Ante una taquicardia ventricular hay que decidir en minutos qué tipo de taquicardia es, si el paciente la tolera y qué cardiopatía hay detrás. De esas respuestas dependen la cardioversión o el fármaco del primer momento, el tratamiento de la tormenta arrítmica y de las descargas del desfibrilador, y lo que se decide antes del alta: desfibrilador, ablación y fármacos de mantenimiento. Esta píldora reúne esas decisiones según la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita, la guía AHA/ACC/HRS de 2017, el algoritmo de taquicardia del Consejo Europeo de Reanimación de 2025 y el consenso de la EHRA de 2024 sobre la tormenta arrítmica. Los criterios electrocardiográficos y las dosis intravenosas tienen sus propias páginas, enlazadas en cada apartado.
Resumen en audio · 2 minutos
Taquicardia ventricular: tratamiento en los primeros minutos, tormenta arrítmica, desfibrilador y ablación (ESC 2022)
1 Taquicardia ventricular: qué tipo es y si el paciente la tolera
Mientras el diagnóstico no esté claro, una taquicardia de QRS ancho se trata como taquicardia ventricular (TV). La guía ESC 2022 recuerda que la mayoría de los pacientes con una TV monomorfa sostenida tienen una cardiopatía estructural y pide registrar el ECG (EKG) de 12 derivaciones de toda taquicardia de QRS ancho bien tolerada, porque orienta su origen [1]. La guía estadounidense de 2017 recomienda presumir una TV cuando el diagnóstico es dudoso, con clase I y nivel de evidencia C-EO [2]. En el estudio PROCAMIO, dos electrofisiólogos clasificaron como ventriculares el 90,3% de las taquicardias regulares de QRS ancho bien toleradas atendidas en urgencias [3].
El diagnóstico diferencial está en la calculadora de los criterios de Brugada en la taquicardia de QRS ancho, en los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular, en el algoritmo de Basilea y en el curso de ECG de taquicardia ventricular. Lo que decide el tratamiento es el tipo de arritmia, que el consenso de la EHRA de 2024 sobre la tormenta arrítmica define así [4]:
| Tipo | Definición | Qué orienta |
|---|---|---|
| TV sostenida | Dura 30 segundos o más, o necesita una intervención para terminar | Depende de la cardiopatía de base |
| TV no sostenida | De 3 latidos seguidos a menos de 30 segundos | Depende de la cardiopatía de base |
| TV monomorfa | La misma morfología del QRS de un latido a otro | Con cardiopatía estructural, reentrada en una cicatriz; con corazón normal y morfología de tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular, TV idiopática |
| TV polimorfa | La morfología del QRS cambia de forma continua | Isquemia aguda o enfermedad eléctrica primaria: síndrome de Brugada, QT corto, fibrilación ventricular idiopática, TV polimorfa catecolaminérgica o repolarización precoz |
| Torsade de pointes | TV polimorfa con QT largo, con QRS que parecen girar alrededor de la línea de base | QT largo adquirido o congénito |
| TV bidireccional | El eje del QRS alterna de un latido a otro | TV polimorfa catecolaminérgica, intoxicación digitálica o síndrome de Andersen-Tawil |
| TV incesante | TV sostenida que reaparece enseguida pese a terminarla varias veces durante horas | Cardiopatía estructural; en la TV monomorfa lenta, la guía ESC 2022 prefiere la ablación a los antiarrítmicos |
| Tormenta arrítmica | 3 o más episodios de arritmia ventricular sostenida en 24 horas, separados por 5 minutos como mínimo, cada uno terminado con una intervención | En la mayoría, TV monomorfa sostenida sobre una cardiopatía estructural |
La TV no sostenida tiene su propia revisión de la taquicardia ventricular no sostenida. Para saber si el paciente tolera la TV, el algoritmo de taquicardia del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 busca signos de amenaza vital: shock, síncope con hipotensión grave o persistente, isquemia miocárdica e insuficiencia cardiaca grave con edema pulmonar o shock. También trata como inestable la taquicardia que aparece justo después de recuperar la circulación espontánea [5]. Aunque se tolere bien, la guía ESC 2022 pide terminarla pronto, porque el deterioro hemodinámico puede ser rápido.
La guía ESC 2022 la describe como una taquicardia rápida, ancha e irregular que puede simular una TV. Pide no dar en ella adenosina, betabloqueantes ni amiodarona intravenosa, que frenan la conducción auriculoventricular; el algoritmo del ERC 2025 propone procainamida o cardioversión.
2 Primeros minutos en la taquicardia ventricular monomorfa sostenida: cardioversión, procainamida o amiodarona
Con inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica sincronizada inmediata. El ERC 2025 indica hasta tres intentos, con sedación o anestesia si el paciente está consciente; si no revierte, amiodarona o procainamida intravenosas y una nueva descarga. Si no se puede sincronizar, la guía europea indica una descarga no sincronizada. La TV sin pulso sigue el algoritmo de soporte vital avanzado.
Según la guía europea, en la TV bien tolerada la cardioversión es también la primera opción si el riesgo de la sedación es bajo. Con cardiopatía estructural conocida o sospechada se debe considerar la procainamida intravenosa, salvo con insuficiencia cardiaca grave (falla cardiaca), infarto agudo o insuficiencia renal terminal; sin un diagnóstico establecido, se puede considerar la amiodarona intravenosa. El ERC 2025 da la procainamida al paciente con riesgo alto de sedación y la amiodarona cuando la procainamida no está disponible o está contraindicada. La tabla recoge la clase de cada opción en las dos guías.
La procainamida se apoya en el estudio PROCAMIO, aleatorizado, con 62 pacientes analizados en hospitales españoles y detenido antes de tiempo por la lentitud del reclutamiento. En los primeros 40 minutos hubo efectos adversos cardiacos graves, sobre todo hipotensión grave que obligó a cardiovertir, en el 9% de los tratados con procainamida y en el 41% de los tratados con amiodarona; la taquicardia revirtió en el 67% y en el 38%. Tienes el comentario del estudio PROCAMIO.
Las fichas técnicas españolas marcan sus límites [6]. La procainamida intravenosa está comercializada y autorizada en las arritmias ventriculares potencialmente malignas del adulto; está contraindicada en la torsade de pointes, el bloqueo auriculoventricular completo y el lupus eritematoso sistémico. La ficha de la amiodarona intravenosa la contraindica con colapso circulatorio o hipotensión arterial grave y, en inyección directa, también con hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca, salvo en la reanimación de la fibrilación ventricular resistente. Prefiere la perfusión siempre que sea posible, y en perfusión el uso en la insuficiencia cardiaca grave que prevé el ERC 2025 no está contraindicado, aunque pide precaución si la insuficiencia cardiaca es grave o no está compensada.
Si la TV es idiopática y ya conocida, la guía europea recomienda un betabloqueante intravenoso en la del tracto de salida del ventrículo derecho y verapamilo en la fascicular. La ficha técnica del verapamilo intravenoso lo contraindica en la TV de QRS ancho, así que ese uso queda fuera de ficha técnica y exige un diagnóstico seguro. Si se sospecha una taquicardia supraventricular con aberrancia, se pueden usar la adenosina o las maniobras vagales con el ECG en marcha. En el portador de desfibrilador, la estimulación antitaquicardia manual puede terminar la TV más lenta que la frecuencia de detección programada.
Las dosis y la preparación de la procainamida, la amiodarona y la lidocaína están en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias y en la calculadora de dosis de amiodarona y flecainida; el resto de sus usos, en las fichas de amiodarona y de lidocaína.
| Situación | Qué se hace | ESC 2022 | AHA/ACC/HRS 2017 |
|---|---|---|---|
| QRS ancho de diagnóstico dudoso | Tratarla como TV | Sin recomendación graduada | I, C-EO |
| TV mal tolerada | Cardioversión eléctrica sincronizada | I, B | I, A |
| TV monomorfa sostenida bien tolerada, riesgo anestésico bajo | Cardioversión eléctrica | I, C | Clase I en su algoritmo |
| Bien tolerada, con cardiopatía estructural conocida o sospechada | Procainamida IV | IIa, B | IIa, A |
| Bien tolerada, sin diagnóstico establecido | Amiodarona IV | IIb, B | IIb, B-R (amiodarona o sotalol) |
| Bien tolerada, sin cardiopatía significativa | Flecainida, ajmalina o sotalol | IIb, C | Sin recomendación graduada |
| TV idiopática bien tolerada | Betabloqueante IV (tracto de salida del ventrículo derecho) o verapamilo IV (fascicular) | I, C | Verapamilo en la fascicular: I, B-NR |
| QRS ancho regular con sospecha de taquicardia supraventricular | Adenosina o maniobras vagales | IIa, C | Sin recomendación graduada |
| QRS ancho de mecanismo desconocido | No dar verapamilo IV | III, B | III (perjuicio), C-LD |
La guía ESC 2022 no lo recomienda (clase III, nivel B); la estadounidense lo considera potencialmente perjudicial, igual que el diltiazem (clase III, nivel C-LD). Su ficha técnica lo contraindica en la TV de QRS ancho por el riesgo de deterioro hemodinámico grave y de fibrilación ventricular.
3 Taquicardia ventricular polimorfa y torsade de pointes: isquemia, magnesio y QT
La TV polimorfa obliga a buscar primero la isquemia. En el infarto con elevación del ST, la guía estadounidense recomienda la coronariografía con revascularización urgente (clase I, nivel B-NR). La europea recomienda el betabloqueante intravenoso si no hay contraindicación (clase I, nivel B), considera la amiodarona intravenosa si la arritmia recurre en la fase aguda del síndrome coronario agudo (clase IIa, nivel C) y, si no responde, la lidocaína (clase IIb, nivel C). Para la guía europea, una TV o una fibrilación ventricular recurrentes pueden indicar una reperfusión incompleta o una nueva isquemia, con indicación de coronariografía inmediata.
La torsade de pointes es una TV polimorfa con QT largo. Se retira cualquier fármaco que pueda causarla (guía europea, clase I, nivel B), se corrigen los electrolitos y se da magnesio intravenoso, eficaz aunque el magnesio en sangre sea normal: con suplemento de potasio en la guía europea (clase I, nivel C); con clase I y nivel C-LD en la estadounidense, que pide subir el potasio a 4,0 mmol/L o más. Si las torsades recurren, se acelera la frecuencia con isoprenalina (isoproterenol) o con estimulación transvenosa (guía europea, clase I, nivel C). El ERC 2025 pide evitar la amiodarona en la TV polimorfa con QT largo.
Entre los fármacos que alargan el QT, la guía estadounidense cita como ejemplos antiarrítmicos (disopiramida, procainamida, quinidina, dofetilida, dronedarona, ibutilida, sotalol y, rara vez, amiodarona), psicofármacos (haloperidol, fenotiazinas, citalopram, antidepresivos tricíclicos), antimicrobianos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, levofloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, pentamidina, cloroquina), metadona, droperidol, ondansetrón y probucol; la lista completa está en crediblemeds.org. El QT corregido se calcula en la calculadora del QTc. Los trazados están en tipos de TV polimórficas y el QT largo congénito, en la revisión del síndrome de QT largo.
Según el consenso de la EHRA de 2024, el QT corregido puede alargarse de forma significativa tras una reanimación o con hipotermia, sin que intervenga ningún fármaco. No se espera que se normalice antes del sexto día.
4 Tormenta arrítmica: definición y tratamiento escalonado
La guía ESC 2022 llama tormenta arrítmica a 3 o más episodios de arritmia ventricular sostenida en 24 horas, separados por 5 minutos como mínimo, que necesitan estimulación antitaquicardia, cardioversión o desfibrilación. Es frecuente en los portadores de desfibrilador y su causa más habitual es una TV monomorfa sostenida sobre una cardiopatía estructural, susceptible de ablación.
El consenso de la EHRA de 2024 pide ingresar al paciente en una unidad con monitorización continua y atención multidisciplinar, interrogar el desfibrilador y buscar causas reversibles: potasio, magnesio y calcio, isquemia, fármacos nuevos o que alargan el QT, función tiroidea (también la tirotoxicosis por amiodarona), infección e insuficiencia cardiaca descompensada. Indica ecocardiograma y coronariografía urgente si hay infarto con elevación del ST o sospecha de isquemia en curso, y recuerda que la TV monomorfa sostenida rara vez se debe a isquemia.
La guía europea recomienda sedación leve o moderada y, con cardiopatía estructural, un betabloqueante, preferiblemente no selectivo, con amiodarona intravenosa; lo que dice la ficha técnica de la amiodarona intravenosa está en el apartado 2. En el texto de la guía, el propranolol fue superior al metoprolol en un estudio y el landiolol, un betabloqueante beta-1 selectivo de acción ultracorta, suprimió la TV mal tolerada resistente a la amiodarona en dos estudios pequeños; la comparación está en qué betabloqueante elegir en cada arritmia. La guía estadounidense da clase IIa, nivel B-NR, al betabloqueante intravenoso en la tormenta tras un infarto reciente.
Si no cede, la guía europea da clase I a la ablación cuando la causa es una TV monomorfa refractaria a los antiarrítmicos o incesante; la guía estadounidense la recomienda en la tormenta tras un infarto cuando la amiodarona fracasa o no se tolera (clase I, nivel B-R). El consenso de la EHRA prefiere estabilizar antes al paciente si es posible y trasladarlo a un centro especializado cuando la TV monomorfa o la fibrilación ventricular desencadenada por la misma extrasístole recurren pese al tratamiento médico óptimo. En la enfermedad eléctrica primaria el tratamiento cambia: isoprenalina en el síndrome de Brugada; en la TV polimorfa catecolaminérgica, betabloqueante y ninguna catecolamina, tampoco adrenalina en la reanimación, según el consenso de la EHRA. Tienes más detalle en la revisión del JACC sobre la tormenta arrítmica, en el resumen del consenso de la EHRA sobre la tormenta eléctrica y en el papel de la ablación en la tormenta por fibrilación ventricular tras el infarto.
| Situación | Medida | ESC 2022 |
|---|---|---|
| Toda tormenta | Sedación leve o moderada | I, C |
| Cardiopatía estructural | Betabloqueante, mejor no selectivo, con amiodarona IV | I, B |
| Torsade de pointes | Magnesio IV con suplemento de potasio | I, C |
| QT largo adquirido con torsades recurrentes pese a lo anterior | Isoprenalina o estimulación transvenosa | I, C |
| TV monomorfa refractaria a antiarrítmicos o TV incesante | Ablación con catéter | I, B |
| Refractaria a los fármacos | Sedación profunda e intubación | IIa, C |
| TV polimorfa o fibrilación ventricular desencadenadas por la misma extrasístole | Ablación de la extrasístole | IIa, C |
| Síndrome de Brugada | Isoprenalina en perfusión | IIa, C |
| Cardiopatía isquémica con TV polimorfa recurrente | Quinidina, si fallan los demás antiarrítmicos | IIb, C |
| Ablación ineficaz o imposible | Modulación autonómica: bloqueo del ganglio estrellado, anestesia epidural torácica o denervación simpática | IIb, C |
| Con shock cardiogénico | Soporte circulatorio mecánico | IIb, C |
5 Descargas del desfibrilador: apropiadas, inapropiadas o innecesarias
Ante cualquier descarga se interroga el desfibrilador: el consenso de la EHRA lo pide en todos los portadores, para saber si la terapia fue apropiada, necesaria y eficaz. Si la descarga fue inapropiada (taquicardia supraventricular, fibrilación auricular rápida, sobredetección o fallo del electrodo) o innecesaria (TV no sostenida o TV repetitivas que terminan solas), la guía europea recomienda desactivar las terapias. Si no hay especialista ni programador, se desactivan con un imán sobre el generador, cuyo efecto depende del fabricante y del modelo.
Ante descargas apropiadas repetidas, la EHRA propone alargar los tiempos de detección, usar una estimulación antitaquicardia menos agresiva y sedar al paciente; en la TV bien tolerada, desactivar las descargas y terminar los episodios desde el programador o con fármacos. Para prevenirlas, la guía europea recomienda optimizar la programación (clase I, nivel A), la ablación si las terapias inapropiadas se deben a taquicardias supraventriculares (clase I, nivel C) y un plan de actuación acordado con cada portador. Para cardiovertir desde fuera a un portador, la EHRA indica colocar los parches a 8 cm del generador como mínimo, a ser posible en posición anteroposterior. El desfibrilador no se implanta mientras la arritmia sea incesante (guía europea, clase III, nivel C).
6 Después del episodio: cardiopatía de base, desfibrilador y ablación de la taquicardia ventricular
Tras una TV sostenida hay que conocer la cardiopatía de base. La guía europea recomienda ECG y ecocardiograma en toda arritmia ventricular de nuevo diagnóstico (clase I, nivel C) y resonancia magnética cardiaca si se sospecha una cardiopatía distinta de la coronaria (clase IIa, nivel B); si se sospecha enfermedad coronaria, la coronariografía la descarta. Sugieren una TV idiopática la morfología de tracto de salida o fascicular, sin antecedentes familiares de miocardiopatía y con ECG basal y ecocardiograma normales; si la morfología es atípica o la presentación poco habitual, se debe considerar la resonancia aunque el ECG y el ecocardiograma sean normales. La revascularización sola no evita que la TV monomorfa recurra (guía estadounidense, clase III sin beneficio, nivel C-LD).
Según la guía europea, el desfibrilador está indicado tras una fibrilación ventricular o una TV mal tolerada sin causa reversible, con una supervivencia esperada de más de 1 año en buen estado funcional; en la cardiopatía isquémica, si el episodio aparece más de 48 horas después del infarto. En la TV monomorfa bien tolerada las guías difieren: la estadounidense indica el desfibrilador (clase I, nivel B-NR); la europea, en la cardiopatía isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 40% o más, propone la ablación en un centro con experiencia como alternativa y deja el desfibrilador para cuando la ablación fracasa o no es posible (clase IIa, nivel C).
En la cardiopatía isquémica con TV recurrente pese a la amiodarona, las dos guías recomiendan la ablación en lugar de aumentar los antiarrítmicos. Ambas son anteriores al estudio VANISH2, publicado en febrero de 2025 [7]: en pacientes con infarto previo, desfibrilador y TV clínicamente relevante, la ablación como estrategia inicial redujo, frente al sotalol o la amiodarona, la variable combinada de muerte, tormenta arrítmica, descarga apropiada o TV sostenida tratada. En el subestudio por estratos [8] fue superior al sotalol y comparable en eficacia a la amiodarona, con más efectos adversos en el grupo de amiodarona. Las cifras están en el análisis del estudio VANISH2.
En la TV idiopática sintomática del tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular, la ablación es la primera opción y la amiodarona no se recomienda como primera línea (clase III, nivel C). La estratificación de cada cardiopatía está en la calculadora HCM Risk-SCD, en la revisión de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y en el consenso de la EHRA sobre arritmias en la miocarditis; si la TV debutó con un síncope, en la píldora de síncope reflejo o cardiogénico.
| Situación | Decisión | ESC 2022 | AHA/ACC/HRS 2017 |
|---|---|---|---|
| Fibrilación ventricular o TV mal tolerada sin causa reversible | Desfibrilador, con supervivencia esperada de más de 1 año | I, A | I, B-R |
| Causa posiblemente corregible | Desfibrilador según el riesgo individual | IIa, C | Sin recomendación equivalente |
| TV bien tolerada, cardiopatía isquémica y FEVI del 40% o más | Ablación como alternativa al desfibrilador | IIa, C | Desfibrilador: I, B-NR |
| TV bien tolerada, miocardiopatía dilatada | Desfibrilador | IIa, C | I, B-NR |
| Cardiopatía isquémica, TV recurrente pese a amiodarona | Ablación | I, B | I, B-R |
| Cardiopatía isquémica, TV recurrente pese a betabloqueante | Amiodarona oral añadida o sotalol en lugar del betabloqueante; o ablación | IIa, B; ablación IIa, C | Amiodarona o sotalol: I, B-R |
| Cardiopatía isquémica con indicación de desfibrilador | Ablación justo antes o poco después del implante | IIb, B | Sin recomendación equivalente |
| Cardiopatía isquémica con TV monomorfa recurrente o descargas por TV | Ablación como primera opción | Sin recomendación equivalente | IIb, C-LD |
| Miocardiopatía dilatada, TV recurrente pese a antiarrítmicos | Ablación en un centro especializado | IIa, C | IIa, B-NR |
| TV idiopática sintomática del tracto de salida o fascicular | Ablación como primera opción | I, B (fascicular: I, C) | I, B-NR, si los fármacos fallan, no se toleran o el paciente no los quiere |
| Si el desfibrilador no es posible | Amiodarona | IIb, C | IIb, B-R (miocardiopatía no isquémica) |
| Arritmia ventricular incesante | No implantar el desfibrilador hasta controlarla | III, C | III (perjuicio), C-LD |
7 Fármacos de mantenimiento tras una taquicardia ventricular: cuándo y con qué dosis oral
Según la guía europea, ningún antiarrítmico salvo los betabloqueantes ha reducido la mortalidad total. Con cardiopatía estructural se limitan casi siempre al betabloqueante, el sotalol y la amiodarona, junto al tratamiento óptimo de la insuficiencia cardiaca. La flecainida y la propafenona no se usan tras un infarto (guía estadounidense, clase III de perjuicio, nivel B-R). Todos pueden ser proarrítmicos: la guía europea pide ECG periódicos y retirar los que alargan el QT si el QT corregido supera 500 ms.
| Fármaco | Cuándo | Dosis oral | Vigilancia y cuándo no |
|---|---|---|---|
| Betabloqueante | Base del tratamiento con cardiopatía estructural; en la tormenta, mejor no selectivo | Propranolol en las taquiarritmias: 10-40 mg tres o cuatro veces al día, máximo 240 mg al día (ESC 2022: 80-320 mg al día). Metoprolol tartrato en las arritmias: 100-150 mg al día en dos o tres tomas, hasta 300 mg. Con insuficiencia cardiaca, el de su guía | Frecuencia, presión y conducción. No con disfunción sinusal o bloqueo auriculoventricular graves, insuficiencia cardiaca descompensada, vasoespasmo coronario, asma grave ni síndrome de Brugada (ESC 2022) |
| Amiodarona | TV recurrente con cardiopatía estructural pese al betabloqueante, junto a él | 600 mg al día durante 8-10 días (hasta 1.000 mg en algunos casos) y después 100-400 mg al día, la mínima eficaz (ESC 2022: carga de 600-1.200 mg al día durante 8-10 días y 200-400 mg) | Tiroides, hígado, pulmón y QT. Contraindicada con bradicardia sinusal o trastorno auriculoventricular grave sin marcapasos, disfunción tiroidea, fármacos que inducen torsade de pointes, embarazo (salvo circunstancias excepcionales) y lactancia. Eleva la digoxina |
| Sotalol | Alternativa al betabloqueante en la cardiopatía isquémica con TV recurrente | 80 mg al día de inicio, con subidas cada 2-3 días hasta 160-320 mg al día en dos tomas; 480-640 mg solo en las taquiarritmias ventriculares refractarias que amenazan la vida (ESC 2022: 160-640 mg). Inicio y subidas en un centro con monitorización del ritmo | QT corregido, potasio y función renal: con aclaramiento de 30-60 mL/min, mitad de dosis; de 10-30, la cuarta parte; por debajo de 10, contraindicado (la ESC 2022 lo contraindica por debajo de 30). No con QT largo, torsade de pointes, insuficiencia cardiaca no controlada, asma o EPOC |
| Flecainida | Solo sin cardiopatía estructural: TV idiopática cuando la ablación no es posible o el paciente no la quiere | 100 mg cada 12 horas, con subidas de 50 mg cada 12 horas cada 3-5 días hasta un máximo de 400 mg al día; inicio en el hospital | No con insuficiencia cardiaca, infarto previo con extrasístoles o TV no sostenida asintomáticas, valvulopatía significativa, síndrome de Brugada ni trastornos de la conducción sin marcapasos. Retirar si el QRS se ensancha más de un 25% (ESC 2022) |
| Verapamilo | TV fascicular sensible a verapamilo | Su ficha técnica oral no incluye la TV (uso fuera de ficha técnica) y fija un máximo de 480 mg al día; ESC 2022: 120-480 mg al día | No con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo ni síndrome de Wolff-Parkinson-White (ESC 2022) |
| Mexiletina | Fuera de ficha técnica en España | Su ficha técnica española la autoriza solo en la miotonía (167-500 mg al día) y contraindica la taquiarritmia ventricular; ESC 2022: 600-1.200 mg al día | Ver su ficha antes de usarla |
Cada fármaco tiene su ficha con todas las dosis, las contraindicaciones y las interacciones: amiodarona, sotalol, flecainida, propranolol, metoprolol, verapamilo y mexiletina.
Su ficha técnica pide reducir la dosis tras la carga hasta la mínima que controle la arritmia y admite darla a días alternos o con dos días de descanso a la semana. La guía ESC 2022 recoge entre sus efectos extracardiacos la fotosensibilidad, los depósitos corneales, la disfunción tiroidea, la toxicidad pulmonar y hepática, la polineuropatía y la coloración de la piel; entre los cardiacos, la bradicardia y, con poca frecuencia, la torsade de pointes.
Resumen de conceptos clave
| Pregunta | Respuesta según las guías |
|---|---|
| ¿QRS ancho de diagnóstico dudoso? | Se trata como TV (AHA/ACC/HRS 2017: I, C-EO) y se registra el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia |
| ¿TV mal tolerada? | Cardioversión eléctrica sincronizada (ESC 2022: I, B; AHA/ACC/HRS 2017: I, A) |
| ¿TV monomorfa bien tolerada? | Cardioversión si el riesgo anestésico es bajo (I, C); procainamida IV con cardiopatía estructural (IIa, B); amiodarona IV sin diagnóstico establecido (IIb, B) |
| ¿Qué no se da? | Verapamilo IV en el QRS ancho de mecanismo desconocido (III, B) |
| ¿Torsade de pointes? | Retirar el fármaco causante (I, B); magnesio IV con potasio (I, C); isoprenalina o estimulación si recurre (I, C) |
| ¿Tormenta arrítmica? | Sedación (I, C); betabloqueante, mejor no selectivo, con amiodarona IV (I, B); ablación si la causa es una TV monomorfa refractaria (I, B) |
| ¿Descarga inapropiada o innecesaria? | Interrogar el desfibrilador y desactivar las terapias; si no hay programador, un imán sobre el generador |
| ¿Desfibrilador tras la TV? | Fibrilación ventricular o TV mal tolerada sin causa reversible y supervivencia esperada de más de 1 año (I, A) |
| ¿Ablación? | Cardiopatía isquémica con TV recurrente pese a amiodarona (I, B); TV idiopática del tracto de salida (I, B) |
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre la taquicardia ventricular monomorfa y la polimorfa?
En la taquicardia ventricular monomorfa, todos los complejos QRS tienen la misma morfología de un latido a otro; en la polimorfa, la morfología cambia de forma continua. La diferencia orienta la causa y el tratamiento. Según el consenso de la EHRA de 2024, la monomorfa sostenida suele deberse a una reentrada sobre una cicatriz en un corazón con cardiopatía estructural; con el corazón normal y una morfología de tracto de salida o fascicular, es idiopática. La polimorfa orienta a isquemia aguda o a una enfermedad eléctrica primaria. La torsade de pointes, una polimorfa con QT largo, orienta a un QT largo adquirido o congénito. La monomorfa se trata con cardioversión o con procainamida o amiodarona intravenosas; la polimorfa isquémica, con revascularización y betabloqueante; la torsade, retirando los fármacos que alargan el QT y con magnesio y potasio intravenosos.
¿Es peligrosa una taquicardia ventricular no sostenida?
Depende del corazón en que aparece. La taquicardia ventricular no sostenida dura de 3 latidos a menos de 30 segundos; la sostenida, 30 segundos o más o necesita una intervención para terminar. Ante una arritmia ventricular de nuevo diagnóstico, la guía ESC 2022 recomienda un ECG de 12 derivaciones y un ecocardiograma (clase I, nivel C), la resonancia magnética cardiaca si se sospecha una cardiopatía estructural distinta de la enfermedad coronaria (clase IIa, nivel B) y, si la no sostenida es un hallazgo casual, un holter de 24 horas como mínimo (clase IIa, nivel C). En la cardiopatía isquémica con FEVI del 40% o menos pese a 3 meses o más de tratamiento médico óptimo y taquicardia ventricular no sostenida, el desfibrilador se debe considerar si el estudio electrofisiológico induce una taquicardia monomorfa sostenida (clase IIa, nivel B). La guía europea recuerda que la cardioversión no está indicada en las rachas repetitivas de taquicardia no sostenida.
¿Cuál es el tratamiento de la taquicardia ventricular estable?
En la taquicardia ventricular monomorfa sostenida bien tolerada, la guía ESC 2022 recomienda la cardioversión eléctrica como primera opción si el riesgo de la sedación o la anestesia es bajo (clase I, nivel C). Con cardiopatía estructural conocida o sospechada se debe considerar la procainamida intravenosa (clase IIa, nivel B), salvo con insuficiencia cardiaca grave, infarto agudo o insuficiencia renal terminal. Sin un diagnóstico establecido se puede considerar la amiodarona intravenosa (clase IIb, nivel B). En el estudio PROCAMIO, la procainamida tuvo menos efectos adversos cardiacos graves que la amiodarona (9% frente a 41%) y revirtió más taquicardias en 40 minutos (67% frente a 38%). En la taquicardia idiopática, betabloqueante intravenoso en la del tracto de salida del ventrículo derecho y verapamilo en la fascicular (clase I, nivel C). El verapamilo no se da nunca si el mecanismo de la taquicardia de QRS ancho es desconocido (clase III, nivel B).
¿Qué es una tormenta arrítmica y cómo se trata?
La guía ESC 2022 la define como 3 o más episodios de arritmia ventricular sostenida en 24 horas, separados por 5 minutos como mínimo, que necesitan estimulación antitaquicardia, cardioversión o desfibrilación para terminar; también se llama tormenta eléctrica. Se buscan y corrigen las causas reversibles (electrolitos, isquemia, fármacos, tiroides, infección, insuficiencia cardiaca) y se interroga el desfibrilador. La guía europea recomienda sedación leve o moderada (clase I, nivel C) y, con cardiopatía estructural, un betabloqueante, preferiblemente no selectivo, con amiodarona intravenosa (clase I, nivel B). Si la causa es una taquicardia ventricular monomorfa refractaria a los antiarrítmicos, la ablación con catéter (clase I, nivel B). En la tormenta refractaria se consideran la sedación profunda con intubación (clase IIa, nivel C), la modulación autonómica y el soporte circulatorio mecánico (clase IIb, nivel C).
¿Qué es la taquicardia ventricular bidireccional?
Es una taquicardia ventricular en la que el eje del QRS alterna de un latido a otro. El consenso de la EHRA de 2024 la relaciona con la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica, la intoxicación digitálica y el síndrome de Andersen-Tawil. Si la arritmia ventricular sostenida puede deberse a la digoxina, la guía estadounidense de 2017 recomienda los anticuerpos antidigoxina (clase I, nivel B-NR). En la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica, la guía ESC 2022 recomienda un betabloqueante, idealmente no selectivo, en todos los pacientes con diagnóstico clínico (clase I, nivel C). El consenso de la EHRA considera inadecuadas en ella las catecolaminas, como la adrenalina y la isoprenalina, durante una tormenta arrítmica.
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