El bloqueo auriculoventricular (AV) completo, o de tercer grado, es el que no deja pasar ninguna onda P al ventrículo; la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 indica en él el marcapasos aunque no haya síntomas (clase I, nivel de evidencia C), salvo que se deba a una causa transitoria que se pueda corregir [1]. En el ECG, las P siguen su ritmo y los QRS el suyo, regular y lento, habitualmente por debajo de 45-50 lpm [2], así que el PR de la P que precede a cada QRS cambia de un latido a otro (disociación AV); en el bloqueo de alto grado, en cambio, alguna P todavía conduce, con un PR fijo y un QRS que llega antes de lo que tocaba. Esta píldora reúne los criterios del ECG, lo que el ritmo de escape dice del nivel del bloqueo y de su riesgo, las trampas que lo imitan o lo esconden, las causas, qué hacer en urgencias y qué marcapasos se indica, con esa guía, la estadounidense ACC/AHA/HRS de 2018 [3], la del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 [4] y diez casos del Aula ECG para practicar.
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Bloqueo AV completo o de tercer grado en el ECG: disociación AV, ritmo de escape y cuándo poner marcapasos
1 Bloqueo AV completo en el ECG: criterios y diferencias con el 2:1 y el alto grado
La guía ACC/AHA/HRS define el bloqueo de tercer grado como el que no muestra ninguna conducción AV y el bloqueo avanzado o de alto grado como el de dos o más ondas P seguidas, a una frecuencia fisiológica constante, que no conducen mientras se conserva alguna conducción AV. La guía ESC 2021 llama avanzado o de alto grado al bloqueo con una relación P:QRS de 3:1 o mayor y lo trata en el mismo apartado que el tercer grado, con la misma indicación de marcapasos. El mapa de todos los grados, con un trazado de cada uno, está en la píldora de ECG de Javier Higueras ¿qué es el bloqueo auriculoventricular?; el primer grado y el segundo tienen cada uno su propia píldora: bloqueo AV de primer grado: PR largo y bloqueo AV de segundo grado: Mobitz 1 y Mobitz 2.
Para demostrar la disociación, Javier Higueras hace en el Aula ECG tres comprobaciones. Las ondas P son regulares entre sí: se mide la distancia entre dos P seguras y se lleva a uno y otro lado, lo que descubre las que se esconden en el QRS o en la onda T. Los QRS también son regulares entre sí. El PR de la última P antes de cada QRS cambia de un latido a otro sin seguir ningún patrón: no se alarga como en el Wenckebach ni se repite como en el bloqueo 2:1.
| Criterio | Bloqueo AV completo | Bloqueo de alto grado | Bloqueo 2:1 o 3:1 |
|---|---|---|---|
| ¿Conduce alguna P? | Ninguna | Alguna; dos o más seguidas, no | Una de cada dos o de cada tres |
| PR de la P que precede a cada QRS | Distinto en cada latido | Fijo en los latidos conducidos, normal o algo largo; variable antes de los escapes | Siempre el mismo |
| Ritmo de los QRS | Regular | Irregular: el latido conducido se adelanta al escape | Regular |
| Forma de los QRS | Todos iguales: son escapes | El conducido suele ser distinto de los escapes | Todos iguales: son conducidos |
| Frecuencias | La auricular, mayor que la ventricular y sin relación fija con ella | La auricular, mayor que la ventricular | La auricular, el doble o el triple exacto de la ventricular |
En el bloqueo de alto grado, el latido conducido llega antes que el siguiente escape y casi siempre tiene otra forma; Higueras lo separa del completo aunque recuerda que la diferencia es casi semántica, porque el riesgo y el tratamiento son los mismos. En el bloqueo completo, además, el QRS es un escape: puede tener la imagen de un bloqueo de rama o de un hemibloqueo, pero en él no se diagnostican bloqueos de rama ni se valora la repolarización. El esquema compara el bloqueo 2:1, el bloqueo completo que lo imita, el bloqueo de alto grado y la fibrilación auricular con bloqueo completo:
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Esta píldora en una página A4, con los criterios del ECG, el paso a paso de urgencias y el ritmo de escape, para imprimir o guardar en el móvil.
2 El ritmo de escape: QRS estrecho o ancho, frecuencia y riesgo de asistolia
Cuando no pasa ninguna P, el ventrículo late gracias a un ritmo de escape, que puede nacer en el nodo AV (escape de la unión), en uno de los fascículos o en el propio miocardio ventricular; según el capítulo de StatPearls sobre el bloqueo de tercer grado, el QRS es estrecho en el escape de la unión y ancho en el ventricular. La guía ACC/AHA/HRS explica por qué importa el nivel: el bloqueo en el nodo AV progresa despacio, deja un escape de la unión más rápido y fiable y responde mejor a la atropina, la isoprenalina y la adrenalina; el que está dentro o por debajo del haz de His puede progresar de forma rápida e inesperada, deja un escape ventricular más lento e imprevisible y no responde a la atropina, aunque a veces mejora con catecolaminas.
| Rasgo | Escape alto (nodo AV o haz de His) | Escape bajo (por debajo del haz de His) |
|---|---|---|
| Dónde nace | En la unión AV | En los fascículos o en el miocardio ventricular |
| QRS | Estrecho, o igual al de base si ya había un bloqueo de rama | Ancho (120 ms o más) y distinto del de base |
| Frecuencia | Más rápida: un QRS ancho a más de 40 lpm todavía puede ser un escape alto | Más lenta: un QRS ancho a menos de 40 lpm orienta a un escape bajo |
| Estabilidad | Más fiable | Imprevisible: con QRS ancho, la ERC lo considera riesgo de asistolia |
| Atropina e isoprenalina | Suele responder | La atropina no es eficaz y puede empeorar el bloqueo; las catecolaminas, a veces |
Javier Higueras insiste en que esas cifras son orientativas: el escape alto puede tener un QRS ancho si el paciente ya tenía un bloqueo de rama; la prueba más fiable del nivel, según él, es la respuesta a un agonista beta 1 como la isoprenalina, porque el escape que responde es casi siempre alto y el que no responde a dosis altas, probablemente bajo. Un escape estrecho no excluye la asistolia: en uno de sus casos, un paciente con síncopes de repetición y un escape estrecho a 42 lpm se quedó sin QRS durante la monitorización y necesitó un marcapasos transitorio urgente.
Los dos extremos, en trazados del Aula. En el caso de bloqueo AV completo (III), un paciente de 86 años con enfermedad de Alzheimer al que se le notó el pulso lento al tomarle la tensión, el escape es de QRS estrecho y Higueras lo describe como alto, con muchas probabilidades de responder a la isoprenalina:
En el de bloqueo auriculoventricular completo (I), un paciente de 80 años sin medicación cardioactiva que consultó por mareo, el escape es de QRS ancho, negativo en I y aVL y positivo en V1, lo que lo sitúa en el ventrículo izquierdo según la explicación de Higueras. Las aurículas van a unos 100 por minuto: una taquicardia sinusal que, en un bloqueo completo, hace pensar en insuficiencia cardiaca o en un agonista beta 1 ya administrado.
El algoritmo de bradicardia de la ERC cuenta el bloqueo completo con QRS ancho, el Mobitz 2, la asistolia reciente y las pausas ventriculares de más de 3 segundos como riesgo de asistolia. Aunque el paciente esté estable, pide medidas provisionales, ayuda experta y preparar la estimulación transvenosa. En el bloqueo de alto grado con QRS ancho no se da atropina: no es eficaz y puede empeorarlo.
Una taquicardia sinusal con bloqueo completo hace pensar, según Javier Higueras, en insuficiencia cardiaca por la bradicardia o en una isoprenalina ya administrada. El QT se alarga con la bradicardia: en dos casos del Aula lo mide en unos 600 ms y avisa del riesgo de torsade de pointes. La guía ACC/AHA/HRS cuenta la tendencia a las arritmias ventriculares por bradicardia, incluida la torsade, entre los marcadores de mal pronóstico del bloqueo completo congénito. Cómo se mide el QT, qué otras causas lo alargan y cuándo es peligroso están en la píldora QT largo o QT prolongado en el ECG.
3 Con qué se confunde el bloqueo AV completo y qué lo esconde
La guía ACC/AHA/HRS advierte de que la relación 1:1 entre P y QRS puede perderse sin que haya bloqueo, cuando las frecuencias auricular y ventricular son parecidas (disociación isorrítmica) o cuando la auricular es más lenta que la ventricular (bradicardia sinusal con un ritmo de la unión acelerado). Al revés, el bloqueo completo puede pasar inadvertido cuando la frecuencia auricular coincide con un múltiplo de la ventricular o cuando no hay ondas P.
| Trampa | Cómo se distingue | Fuente |
|---|---|---|
| Bloqueo completo que imita un 2:1 o un 3:1 | La frecuencia auricular es casi el doble o el triple exacto de la ventricular, pero el PR de la P que precede a cada QRS cambia; en el 2:1 y el 3:1 es siempre el mismo. Una tira larga de ritmo deshace la coincidencia | Casos del Aula ECG |
| Disociación isorrítmica y ritmo de la unión acelerado | Las aurículas laten a una frecuencia parecida a la de los ventrículos, o más despacio; en el bloqueo completo, más deprisa | Guía ACC/AHA/HRS |
| Fibrilación auricular con bloqueo completo | Sin ondas P no se puede demostrar la disociación: la pista es una respuesta ventricular que se vuelve lenta y regular. El ritmo de la unión y el bloqueo sinoauricular de tercer grado dan un ECG indistinguible | Guía ACC/AHA/HRS; casos del Aula ECG |
| Flúter o taquicardia auricular con bloqueo completo | Ondas auriculares rápidas y regulares con QRS lentos y regulares, a una distancia distinta de la onda auricular previa en cada latido | Casos del Aula ECG |
| Portador de marcapasos o de desfibrilador | Sin espigas, el bloqueo de base reaparece con su escape: el dispositivo puede estar agotado o programado a una frecuencia más baja que la del escape; en este segundo caso funciona bien | Casos del Aula ECG |
| Bloqueo completo paroxístico sin escape | Ondas P sin QRS durante segundos: no es una asistolia verdadera y responde mejor a la estimulación | Guía ERC 2025; casos del Aula ECG |
En trazados reales: el bloqueo AV completo que simula un bloqueo 2:1, a 36 lpm, con la segunda P escondida al final de la onda T; el bloqueo AV completo que parece un 3:1, con las aurículas a unos 90 por minuto, los QRS a 30 y 400 mg diarios de metoprolol; la fibrilación auricular con bloqueo AV completo, a 28 lpm con QRS ancho; y el bloqueo AV completo con un desfibrilador programado en VVI que funcionaba bien. Higueras usa en el Aula la expresión disociación isorrítmica también para el bloqueo completo cuya frecuencia auricular es un múltiplo casi exacto de la ventricular, el que imita un 2:1 o un 3:1. En su píldora de ECG ¿cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? lo resume así: la fibrilación auricular es arrítmica salvo que se asocie un bloqueo completo. El flúter y sus formas de conducción están en la píldora de flúter auricular en el ECG.
4 Causas del bloqueo AV de tercer grado: degeneración, infarto, fármacos y procedimientos
La causa más frecuente en la práctica es degenerativa, ligada a la edad, la hipertensión y la diabetes, según la guía ACC/AHA/HRS. Antes de indicar el marcapasos se buscan las causas reversibles: la guía ESC 2021 recomienda dirigir las pruebas de laboratorio a ellas cuando se sospechan (función tiroidea, serología de Lyme, digoxinemia, potasio, calcio y pH; clase I, nivel C) y no recomienda el marcapasos en el bloqueo debido a una causa transitoria que se pueda corregir y prevenir (clase III, nivel C).
| Causa | Qué tener en cuenta | Fuente |
|---|---|---|
| Degenerativa | La más frecuente; fibrosis del sistema de conducción ligada a la edad | Guía ACC/AHA/HRS |
| Infarto inferior | Bloqueo por encima del haz de His, que puede ser vagal, responder a la atropina y resolverse en pocos días | Guía ESC 2021 |
| Infarto anterior | Bloqueo infrahisiano, precedido de trastornos de la conducción intraventricular, con infartos más extensos | Guía ESC 2021 |
| Fármacos frenadores | Betabloqueantes, también en colirio, verapamilo, diltiazem, digoxina y antiarrítmicos: retirarlos no suele bastar | Guía ACC/AHA/HRS; Jordán-Martínez; Aula ECG |
| Iones y metabolismo | Hiperpotasemia, hipotiroidismo, hipoxia, acidosis, hipotermia | Guía ESC 2021 |
| Infecciones e inflamación | Enfermedad de Lyme, endocarditis con absceso perivalvular, miocarditis, enfermedad de Chagas | Guías ESC 2021 y ACC/AHA/HRS |
| Cirugía cardiaca y TAVI | El bloqueo puede resolverse: hay un periodo de observación antes del marcapasos definitivo | Guía ESC 2021 |
| Infiltrativas y genéticas | Sarcoidosis, amiloidosis, distrofia miotónica tipo 1, mutaciones de la lamina A/C, síndrome de Kearns-Sayre | Guía ESC 2021 |
| Congénito | Asociado al lupus eritematoso sistémico materno | Guía ACC/AHA/HRS |
Infarto. Según la guía ESC 2021, la coronaria derecha irriga el nodo AV y el haz de His en el 90% de las personas; en el infarto inferior el bloqueo suele estar por encima del haz de His y puede ser vagal, mientras que en el anterior suele ser infrahisiano y va precedido de trastornos de la conducción intraventricular. En el registro ORBI, con 6.662 pacientes con infarto con elevación del ST atendidos en Bretaña entre 2006 y 2013, el 3,5% tuvo un bloqueo AV de alto grado (tercer grado o segundo grado tipo 2), presente ya al llegar en el 63,7% de ellos [5]. En quienes llegaban con el bloqueo, la arteria responsable era la coronaria derecha en el 81,6% de los que tuvieron coronariografía y la descendente anterior en el 7,8%. La mortalidad hospitalaria fue del 17,5% con bloqueo y del 4,5% sin él, pero en el análisis multivariable el bloqueo no se asoció de forma independiente con la mortalidad, a diferencia de la edad, la parada cardiaca como forma de presentación, la localización anterior o el shock cardiogénico; el 16,7% de los pacientes con bloqueo necesitó un marcapasos temporal. Alberto Esteban Fernández comentó el registro en CardioTeca en valor pronóstico del bloqueo completo en el infarto de miocardio. El Aula enseña en tres ECG seguidos la evolución de un infarto inferior hasta un bloqueo AV completo que simula un 2:1.
Fármacos. La guía ACC/AHA/HRS recoge que, a dosis terapéuticas, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antiarrítmicos no suelen ser los responsables de un bloqueo AV nuevo y que la mayoría de esos pacientes acaba necesitando marcapasos. En un estudio de cohortes de dos hospitales españoles, con 127 pacientes atendidos en urgencias por bloqueo AV de alto grado mientras tomaban un betabloqueante, un antagonista del calcio no dihidropiridínico o digoxina, el bloqueo persistió en 67 tras 48 horas sin el fármaco; de los 60 que recuperaron la conducción, 40 volvieron a bloquearse en los 3 años siguientes [6]. En total, 107 (el 84,3%) necesitaron marcapasos. El QRS ancho, una frecuencia por debajo de 35 lpm y una presentación distinta del síncope o el presíncope se asociaron con esa necesidad. Una de sus autoras lo comentó en CardioTeca: bloqueo AV en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Javier Higueras resume en el Aula la decisión práctica: con una dosis baja de un solo frenador, marcapasos; con una sobredosis o una asociación de varios, esperar a que se eliminen, a menudo con un marcapasos transitorio puesto. La lista de los fármacos que frenan el nodo está en la píldora de bradicardia sinusal.
Válvulas, infecciones y enfermedades sistémicas. Tras la cirugía cardiaca, la guía ESC 2021 indica observar al menos 5 días antes del marcapasos definitivo, un plazo que puede acortarse si el escape es lento o no lo hay y no se espera que el bloqueo se resuelva (clase I, nivel C); tras el TAVI, indica el marcapasos si el bloqueo completo o de alto grado persiste 24-48 horas (I, B). La misma guía recoge tasas de implante de marcapasos tras el TAVI de entre el 3,4% y el 25,9% en ensayos y registros grandes. En la carditis de Lyme el bloqueo suele estar en el nodo y, según la guía ACC/AHA/HRS, casi siempre es reversible con el tratamiento. En la sarcoidosis, en cambio, solo una minoría recupera la conducción con corticoides, según la misma guía; la ESC 2021 considera un dispositivo con capacidad de estimulación aunque el bloqueo haya sido transitorio (IIa, C) y, cuando hay indicación de estimulación, un desfibrilador. En la distrofia miotónica tipo 1 y otras enfermedades neuromusculares, la guía ESC 2021 indica el marcapasos con cualquier bloqueo de segundo o tercer grado, haya o no síntomas (I, C); también en ellas considera un desfibrilador cuando está indicada la estimulación. Para buscar estas causas, la misma guía considera la resonancia, el TC o la PET antes del implante, sobre todo por debajo de 60 años (IIa, C). En el deportista, el bloqueo de tercer grado no es una adaptación al entrenamiento: los criterios internacionales de 2017 lo cuentan entre los hallazgos anormales, que piden ecocardiograma, holter de al menos 24 horas y ergometría [7].
5 Qué hacer en urgencias: estabilidad, qué pedir, cuándo ingresar y a quién avisar
Las dosis están en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias y en la ficha de atropina; el algoritmo de la bradicardia, en el ESPACIO de ECG (algoritmos del ECG paso a paso). Lo propio del bloqueo completo, paso a paso:
| Paso | Qué hacer | Base |
|---|---|---|
| 1. Valorar la estabilidad | Son signos de riesgo vital el shock (hipotensión con mala perfusión), el síncope, la isquemia miocárdica y la insuficiencia cardiaca grave | Guía ERC 2025 |
| 2. Monitorizar y preparar la estimulación | Monitor continuo, vía venosa, ECG de 12 derivaciones con una tira larga de II y parches de estimulación transcutánea colocados, sin estimular mientras el escape se mantenga | Guías ERC 2025 y ACC/AHA/HRS; Javier Higueras |
| 3. Con signos de riesgo vital | Atropina si el QRS es estrecho; si no responde, o con QRS ancho, isoprenalina o adrenalina y estimulación transcutánea como puente a la transvenosa, cuanto antes | Guía ERC 2025; estimulación transvenosa si no responde a los cronotrópicos (ESC 2021, I, C) |
| 4. Sin signos de riesgo vital | Con QRS ancho, el riesgo de asistolia pide ayuda experta y preparar la estimulación transvenosa; con QRS estrecho y escape estable, observación monitorizada | Guía ERC 2025 |
| 5. Buscar la causa | Fármacos frenadores y digoxina, potasio, signos de infarto en el ECG, cirugía o TAVI recientes, exposición a garrapatas | Guías ESC 2021 y ACC/AHA/HRS |
| 6. Avisar e ingresar | Cardiología de guardia para la estimulación temporal y la indicación de marcapasos; el bloqueo completo nuevo se queda monitorizado hasta el implante | Marcapasos aunque no haya síntomas (ESC 2021, I, C); las guías no fijan criterios de ingreso |
Fármacos y estimulación. La guía ACC/AHA/HRS considera razonable la atropina cuando se cree que el bloqueo está en el nodo y advierte de que, con enfermedad de la conducción infranodal, puede empeorar el bloqueo; la ERC no la recomienda en el bloqueo de alto grado con QRS ancho. La misma guía estadounidense desaconseja la isoprenalina si se sospecha isquemia coronaria. Higueras recuerda en el Aula que puede ser nociva en la intoxicación digitálica. Si la causa probable es un betabloqueante o un antagonista del calcio, la ERC propone considerar el glucagón; en la intoxicación digitálica grave, la guía ACC/AHA/HRS recoge los anticuerpos antidigoxina. La guía ESC 2021 recomienda la estimulación transvenosa temporal en la bradiarritmia con compromiso hemodinámico que no responde a los cronotrópicos intravenosos (clase I, nivel C) y considera la transcutánea si la transvenosa no es posible o no está disponible (IIa, C). Según la ERC, la estimulación inmediata está indicada sobre todo cuando el bloqueo está en el sistema de His-Purkinje o por debajo.
En el síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 recomienda, en el bloqueo de alto grado sin un ritmo de escape estable, los cronotrópicos intravenosos (adrenalina, vasopresina o atropina), la estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina y la coronariografía urgente si el paciente no ha recibido tratamiento de reperfusión, las tres con clase I y nivel de evidencia C [8].
Qué pedir. Se piden un ECG de 12 derivaciones con una tira larga de ritmo, una analítica con potasio, calcio, pH, función renal y función tiroidea, la digoxinemia si la toma y la troponina si se sospecha isquemia; la serología de Lyme, en la persona joven con posible exposición. Higueras añade en el Aula una radiografía de tórax, para ver si hay insuficiencia cardiaca, y pide la digoxinemia aunque el paciente diga que no toma digoxina si consta en algún informe. La guía ESC 2021 recomienda la imagen cardiaca en la bradicardia sintomática, para buscar cardiopatía estructural, medir la función ventricular y diagnosticar las causas del trastorno de la conducción (I, C); la técnica más disponible, según la propia guía, es el ecocardiograma.
Cuándo ingresar. Las guías revisadas no fijan criterios de ingreso. La indicación de marcapasos no depende de los síntomas y la ERC cuenta el bloqueo completo con QRS ancho como riesgo de asistolia, de modo que el bloqueo completo nuevo se queda ingresado con monitorización continua y posibilidad de estimular de inmediato hasta el implante. Higueras acepta esperar al día siguiente con isoprenalina cuando el escape es estrecho y responde, siempre en un lugar donde se pueda atender una asistolia.
La guía ERC pide buscar ondas P en el ECG siempre que se diagnostica una asistolia: el bloqueo completo sin escape responde a la estimulación mejor que la asistolia verdadera. En un caso del Aula, un bloqueo completo paroxístico dejó unos 10 segundos sin QRS en un paciente de 75 años con bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior que había consultado por mareos.
6 Cuándo poner marcapasos en el bloqueo AV completo y de qué tipo
Según la guía ESC 2021, las muertes del bloqueo AV sin tratar se deben a la insuficiencia cardiaca por bajo gasto y a la muerte súbita por asistolia prolongada o por arritmias ventriculares desencadenadas por la bradicardia; no hay ensayos aleatorizados del marcapasos en el bloqueo AV, pero varios estudios observacionales muestran que evita la repetición del síncope y mejora la supervivencia. Las dos guías coinciden en que el bloqueo completo y el de alto grado sin causa reversible llevan marcapasos aunque no haya síntomas; la ESC aplica las mismas indicaciones al bloqueo paroxístico que al permanente.
| Situación | Qué se hace | Recomendación |
|---|---|---|
| Tercer grado o alto grado en ritmo sinusal, permanente o paroxístico | Marcapasos aunque no haya síntomas | ESC 2021: I, C. ACC/AHA/HRS: I, B-NR, si no hay causa reversible ni fisiológica |
| Fibrilación auricular con bloqueo de tercer grado o de alto grado | Marcapasos aunque no haya síntomas; si la fibrilación es permanente, estimulación ventricular con respuesta en frecuencia | ESC 2021: I, C (las dos) |
| Modo en ritmo sinusal | Bicameral mejor que ventricular, para evitar el síndrome de marcapasos y mejorar la calidad de vida | ESC 2021: IIa, A |
| FEVI por debajo del 40% e indicación de estimulación ventricular | Resincronización en lugar de estimulación del ventrículo derecho, también en fibrilación auricular | ESC 2021: I, A |
| Causa transitoria que se puede corregir | Tratar la causa, con estimulación temporal si hace falta; sin marcapasos definitivo | ESC 2021: III, C. ACC/AHA/HRS: III: daño, C-LD, si el bloqueo se resuelve |
| Infarto agudo | Marcapasos si el bloqueo no se resuelve tras al menos 5 días | ESC 2023: I, C |
| Tras el TAVI | Marcapasos si el bloqueo completo o de alto grado persiste 24-48 horas | ESC 2021: I, B |
| Tras la cirugía cardiaca | Observar al menos 5 días; menos si el escape es lento o no lo hay y no se espera que se resuelva | ESC 2021: I, C |
| Bloqueo completo congénito | Marcapasos si hay síntomas, pausas de más del triple del ciclo del escape, escape de QRS ancho, QT largo, ectopia ventricular compleja o frecuencia media diurna por debajo de 50 lpm | ESC 2021: I, C |
El bloqueo completo también puede ser solo intermitente. Si un holter, un registrador implantable o la telemetría lo documentan, la guía ESC 2018 de síncope considera probable el síncope arrítmico aunque no haya habido síncope durante el registro (clase IIa, nivel C) [9]. Con el bloqueo de tercer grado en el ECG lo considera muy probable (I, C); si el bloqueo aparece durante el esfuerzo, lo da por confirmado aunque el paciente no se desmaye (I, C). Cuando el ECG basal ya muestra un trastorno grave de la conducción, Higueras recuerda que un síncope que parece vasovagal se considera de causa cardiaca hasta que se demuestre lo contrario. La valoración del síncope está en la píldora de síncope reflejo o cardiogénico.
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan lo que cuenta esta píldora:
- Bloqueo AV completo: ritmo sinusal a 100 lpm, escape con imagen de bloqueo de rama derecha y hemibloqueo, y las reglas del escape alto y bajo.
- Bloqueo AV completo (I): escape estrecho y de buena frecuencia en un paciente de 75 años con tres síncopes en 15 días.
- Bloqueo AV completo (2): un escape estrecho a 42 lpm que se quedó sin QRS durante la monitorización.
- Bloqueo AV completo que simula un 2:1: la segunda P, escondida al final de la onda T.
- Bloqueo AV completo que parece un 3:1, con una dosis alta de metoprolol.
- Bloqueo AV completo con un escape cercano al tejido de conducción: de un 2:1 con bloqueo de rama derecha a un completo con QRS más estrecho.
- Bloqueo de alto grado: escapes y latidos conducidos en un paciente con betabloqueantes orales y en colirio.
- Fibrilación auricular con bloqueo AV completo: 28 lpm, con QRS ancho y regular.
- Bloqueo AV completo tras un TAVI: escape estrecho a 60 lpm el día del alta.
- Bloqueo AV completo sin escape durante 10 segundos, en la telemetría.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Bloqueo AV completo | Ninguna P conduce: P y QRS van cada uno a su ritmo | PR distinto en cada QRS, con RR regular y lento |
| Bloqueo de alto grado | Dos o más P seguidas no conducen, pero alguna sí | El QRS conducido se adelanta y suele cambiar de forma |
| Escape alto | QRS estrecho, más rápido y fiable | Suele responder a la atropina y la isoprenalina |
| Escape bajo | QRS ancho, lento e imprevisible | Riesgo de asistolia; sin atropina |
| Trampas | Imitación del 2:1 o del 3:1, fibrilación auricular regular, disociación isorrítmica | Medir el PR de la P previa a cada QRS en una tira larga |
| Causas | Degenerativa, infarto, fármacos, cirugía y TAVI, Lyme, enfermedades infiltrativas | Con fármacos frenadores, marcapasos en el 84,3% de 127 pacientes pese a retirarlos |
| Urgencias | Estabilidad, monitor, parches y causa reversible | Estimulación transvenosa si no responde a los cronotrópicos (ESC, I, C) |
| Marcapasos | Aunque no haya síntomas, si no hay causa reversible | ESC 2021: I, C; bicameral en ritmo sinusal (IIa, A) |
Preguntas frecuentes
¿Qué es un bloqueo AV completo o de tercer grado?
Es el bloqueo auriculoventricular en el que ninguna onda P llega a los ventrículos: las aurículas siguen su ritmo y los ventrículos laten gracias a un ritmo de escape, más lento, que nace en la unión AV (con QRS estrecho) o por debajo del haz de His (con QRS ancho, más lento e imprevisible). La causa más frecuente es la degeneración del sistema de conducción con la edad; también lo producen el infarto, los fármacos frenadores, la cirugía cardiaca, el TAVI, la enfermedad de Lyme y las enfermedades infiltrativas. Puede causar síncope, insuficiencia cardiaca y muerte súbita; la guía ESC 2021 indica el marcapasos aunque no haya síntomas si no hay una causa reversible.
¿Cómo se ve un bloqueo AV completo en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro) hay más ondas P que QRS; las P son regulares entre sí y los QRS también, pero el PR de la última P antes de cada QRS cambia de un latido a otro sin seguir ningún patrón: es la disociación AV. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular, que suele estar por debajo de 45-50 lpm. Las P que se esconden en el QRS o en la onda T se encuentran llevando a uno y otro lado la distancia entre dos P seguras. En la fibrilación auricular, el bloqueo completo se reconoce porque los QRS se vuelven lentos y regulares.
¿Cuándo hace falta un marcapasos en un bloqueo AV de tercer grado?
Según la guía ESC 2021, siempre que no haya una causa transitoria que se pueda corregir, aunque el paciente no tenga síntomas y tanto si el bloqueo es permanente como si es paroxístico (clase I, nivel de evidencia C). Tras un infarto y tras la cirugía cardiaca se espera al menos 5 días a que se resuelva; tras el TAVI, el marcapasos se indica si el bloqueo persiste 24-48 horas. En ritmo sinusal se prefiere el marcapasos bicameral; en la fibrilación auricular permanente, el ventricular con respuesta en frecuencia; con FEVI por debajo del 40%, la resincronización. Si el paciente está inestable o el escape es de QRS ancho, se prepara antes una estimulación temporal.
¿En qué se diferencia el bloqueo AV completo del bloqueo 2:1 y del bloqueo de alto grado?
En el bloqueo 2:1 conduce una de cada dos ondas P y el PR de la P conducida es siempre el mismo; en el completo no conduce ninguna y el PR de la P que precede a cada QRS cambia, aunque la frecuencia auricular sea casi el doble de la ventricular y lo imite. En el bloqueo de alto grado, dos o más P seguidas no conducen pero alguna sí: ese latido conducido llega antes que el siguiente escape, con un PR fijo y, casi siempre, otra forma de QRS. El completo y el de alto grado llevan marcapasos aunque no haya síntomas; el 2:1, si el bloqueo está por debajo del nodo AV, según la guía ESC 2021. La disociación isorrítmica no es un bloqueo: las aurículas laten a una frecuencia parecida a la de los ventrículos.
¿Se puede poner atropina en un bloqueo AV completo?
Solo si el bloqueo está probablemente en el nodo AV, con escape de QRS estrecho, como ocurre a menudo en el infarto inferior, y el paciente tiene signos de gravedad. Con QRS ancho, la guía del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 no la recomienda, porque no es eficaz y puede empeorar el bloqueo. Si la atropina no funciona, o no está indicada, se usan isoprenalina o adrenalina y la estimulación transcutánea como puente a la transvenosa, que debe colocarse cuanto antes en el paciente inestable.
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