Infarto con bloqueo de rama izquierda o marcapasos: criterios de Sgarbossa y de Smith
ECG con bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapasos ventricular · Sospecha de infarto agudo · Adultos
El paciente y el ECG
Tres criterios sobre el ECG de 12 derivaciones. La calculadora da a la vez la puntuación de Sgarbossa (1996) y el resultado de los criterios de Smith o de Sgarbossa modificados (2012), que cambian el tercer criterio por el cociente entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S.
Con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, la guía ESC 2023 maneja al paciente con bloqueo de rama o ritmo de marcapasos como al que tiene una elevación del ST clara, sea el bloqueo conocido o no; la guía no condiciona esa indicación a los criterios del ECG.
Los tres criterios en el ECG
1¿Hay elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS en alguna derivación?
Concordante: en la misma dirección que la deflexión principal del QRS, es decir, elevación del ST donde el QRS es positivo. Se mide en el punto J respecto al segmento PR. Sgarbossa, 5 puntos; Smith, criterio 1.
2¿Hay descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3?
En el bloqueo de rama izquierda el QRS de V1 a V3 es negativo: un descenso del ST ahí es concordante. Sgarbossa, 3 puntos; Smith, criterio 2.
3¿Hay elevación del ST discordante de 1 mm o más en alguna derivación?
Discordante: elevación del ST donde el QRS es negativo, con una onda S profunda. Es lo esperable en el bloqueo de rama izquierda, sobre todo de V1 a V3: lo que cuenta es su tamaño. Sgarbossa da 2 puntos con 5 mm o más; Smith, el criterio 3, con una elevación de al menos el 25 % de la onda S.
En cada derivación con elevación discordante, la elevación del ST en el punto J y la profundidad de la onda S, las dos desde el segmento PR y en milímetros. Basta con la derivación en que la elevación es mayor en proporción a su S; las filas vacías no cuentan.
1 Cómo se usa la calculadora de los criterios de Sgarbossa y de Smith
La calculadora aplica a la vez dos reglas para reconocer en el electrocardiograma (ECG o EKG) un infarto agudo de miocardio cuando hay un bloqueo de rama izquierda (BRI, o bloqueo completo de rama izquierda del haz de His) o un ritmo de marcapasos ventricular: los criterios de Sgarbossa, de 1996, que suman puntos [1], y los criterios de Smith o de Sgarbossa modificados, de 2012, que cambian el tercer criterio por el cociente entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S [2]. Según la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, el BRI, el bloqueo de rama derecha y el ritmo de marcapasos impiden valorar con precisión si hay elevación del ST [3].
- Primero, el ritmo (BRI o marcapasos) y la sospecha clínica de isquemia en curso. No cambian los criterios, pero sí los estudios que se muestran y lo que dice la guía.
- Después, las tres preguntas sobre el ECG: elevación del ST concordante, descenso del ST de V1 a V3 y elevación del ST discordante. Para la tercera se escribe, en cada derivación con elevación discordante, la elevación del ST y la profundidad de la onda S en milímetros; la calculadora aplica a la vez el corte de 5 mm de Sgarbossa y el del 25 % de Smith.
- El resultado da la puntuación de Sgarbossa (de 0 a 10), si se cumplen los criterios de Smith, el cociente de cada derivación, el rendimiento de los criterios en los estudios, lo que dice la guía ESC 2023 y un texto plano para el informe clínico.
Según la guía ESC 2023, el paciente con BRI, bloqueo de rama derecha o ritmo de marcapasos y signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso se maneja como el que tiene una elevación del ST clara, sea el bloqueo conocido o no. La guía no condiciona esa indicación a los criterios del ECG.
2 Los criterios de Sgarbossa y su puntuación
Sgarbossa y colaboradores compararon los ECG de llegada de 131 pacientes del estudio GUSTO-1 con BRI e infarto confirmado por las enzimas con los de 131 pacientes con enfermedad coronaria estable y BRI. De los signos estudiados, tres tuvieron valor independiente, y con el peso de cada uno en el modelo construyeron una puntuación de 0 a 10:
| Criterio | Puntos | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|---|
| Elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS | 5 | 73 % | 92 % |
| Descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 | 3 | 25 % | 96 % |
| Elevación del ST de 5 mm o más discordante con el QRS | 2 | 31 % | 92 % |
Con 3 puntos o más, es decir, con cualquiera de los dos primeros criterios, la especificidad fue del 90 % en la muestra de derivación y del 96 % en una muestra de validación de 45 pacientes con dolor torácico y BRI, y la sensibilidad, del 78 % y del 36 %. El tercer criterio sólo suma 2 puntos y no llega al corte: según el artículo, indica una probabilidad de infarto moderada o alta y pide más pruebas para confirmarlo. El ST se midió en el punto J. Los autores no distinguieron el BRI antiguo del nuevo, porque el estudio GUSTO-1 no lo recogía, y escribieron que los criterios probablemente valen para los dos. La revista corrigió en abril de 1996 la figura del algoritmo, que tenía cambiadas las dos primeras preguntas.
Concordante es en la misma dirección que la deflexión principal del QRS: elevación del ST donde el QRS es positivo o descenso donde es negativo. Discordante es en sentido contrario, que es lo esperable en el BRI: el ST y la onda T van en dirección opuesta a la deflexión mayor del QRS, como recoge la figura S2 del suplemento de la guía ESC 2023 al definir el BRI.
3 Los criterios de Smith o de Sgarbossa modificados: el cociente ST/S
Smith y colaboradores propusieron en 2012 cambiar el umbral fijo de 5 mm del tercer criterio por una proporción: la elevación del ST dividida por la profundidad de la onda S que la precede, en cada derivación con al menos 1 mm de elevación discordante. Lo estudiaron en 33 pacientes con BRI y oclusión coronaria aguda en la coronariografía y en 129 controles con BRI y dolor torácico o disnea, sin oclusión. La regla modificada no tiene puntos y es positiva con uno solo de estos tres criterios:
- Elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS en al menos una derivación.
- Descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3.
- Elevación del ST discordante de 1 mm o más que sea al menos el 25 % de la profundidad de la onda S precedente: un cociente ST/S de −0,25 o menos, porque la S se cuenta en negativo.
El ST se mide en el punto J y la onda S en la misma derivación, los dos respecto al segmento PR y a medio milímetro. En su serie, la sensibilidad para la oclusión aguda fue del 91 % y la especificidad, del 90 %, frente al 52 % y el 98 % de la regla de Sgarbossa con puntos. La elevación discordante desproporcionada estaba en el 79 % de los ECG con oclusión y en el 9 % de los controles; la de 5 mm o más, en el 30 % y en el 9 %.
Un paciente con BRI conocido llegó con dolor torácico. Tenía elevaciones del ST de 2,5 mm en V1, 4,5 mm en V2 y 3 mm en V3, con ondas S de 9,5, 12 y 9,5 mm. Ninguna llegaba a 5 mm, así que no sumaba ni los 2 puntos de Sgarbossa; los cocientes eran −0,26, −0,38 y −0,32, los tres de −0,25 o menos, y bastaba uno para cumplir los criterios de Smith. Tenía una oclusión aguda de la descendente anterior. En su ECG basal, la elevación máxima era de 2 mm en V2 con una S de 23 mm, el 9 % de la S.
El artículo de Smith escribe el corte como «−0,25 o menos» en los resultados y como «menos de −0,25» en su tabla de reglas y en la conclusión; la validación de 2015 lo define como −0,25 o menos, y la calculadora cuenta el −0,25 exacto. La quinta definición universal del infarto, de 2026, lo escribe sin signo («≤0,25»): lo que pide la regla es que la elevación del ST alcance al menos el 25 % de la onda S.
4 Qué rendimiento tienen los criterios de Sgarbossa y de Smith
En el metaanálisis de Tabas, con 10 estudios y 1.614 pacientes, una puntuación de Sgarbossa de 3 o más tuvo una sensibilidad del 20 % y una especificidad del 98 %, con cocientes de probabilidad positivo de 7,9 y negativo de 0,8; el corte de 2 puntos dio resultados dispersos, con cocientes positivos de 0,7 a 6,6, y una puntuación de 0 no sirvió para descartar el infarto [4]. La validación de los criterios de Smith que publicaron Meyers y colaboradores en 2015, con 45 oclusiones y 249 controles de tres centros, dio una sensibilidad del 80 % frente al 49 % de la regla con puntos, con especificidades del 99 % y del 100 % [5]. El estudio de Barcelona, de Di Marco y colaboradores, comparó las reglas en pacientes con BRI derivados a angioplastia primaria en cuatro hospitales de la red Codi IAM, con una cohorte de derivación y otra de validación [6].
| Estudio | Pacientes | Sgarbossa, 3 puntos o más | Smith |
|---|---|---|---|
| Sgarbossa 1996, derivación | 131 infartos y 131 controles | 78 % / 90 % | — |
| Sgarbossa 1996, validación | 45 con dolor torácico (22 infartos) | 36 % / 96 % | — |
| Tabas 2008, metaanálisis | 10 estudios, 1.614 pacientes | 20 % / 98 % | — |
| Smith 2012 | 33 oclusiones y 129 controles | 52 % / 98 % | 91 % / 90 % |
| Meyers 2015 | 45 oclusiones y 249 controles | 49 % / 100 % | 80 % / 99 % |
| Di Marco 2020, derivación | 163 derivados a angioplastia primaria (61 infartos) | 34 % / 98 % | 62 % / 91 % |
| Di Marco 2020, validación | 107 derivados a angioplastia primaria (40 infartos) | 33 % / 99 % | 68 % / 94 % |
En cada celda, sensibilidad y especificidad. La referencia cambia de un estudio a otro: el infarto por las enzimas en el estudio original y en los del metaanálisis, la oclusión coronaria aguda en la coronariografía en los de Smith y Meyers, y el infarto en pacientes ya derivados a angioplastia primaria en el de Barcelona. En una población sin seleccionar, la de 247 pacientes con BRI de 26 servicios de urgencias de tres estudios prospectivos, el 30 % tuvo al final un infarto, y los criterios del ECG tuvieron una sensibilidad del 1 al 12 % y una especificidad del 95 al 100 % [7]. Es el trabajo que cita la guía ESC 2023 para decir que más de la mitad de los pacientes que llegan con molestia torácica y BRI acaban con otro diagnóstico.
5 Criterios de Sgarbossa con ritmo de marcapasos
La figura S2 de la guía ESC 2023 pone el BRI y el ritmo de marcapasos en la misma fila: con los dos, el ST y la onda T van en dirección contraria a la deflexión mayor del QRS. Sgarbossa y colaboradores describieron en 1996, en pacientes del estudio GUSTO-1 con estimulación endocárdica del ventrículo derecho y dolor torácico, cambios del ST específicos del infarto [8]. El estudio PERFECT, de Dodd y colaboradores, reunió en 2021 a 59 pacientes con ritmo de marcapasos ventricular y oclusión coronaria aguda de 16 centros: la sensibilidad fue del 81 % con los criterios de Smith y del 56 % con los originales, con especificidades del 96 % y del 97 % frente a pacientes de urgencias sin oclusión, y del 84 % y del 90 % frente a pacientes con coronariografía sin oclusión. Añadir el descenso del ST concordante de V4 a V6 subió la sensibilidad al 86 % [9].
6 Qué dicen la guía ESC 2023 y los demás documentos
La guía ESC 2023 no gradúa los criterios de Sgarbossa. El suplemento dice que pueden ayudar a detectar a los candidatos a una coronariografía inmediata, y que el BRI por sí solo no sugiere una oclusión coronaria en curso, aunque impide reconocer los cambios del ECG que la indicarían. Lo que organiza la decisión es la sospecha clínica:
| Situación | Lo que indica la guía ESC 2023 | Clase | Nivel |
|---|---|---|---|
| BRI, bloqueo de rama derecha o ritmo de marcapasos con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso | Manejo similar al del IAMCEST, sea el bloqueo conocido o no; la figura S2 los pone entre los equivalentes de la elevación del ST | — | — |
| Sospecha de IAMCEST | Triaje inmediato a una estrategia de reperfusión urgente | I | A |
| Diagnóstico de trabajo de IAMCEST (elevación persistente del ST o equivalentes) con síntomas de 12 horas o menos | Reperfusión | I | A |
| Tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia de menos de 120 minutos | Angioplastia primaria antes que fibrinolisis | I | A |
| BRI con otros síntomas, como una molestia torácica que no persiste, y estabilidad hemodinámica | Troponina ultrasensible de la llegada integrada en la decisión sobre la coronariografía y su momento | — | — |
| Sospecha de síndrome coronario agudo | Troponina ultrasensible inmediata, con el resultado en 60 minutos | I | B |
| Sospecha de infarto sin elevación del ST | Algoritmo de troponina ultrasensible 0 h/1 h o 0 h/2 h | I | B |
| Síntomas recurrentes o incertidumbre diagnóstica | ECG de 12 derivaciones adicional | I | C |
Las filas sin clase ni nivel salen del texto de la guía y de su suplemento, no de una tabla de recomendaciones. El mismo apartado del suplemento recuerda que, con un bloqueo de rama derecha, la elevación del ST indica un IAMCEST y el descenso del ST en I, aVL y V5-V6, un síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
La quinta definición universal del infarto, de 2026, pone los criterios de Sgarbossa entre los patrones del ECG que, con BRI previo o estimulación ventricular, sugieren oclusión coronaria aguda, y dice que los modificados, con el cociente ST/S, pueden mejorar su detección; un bloqueo de rama izquierda o derecha nuevo o presumiblemente nuevo, con otros signos de isquemia, puede considerarse equivalente de IAMCEST [10]. El documento de consenso de la ACC de 2022 sobre el dolor torácico en urgencias incluye los criterios de Sgarbossa con 3 puntos o más y los de Smith entre los equivalentes de IAMCEST, indica tratar como un IAMCEST al paciente que los cumple y considera de riesgo alto, y candidato a coronariografía urgente, al paciente con ritmo de marcapasos que cumple los de Sgarbossa, aunque lo describe como menos estudiado [11]. La guía estadounidense de síndromes coronarios agudos de 2025 dice que un BRI nuevo o presumiblemente nuevo no es por sí solo diagnóstico de infarto y que, en un paciente asintomático, no equivale a un IAMCEST; no nombra los criterios de Sgarbossa [12].
7 Lo que los criterios no hacen
- No descartan el infarto. En los estudios de la tabla, la regla de Sgarbossa con 3 puntos o más tuvo especificidades del 90 al 100 % y sensibilidades del 20 al 78 %, y la de Smith, sensibilidades del 62 al 91 %. Un resultado negativo no quita la sospecha clínica ni el valor de la troponina.
- No se usan en el bloqueo de rama derecha. Según la guía ESC 2023, con bloqueo de rama derecha la elevación del ST indica un IAMCEST y el descenso del ST en I, aVL y V5-V6, un síndrome coronario agudo sin elevación del ST; con alta sospecha clínica de isquemia en curso, el paciente se maneja como un IAMCEST.
- Algunas situaciones imitan la oclusión. El estudio de Smith dejó fuera a los pacientes con potasio de más de 5,5 mEq/L, frecuencia cardiaca de más de 130 latidos por minuto, presión diastólica de más de 120 mmHg o edema pulmonar con necesidad de ventilación, porque su ECG imita la oclusión.
- Hay otros algoritmos. El suplemento de la guía ESC 2023 recoge que se han propuesto otros además de los de Sgarbossa. El de Barcelona es positivo con una desviación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS en cualquier derivación, sea elevación o descenso, o con una desviación de 1 mm o más discordante en una derivación cuyo QRS no pasa de 6 mm; en su estudio tuvo una sensibilidad del 95 y el 93 % y una especificidad del 89 y el 94 % en las dos cohortes. Esta calculadora no lo aplica.
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Preguntas frecuentes
¿Qué son los criterios de Sgarbossa?
Son tres signos del ECG que publicaron Sgarbossa y colaboradores en 1996 para reconocer el infarto agudo con bloqueo de rama izquierda: elevación del ST de 1 mm o más concordante con el QRS (5 puntos), descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3 (3 puntos) y elevación del ST de 5 mm o más discordante con el QRS (2 puntos). Con 3 puntos o más se consideran positivos. En un metaanálisis de 10 estudios tuvieron una especificidad del 98 % y una sensibilidad del 20 %.
¿Qué son los criterios de Sgarbossa modificados o criterios de Smith?
Son los de Sgarbossa sin puntos y con el tercer criterio cambiado: en lugar de una elevación discordante de 5 mm o más, una elevación discordante de 1 mm o más que sea al menos el 25 % de la profundidad de la onda S, es decir, un cociente ST/S de −0,25 o menos. Basta uno de los tres para que sean positivos. En el estudio de Smith de 2012 tuvieron una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 90 % para la oclusión coronaria aguda, y en la validación de 2015, del 80 % y del 99 %.
¿Cuáles son los criterios de infarto en el bloqueo de rama izquierda?
Los criterios de Sgarbossa y los de Smith, que miran la elevación del ST concordante, el descenso del ST de V1 a V3 y la elevación discordante desproporcionada. La guía ESC 2023 añade que, con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, el paciente con BRI se maneja como un IAMCEST, sea el bloqueo conocido o no, y que sin esa sospecha la troponina ultrasensible de la llegada se integra en la decisión sobre la coronariografía.
¿Se puede diagnosticar un infarto en un paciente con marcapasos?
Sí. La quinta definición universal del infarto y el documento de la ACC de 2022 aplican al ritmo de marcapasos ventricular los mismos criterios de Sgarbossa y de Smith que al bloqueo de rama izquierda. En el estudio PERFECT, con 59 oclusiones coronarias agudas con ritmo de marcapasos, los criterios de Smith tuvieron una sensibilidad del 81 % y los originales, del 56 %, con especificidades del 84 al 97 %. La guía ESC 2023 maneja como un IAMCEST al paciente con ritmo de marcapasos y alta sospecha de isquemia en curso.
¿Sirven los criterios de Sgarbossa en el bloqueo de rama derecha?
No. Los criterios de Sgarbossa son para el bloqueo de rama izquierda y el ritmo de marcapasos. Con bloqueo de rama derecha, según la guía ESC 2023, la elevación del ST indica un IAMCEST y el descenso del ST en I, aVL y V5-V6, un síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Con signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso, el paciente con bloqueo de rama derecha también se maneja como un IAMCEST.
¿Un bloqueo de rama izquierda nuevo equivale a un infarto?
Por sí solo, no. La guía estadounidense de 2025 dice que un BRI nuevo o presumiblemente nuevo no es diagnóstico de infarto y que en un paciente asintomático no equivale a un IAMCEST; la quinta definición universal del infarto lo considera equivalente de IAMCEST cuando se acompaña de otros signos de isquemia. Para la guía ESC 2023, lo que decide es la sospecha clínica, sea el bloqueo nuevo o conocido.
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La calculadora de CardioTeca aplica los criterios de Sgarbossa (puntuación de Sgarbossa) y los criterios de Smith o de Sgarbossa modificados (cociente ST/S) al electrocardiograma con bloqueo de rama izquierda del haz de His o con ritmo de marcapasos, para reconocer el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST o STEMI) o la oclusión coronaria aguda, con lo que dice la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y un texto para el informe clínico.
