Escala CRUSADE de riesgo hemorrágico
Hemorragia mayor durante el ingreso en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST · Registro CRUSADE (Subherwal, 2009) · Guía ESC 2023 · Adultos
Datos de la llegada al hospital
Los ocho datos de la escala, tomados al ingreso: hematocrito, aclaramiento de creatinina, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, sexo, signos de insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular previa y diabetes. La calculadora suma los puntos de la tabla original, da la hemorragia mayor que tuvo cada categoría en el estudio y lo que dice la guía ESC 2023.
Para el infarto sin elevación del ST, con los datos de la llegada. La escala se derivó en 71.277 pacientes del registro CRUSADE, de 485 hospitales de Estados Unidos, con exclusión de los que tomaban warfarina en casa, y no incluye los tratamientos del ingreso. La guía ESC 2023 no le da clase ni nivel de evidencia: su suplemento la nombra como escala que puede considerarse en los pacientes a los que se hace coronariografía.
1 · Situación clínica (opcional)
2 · Sexo y hematocrito
3 · Aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault)
Con la edad, el peso, la creatinina y el sexo (apartado 2), la calculadora da el aclaramiento de Cockcroft-Gault.
Tramos de la tabla original: 15 mL/min o menos, 39 puntos; más de 15 y hasta 30, 35; más de 30 y hasta 60, 28; más de 60 y hasta 90, 17; más de 90 y hasta 120, 7; más de 120, 0.
4 · Constantes de la llegada
La presión sistólica puntúa por los dos extremos: más con 120 mmHg o menos y con más de 180 mmHg.
5 · Exploración y antecedentes
1 Cómo se usa la calculadora CRUSADE
La escala CRUSADE (CRUSADE score, puntuación o puntaje CRUSADE) estima el riesgo de hemorragia mayor durante el ingreso del paciente con infarto sin elevación del ST, con ocho datos de la llegada al hospital. La desarrollaron Subherwal y colaboradores en 2009 con los pacientes del registro estadounidense CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) [1]. Los datos se escriben así:
- Situación clínica, si se quiere: el tipo de síndrome coronario agudo, la anticoagulación oral previa y si se hace coronariografía. No cambian la puntuación; con la angina inestable, el IAMCEST, la anticoagulación oral o sin coronariografía, el resultado dice lo que se sabe de la escala en esos pacientes.
- Sexo y hematocrito de la llegada, en %. La escala no usa la hemoglobina: el registro sólo recogió el hematocrito.
- Aclaramiento de creatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault, la del artículo original [2]. La calculadora lo hace con la edad, el peso y la creatinina sérica, en mg/dL o en µmol/L, o lo toma escrito. No sirve el filtrado glomerular estimado que da el laboratorio (CKD-EPI), que va referido a 1,73 m² de superficie corporal.
- Frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica de la llegada, en números enteros.
- Signos de insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular previa y diabetes, contestados uno a uno: la calculadora no da por «no» lo que se deja sin contestar.
El resultado da la puntuación, la categoría de riesgo con la hemorragia mayor que tuvo esa categoría en el estudio original, lo que dice la guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos [3], la cuenta escrita para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 La tabla de puntos de la escala CRUSADE
Los puntos son los de la tabla 4 del artículo original. Con esa tabla, la suma va de 1 a 96 puntos; el artículo describe una escala de 1 a 100.
| Hematocrito (%) | Puntos | Aclaramiento de creatinina (mL/min) | Puntos |
|---|---|---|---|
| Menos de 31 | 9 | 15 o menos | 39 |
| 31-33,9 | 7 | Más de 15 y hasta 30 | 35 |
| 34-36,9 | 3 | Más de 30 y hasta 60 | 28 |
| 37-39,9 | 2 | Más de 60 y hasta 90 | 17 |
| 40 o más | 0 | Más de 90 y hasta 120 | 7 |
| Más de 120 | 0 |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | Puntos | Presión arterial sistólica (mmHg) | Puntos |
|---|---|---|---|
| 70 o menos | 0 | 90 o menos | 10 |
| 71-80 | 1 | 91-100 | 8 |
| 81-90 | 3 | 101-120 | 5 |
| 91-100 | 6 | 121-180 | 1 |
| 101-110 | 8 | 181-200 | 3 |
| 111-120 | 10 | 201 o más | 5 |
| 121 o más | 11 |
| Dato | Puntos | Dato | Puntos |
|---|---|---|---|
| Sexo femenino | 8 | Enfermedad vascular previa: ictus previo o enfermedad arterial periférica | 6 |
| Signos de insuficiencia cardiaca en la llegada | 7 | Diabetes mellitus | 6 |
La frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica se escriben en enteros. El hematocrito admite decimales, y cada uno de sus tramos empieza en su cifra: un 31 % cuenta en «31-33,9». El aclaramiento también admite decimales, y cada uno de sus tramos acaba en su cifra: 60 mL/min cuentan en «más de 30 y hasta 60». Cuando el aclaramiento queda a 2 mL/min o menos de uno de esos cortes, la calculadora dice cuántos puntos daría el tramo del otro lado y si cambia la categoría.
Los cortes salen del análisis original: la hemorragia aumentaba en línea recta por debajo de 110 mmHg y por encima de 180 mmHg de presión sistólica, y no cambiaba entre las dos cifras, por eso la presión puntúa por los dos extremos. El hematocrito sólo se asociaba a más hemorragia por debajo del 36 %, la frecuencia cardiaca por encima de 70 lpm y el aclaramiento por debajo de 120 mL/min.
3 Riesgo de hemorragia mayor en cada categoría
La escala se derivó en 71.277 pacientes y se validó en 17.857, repartidos al azar a partir de 89.134 pacientes con infarto sin elevación del ST ingresados en 485 hospitales de Estados Unidos entre febrero de 2003 y diciembre de 2006. Se excluyó a los pacientes con angina inestable, a los que tomaban warfarina en casa, a los trasladados a otro hospital y a los que murieron en las primeras 48 horas. La mediana de edad fue de 67 años, el 60 % eran varones y la hemorragia mayor fue del 9,4 % en la derivación y del 9,6 % en la validación. Las cinco categorías son los quintiles de la puntuación:
| Riesgo | Puntos | Hemorragia mayor en la derivación | Hemorragia mayor en la validación |
|---|---|---|---|
| Muy bajo | 20 o menos | 3,1 % | 3,2 % |
| Bajo | 21-30 | 5,5 % | 5,5 % |
| Moderado | 31-40 | 8,6 % | 9,6 % |
| Alto | 41-50 | 11,9 % | 12,5 % |
| Muy alto | Más de 50 | 19,5 % | 19,3 % |
La hemorragia mayor del registro CRUSADE es la hemorragia intracraneal, la hemorragia retroperitoneal documentada, la caída del hematocrito de 12 puntos o más desde el de la llegada, cualquier transfusión de concentrados de hematíes con un hematocrito de la llegada del 28 % o más, o la transfusión con un hematocrito de la llegada por debajo del 28 % y una hemorragia presenciada. El corte del 28 % sirve para no contar como hemorragia las transfusiones por una anemia previa. En la curva de probabilidad del artículo, la hemorragia pasa de menos del 3 % con las puntuaciones más bajas a más del 30 % con las más altas.
El modelo discriminó con un estadístico c de 0,72 en la derivación y de 0,71 en la validación, y la escala de puntos, con 0,71 y 0,70. Por tratamientos, el estadístico c fue de 0,72 en los pacientes con dos o más antitrombóticos y de 0,73 con menos de dos; entre los que recibieron dos o más, de 0,73 con cateterismo y de 0,68 sin él. La hemorragia mayor fue más frecuente en todas las categorías con dos o más antitrombóticos y con cateterismo: en la categoría muy alta, entre los pacientes con dos o más antitrombóticos, del 22,6 % con cateterismo y del 13,9 % sin él. Los autores escriben que el efecto de ajustar el tratamiento al riesgo hemorrágico sobre los resultados tiene que confirmarse en estudios prospectivos. En cada categoría, la mortalidad durante el ingreso fue mayor en los pacientes que sangraron: del 2,2 % frente al 0,2 % en la categoría muy baja y del 11,0 % frente al 6,0 % en la muy alta.
4 Lo que la escala CRUSADE no tiene en cuenta
- La edad. Se asociaba a la hemorragia, pero dejó de ser un predictor independiente al ajustar por las demás variables; según los autores, variables como el aclaramiento de creatinina, cuya fórmula incluye la edad, pueden recoger el riesgo asociado a ella.
- La hemorragia previa y la diátesis hemorrágica, que el registro no recogió.
- La anticoagulación oral previa: los pacientes que tomaban warfarina en casa se excluyeron.
- Los tratamientos del ingreso, como los antitrombóticos y el cateterismo, que los autores dejaron fuera a propósito para estimar el riesgo de partida.
- La hemoglobina: el registro sólo recogió el hematocrito.
5 Validaciones de la escala CRUSADE en España y en el IAMCEST
En una cohorte de 782 pacientes consecutivos con infarto sin elevación del ST del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, ingresados entre 2004 y 2009, la hemorragia mayor fue del 9,5 % y la escala discriminó con un estadístico c de 0,82, con una prueba de Hosmer-Lemeshow con p mayor de 0,3 [4]. En los pacientes con dos o más antitrombóticos a los que no se hizo cateterismo, el estadístico c fue de 0,56.
En 4.500 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo del mismo centro, la CRUSADE y la escala ACTION tuvieron los estadísticos c más altos para su propia definición de hemorragia mayor, en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (0,810 y 0,791) y en el IAMCEST (0,791 y 0,734), y los de la CRUSADE fueron significativamente mayores que los de la escala de Mehran de 2010 en los dos [5]. Con acceso radial y con acceso femoral, las tres escalas tuvieron un estadístico c de 0,718 o más; en los pacientes sin coronariografía y en los que ya tomaban anticoagulantes orales, de menos de 0,70.
En 1.064 pacientes con IAMCEST tratados con angioplastia primaria en el Hospital Universitario de Bellvitge, la hemorragia mayor durante el ingreso fue del 3,1 % y la escala discriminó con un área bajo la curva de 0,80, y de 0,81 en los 621 pacientes con acceso radial [6]. En cada categoría, la hemorragia fue menor que en el registro original:
| Riesgo | Registro CRUSADE, derivación (IAMSEST) | Santiago de Compostela, 2010 (IAMSEST) | Bellvitge, 2013 (IAMCEST) |
|---|---|---|---|
| Muy bajo | 3,1 % | 1,5 % | 0,4 % |
| Bajo | 5,5 % | 4,3 % | 2,6 % |
| Moderado | 8,6 % | 7,8 % | 4,6 % |
| Alto | 11,9 % | 11,8 % | 7,2 % |
| Muy alto | 19,5 % | 28,9 % | 13,4 % |
Un metaanálisis de 9 estudios de validación externa, con 13.759 pacientes con infarto, encontró una precisión parecida de las escalas CRUSADE, ACTION y ACUITY (área bajo la curva de 0,71, 0,75 y 0,71), frente a 0,66 de la escala GRACE para la hemorragia; la CRUSADE fue la única validada externamente en el infarto sin elevación del ST, y en la metarregresión el acceso radial no modificó su precisión [7].
6 Qué papel le da la guía ESC 2023 a la escala CRUSADE frente a ARC-HBR y PRECISE-DAPT
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos no da clase ni nivel de evidencia a ninguna escala de riesgo hemorrágico. Su texto principal dice que la hemorragia mayor se asocia a más mortalidad y remite al suplemento para las escalas que pueden considerarse. El suplemento recoge que la CRUSADE, para el ingreso, y la ACUITY, para los 30 días, tienen un valor predictivo razonable para la hemorragia mayor a corto plazo en los pacientes con síndrome coronario agudo a los que se hace coronariografía, y que la CRUSADE es la que más discrimina; que los cambios de la práctica intervencionista, como el acceso radial, y del tratamiento antitrombótico pueden modificar su valor predictivo; y que ese valor no se ha establecido en los pacientes con tratamiento médico ni en los que toman anticoagulantes orales. Con esas limitaciones, dice que puede considerarse la CRUSADE en los pacientes a los que se hace coronariografía para cuantificar el riesgo de hemorragia durante el ingreso, y que los criterios ARC-HBR son una alternativa valiosa a estas escalas, aunque varios de sus criterios son muy detallados y pueden ser difíciles de aplicar en la práctica habitual.
Para decidir la duración de la doble antiagregación, la guía considera de alto riesgo hemorrágico al paciente con criterios ARC-HBR o con una PRECISE-DAPT de 25 o más (su figura 12), y para él contempla pautas más cortas de doble antiagregación; esas recomendaciones, con su clase y su nivel, están en la calculadora PRECISE-DAPT, DAPT score y criterios ARC-HBR de CardioTeca. La guía ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos no nombra la escala CRUSADE; entre las herramientas para personalizar la doble antiagregación cita la PARIS, la PRECISE-DAPT, los criterios ARC-HBR y la escala DAPT [8].
| Herramienta | Cuándo se calcula | Qué estima | Papel en la guía ESC 2023 |
|---|---|---|---|
| Escala CRUSADE | En la llegada, con ocho datos | Hemorragia mayor durante el ingreso, con la definición del registro CRUSADE | Sin clase ni nivel; el suplemento dice que puede considerarse en los pacientes a los que se hace coronariografía |
| Criterios ARC-HBR | En la angioplastia | Alto riesgo hemorrágico, con un criterio mayor o con dos menores | Definen el alto riesgo hemorrágico para la duración de la doble antiagregación |
| PRECISE-DAPT | Al alta, con cinco datos | Hemorragia durante los 12 meses de doble antiagregación | Con 25 puntos o más, alto riesgo hemorrágico para la duración de la doble antiagregación |
Las medidas de la guía para reducir la hemorragia valen para todos los pacientes, sea cual sea la puntuación: el acceso radial como acceso de elección (recomendación de clase I con nivel de evidencia A) y un inhibidor de la bomba de protones con la doble antiagregación en los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva (clase I, nivel de evidencia A). Su tabla 7 añade, sin clase, las dosis de los anticoagulantes ajustadas al peso y a la función renal, sobre todo en mujeres y en mayores; el ácido acetilsalicílico sin pretratamiento con un inhibidor del P2Y12; los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa sólo como rescate o ante complicaciones del procedimiento; y, con anticoagulación oral, la angioplastia sin interrumpirla. El pretratamiento sistemático con un inhibidor del P2Y12 no está recomendado en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con anatomía coronaria desconocida y estrategia invasiva precoz prevista, en las primeras 24 horas (clase III, nivel de evidencia A).
No decide la estrategia invasiva, que se indica por el riesgo isquémico (escala GRACE y criterios de la guía), ni la duración de la doble antiagregación, que la guía ESC 2023 decide con los criterios ARC-HBR o la PRECISE-DAPT. No incluye los tratamientos del ingreso. En los pacientes con anticoagulación oral y en los que no se hace coronariografía, la guía dice que el valor predictivo de estas escalas no se ha establecido. No se aplica a menores de 18 años.
7 Más sobre el riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo en CardioTeca
- Calculadora PRECISE-DAPT, DAPT score y criterios ARC-HBR: riesgo hemorrágico y duración de la doble antiagregación tras un stent.
- Calculadora GRACE con la clase de Killip: riesgo isquémico y momento de la coronariografía en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
- Guía clínica interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023
- Calculadora de filtrado glomerular CKD-EPI y aclaramiento de Cockcroft-Gault
- Aplicabilidad de los criterios de alto riesgo hemorrágico del Academic Research Consortium en el síndrome coronario agudo
- Consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación en el síndrome coronario agudo tratado con ICP
- Diagnóstico, estratificación de riesgo y manejo inicial del síndrome coronario agudo sin elevación del ST
- Fichas de clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, enoxaparina y fondaparinux
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala CRUSADE?
Es una escala de riesgo de hemorragia mayor durante el ingreso en el infarto sin elevación del ST, con ocho datos de la llegada: hematocrito, aclaramiento de creatinina, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, sexo, signos de insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular previa y diabetes. Se desarrolló en 2009 con 89.134 pacientes del registro estadounidense CRUSADE. También se llama CRUSADE score, CRUSADE bleeding score o puntaje CRUSADE de sangrado.
¿Cómo se calcula la puntuación CRUSADE?
Se suman los puntos de cada dato con la tabla del artículo original. El aclaramiento de creatinina, calculado con la fórmula de Cockcroft-Gault, es el que más pesa (hasta 39 puntos), seguido de la frecuencia cardiaca (hasta 11), la presión sistólica (hasta 10), el hematocrito (hasta 9), el sexo femenino (8), los signos de insuficiencia cardiaca (7), la enfermedad vascular previa (6) y la diabetes (6).
¿Qué puntuación CRUSADE es de alto riesgo hemorrágico?
La escala tiene cinco categorías: muy bajo, 20 puntos o menos, con una hemorragia mayor durante el ingreso del 3,1 % en el estudio original; bajo, de 21 a 30 (5,5 %); moderado, de 31 a 40 (8,6 %); alto, de 41 a 50 (11,9 %); y muy alto, más de 50 (19,5 %). Para la duración de la doble antiagregación, la guía ESC 2023 no usa estas categorías: define el alto riesgo hemorrágico con los criterios ARC-HBR o con una PRECISE-DAPT de 25 o más.
¿Qué diferencia hay entre la escala CRUSADE y la PRECISE-DAPT?
La CRUSADE se calcula en la llegada y estima la hemorragia durante el ingreso; la PRECISE-DAPT se calcula al alta y estima la hemorragia durante los 12 meses de doble antiagregación. La guía ESC 2023 usa la PRECISE-DAPT de 25 o más, junto con los criterios ARC-HBR, para definir el alto riesgo hemorrágico al decidir la duración de la doble antiagregación; a la CRUSADE no le da clase ni nivel de evidencia.
¿Sirve la escala CRUSADE en el infarto con elevación del ST?
Se desarrolló con pacientes con infarto sin elevación del ST, pero se ha validado en el infarto con elevación (supradesnivel) del ST: en 1.064 pacientes tratados con angioplastia primaria en Bellvitge, el área bajo la curva fue de 0,80, con menos hemorragia que en el registro original en cada categoría, del 0,4 % en la muy baja al 13,4 % en la muy alta.
¿Se puede usar la hemoglobina en lugar del hematocrito?
No en la escala original: el registro sólo recogió el hematocrito, y sus tramos (menos del 31 %, del 31 al 33,9 %, del 34 al 36,9 %, del 37 al 39,9 % y 40 % o más) son de hematocrito. La calculadora pide el hematocrito y avisa cuando la cifra escrita puede ser una hemoglobina.
Bibliografía
- Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009;119(14):1873-82. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828541
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41. doi:10.1159/000180580
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
- Abu-Assi E, Gracía-Acuña JM, Ferreira-González I, et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation. 2010;121(22):2419-26. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.925594
- Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Lear P, et al. Comparing the predictive validity of three contemporary bleeding risk scores in acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012;1(3):222-31. doi:10.1177/2048872612453924
- Ariza-Solé A, Sánchez-Elvira G, Sánchez-Salado JC, et al. CRUSADE bleeding risk score validation for ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Thromb Res. 2013;132(6):652-8. doi:10.1016/j.thromres.2013.09.019
- Taha S, D'Ascenzo F, Moretti C, et al. Accuracy of bleeding scores for patients presenting with myocardial infarction: a meta-analysis of 9 studies and 13 759 patients. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2015;11(3):182-90. doi:10.5114/pwki.2015.54011
- Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009
La calculadora CRUSADE de CardioTeca (escala CRUSADE, CRUSADE score, CRUSADE bleeding score, puntaje CRUSADE) estima el riesgo de hemorragia mayor (sangrado mayor) durante el ingreso en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST, IAMSEST o infarto sin supradesnivel del ST) con la tabla del registro CRUSADE y el aclaramiento (depuración) de creatinina por Cockcroft-Gault, y recoge lo que dice la guía ESC 2023 de la escala frente a los criterios ARC-HBR y la escala PRECISE-DAPT.
