Las caras del corazón en el ECG se nombran por las derivaciones en las que aparece el cambio: II, III y aVF señalan la cara inferior; V1 y V2, el tabique o cara septal; V3 y V4, la cara anterior; I y aVL, la cara lateral alta, y V5 y V6, la lateral baja. La cara anterior depende de la descendente anterior (DA), la inferior de la coronaria derecha (CD) o de la circunfleja (Cx), según cuál de las dos dé la descendente posterior, y el ventrículo derecho de la CD proximal, según las recomendaciones de 2009 de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) sobre isquemia e infarto [1]. La llamada cara posterior se ve en espejo en V1-V3 y directamente en V7-V9, y su oclusión es a menudo de la Cx, según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos [2]. Según las recomendaciones de cuantificación de cavidades de la American Society of Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), la cara lateral depende de la Cx o de la DA y la irrigación de cada segmento varía entre personas [3]. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS piden no llamar «inferiores», «anteriores» o «laterales» a las derivaciones: esos nombres son de la región afectada, que se deduce de las derivaciones con el cambio. Esta píldora reúne la tabla de caras, derivaciones y arterias, las variantes de la irrigación, la imagen en espejo de cada cara, cuándo hacen falta las derivaciones posteriores y derechas y qué hacer cuando el ECG señala una cara.
Resumen en audio · 2 minutos
Caras del corazón en el ECG y del infarto: derivaciones de la cara inferior, septal, anterior y lateral, con su arteria
1 Caras del corazón en el ECG: derivaciones y arteria de cada cara
La tabla junta la agrupación de las derivaciones por caras de la píldora de derivaciones del ECG, que sigue las píldoras de Javier Higueras sobre la localización del infarto, con la arteria que riega cada cara. Los criterios del infarto exigen que el cambio aparezca en al menos dos derivaciones contiguas; los umbrales del ST por edad y sexo están en la píldora de criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio.
| Cara | Derivaciones | Arteria habitual | Variantes y matices |
|---|---|---|---|
| Septal | V1 y V2 | DA (ramas septales) | La parte inferior del tabique, de la CD o de la DA |
| Anterior | V3 y V4 | DA | La DA suele irrigar también la punta; su oclusión distal puede elevar el ST en II, III y aVF |
| Lateral | I y aVL (lateral alta); V5 y V6 (lateral baja) | Cx (ramas marginales) o DA (diagonales) | La parte inferior de la pared lateral, de la CD o de la Cx |
| Inferior | II, III y aVF | CD, si da la descendente posterior (dominancia derecha) | Cx, si la dominancia es izquierda |
| Posterior (inferobasal o lateral en las nomenclaturas recientes) | Espejo en V1-V3; de frente en V7-V9 | A menudo, la Cx | Junto a un infarto inferior, la CD o la Cx |
| Ventrículo derecho | V3R y V4R (V4R es la más usada); a menudo, V1 | CD proximal | Con una CD dominante, la afectación posterolateral puede anular la elevación en V1 |
Caras combinadas. Cuando el cambio pasa de un grupo a otro, la cara se nombra combinada: anteroseptal si va de V1 a V4, anterior extensa, inferolateral o inferoposterior. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS llaman isquemia o infarto anterior extenso o anterobasal a la elevación del ST en I, aVL y de V1 a V4, a veces también en V6, con descenso del ST en II, III y aVF, y la atribuyen a la oclusión de la DA proximal. Cómo se nombra cada combinación en el infarto antiguo, por la onda Q, está en las píldoras de Javier Higueras ¿cómo localizo el infarto según la onda Q? y ¿puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q?
aVR no tiene cara propia. Qué mira y cuándo importa (el descenso difuso del ST con elevación en aVR, los cables cambiados y la pericarditis) está en el apartado 4 de la píldora de derivaciones. La infografía derivaciones y caras del corazón resume las caras en una imagen.
El esquema colorea las doce derivaciones tal como se imprimen en el ECG según la cara que miran, con la arteria habitual de cada cara y las derivaciones adicionales de la cara posterior y del ventrículo derecho.
El caso del Aula de un paciente de 61 años, fumador y diabético, con 12 horas de dolor torácico enseña dos caras en un mismo trazado, la anterior y la lateral alta:
Javier Higueras describe un ritmo sinusal a casi 100 lpm, con eje izquierdo por hemibloqueo anterior, y una elevación del ST convexa, casi en forma de lápida, de V1 a V4, en I y en aVL. Que V1 esté afectado indica, para él, que la oclusión de la DA es proximal a la salida de la primera septal y que el paciente tiene una disfunción ventricular izquierda grave; la taquicardia orienta a que está entrando en insuficiencia cardiaca. La complicación más frecuente que espera es el edema de pulmón.
2 Qué arteria riega cada cara: descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha
De la aorta salen dos arterias coronarias: la izquierda, cuyo tronco común se divide en la DA y la Cx, y la CD. En la distribución típica que dibujan las recomendaciones de la ASE y la EACVI, la DA riega la cara anterior, la parte anterior del tabique y la punta, y la CD, la cara inferior y la parte basal del tabique inferior. La pared lateral queda repartida: la anterolateral depende de la DA o de la Cx; la inferolateral, de la CD o de la Cx. La parte media del tabique inferior depende de la CD o de la DA. Las mismas recomendaciones advierten de que la distribución arterial varía entre pacientes y de que algunos segmentos tienen una irrigación variable. El ventrículo derecho depende de la CD: su oclusión proximal puede producir un infarto del ventrículo derecho, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS.
Dominancia. La cara inferior la riega la descendente posterior; la arteria de la que nace define la dominancia: la CD en la dominancia derecha y la Cx en la izquierda. Por eso un infarto inferior puede ser de una u otra arteria, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS. Según un metaanálisis de 2026 con estudios de todo el mundo, la dominancia derecha es la más frecuente, aunque su proporción varía con el método del estudio y la de la dominancia izquierda, con la región geográfica [4]. Las cifras de cada dominancia y lo que irriga además la CD están en la píldora de Javier Higueras ¿puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior?
Cuando el ECG no casa con la arteria. En el infarto inferior, el ECG señala la arteria que da la descendente posterior. Javier Higueras lo enseña en el Aula con tres pacientes: una Cx dominante, ocluida por una disección, que dio un trazado típico de CD (caso de diciembre de 2025); una CD con una Cx poco desarrollada que elevó el ST en V4-V6 (caso de octubre de 2020); la tercera, una CD muy dominante que elevó el ST en II, III, aVF, V5 y V6, tiene su trazado en el apartado 3.
La altura de la oclusión dentro de cada arteria también deja huella en el ECG; Javier Higueras la explica en sus píldoras sobre la DA proximal y la DA media, sobre la arteria culpable del infarto inferior y sobre los patrones de la CD y de la Cx; los dos artículos clásicos sobre el tema están reunidos en viendo solo un ECG: ¿cuál es la arteria culpable de un infarto?
3 Imagen en espejo: los cambios recíprocos de cada cara
Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, la elevación del ST en una derivación suele acompañarse de un descenso recíproco en las derivaciones cuyo polo positivo apunta en sentido contrario, a unos 180°: el descenso del ST en aVL equivale a la elevación en III; el descenso en V1 y V2, a la elevación que se registraría en la espalda, en V8 y V9. La tabla recoge el espejo que se espera en cada cara y lo que aporta; de dónde sale cada espejo está en el apartado 3 de la píldora de derivaciones.
| Elevación del ST en | Espejo que se espera | Qué sugiere |
|---|---|---|
| Cara inferior: II, III y aVF | I y aVL | Más elevación en III que en II con descenso en I y aVL: CD. Más elevación en II con I y aVL isoeléctricos o elevados: Cx |
| Cara posterior: V7-V9 | Descenso del ST de V1 a V3, sobre todo con la T terminal positiva | Oclusión posterior, a menudo de la Cx; junto a un infarto inferior, de la CD o de la Cx |
| Anterior extensa: V1-V4, I y aVL | II, III y aVF (a menudo, V5) | Oclusión de la DA por encima de la primera septal y la primera diagonal |
| Anterior con aVL: precordiales y aVL, sin elevación en V1 | III | Oclusión de la DA entre la primera septal y la primera diagonal |
| Anterior media o distal: V3-V6 | Ninguno: no hay derivaciones enfrentadas entre las 12 | Oclusión de la DA por debajo de la primera septal y la primera diagonal, sin descenso en II, III y aVF |
Separar la oclusión de lo que no lo es. Según la quinta definición universal del infarto de miocardio, de 2026, la elevación del ST de origen coronario suele ser regional y acompañarse de descenso recíproco, mientras que en la pericarditis o en la repolarización precoz suele ser difusa, no se ciñe al territorio de una coronaria y no tiene cambios recíprocos [5]; la cuarta definición, de 2018, ya señalaba que los cambios recíprocos ayudan a distinguir el infarto con elevación del ST de la pericarditis y de la repolarización precoz [6]. Las diferencias con el infarto están en la píldora del ECG en la pericarditis aguda.
Buscar la elevación detrás del descenso. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS recuerdan que el descenso del ST en V1 y V2 es una forma frecuente de presentarse un infarto posterior o lateral con elevación del ST. Javier Higueras lo resume en el caso de un infarto lateral sobre un bloqueo de rama derecha: «cuando veo descensos de ST busco activamente los ascensos»; en aquel paciente, el descenso estaba en II, III, aVF, V3 y V4, y la elevación, en aVL.
Cuándo falta el espejo. Según las mismas recomendaciones, el descenso y la elevación no tienen por qué medir lo mismo, sobre todo en aVL, que a menudo es casi perpendicular al eje medio del QRS, y el espejo puede faltar si el voltaje que llega a la superficie es escaso o si hay hipertrofia ventricular izquierda, un trastorno de la conducción intraventricular o una pericarditis. Puede no haber espejo cuando la elevación se limita a V3-V6; cuando el descenso se limita a V2 y V3, no hay elevación visible, porque ninguna de las 12 derivaciones está enfrentada a ellas.
El descenso difuso no señala una cara. Un descenso difuso del ST con elevación en aVR no señala una cara: la quinta definición universal lo llama cambio isquémico global, lo relaciona con la enfermedad del tronco común o de tres vasos y advierte de que no es específico del infarto. Los criterios de la guía ESC 2023, que cuenta también la elevación en V1, están en las píldoras de derivaciones y de patrones de ECG de alto riesgo; el patrón del tronco, en la píldora de Javier Higueras sobre el tronco común izquierdo.
El caso del Aula de un paciente de 60 años con 2 horas de dolor torácico, sudoroso y pálido reúne una cara inferior con su espejo y una elevación que llega a la cara lateral baja:
Javier Higueras lo resuelve como un infarto agudo transmural de las caras inferior y posterior, probablemente por oclusión de la CD, por la mayor elevación en III y el descenso en I; la elevación en V6, más propia del territorio de la Cx, la atribuye a que la CD sea muy dominante. En los comentarios del caso pide no dar nitroglicerina si el paciente está hipotenso y recuerda que los infartos de la CD favorecen las bradiarritmias y las taquiarritmias y pueden afectar al ventrículo derecho.
4 Cara posterior y ventrículo derecho: cuándo pedir V7-V9 y V3R-V4R
Son las dos caras que las 12 derivaciones habituales no miran de frente. La guía ESC 2023 recomienda usar las derivaciones adicionales, V3R, V4R y de V7 a V9, en el infarto inferior con elevación del ST y cuando se sospecha la oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes (clase I, nivel de evidencia B). Qué umbral de elevación del ST da cada documento está en el apartado 5 de la píldora de derivaciones; dónde se coloca cada electrodo, en cómo se hace un ECG de 12 derivaciones, del ESPACIO de ECG.
Cara posterior. Según la guía ESC 2023, el descenso del ST de V1 a V3, sobre todo con la onda T terminal positiva, o la elevación del ST de V7 a V9 sugieren mucho una oclusión coronaria posterior, a menudo de la Cx. La quinta definición universal sugiere un infarto posterior ante un descenso del ST de 1 mm o más en V1, V2 o V3, sobre todo con una R mayor que la S en V1 o V2, y lo confirma con la elevación del ST en V7-V9. La cuarta definición universal había añadido que la isquemia del territorio de la Cx pasa a menudo inadvertida y que un descenso aislado del ST de 0,5 mm o más en V1-V3 puede indicar su oclusión y se capta mejor con V7-V9; según los estudios que cita la quinta definición, hasta 1 de cada 4 pacientes tratados como infarto sin elevación del ST, sin elevación clásica en el ECG de 12 derivaciones, tienen ocluida la arteria responsable. En su píldora sobre el patrón de la Cx, Javier Higueras recuerda que esta arteria produce con cierta frecuencia infartos con cambios mínimos en el ECG, o ninguno.
Posterior, lateral o inferobasal. Bayés de Luna y colaboradores compararon el ECG de infartos cicatrizados con la resonancia y atribuyeron la morfología RS de V1 al infarto lateral y la QS de aVL al infarto anterior medio y lateral medio; por eso propusieron llamar lateral al infarto «posterior» y anterolateral limitado al «lateral alto» [7]. La International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology respaldó llamar lateral, inferolateral o basal-lateral a esa pared, pero el comité de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS decidió mantener por ahora «posterior» para el descenso del ST en V1 y V2 y las ondas R anchas que deja después, y la cuarta definición universal la llama inferobasal. Esta píldora usa «posterior», como las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, la guía ESC 2023 y Javier Higueras en el Aula.
Ventrículo derecho. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, la oclusión proximal de la CD puede dañar el ventrículo derecho y elevar el ST en V3R y V4R y a menudo en V1. V4R es la derivación derecha más usada, ayuda a distinguir la CD de la Cx y la oclusión proximal de la distal, y su elevación del ST dura mucho menos que la de II, III y aVF, así que V3R y V4R deben registrarse cuanto antes desde el inicio del dolor. La quinta definición universal señala el infarto del ventrículo derecho por la elevación del ST en V3R-V6R, sobre todo con elevación del ST en aVR, y la cuarta advierte de que la ausencia de cambios en V3R y V4R no lo descarta. El infarto del ventrículo derecho tiene artículo propio.
La guía ESC 2023 desaconseja los nitratos con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida o un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas. En el Aula, Javier Higueras propone registrar las derivaciones derechas en todos los infartos inferiores y, si hay infarto del ventrículo derecho, vigilar la presión arterial y administrar suero fisiológico en cuanto empiece a bajar.
5 Qué hacer cuando el ECG señala una cara
Con síntomas. En el contexto clínico adecuado, una elevación nueva del ST en dos derivaciones contiguas de una cara, con los umbrales de la quinta definición universal, establece el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST. La guía ESC 2023 recomienda registrar e interpretar el ECG en menos de 10 minutos desde el primer contacto médico (clase I, nivel de evidencia B), la monitorización continua con un desfibrilador disponible (I, B) y el tratamiento de reperfusión en todo paciente con ese diagnóstico de trabajo y síntomas de 12 horas o menos (I, A). Para quien tiene los síntomas fuera del hospital, la misma guía considera que la acción recomendada es llamar a los servicios de emergencias, no acudir por su cuenta a urgencias ni a atención primaria. Los patrones que llevan a la reperfusión sin elevación clásica del ST están en las píldoras de patrones de ECG de alto riesgo y de patrones ECG del infarto de miocardio por oclusión y en el ECG en urgencias, del ESPACIO de ECG de CardioTeca; el tratamiento, en la guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023.
Si se enlentece el ritmo. Con bradicardia sinusal mal tolerada o bloqueo AV de alto grado sin un ritmo de escape estable, la guía ESC 2023 recomienda fármacos cronotrópicos intravenosos (adrenalina, vasopresina o atropina), estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina y coronariografía urgente si el paciente no ha recibido reperfusión (clase I, nivel de evidencia C las tres). Las dosis están en fármacos cardiovasculares en urgencias; el bloqueo completo, en la píldora del bloqueo AV completo.
Sin síntomas. Unas ondas Q, una R alta en V1 y V2 o unas ondas T negativas en las derivaciones de una cara se comparan con un ECG previo, que según la cuarta definición universal ayuda a distinguir un hallazgo nuevo de uno crónico. Qué onda Q sugiere necrosis está en las píldoras de Javier Higueras sobre la onda Q de necrosis y sobre la onda Q de cicatriz; la R alta de V1 y V2 que equivale a una onda Q de la cara posterior, en la de los equivalentes de la onda Q; cuándo derivar cada hallazgo, en cuándo derivar un ECG alterado, del ESPACIO de ECG.
¿Respeta una cara, con dos derivaciones contiguas, y tiene espejo, o es difuso? ¿Hay descenso del ST en V1-V3 que pida V7-V9, o un infarto inferior que pida V3R y V4R? ¿Casa la arteria que sugiere el ECG con la dominancia, o hay que contar con una variante?
6 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula de ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez recorren las caras de esta píldora; hay más en el atlas de ECG del ESPACIO, ordenados por diagnóstico.
- Infarto anterior por la DA proximal (2023): elevación del ST de V1 a V4, en I y en aVL; V1 afectado, oclusión proximal a la primera septal.
- Infarto anterior tras la salida de la primera septal (2015): elevación de V2 a V6, en I y en aVL, con descenso en III y V1 sin elevar.
- Infarto lateral alto sobre un bloqueo de rama derecha (2014): elevación en aVL, descenso en II, III, aVF, V3 y V4, por la Cx o una de sus ramas.
- Infarto inferoposterolateral por la Cx (2019): elevación en II, I, aVL, V5 y V6 con descenso plano de V1 a V3.
- Infarto inferior y posterior por una CD muy dominante (2022): elevación mayor en III, también en V5 y V6, y descenso en I, aVL y V2.
- Infarto inferior por la Cx (2015): 1,5 mm en II y 1 mm en III, I plano, elevación en V5 y V6 y descenso de V1 a V3.
- Una Cx dominante con trazado de CD (2025): elevación inferior algo mayor en III y descenso de V1 a V4, por la disección de una Cx dominante.
- Infarto posterior agudo (2017): descenso del ST en V1 y V2, también en V3 y V4, sin elevación en ninguna de las 12 derivaciones.
- Infarto lateroposterior crónico (2019): Q en I y aVL, y R y descenso del ST persistentes de V1 a V3, en el territorio habitual de la Cx.
- Infarto crónico aislado del ventrículo derecho (2023): complejos QS de V1 a V3 que pueden confundirse con una cicatriz anterior.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Cara inferior | II, III y aVF | CD o Cx, según cuál dé la descendente posterior |
| Septal y anterior | V1-V2 y V3-V4; de V1 a V4, anteroseptal | DA; V1 elevado: oclusión por encima de la primera septal |
| Lateral | I y aVL (alta); V5 y V6 (baja) | Cx o DA |
| Posterior | Espejo en V1-V3; de frente en V7-V9 | A menudo, la Cx |
| Ventrículo derecho | V3R y V4R; a menudo, V1 | CD proximal; registrar pronto |
| Espejo | Elevación regional con descenso recíproco | Orienta a oclusión; difusa y sin espejo, a pericarditis o repolarización precoz |
| Derivaciones adicionales | Infarto inferior u oclusión con ECG no concluyente | ESC 2023: clase I, nivel de evidencia B |
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son las caras del corazón en el electrocardiograma (EKG)?
Son las regiones del corazón que se nombran por las derivaciones en las que aparece un cambio: la cara inferior se ve en II, III y aVF; la septal, en V1 y V2; la anterior, en V3 y V4; la lateral alta, en I y aVL, y la lateral baja, en V5 y V6. Otras dos necesitan derivaciones adicionales: la posterior, que se ve en espejo en V1-V3 y de frente en V7-V9, y el ventrículo derecho, en V3R y V4R. aVR no se asigna a ninguna cara. Las recomendaciones AHA/ACCF/HRS piden llamar a las derivaciones por su nombre (I, II, III, aVR, aVL, aVF y de V1 a V6) y reservar «inferior», «anterior» o «lateral» para la región afectada.
¿Qué derivaciones son la cara inferior en el ECG y qué arteria la irriga?
II, III y aVF. La irriga la descendente posterior, que nace de la coronaria derecha cuando la dominancia es derecha, la más frecuente, y de la circunfleja cuando es izquierda. En un infarto inferior, una elevación del ST mayor en III que en II con descenso en I y aVL orienta a la coronaria derecha; una elevación mayor en II con I y aVL isoeléctricos o elevados, a la circunfleja, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS. La guía ESC 2023 recomienda añadir V3R, V4R y V7-V9 en el infarto inferior con elevación del ST (clase I, nivel de evidencia B), para ver el ventrículo derecho y la cara posterior.
¿Qué es la cara lateral alta en el electro y qué derivaciones la miran?
Es la parte alta de la pared lateral del ventrículo izquierdo, que se ve en I y aVL; la lateral baja se ve en V5 y V6. Depende de la circunfleja, con sus ramas marginales, o de las diagonales de la descendente anterior. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, en un infarto anterior, la oclusión de la descendente anterior entre la primera septal y la primera diagonal eleva el ST en aVL y lo desciende en III, que es su espejo. Bayés de Luna y colaboradores, al comparar el ECG con la resonancia, propusieron llamar anterolateral limitado al infarto lateral alto. En el Aula, Javier Higueras enseña a buscar la elevación en aVL cuando la cara inferior muestra un descenso del ST.
¿Qué derivaciones son la cara septal y la cara anteroseptal en el ECG?
La cara septal se ve en V1 y V2, y la anterior, en V3 y V4; cuando el cambio va de V1 a V4 se habla de cara anteroseptal. Las dos dependen de la descendente anterior, que irriga la parte anterior del tabique con sus ramas septales; la parte inferior del tabique puede depender de la coronaria derecha, según las recomendaciones de la ASE y la EACVI. Según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS, una elevación del ST en V1 en un infarto anterior indica que la oclusión de la descendente anterior está por encima de la primera septal; si está por debajo, el tabique basal se respeta y V1 no se eleva. Un descenso del ST en V1 y V2 es, con frecuencia, el espejo de un infarto posterior o lateral.
¿Cuáles son las caras del infarto y cómo se sabe qué arteria está ocluida?
El infarto se localiza por las derivaciones contiguas con elevación del ST, o con ondas Q si es antiguo: inferior en II, III y aVF; anterior en parte o en todas las derivaciones de V1 a V6; lateral en I, aVL, V5 y V6; posterior en V7-V9, con su espejo en V1-V3, y del ventrículo derecho en V3R y V4R. La arteria se deduce combinando las elevaciones con los descensos recíprocos: la cara anterior es de la descendente anterior; la inferior, de la coronaria derecha o de la circunfleja; la posterior, a menudo de la circunfleja, y el ventrículo derecho, de la coronaria derecha proximal, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS y la guía ESC 2023. La irrigación varía entre personas: una circunfleja dominante puede dar el ECG típico de la coronaria derecha.
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