Escala GRACE y clase de Killip
Mortalidad hospitalaria del síndrome coronario agudo · Modelo de la presentación (Granger, 2003) · Corte de 140 de la ESC 2023 · Adultos
Datos de la llegada al hospital
Los ocho datos del modelo de mortalidad hospitalaria del registro GRACE, tomados en la presentación. La calculadora suma los puntos de la tabla original, estima la mortalidad durante el ingreso y dice qué hacen con la puntuación las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025.
Es el GRACE de la presentación, el de la mortalidad hospitalaria: el modelo con el que se estudió el corte de 140 que la guía ESC 2023 usa para la estrategia invasiva en las primeras 24 horas. No es el GRACE de mortalidad a los 6 meses tras el alta ni el GRACE 2.0 o el 3.0.
1 · Constantes y analítica de la llegada
2 · Clase de Killip en la llegada
Criterios del registro GRACE (Granger, 2003) y de la clasificación original (Killip y Kimball, 1967). Sin la clase de Killip no se calcula: es el predictor más potente del modelo original.
3 · Otros datos de la presentación
1 Cómo se usa la calculadora GRACE
La escala GRACE (puntuación GRACE, GRACE score o puntaje GRACE) estima la probabilidad de muerte durante el ingreso de un paciente con síndrome coronario agudo, con o sin elevación del ST, con ocho datos de la llegada al hospital. La calculadora usa el modelo original de mortalidad hospitalaria del registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), publicado por Granger y colaboradores en 2003 [1], que es el que calcularon los estudios en los que se basa el corte de 140 puntos de la guía ESC 2023 [2]. Los datos se escriben así:
- Edad, frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica de la llegada, en números enteros.
- Creatinina sérica de la primera analítica, en mg/dL o en µmol/L. La tabla original la puntúa en mg/dL; en µmol/L, la calculadora la divide entre 88,4, el factor del artículo original.
- Clase de Killip en la llegada, de I a IV, con los criterios de cada clase a la vista. Sin ella no se calcula: dar por supuesta la clase I restaría hasta 59 puntos.
- Parada cardiaca a la llegada, desviación del ST y marcadores cardiacos elevados, marcados si están presentes. En el artículo original, la desviación del ST es la elevación o el descenso del ST de al menos 1 mm en las derivaciones anteriores, inferiores o laterales, y los marcadores son los de la primera determinación; hoy, la troponina.
El resultado da la puntuación, la mortalidad hospitalaria estimada, el tramo de riesgo con lo que hacen con él las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 [3], la cuenta escrita para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico. Con una clase de Killip de II a IV o con parada cardiaca a la llegada, avisa de los criterios de muy alto riesgo y de la indicación que no depende de la puntuación.
2 La tabla de puntos de la escala GRACE
Los puntos son los del nomograma del artículo original (su figura 4). La puntuación va de 1 a 372.
| Edad (años) | Puntos | Frecuencia cardiaca (lpm) | Puntos |
|---|---|---|---|
| Menos de 30 | 0 | Menos de 50 | 0 |
| 30-39 | 8 | 50-69 | 3 |
| 40-49 | 25 | 70-89 | 9 |
| 50-59 | 41 | 90-109 | 15 |
| 60-69 | 58 | 110-149 | 24 |
| 70-79 | 75 | 150-199 | 38 |
| 80-89 | 91 | 200 o más | 46 |
| 90 o más | 100 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | Puntos | Creatinina (mg/dL) | Puntos |
|---|---|---|---|
| Menos de 80 | 58 | Menos de 0,40 | 1 |
| 80-99 | 53 | 0,40-0,79 | 4 |
| 100-119 | 43 | 0,80-1,19 | 7 |
| 120-139 | 34 | 1,20-1,59 | 10 |
| 140-159 | 24 | 1,60-1,99 | 13 |
| 160-199 | 10 | 2,00-3,99 | 21 |
| 200 o más | 0 | 4,00 o más | 28 |
| Clase de Killip | Puntos | Otros datos | Puntos |
|---|---|---|---|
| I | 0 | Parada cardiaca a la llegada | 39 |
| II | 20 | Desviación del segmento ST | 28 |
| III | 39 | Marcadores cardiacos elevados | 14 |
| IV | 59 |
La tabla original pone tres valores en dos tramos a la vez: 80 mmHg en «≤80» y en «80-99», 50 lpm en «≤50» y en «50-69», y 30 años en «≤30» y en «30-39»; y una creatinina de 4,0 mg/dL no cae en ninguno de sus dos últimos tramos, «2,00-3,99» y «>4,0». La calculadora cuenta cada uno de esos valores en el tramo de arriba, como la guía interactiva de SCA de CardioTeca, y cuando un dato cae justo en uno de ellos dice cuántos puntos daría la otra lectura y si cambia el tramo de riesgo. En µmol/L, los cortes de la creatinina equivalen a 35,36, 70,72, 106,08, 141,44, 176,8 y 353,6 µmol/L, los de mg/dL multiplicados por 88,4.
3 De la puntuación a la mortalidad hospitalaria
El nomograma da la probabilidad de muerte durante el ingreso cada 10 puntos, de 60 a 250:
| Puntos | Mortalidad hospitalaria | Puntos | Mortalidad hospitalaria |
|---|---|---|---|
| 60 o menos | 0,2 % o menos | 160 | 5,4 % |
| 70 | 0,3 % | 170 | 7,3 % |
| 80 | 0,4 % | 180 | 9,8 % |
| 90 | 0,6 % | 190 | 13 % |
| 100 | 0,8 % | 200 | 18 % |
| 110 | 1,1 % | 210 | 23 % |
| 120 | 1,6 % | 220 | 29 % |
| 130 | 2,1 % | 230 | 36 % |
| 140 | 2,9 % | 240 | 44 % |
| 150 | 3,9 % | 250 o más | 52 % o más |
Entre dos escalones, la calculadora interpola en línea recta, como hacen los dos ejemplos de la propia figura: 196 puntos dan alrededor del 16 % y 103 puntos, aproximadamente el 0,9 %. Esos dos ejemplos no cuadran con la tabla de puntos. El primero puntúa una presión sistólica de 100 mmHg con 53 puntos, los del tramo de 80-99 mmHg (el de 100-119 da 43), y su suma da 195, no 196; con la tabla, ese paciente tiene 185 puntos y una mortalidad estimada del 11 %. El segundo puntúa una creatinina de 0,4 mg/dL con 1 punto, el del tramo de 0-0,39 mg/dL (el de 0,40-0,79 da 4).
Las probabilidades salen de 11.389 pacientes del registro GRACE ingresados entre abril de 1999 y marzo de 2001, con 509 muertes hospitalarias (4,6 %). El modelo simplificado discriminó con un estadístico c de 0,83 en la derivación y de 0,79 en los 12.142 pacientes del estudio GUSTO-IIb, y con 0,77 en los síndromes coronarios con elevación del ST y 0,81 en los que no la tenían.
4 La clasificación de Killip y Kimball
La clase de Killip (Killip-Kimball) gradúa la insuficiencia cardiaca en la exploración del infarto agudo de miocardio, y es el predictor más potente del modelo GRACE original: el riesgo de muerte hospitalaria se duplicaba con cada clase (odds ratio de 2,0 por clase). Thomas Killip y John Kimball la describieron en 1967, con 250 pacientes tratados en dos años en la unidad coronaria del New York Hospital-Cornell Medical Center, donde ese programa empezó en enero de 1965 [4]:
| Clase | Criterios | Puntos GRACE | Mortalidad hospitalaria en 1967 |
|---|---|---|---|
| I | Sin insuficiencia cardiaca: sin signos clínicos de descompensación cardiaca | 0 | 6 % |
| II | Insuficiencia cardiaca: crepitantes, galope por tercer tono e hipertensión venosa. En el registro GRACE, crepitantes o ingurgitación yugular | 20 | 17 % |
| III | Insuficiencia cardiaca grave: edema pulmonar franco | 39 | 38 % |
| IV | Shock cardiogénico: hipotensión, con sistólica de 90 mmHg o menos, y vasoconstricción periférica, como oliguria, cianosis y sudoración. En la mayoría había también insuficiencia cardiaca, a menudo con edema pulmonar | 59 | 81 % |
La mortalidad de 1967 es la de una serie anterior a la reperfusión coronaria, en la que la clase I reunía al 33 % de los pacientes, la II al 38 %, la III al 10 % y la IV al 19 %; la calculadora no la usa, porque la mortalidad que estima es la del modelo GRACE. En el registro GRACE, de 1999 a 2001, el 82,7 % de los pacientes llegó en clase I, el 13,2 % en clase II, el 3,1 % en clase III y el 1,0 % en clase IV. Un infarto Killip IV (Killip 4) es un infarto con shock cardiogénico: en la escala GRACE suma 59 puntos y, en el SCA sin elevación del ST, es criterio de muy alto riesgo con indicación de coronariografía inmediata, sea cual sea la puntuación.
5 Qué hacen las guías con la puntuación GRACE
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos usa la escala de dos formas. Para el pronóstico, debe considerarse el uso de escalas de riesgo establecidas, como la GRACE (recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B). Para el momento de la coronariografía en el SCA sin elevación del ST, un GRACE de más de 140 es uno de sus cuatro criterios de alto riesgo, junto con el IAMSEST confirmado por los algoritmos de troponina ultrasensible de la ESC, los cambios dinámicos del ST o de la onda T y la elevación transitoria del ST. Con cualquiera de ellos, debe considerarse la estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas (clase IIa, nivel de evidencia A), y está recomendada la estrategia invasiva durante el ingreso (clase I, nivel de evidencia A). La guía ACC/AHA 2025 reparte la puntuación en tres tramos (su figura 8):
| Riesgo | Puntuación GRACE | Guía ACC/AHA 2025 | Guía ESC 2023 |
|---|---|---|---|
| Muy alto, por criterios clínicos | Cualquiera | Estrategia invasiva inmediata, en menos de 2 horas (clase 1, nivel C-LD) | Estrategia invasiva inmediata (clase I, nivel de evidencia C) |
| Alto | Más de 140 | Estrategia invasiva sistemática (clase 1, nivel A), con coronariografía en las primeras 24 horas (clase 2a, nivel B-R) | Criterio de alto riesgo: estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas (clase IIa, nivel de evidencia A) |
| Intermedio | 109-140 | Estrategia invasiva sistemática (clase 1, nivel A), con coronariografía antes del alta, en las primeras 72 horas (clase 2a, nivel B-R) | No es criterio de alto riesgo: deciden los demás criterios y la sospecha de angina inestable |
| Bajo | Menos de 109 | Estrategia invasiva sistemática o selectiva (clase 1, nivel A) | No es criterio de alto riesgo: deciden los demás criterios y la sospecha de angina inestable |
Los criterios de muy alto riesgo de la guía ESC 2023 son la inestabilidad hemodinámica o el shock cardiogénico, el dolor torácico recurrente o refractario al tratamiento médico, las arritmias con riesgo vital durante el ingreso, las complicaciones mecánicas del infarto, la insuficiencia cardiaca aguda que se atribuye a isquemia miocárdica en curso y los cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, sobre todo con elevación intermitente del ST. Los de la ACC/AHA 2025 son el shock cardiogénico, los signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, incluidos la insuficiencia mitral nueva o que empeora y el edema agudo de pulmón, la angina refractaria y la inestabilidad hemodinámica o eléctrica, como la taquicardia o la fibrilación ventricular sostenidas. Sin criterios de muy alto ni de alto riesgo, la guía ESC 2023 recomienda la estrategia invasiva durante el ingreso si la sospecha de angina inestable es alta, y la estrategia invasiva selectiva si la sospecha de SCA sin elevación del ST es baja (las dos, clase I, nivel de evidencia A).
El corte de 140 sale de análisis de subgrupos. En el estudio TIMACS [5] y en el estudio VERDICT [6], la estrategia invasiva precoz se asoció a menos eventos del objetivo principal en los pacientes con un GRACE de más de 140 (hazard ratio de 0,65, con intervalo de confianza del 95 % de 0,48 a 0,89, en el TIMACS, y de 0,81, de 0,67 a 1,00, en el VERDICT) y no en los de 140 o menos (1,12, de 0,81 a 1,56, y 1,21, de 0,92 a 1,60), y los dos calcularon el GRACE original de mortalidad hospitalaria. En un análisis posterior del estudio VERDICT, con un GRACE de más de 140 la estrategia precoz se asoció a una tendencia a menos mortalidad (0,83, de 0,63 a 1,10) y con 140 o menos, a más mortalidad (2,04, de 1,16 a 3,59) [7]. La guía ESC 2023 añade que faltan estudios que valoren el corte de 140 desde que el IAMSEST se diagnostica con troponina ultrasensible.
En el IAMCEST, la reperfusión se indica por el diagnóstico y por el tiempo de evolución, y la escala GRACE sirve para estimar el pronóstico. Tras una parada cardiaca recuperada, la guía ESC 2023 recomienda la angioplastia primaria si persiste la elevación del ST o sus equivalentes (clase I, nivel de evidencia B) y no recomienda la coronariografía inmediata sistemática en el paciente hemodinámicamente estable sin elevación persistente del ST (clase III, nivel de evidencia A). La parada suma 39 puntos y puede ser la que lleve el GRACE por encima de 140: la guía interactiva de SCA de CardioTeca no da ese GRACE, por sí solo, como indicación de coronariografía en 24 horas.
6 GRACE de la presentación, GRACE a los 6 meses, GRACE 2.0 y GRACE 3.0
Hay varias escalas GRACE, y cada una estima un desenlace distinto en un grupo distinto de pacientes:
- GRACE de mortalidad hospitalaria (2003), el de esta calculadora: ocho datos de la llegada y la muerte durante el ingreso, en todo el espectro del síndrome coronario agudo. Es el que calcularon los estudios TIMACS y VERDICT, en los que se apoya el corte de 140 de la guía ESC 2023.
- GRACE de mortalidad a los 6 meses tras el alta (2004): para el paciente que sobrevive al ingreso, con nueve datos, entre ellos el infarto previo, la insuficiencia cardiaca previa y no haber recibido una angioplastia durante el ingreso [8]. Sus puntos son otros y el corte de 140 no se le aplica.
- GRACE 2.0 (2014): los mismos ocho datos de la presentación, con relaciones no lineales, para la muerte y para la muerte o el infarto a corto y a largo plazo, hasta 3 años; si faltan la creatinina o la clase de Killip, admite sustituirlas por la insuficiencia renal previa y por el uso de diuréticos [9]. El artículo no publica sus ecuaciones: las remite a un documento de la web del registro, y esa dirección, la que cita la guía ESC 2023, lleva hoy a una página que no es del registro (comprobado el 2 de octubre de 2026). Por eso esta calculadora no lo ofrece.
- GRACE 3.0 (2022): un modelo de aprendizaje automático, distinto para mujeres y para hombres, para la mortalidad hospitalaria del SCA sin elevación del ST, desarrollado en 386.591 pacientes del Reino Unido y validado en 20.727 de Suiza [10]. En ese trabajo, el GRACE 2.0 infraestimaba la mortalidad hospitalaria de las mujeres.
Según el suplemento de la guía ESC 2023, las versiones 1.0 y 2.0, derivadas en pacientes de hace más de diez años, probablemente sobrestiman el riesgo actual, aunque siguen separando bien a los pacientes de riesgo bajo y alto; y la escala puede sobrestimar el riesgo en minorías étnicas con IAMSEST.
No calcula el GRACE de mortalidad a los 6 meses tras el alta, el GRACE 2.0 ni el GRACE 3.0. No decide la reperfusión del IAMCEST, que depende del diagnóstico y del tiempo de evolución. No sustituye a los criterios clínicos de muy alto riesgo, que indican la coronariografía inmediata sea cual sea la puntuación. No se aplica a menores de 18 años, que el registro no incluyó.
7 Más sobre el síndrome coronario agudo en CardioTeca
- Guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023: calcula este mismo GRACE y lo combina con los demás criterios de riesgo para elegir la estrategia.
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- Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: cómo abordar todo el espectro clínico
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- Shock cardiogénico: los criterios diagnósticos del nuevo consenso europeo de la ESC
- En el infarto de miocardio Killip 4: ¿revascularización con stent convencional o con stent farmacoactivo?
Preguntas frecuentes
¿Cómo se calcula la escala GRACE?
Se suman los puntos de ocho datos de la llegada al hospital con la tabla del artículo original: edad, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, creatinina sérica, clase de Killip, parada cardiaca, desviación del ST y marcadores cardiacos elevados. La suma va de 1 a 372 puntos y el nomograma la traduce en probabilidad de muerte durante el ingreso: 140 puntos equivalen al 2,9 % y 200 puntos, al 18 %. Es lo que también se llama GRACE score, score de GRACE o puntaje GRACE.
¿Qué puntuación GRACE es de alto riesgo?
Más de 140 en el modelo de mortalidad hospitalaria. La guía ESC 2023 lo cuenta como criterio de alto riesgo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST, con estrategia invasiva precoz en las primeras 24 horas (clase IIa, nivel de evidencia A), y la guía ACC/AHA 2025 lo llama riesgo alto. En la clasificación de la ACC/AHA, de 109 a 140 es riesgo intermedio y por debajo de 109, riesgo bajo.
¿Qué es un infarto Killip 4?
Un infarto con shock cardiogénico: hipotensión, con sistólica de 90 mmHg o menos en la descripción original de 1967, y signos de vasoconstricción periférica, como oliguria, cianosis y sudoración. En la serie original, la mortalidad hospitalaria de este grupo fue del 81 %, antes de la reperfusión coronaria. En la escala GRACE suma 59 puntos, y en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST es criterio de muy alto riesgo, con estrategia invasiva inmediata (guía ESC 2023, clase I, nivel de evidencia C).
¿Qué diferencia hay entre la escala GRACE y el GRACE 2.0?
El GRACE de 2003 suma puntos por tramos de cada dato y estima la muerte durante el ingreso. El GRACE 2.0, de 2014, usa los mismos datos con relaciones no lineales y estima además la muerte y el infarto a largo plazo, hasta 3 años; sus ecuaciones no están en el artículo que lo describe. Los estudios en los que se apoya el corte de 140 de la guía ESC 2023 calcularon el GRACE original de mortalidad hospitalaria, el de esta calculadora.
¿Sirve la escala GRACE en el infarto con elevación del ST?
Para el pronóstico, sí: el modelo se desarrolló con todo el espectro del síndrome coronario agudo y discriminó también en los pacientes con elevación del ST (estadístico c de 0,77). Para decidir la reperfusión, no: en el IAMCEST la indican el diagnóstico y el tiempo de evolución, sea cual sea la puntuación.
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La calculadora GRACE de CardioTeca (escala GRACE, GRACE score, puntaje GRACE) calcula la puntuación del modelo de mortalidad hospitalaria del registro GRACE con la clase de Killip-Kimball, estima la mortalidad durante el ingreso y aplica el corte de 140 de la guía ESC 2023 y los tramos de riesgo de la guía ACC/AHA 2025 para decidir el momento de la coronariografía (cateterismo cardiaco) en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST, IAMSEST o infarto sin elevación del ST).
