la incidencia de complicaciones cardíacas y arrítmicas. El mecanismo propuesto es doble: por un lado, la noradrenalina precoz evita la hipotensión prolongada; por otro, reduce la necesidad de volúmenes masivos de cristaloides, que son una causa frecuente de edema pulmonar, insuficiencia cardíaca de causa hidrodinámica y dilución de factores de coagulación en el paciente séptico.
El abordaje clásico de "primero fluidos, luego vasopresores" asume que la hipovolemia es el problema central del shock séptico. Sin embargo, la vasoplejia profunda es, con frecuencia, el mecanismo dominante desde el inicio. En ese contexto, administrar grandes volúmenes de cristaloides sin restaurar el tono vascular no restablece la perfusión tisular y sí genera balance hídrico positivo, con las consecuencias conocidas: edema pulmonar, íleo paralítico, síndrome compartimental abdominal y dilución de coloides endógenos. La noradrenalina precoz actúa como el andamio que permite que el volumen circule con eficacia, en lugar de desplazarse al tercer espacio intersticial.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Mecanismo principal | Agonismo alfa-1 adrenérgico: vasoconstricción sistémica con aumento de RVS | Farmacología básica |
| Receptor beta-1 | Efecto inotrópico leve; bradicardia refleja frecuente por barorreflejo | Estudios fisiológicos |
| Primera línea en shock | Vasopresor de primera línea en shock séptico (recomendación fuerte SSC 2026); también en shock cardiogénico | SSC 2026; ACC 2025 |
| Dosis habitual | 0,05–0,5 mcg/kg/min; inicio 0,01–0,1 mcg/kg/min; máximo en shock refractario hasta 3 mcg/kg/min | AEMPS; SSC 2021 |
| Objetivo PAM | ≥ 65 mmHg en shock séptico y cardiogénico; individualizar en HTA crónica (hasta 80 mmHg) | SSC 2021; SEPSISPAM |
| Arritmias vs. dopamina | 12,4% vs. 24,1% (p < 0,001); arritmias graves: 1,6% vs. 6,1% | SOAP II (NEJM 2010) |
| Ventaja en shock cardiogénico | Menor mortalidad a 28 días vs. dopamina en subgrupo de SC (p = 0,03) | SOAP II |
| Noradrenalina precoz | Control del shock a 6 h: 76,1% vs. 48,4% (noradrenalina precoz vs. tardía); p < 0,001 | CENSER (AJRCCM 2019) |
| Segundo vasopresor | Añadir vasopresina (0,03 UI/min) si noradrenalina ≥ 0,25–0,5 mcg/kg/min sin alcanzar objetivo | SSC 2021 |
| Efecto adverso principal | Necrosis por extravasación (vía periférica); isquemia periférica y mesentérica en dosis altas | Ficha técnica AEMPS |
| Antídoto extravasación | Fentolamina 5-10 mg en 10-15 ml SSF intralesional; actuar en las primeras horas | Práctica estándar; fichas técnicas |
| Contraindicación absoluta clave | Hipovolemia no corregida como única causa de hipotensión; anestesia con halotano o ciclopropano | AEMPS |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
- De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-89. SOAP II.
- Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(9):1097-105. CENSER.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-247.
- Hamzaoui O, Georger JF, Monnet X, Ksouri H, Maizel J, Richard C, et al. Early administration of norepinephrine increases cardiac preload and cardiac output in septic patients with life-threatening hypotension. Crit Care. 2010;14(4):R142.
- Prescott H, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Crit Care Med. 2026 Mar. doi: 10.1097/CCM.0000000000007075.
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