Según la guía del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025, la hipopotasemia puede dar en el ECG ondas U, un PR largo, ondas T aplanadas o invertidas, descenso del ST y arritmias, con más riesgo si el paciente toma digoxina [1]. El ECG no sigue al potasio de forma exacta: en un estudio de 79.599 pacientes de urgencias de Dinamarca y Suecia, tenía alguna de las alteraciones medidas el 40% de los que llegaron con el potasio por debajo de 3,5 mmol/L y el 75% de los que lo tenían por debajo de 2,5 mmol/L [2]; la ficha técnica del cloruro de potasio advierte de que no existe una relación lineal entre los cambios del ECG y el potasio en sangre [3]. Esta píldora reúne qué cambios produce la hipopotasemia y con qué potasio, cómo se miden la onda U y el QT, con qué se confunde, qué arritmias favorece, qué hacer en urgencias con el potasio y el magnesio intravenosos y cinco casos del Aula ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
Hipopotasemia en el ECG: onda U, descenso del ST, T aplanada y QT largo; cuándo es grave y qué hacer en urgencias
1 Hipopotasemia en el ECG: qué cambios produce y con qué potasio aparecen
La guía ERC 2025 llama hipopotasemia a un potasio en sangre por debajo de 3,5 mmol/L y la divide en leve (de 3,0 a 3,4 mmol/L), moderada (de 2,5 a 2,9 mmol/L) y grave (por debajo de 2,5 mmol/L o con síntomas); en algunos países se dice hipokalemia o hipocalemia. Según la revisión de 2004 de Diercks y colaboradores sobre el ECG de los trastornos iónicos, el primer cambio es una onda T de menor amplitud; con menos potasio aparecen el descenso del ST y la inversión de la T, el PR puede alargarse y la onda P ganar amplitud; con potasios más bajos aparece la onda U, que se ve mejor en V2 y V3 [4]. La revisión recoge esos cambios en casi el 80% de los pacientes con menos de 2,7 mEq/L.
Las recomendaciones de la American Heart Association, el American College of Cardiology Foundation y la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) de 2009 sobre el ST, las ondas T y U y el QT recuerdan que durante años se ha sostenido que, con una hipopotasemia avanzada, por debajo de 2,7 mmol/L, la onda U puede superar a la T en la misma derivación; datos más recientes lo atribuyen a la fusión de la U con la T más que a una U más alta [5]. Según el mismo documento, la hipopotasemia alarga además las fases 2 y 3 del potencial de acción y, con ellas, el QT; en el estudio de urgencias, la mediana del QTc fue de 415 ms con el potasio normal y de 448 ms por debajo de 2,5 mmol/L.
| Cambio | Qué se ve | Con qué potasio se ha descrito | Fuente |
|---|---|---|---|
| T aplanada o baja | Amplitud de la T entre 0,1 y −0,1 mV en I, II, aVL y de V4 a V6, o menor del 10% de la R | El primer cambio; 39% por debajo de 2,5 mmol/L (20%) | Diercks 2004; AHA/ACCF/HRS 2009; Kildegaard 2024 |
| Descenso del ST | ST por debajo de la línea de base, en dos o más derivaciones contiguas | 36% por debajo de 2,5 mmol/L (12%) | Diercks 2004; Kildegaard 2024 |
| T invertida | T negativa de 0,1 mV o más en dos o más derivaciones contiguas | 27% por debajo de 2,5 mmol/L (11%) | Diercks 2004; Kildegaard 2024 |
| Onda U prominente | Onda positiva después de la T, mejor en V2 y V3; puede superar a la T o fundirse con ella | Por debajo de 2,7 mmol/L, la U puede superar a la T | AHA/ACCF/HRS 2009; Diercks 2004 |
| QT o QU largo | QT alargado; si la U se funde con la T, lo que se mide es el QU | QTc largo en el 39% por debajo de 2,5 mmol/L (8,3%) | AHA/ACCF/HRS 2009; Diercks 2004; Kildegaard 2024 |
| PR largo y P más alta | PR alargado y onda P de mayor amplitud | Sin cifra de potasio en las fuentes | Diercks 2004; ERC 2025 (PR) |
| QRS algo más ancho | Mediana del QRS de 93 ms por debajo de 2,5 mmol/L (86 ms) | QRS de más de 120 ms en el 6,9% (5,8%) | Kildegaard 2024 |
| Arritmias | Ventriculares, torsade de pointes y fibrilación auricular (apartado 5) | Más riesgo con digoxina, cardiopatía o magnesio bajo | ERC 2025; Diercks 2004 |
Javier Higueras cuenta la hipopotasemia entre las causas del descenso del ST y de la onda T negativa en sus píldoras sobre el descenso del segmento ST y sobre la onda T negativa; la hipopotasemia tiene además su tarjeta en el módulo «Enfermedades que se ven en el ECG» del ESPACIO de ECG.
2 El ECG no sigue al potasio: lo que midió el estudio de Kildegaard en urgencias
Kildegaard y colaboradores analizaron el primer ECG de 79.599 adultos atendidos en cuatro servicios de urgencias de Dinamarca y Suecia entre 2010 y 2014, con el potasio medido en la hora del ECG; 11.280 tenían el potasio por debajo de 3,5 mmol/L y 216 de ellos, por debajo de 2,5 mmol/L. Las medidas fueron automáticas, se excluyeron los ECG con fibrilación auricular o con ritmo de marcapasos y la onda U no se midió. Todas las alteraciones fueron más frecuentes a medida que bajaba el potasio; el 28% de los pacientes con el potasio normal tenía también alguna de ellas.
| Potasio (mmol/L) | Alguna alteración | QTc largo | Descenso del ST |
|---|---|---|---|
| 3,5-4,4 (normal) | 28% | 8,3% | 12% |
| 3,0-3,4 | 38% | 13% | 15% |
| 2,5-2,9 | 58% | 23% | 22% |
| Menos de 2,5 | 75% | 39% | 36% |
Los autores concluyen que, con la atención habitual, estas alteraciones predicen mal la muerte, el ingreso en cuidados intensivos o la arritmia ventricular de los siete días siguientes. Con el potasio por debajo de 3,0 mmol/L, solo la frecuencia de más de 100 lpm se asoció a la mortalidad y al ingreso en cuidados intensivos tras el ajuste, algo que atribuyen a la gravedad de la enfermedad aguda más que al efecto del potasio sobre el ritmo.
En el estudio de Kildegaard, uno de cada cuatro pacientes con el potasio por debajo de 2,5 mmol/L no tenía ninguna de las alteraciones medidas; la ficha técnica del cloruro de potasio advierte de que no hay una relación lineal entre el ECG y el potasio. El diagnóstico lo da el potasio en sangre; el ECG y el monitor vigilan el ritmo mientras se repone.
Un sistema de inteligencia artificial que estima el potasio a partir del ECG se ha probado en un estudio aleatorizado en urgencias, con avisos al médico en la historia clínica electrónica; lo que encontró en la hipopotasemia y en la hiperpotasemia se cuenta en la pieza sobre la utilidad de la inteligencia artificial para detectar las alteraciones del potasio en el ECG.
3 Onda U, QT y QU en la hipopotasemia: cómo se miden
La onda U normal es una deflexión pequeña después de la T, que se ve mejor en V2 y V3, donde se ha propuesto que mide unos 0,33 mV, el 11% de la T. Según las recomendaciones de 2009, depende de la frecuencia: rara vez aparece por encima de 95 lpm y está en el 90% de los ECG por debajo de 65 lpm. Una U en la bradicardia no es, por sí sola, un signo de hipopotasemia; el documento pide mencionar la U en el informe cuando está invertida, cuando se funde con la T o cuando es más alta que la T. Una T con muesca se distingue de una U montada sobre su rama descendente porque la muesca rara vez está en las 12 derivaciones y porque los dos picos de una T con muesca están más juntos que el pico de la T y el de la U, que suelen separarse más de 150 ms con frecuencias de 50 a 100 lpm.
El QT se mide en la derivación en la que es más largo, casi siempre V2 o V3. Si la T y la U se superponen y no se pueden separar, las recomendaciones de 2009 lo miden en derivaciones sin onda U, a menudo aVR y aVL, o prolongando con una tangente la parte más inclinada de la rama descendente de la T hasta la línea de base. Advierten de que así el QT puede quedar más corto de lo que es. La revisión de 2004 llama QT seudoprolongado al que en realidad es un QU, con la T ausente. La hipopotasemia alarga el QT verdadero, según las recomendaciones de 2009, y la U fundida con la T alarga además el intervalo que se mide. La medida, la corrección y lo que hacer con un QT largo por fármacos están en la píldora sobre el QT largo o prolongado y en la calculadora de QTc; el paso del QT en la lectura ordenada del ECG, en la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO y en la píldora sobre cómo leer un ECG paso a paso.
En el caso del Aula ECG de abril de 2014, «Hipopotasemia severa», una mujer de 35 años y 35 kg con conductas purgativas consultó por parestesias y pérdida de fuerza, con un potasio de 1,8 mmol/L. Según la solución de Higueras, está en ritmo sinusal a 80 lpm, con la onda P en el límite alto de voltaje y un QT que llega casi hasta la onda P siguiente, de al menos 520 a 560 ms con un RR de 720 ms; al reponer el potasio, el ECG se normalizó. Higueras resume lo típico del ECG de la hipopotasemia como un descenso progresivo del ST, una T de menor voltaje y una U de mayor voltaje. En el Aula usa una regla a ojo: si la onda T termina más allá de la mitad del RR, el QT está alargado.
4 Con qué se confunde el ECG de la hipopotasemia: isquemia, digoxina, fármacos e hiperpotasemia
La revisión de 2004 advierte de que el ECG de la hipopotasemia puede confundirse con la isquemia miocárdica; las recomendaciones de 2009 cuentan la isquemia, la hipopotasemia y diversos fármacos entre las causas de descenso primario del ST. La tabla resume lo que separa cada imitación; el potasio en sangre resuelve la duda.
| Con qué se confunde | Qué la separa de la hipopotasemia | Fuente |
|---|---|---|
| Isquemia miocárdica | Da también descenso del ST y T negativa; una onda U invertida de V2 a V5 es anormal y puede aparecer de forma transitoria en la isquemia aguda | AHA/ACCF/HRS 2009; Diercks 2004 |
| Impregnación digitálica | Descenso del ST «en cubeta» con T aplanada o negativa; la digoxina tiende a acortar el QT, mientras que la hipopotasemia lo alarga | Higueras, Aula ECG |
| Fármacos de efecto quinidínico y amiodarona | Dan los mismos cambios: U más alta, ST descendido y T más baja; con la amiodarona, el QT largo y la onda U no indican toxicidad | AHA/ACCF/HRS 2009; ficha técnica de la amiodarona |
| Bradicardia | La U normal es pequeña y está en el 90% de los ECG por debajo de 65 lpm; la de la hipopotasemia va con descenso del ST y una T más baja | AHA/ACCF/HRS 2009 |
| Hiperpotasemia | La T picuda de la hiperpotasemia tiene la base estrecha y puede acompañarse de QRS ancho; la U de la hipopotasemia va detrás de una T baja | Diercks 2004 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | QRS de gran voltaje con descenso del ST y T negativa asimétrica en I, aVL, V5 y V6 | AHA/ACCF/HRS 2009; píldora 5101 |
En el caso «FA con cubeta digitálica» del Aula, una mujer de 82 años con insuficiencia renal y astenia tenía ondas T negativas, asimétricas y redondeadas en muchas derivaciones; Higueras lo atribuye a la impregnación digitálica, sin intoxicación (digoxinemia de 1 a 1,5), y considera también posible, ante un lector que lo propuso, una hipopotasemia por diuréticos. Lo que la digoxina hace en el ECG está en la ficha de digoxina y en el módulo «Fármacos que cambian el ECG» del ESPACIO; la onda T alta y picuda, en la píldora de Higueras sobre las causas de la onda T alta y picuda; el ECG de la hiperpotasemia, en la píldora sobre la hiperpotasemia en el ECG; su tratamiento, en la de hiperpotasemia en urgencias. El cambio leve de la onda T o del ST que no apunta a una causa concreta está en la píldora de alteraciones inespecíficas de la repolarización.
5 Arritmias de la hipopotasemia y lo que suma riesgo: magnesio, digoxina, QT largo y cardiopatía
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 de arritmias ventriculares señala que la hipopotasemia puede desencadenar arritmias ventriculares, que la hipomagnesemia, la hipopotasemia o ambas pueden asociarse a la torsade de pointes y pide sospechar una arritmia por fármacos en quien toma medicamentos que alteran los iones, como los diuréticos tiazídicos y de asa [6]. La revisión de 2004 explica el mecanismo: el potencial de acción y el periodo refractario se alargan; la prolongación del QT, o más exactamente del QU, puede precipitar una torsade de pointes o una taquicardia ventricular. La misma revisión recoge un riesgo mayor de fibrilación ventricular. La guía ERC 2025 asocia la hipopotasemia a más mortalidad hospitalaria y a más arritmias ventriculares, con más riesgo en la cardiopatía previa, con digoxina y durante la angioplastia primaria del infarto con elevación del ST.
En el estudio de Kildegaard, el 0,8% de los pacientes con hipopotasemia tuvo en los siete días siguientes un diagnóstico de arritmia ventricular o de parada cardiaca, frente al 0,6% con el potasio normal; tras el ajuste, el riesgo fue 1,57 veces mayor con 3,0 a 3,4 mmol/L y 2,48 veces mayor con 2,5 a 2,9 mmol/L. Por debajo de 2,5 mmol/L hubo menos de cinco eventos y no se pudo estimar.
Lo que suma riesgo está en las fichas técnicas y en las guías:
- Magnesio bajo. La guía ERC 2025 recuerda que la hipomagnesemia (por debajo de 0,6 mmol/L) agrava la hipopotasemia, que es frecuente que vayan juntas y que reponer el magnesio acelera la corrección del potasio.
- Digoxina. Según su ficha técnica, la hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan la sensibilidad del miocardio a la digoxina; también los fármacos que bajan el potasio, como algunos diuréticos, los corticoides y las sales de litio.
- QT largo y fármacos que lo alargan. La ficha técnica de la amiodarona advierte de que la hipopotasemia aumenta la prolongación del QT y el riesgo de torsade, pide corregirla antes de empezar el tratamiento y cuenta entre las causas los laxantes estimulantes y los diuréticos que bajan el potasio. La guía ESC 2022 de cardio-oncología incluye la hipopotasemia de 3,5 mEq/L o menos entre los factores corregibles del QT largo y de la torsade [7].
Fibrilación auricular. En un análisis del estudio LOOP, en 1.334 personas de 70 a 90 años con factores de riesgo de ictus y un holter implantable, con más de 1,6 millones de días monitorizados y 12.136 determinaciones de potasio, el potasio fue 0,21 mmol/L más bajo los días con fibrilación auricular; en los 67 pacientes del análisis que compara a cada uno consigo mismo, la fibrilación auricular fue 2,24 veces más frecuente durante la hipopotasemia [8]. Según los autores, el potasio bajo podría ser un marcador de riesgo más que un factor de riesgo; tampoco pudieron saber qué vino primero. El efecto de subir el potasio en los portadores de desfibrilador está en las piezas de CardioTeca sobre el estudio POTCAST: el comentario sobre la suplementación de potasio y los resultados en las arritmias ventriculares y en la fibrilación auricular. El potasio en la insuficiencia cardiaca, en la pieza sobre el rango óptimo de potasio.
La ficha técnica de la digoxina indica que la hipopotasemia sensibiliza el miocardio a la digoxina y que, en la sobredosis, el potasio se mide antes de darlo, porque la intoxicación masiva puede subirlo. La guía ERC 2025 cuenta la digoxina entre lo que aumenta el riesgo de arritmias en la hipopotasemia.
6 Qué hacer en urgencias: ECG y monitor, potasio y magnesio intravenosos y cuándo ingresar
La guía ERC 2025 decide el tratamiento según la gravedad de la hipopotasemia y la presencia de síntomas o de alteraciones del ECG. Prefiere la reposición lenta y, en la urgencia, la intravenosa rápida, mejor por vía central; fija el objetivo en 4,0 mmol/L y pide consejo experto si la insuficiencia renal es grave. Paso a paso:
| Paso | Qué hacer | Base |
|---|---|---|
| 1. Valorar y monitorizar | ABCDE; ECG de 12 derivaciones y monitor del ritmo si el potasio es menor de 3,0 mmol/L | ERC 2025 |
| 2. Clasificar la gravedad | Leve, de 3,0 a 3,4; moderada, de 2,5 a 2,9; grave, por debajo de 2,5 mmol/L o con síntomas: parálisis, rabdomiólisis, dificultad respiratoria o arritmias | ERC 2025 |
| 3. Buscar lo que suma riesgo | Digoxina, fármacos que alargan el QT, cardiopatía, infarto con elevación del ST y magnesio bajo | ERC 2025; fichas técnicas |
| 4. Reponer el potasio | Intravenoso si es grave o si es moderada con síntomas o sin vía oral: cloruro de potasio diluido, con bomba, a 10 mmol/h y hasta 20 mmol/h en cuidados intermedios o intensivos | ERC 2025; fichas técnicas |
| 5. Corregir el magnesio | Si está bajo, sulfato de magnesio intravenoso: reponerlo acelera la corrección del potasio | ERC 2025; ficha técnica |
| 6. Si hay una arritmia grave | Torsade de pointes: magnesio intravenoso con suplemento de potasio y, si se repite, isoprenalina o estimulación. Taquicardia ventricular mal tolerada: cardioversión eléctrica. Sin pulso: soporte vital avanzado y potasio intravenoso con la pauta de la parada | ESC 2022: I, C y I, B; ERC 2025 |
| 7. Objetivo y controles | Potasio de 4,0 mmol/L; controles de potasio y de glucemia; retirar o ajustar lo que lo baja | ERC 2025; ESC 2022: I, B (arritmia por fármacos) |
El cloruro de potasio intravenoso. Las fichas técnicas de los concentrados comercializados en España coinciden en lo esencial y difieren en los máximos. La tabla pone al lado lo que dice la guía ERC 2025, cuya pauta de la parada cardiaca no recoge ninguna de las fichas técnicas consultadas.
| Fármaco | Ficha técnica | Guía ERC 2025 |
|---|---|---|
| Cloruro de potasio | Solo diluido y con bomba de perfusión. Habitual, 10 mmol/h; máximo, 15 o 20 mmol/h según la presentación; una admite 40 mmol/h con el potasio por debajo de 2 mmol/L y ECG continuo. Concentración máxima habitual, 40 o 50 mmol/L según la presentación. Con la diuresis asegurada y vigilada. Máximo diario, 150 mmol (una ficha) o de 2 a 3 mmol/kg en la deficiencia grave (otra). ECG durante la perfusión. Sin glucosa en la reposición inicial | 40 mmol en 1.000 mL de suero fisiológico. Habitual, 10 mmol/h; máximo, 20 mmol/h en cuidados intermedios o intensivos. Periparada: 20 mmol en 10 minutos y 10 mmol en otros 10. Parada: 20 mmol en 2-3 minutos y 10 mmol en 2 minutos |
| Sulfato de magnesio | Torsade: 2 g en 1-2 minutos, seguidos de 2-4 mg/min o repetidos hasta 6 g en total, cada 5-15 minutos. Hipomagnesemia: 8 a 12 g en las primeras 24 horas y después 4 a 6 g al día, durante 3 o 4 días. En general, por debajo de 2 g/h, salvo en las arritmias graves. Dosis inicial un 25-50% menor en la insuficiencia renal | Habitual: 2 g (8 mmol) en 4 horas. Urgencia: 2 g en 10-15 minutos, repetible una vez. Parada: 2 g en 2 minutos |
Una de sus fichas técnicas advierte de que la inyección directa del concentrado sin la dilución apropiada podría causar la muerte instantánea; la guía ESC 2022 recuerda que una subida rápida del potasio extracelular puede llevar a la asistolia. Con digoxina y bloqueo AV grave o completo, una ficha técnica contraindica las sales de potasio y otra no las recomienda.
Qué pedir y qué causa buscar. Potasio y glucemia, que la guía ERC 2025 pide vigilar durante la reposición; magnesio; función renal, porque con una insuficiencia renal grave la guía pide consejo experto antes de reponer; digoxinemia, si el paciente toma digoxina. Las causas son la pérdida renal o digestiva, el paso del potasio al interior de las células y el aporte escaso; entre ellas, los diuréticos tiazídicos y de asa, los vómitos y la diarrea, los corticoides y los laxantes estimulantes, según la revisión de 2004 y las fichas técnicas. En el estudio de Kildegaard tomaba diuréticos el 25% de los pacientes con hipopotasemia, frente al 12% con el potasio normal.
Cuándo ingresar. Las fuentes revisadas no fijan criterios de ingreso por el ECG. La guía ERC 2025 pide ECG y monitor por debajo de 3,0 mmol/L y la reposición intravenosa en la hipopotasemia grave y en la moderada con síntomas o sin vía oral; reserva la velocidad de 20 mmol/h para cuidados intermedios o intensivos. El estudio de Kildegaard describe que la mayoría de los servicios de medicina de Escandinavia monitorizan el ritmo con un potasio por debajo de 2,0-2,5 mmol/L o con cambios del ECG, aunque esas recomendaciones se apoyan en pocos datos. Las dosis de magnesio en la torsade están también en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias; el ECG de la guardia, en el módulo «El ECG en urgencias» del ESPACIO y en la píldora de patrones de ECG de alto riesgo.
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Los tres primeros tienen hipopotasemia; los dos últimos, la digoxina con la que se confunde o a la que la hipopotasemia suma riesgo:
- Hipopotasemia severa: potasio de 1,8 mmol/L y un QT que llega casi hasta la onda P siguiente.
- QT largo, hipopotasemia e intoxicación por amiodarona: potasio de 2,7 mmol/L, QRS ancho y un QT medido de 600 ms.
- Fibrilación auricular con QT largo medicamentoso: amiodarona y potasio de 2,7 mmol/L; el QT se normalizó al corregirlos.
- Fibrilación auricular con cubeta digitálica: impregnación sin intoxicación, con la hipopotasemia por diuréticos en el diagnóstico diferencial.
- Bigeminismo ventricular por intoxicación digitálica: la arritmia que la hipopotasemia favorece en quien toma digoxina.
Todos los casos de iones y fármacos del Aula, ordenados por diagnóstico, están en el atlas de ECG del ESPACIO.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Hipopotasemia | Potasio por debajo de 3,5 mmol/L; grave por debajo de 2,5 o con síntomas | Leve, 3,0-3,4; moderada, 2,5-2,9 |
| Cambios del ECG | T aplanada, descenso del ST, onda U, QT o QU largo, PR largo | La U, mejor en V2 y V3 |
| Relación con el potasio | El ECG no sigue al potasio de forma exacta | Alguna alteración en el 40% (menos de 3,5) y el 75% (menos de 2,5) |
| Medir el QT | Derivación con el QT más largo; con la U fundida, aVR o aVL, o tangente | La tangente puede acortarlo |
| Con qué se confunde | Isquemia, digoxina, fármacos quinidínicos y amiodarona, bradicardia, hiperpotasemia | El potasio en sangre resuelve la duda |
| Arritmias | Ventriculares, torsade de pointes y fibrilación auricular | Más riesgo con digoxina, cardiopatía y magnesio bajo |
| En urgencias | ECG y monitor por debajo de 3,0 mmol/L; cloruro de potasio siempre diluido y con bomba | 10 mmol/h; hasta 20 en cuidados intermedios o intensivos |
| Objetivo | Potasio de 4,0 mmol/L, con el magnesio corregido | Torsade: magnesio intravenoso con potasio (ESC 2022, I C) |
Preguntas frecuentes
¿Qué cambios produce la hipopotasemia en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), la hipopotasemia (hipokalemia en algunos países) produce ondas T aplanadas o invertidas, descenso del ST, ondas U prominentes, mejor visibles en V2 y V3, un QT largo que a menudo es un QU por la fusión de la T con la U, un PR algo más largo y arritmias, según la guía ERC 2025 y una revisión de 2004. El primer cambio suele ser una T de menor amplitud. Por debajo de 2,7 mmol/L, la U puede superar a la T en la misma derivación o fundirse con ella, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009.
¿Qué es la onda U y por qué es típica de la hipopotasemia?
Es una deflexión pequeña que sigue a la onda T, de unos 0,33 mV, que se ve mejor en V2 y V3. Es frecuente y normal en la bradicardia: aparece en el 90% de los ECG por debajo de 65 lpm y rara vez por encima de 95. En la hipopotasemia se hace más prominente y una T cada vez más baja puede fundirse con ella; durante años se ha sostenido que por debajo de 2,7 mmol/L la U supera a la T, algo que datos más recientes atribuyen a esa fusión. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 piden mencionarla en el informe cuando está invertida, fundida con la T o es más alta que la T.
¿Cuándo es grave una hipopotasemia (hipokalemia severa)?
La guía ERC 2025 la considera leve de 3,0 a 3,4 mmol/L, moderada de 2,5 a 2,9 mmol/L y grave por debajo de 2,5 mmol/L o cuando da síntomas, como parálisis, rabdomiólisis, dificultad respiratoria o arritmias. Pide ECG de 12 derivaciones y monitor del ritmo con el potasio por debajo de 3,0 mmol/L; considera de más riesgo al paciente que toma digoxina y al que tiene una cardiopatía, y recuerda que la falta de magnesio la agrava. En un estudio de 79.599 pacientes de urgencias, el riesgo de arritmia ventricular o parada en siete días fue 2,48 veces mayor con 2,5 a 2,9 mmol/L que con el potasio normal.
¿Un ECG normal descarta una hipopotasemia?
No. En un estudio de 79.599 pacientes de urgencias de Dinamarca y Suecia, tenía alguna de las alteraciones medidas el 40% de los que llegaron con el potasio por debajo de 3,5 mmol/L y el 75% de los que lo tenían por debajo de 2,5 mmol/L; el 28% de los que tenían el potasio normal también la tenía. La ficha técnica del cloruro de potasio advierte de que no hay una relación lineal entre el ECG y el potasio. El diagnóstico lo da el potasio en sangre; el ECG y el monitor vigilan el ritmo mientras se repone.
¿Cómo se trata en urgencias una hipopotasemia con cambios en el ECG?
Con monitor del ritmo, potasio intravenoso y corrección del magnesio. Según la guía ERC 2025, el cloruro de potasio intravenoso se da a 10 mmol/h, hasta 20 mmol/h en cuidados intermedios o intensivos, con el objetivo de 4,0 mmol/L y controles de potasio y de glucemia; sus fichas técnicas solo lo admiten diluido y con bomba de perfusión. Si falta magnesio, se repone con sulfato de magnesio intravenoso. En la torsade de pointes, la guía ESC 2022 recomienda el magnesio intravenoso con suplemento de potasio (clase I, nivel de evidencia C). Además, se retiran o ajustan los diuréticos, los laxantes y los fármacos que alargan el QT.
Bibliografía
- Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C, Alfonzo A, Bierens J, Cantellow S, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110753. doi: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753.
- Kildegaard H, Brabrand M, Forberg JL, Platonov P, Lassen AT, Ekelund U. Prevalence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities in hypokalemia: a multicenter cohort study. J Intern Med. 2024;295(4):544-556. doi: 10.1111/joim.13757.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de cloruro de potasio concentrado para perfusión (1 y 2 mEq/mL), potasio prediluido para perfusión, sulfato de magnesio 150 mg/mL, digoxina y amiodarona. CIMA; consultadas el 19 de octubre de 2026.
- Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med. 2004;27(2):153-160. doi: 10.1016/j.jemermed.2004.04.006.
- Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241-e250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191096.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244.
- Hessellund AK, Kongebro EK, Haugan KJ, Graff C, Spona DC, Baadsgaard JA, et al. Hypokalaemia and atrial fibrillation detected by implanted loop recorders. Eur Heart J. 2025;46(47):5129-5139. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf623.
