Derivaciones del ECG: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF y V1-V6, qué mira cada una y cuándo añadir V3R, V4R y V7-V9

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Especialista

Las derivaciones del ECG son 12: seis derivaciones de miembros, que miran el corazón en el plano frontal (I, II y III, que en España se escriben a menudo DI, DII y DIII, y aVR, aVL y aVF), y seis derivaciones precordiales, que lo miran en el plano horizontal (de V1 a V6), según las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la Heart Rhythm Society (HRS) para la estandarización del electrocardiograma [1]. II, III y aVF se agrupan como derivaciones inferiores; I y aVL, como laterales altas; V1 y V2 se asocian al tabique, V3 y V4 a la cara anterior y V5 y V6 a la cara lateral; aVR, con el polo positivo en el hombro derecho, se describe a menudo como la que mira hacia la cavidad del corazón, y las derivaciones derechas (V3R y V4R) y posteriores (V7, V8 y V9) se añaden para ver el ventrículo derecho y la pared posterior. La parte VI de esas recomendaciones pide nombrar cada derivación por su nombre y deducir la región afectada de las derivaciones que muestran el cambio, porque una alteración en V1 o V2 puede ser la imagen en espejo de lo que ocurre en la pared opuesta [2]. Esta píldora reúne qué mira cada derivación y su polaridad normal, cómo se forman, qué son las derivaciones contiguas, por qué aVR es distinta, cuándo se piden las derivaciones derechas, las posteriores y las precordiales altas y qué cambia en el trazado cuando los cables se colocan mal.

1 Las 12 derivaciones del ECG: qué mira cada una y su polaridad normal

Cada derivación registra la diferencia de potencial entre un polo positivo y uno negativo. La parte I de las recomendaciones AHA/ACCF/HRS define como positiva la deflexión que se produce cuando la corriente neta va hacia el polo positivo. Por eso la forma normal de cada derivación depende de dónde está su polo positivo respecto a la dirección media de la activación. En el plano frontal, esa dirección es el eje del QRS, normal en el adulto entre −30° y +90° según la parte III de las recomendaciones [3]: con ese eje, el QRS es negativo en aVR, positivo en I y en II (isodifásico, como mucho, en los extremos del eje normal) y positivo o negativo en III, aVL y aVF sin que haya enfermedad. La onda T del adulto es negativa en aVR, positiva o negativa en III, aVL y V1 y positiva en I, II y de V3 a V6, según la parte IV [4].

En el plano horizontal, la onda R crece de V1 hacia las precordiales izquierdas: es la progresión de la onda R, cuya alteración delata, por ejemplo, unas precordiales intercambiadas o una dextrocardia, según la parte I de las recomendaciones y García-Niebla y colaboradores [5]. Los criterios de hipertrofia de la parte V reflejan esa normalidad: un cociente R/S mayor de 1 en V1, o menor de 0,75 en V5 y de 0,4 en V6, es criterio de hipertrofia ventricular derecha [6].

2 Cómo se forman las derivaciones del electrocardiograma: plano frontal y plano horizontal

I, II y III. Son pares de electrodos de los miembros: I mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y el derecho, II entre la pierna izquierda y el brazo derecho y III entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. El electrodo de la pierna derecha no forma ninguna derivación: según la parte I de las recomendaciones, es la referencia eléctrica del aparato, que reduce el ruido. En cada instante, II es igual a I más III (la ley de Einthoven), así que cualquiera de las tres se calcula con las otras dos; el triángulo equilátero de Einthoven es una forma de representarlas, pero la ley no depende de esa geometría.

aVR, aVL y aVF. aVR compara el brazo derecho con la media del brazo izquierdo y la pierna izquierda; aVL, el brazo izquierdo con la media del derecho y la pierna izquierda, y aVF, la pierna izquierda con la media de los dos brazos. La «a» es de aumentada: la modificación de Goldberger las hace un 50% mayores que las derivaciones de miembros que había propuesto Wilson. Son derivaciones calculadas: aVR es −(I + II)/2, aVL es (I − III)/2 y aVF es (II + III)/2, y las tres suman cero en cada instante.

V1 a V6. Cada precordial compara su electrodo del tórax con el terminal central de Wilson, que es la media del brazo derecho, el brazo izquierdo y la pierna izquierda. A diferencia de las de miembros, ninguna precordial se puede calcular a partir de las demás.

La misma parte I desaconseja llamar «bipolares» a I, II y III y «unipolares» a las demás: todas son, en la práctica, bipolares; en aVR, aVL, aVF y las precordiales, el polo negativo es un electrodo calculado. La parte I advierte también de que el potencial que registra un electrodo depende de toda la actividad eléctrica del corazón en ese instante, no solo de la región que tiene debajo; por eso la correspondencia entre cada derivación y una pared del corazón es aproximada.

En el plano frontal, el sistema hexaxial coloca las seis derivaciones cada 30° alrededor del corazón: I en 0°, II en +60°, aVF en +90°, III en +120°, aVL en −30° y aVR en −150°, con los ángulos positivos hacia abajo. El esquema las dibuja con la flecha en el polo positivo; el sector sombreado es el eje normal del adulto y −aVR, la derivación aVR invertida, queda en +30°, entre I y II, como la sitúa la parte VI de las recomendaciones. El cálculo del eje paso a paso está en la píldora del eje cardiaco en el ECG.

En el plano horizontal, las precordiales rodean el tórax de derecha a izquierda: V1 y V2 a cada lado del esternón, V4 en la línea medioclavicular, V3 entre ambas y V5 y V6 a la altura de V4, en las líneas axilar anterior y media. Las derivaciones derechas se colocan en espejo de las izquierdas y las posteriores, en la espalda, a la altura de V6. El esquema es un corte del tórax visto desde los pies, con las posiciones aproximadas.

El «DII largo». Además de las cuatro columnas de 2,5 segundos, los electrocardiógrafos pueden añadir una o varias tiras de ritmo continuas de 10 segundos, según la parte I de las recomendaciones. Cuando esa tira es de II se habla del «DII largo». II es una derivación adecuada para el ritmo porque el eje de la onda P sinusal está entre 30° y 70° en el 90% de las personas sanas, según García-Niebla y colaboradores, cerca de los +60° de II. Los valores normales de cada onda e intervalo están en la píldora del ECG normal.

3 Derivaciones contiguas, imagen en espejo y caras del corazón

Derivaciones contiguas. Los criterios del infarto exigen el cambio en al menos dos derivaciones contiguas: la quinta definición universal del infarto de miocardio, de 2026, pide para el diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST una elevación nueva del ST en el punto J de 1 mm o más en dos derivaciones contiguas (en V2 y V3, de 2,5 mm en el varón de menos de 40 años, 2 mm en el de 40 o más y 1,5 mm en la mujer), sin hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama izquierda [7]. Las precordiales son contiguas en su orden, de V1, delante y a la derecha, a V6, en el lateral izquierdo. Las de miembros no lo son en el orden en que se imprimen, que es histórico: en orden anatómico, de arriba y a la izquierda a abajo y a la derecha, van aVL, I, −aVR, II, aVF y III. Es el formato de Cabrera, que la parte VI recomienda que los electrocardiógrafos puedan mostrar y la parte I propone como presentación alternativa.

Imagen en espejo. Según la parte VI, un ascenso del ST suele acompañarse de un descenso, en espejo, en las derivaciones cuyo polo positivo apunta en sentido contrario: el descenso del ST en aVL equivale al ascenso en III y el descenso en V1 y V2 equivale al ascenso que se registraría con el electrodo en la espalda, en V8 y V9. La quinta definición universal añade que el ascenso isquémico suele ser regional y con descenso recíproco, mientras que en la pericarditis o en la repolarización precoz suele ser difuso, sin ceñirse al territorio de una coronaria y sin cambios recíprocos.

Derivaciones y caras. Por eso la parte VI recomienda no llamar «anteriores», «inferiores» o «laterales» a las derivaciones y reservar esos nombres para la región afectada, que se deduce de las derivaciones con el cambio: un descenso del ST en V1 y V2 es una forma frecuente de presentarse un infarto posterior o lateral con elevación del ST. Para localizar el infarto por la onda Q, Javier Higueras asigna al tabique V1 y V2; a la cara anteroapical, de V1-V2 a V3-V4; a la lateral, I, aVL y V6, y a la inferior, II, III y aVF, en sus píldoras ¿cómo localizo el infarto según la onda Q? y ¿puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q?; la infografía derivaciones y caras del corazón lo resume en una imagen.

¿Posterior o lateral? La parte VI recoge que la resonancia situó la llamada pared posterior más bien en la lateral y que la International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography propuso llamarla lateral, inferolateral o basal-lateral; el comité decidió mantener por ahora el término «posterior» para el descenso del ST en V1 y V2 y las ondas R anchas que deja después. Javier Higueras usa la misma convención en el Aula: en el caso de un infarto crónico lateroposterior, atribuye la R y el descenso persistente del ST de V1 a V3 a la cara que antes se llamaba posterior, después lateral y ahora también inferobasal, la que suele irrigar la circunfleja.

4 aVR, la derivación distinta: qué mira y cuándo importa

aVR tiene el polo positivo en el hombro derecho, a −150°: mira el corazón desde arriba y a la derecha, en sentido contrario a la activación normal. Por eso, en un ECG normal en ritmo sinusal, la P, el QRS y la T son negativos en aVR. La parte I recuerda que a menudo se la considera una derivación intracavitaria, «que mira hacia las aurículas desde la punta de los ventrículos», y que invertida, como −aVR, ocupa el hueco entre II y I. Hay cuatro situaciones en las que aVR cambia la lectura del trazado.

Cables de los brazos cambiados. aVR se vuelve positiva y I, negativa, porque aVR y aVL intercambian su papel (apartado 6).

Ascenso del ST en aVR con descenso difuso del ST. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre síndromes coronarios agudos considera que un descenso del ST de 1 mm o más en seis o más derivaciones, con ascenso del ST en aVR, en V1 o en ambas, sugiere isquemia multivaso u obstrucción del tronco común, sobre todo si hay compromiso hemodinámico, y lo incluye entre los patrones del ECG que pueden llevar al triaje para la reperfusión inmediata [8]. La quinta definición universal lo llama cambio isquémico global y advierte de que no es específico del infarto. La parte VI lo explica porque el polo positivo de aVR y V1 está a la derecha, arriba y delante, frente a las corrientes de lesión dirigidas hacia la cavidad, y cita una exactitud predictiva del 75% para la enfermedad de tres vasos o del tronco cuando, en la angina de reposo, el ST desciende en ocho o más derivaciones y asciende en aVR y V1. Los patrones están en las píldoras de Javier Higueras ¿cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? y patrones especiales del descenso de ST; los demás patrones de oclusión, en patrones ECG del infarto de miocardio por oclusión. En el Aula, el caso de un varón de 55 años con dolor torácico, sudoroso y ligeramente hipotenso tenía ascenso del ST en V1 y aVR y descenso en cinco o más derivaciones, y Javier Higueras lo resolvió como enfermedad del tronco o equivalente.

Pericarditis. aVR es de las pocas derivaciones en las que el ST desciende y el PR se eleva en la pericarditis aguda; las diferencias con el infarto están en la píldora del ECG en la pericarditis aguda.

Taquicardia de QRS ancho. El algoritmo de Vereckei distingue el origen ventricular o supraventricular mirando solo aVR, en cuatro pasos; está en la calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei.

5 Derivaciones derechas, posteriores y precordiales altas: cuándo pedirlas

Cuándo. La guía ESC 2023 recomienda usar derivaciones adicionales (V3R, V4R y de V7 a V9) en el infarto inferior con elevación del ST y cuando se sospecha la oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes (clase I, nivel de evidencia B). En el texto precisa que, ante la sospecha de infarto inferior, se registren V3R y V4R para buscar la elevación del ST, y que de V7 a V9 sirven para buscar un infarto posterior, sobre todo con síntomas persistentes y un ECG de 12 derivaciones no concluyente. La parte I lo justifica porque el tratamiento puede cambiar si el ventrículo derecho está afectado; no recomienda registrarlas de rutina fuera de esas situaciones.

Qué muestran. Según la guía ESC 2023, el descenso del ST de V1 a V3 (sobre todo con la T terminal positiva) y la elevación del ST en V7-V9 sugieren mucho una oclusión posterior, a menudo de la circunfleja, y la elevación del ST en V3R y V4R sugiere mucho una isquemia del ventrículo derecho en curso. Según la parte VI, V4R es la derivación derecha más usada, ayuda además a distinguir la coronaria derecha de la circunfleja y la oclusión proximal de la distal, y su elevación del ST dura mucho menos que la de II, III y aVF: V3R y V4R deben registrarse cuanto antes desde el inicio del dolor. La cuarta definición universal del infarto, de 2018, añade que la ausencia de cambios en V3R y V4R no descarta el infarto del ventrículo derecho [9]; la parte I, que la elevación del ST en V7-V9 suele ser de menos de 1 mm.

Umbrales. No coinciden entre documentos: la guía ESC 2023 exige en V7-V9 una elevación del ST de 0,5 mm o más y cuenta V3R y V4R entre las derivaciones contiguas con el umbral de 1 mm de las demás, mientras que la parte VI fija 0,5 mm en V3R y V4R (1 mm en los varones de menos de 30 años) y 0,5 mm en V7-V9. Las cifras de cada documento y los estudios con su sensibilidad están en la píldora de Javier Higueras ¿puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior?; dónde se coloca cada electrodo, en cómo se hace un ECG de 12 derivaciones, del ESPACIO de ECG de CardioTeca.

En el Aula hay dos casos que lo enseñan. En un infarto inferoposterior con bloqueo AV 3:1, Javier Higueras explica que el descenso del ST de V1 a V3 es en realidad un ascenso en la cara posterior y lo confirma con un segundo ECG en el que V4, V5 y V6 se colocaron en las posiciones de V7, V8 y V9. En un infarto agudo posterior, el signo era un descenso del ST de V1 y V2 (visible también en V3 y V4), sin elevación del ST en ninguna de las 12 derivaciones; un lector propuso registrar más derivaciones, entre ellas V7, V8 y V9, para buscar el ascenso, y Higueras le dio la razón.

Precordiales altas. Subir V1 y V2 a espacios intercostales más altos aumenta la sensibilidad para detectar el patrón de Brugada, según García-Niebla y colaboradores. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda un ECG con derivaciones precordiales altas en el estudio del superviviente de una parada cardiaca y en el de los familiares de una persona fallecida por muerte súbita arrítmica (clase I, nivel de evidencia B en los dos casos) [10], y los criterios internacionales del ECG del deportista proponen, si el patrón es dudoso, un ECG con V1 y V2 en el segundo espacio intercostal [11]. Los patrones están en la píldora ¿cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada?

6 Errores que cambian lo que ves: cables cambiados y precordiales mal puestas

Como cada derivación se calcula con unos electrodos concretos, un cable en el sitio equivocado cambia unas derivaciones y deja intactas otras, y ese patrón delata el error. Los cambios son los que describen la parte I de las recomendaciones y García-Niebla y colaboradores.

Brazos cambiados. I se invierte (pasa a medir el brazo derecho frente al izquierdo), II y III intercambian su papel, igual que aVR y aVL, y aVF no cambia. Como el terminal central de Wilson es el mismo, las precordiales tampoco cambian. En ritmo sinusal, una P negativa en I y positiva en aVR es excepcional. Una pista es comparar I con V6, que normalmente se parecen en la P y en la dirección del QRS: con los brazos cambiados son opuestas. En la dextrocardia en espejo I también se invierte, pero la R no progresa en las precordiales.

Cable de la pierna derecha en un brazo. La derivación que queda entre las dos piernas registra una diferencia casi nula: II sale casi plana si el cable neutro está en el brazo derecho y III, si está en el izquierdo. Lo explica Javier Higueras en ¿qué ocurre si veo que en la derivación DII o DIII el QRS es totalmente (o prácticamente) plano?

Brazo y pierna izquierdos. Es un cambio difícil de reconocer: el eje se mueve poco, III se invierte y la P es mayor en I que en II. En un infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha, este error dibuja el ST elevado en I y aVL y descendido en III y aVF.

Precordiales. Con V1 y V2 en el segundo o el tercer espacio intercostal, la R inicial baja unos 0,1 mV por espacio, lo que puede simular un infarto anterior, y a menudo aparecen complejos rSr′ con la T negativa, parecidos a aVR; una P solo negativa en V1 sugiere también el electrodo alto. Intercambiar precordiales invierte la progresión de la R y puede simular un infarto anteroseptal; el error se reconoce porque la P y la T tampoco progresan bien en esas derivaciones. Según la parte I, desplazar las precordiales solo 2 cm puede dar errores diagnósticos importantes; además, un ECG con los electrodos de los miembros en el tronco no equivale al estándar y debe rotularse.

El caso del Aula de una paciente de 80 años con cansancio lo enseña en un solo trazado:

Javier Higueras lo resuelve así: la P y el QRS son negativos en I y positivos en aVR, así que el ECG está mal hecho, con el brazo derecho cambiado por el izquierdo; antes de pensar en un eje derecho, en una hipertensión pulmonar o en un hemibloqueo posterior, repite el ECG. Con los cables bien puestos aparece un bloqueo de rama izquierda, que obliga a seguir estudiando a la paciente con un ecocardiograma. En otro caso, de un paciente de 57 años, el mismo error dibujó un falso hemibloqueo posterior. Las tablas completas de cada cambio de cables y de los artefactos están en su píldora ¿cómo detectar que un ECG está mal realizado? y en el vídeo si la primera derivación (DI) es negativa, lo más probable es que el ECG esté mal realizado.

7 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula de ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan las derivaciones de esta píldora:

• Brazo derecho por brazo izquierdo: P y QRS negativos en I y positivos en aVR; al repetirlo, un bloqueo de rama izquierda.
• Brazo derecho por brazo izquierdo: un falso hemibloqueo posterior que desaparece al repetir el ECG.
• Bloqueo de rama derecha y cambio de derivaciones: I y aVL parecidas a una aVR, y además un probable hemibloqueo posterior.
• Infarto inferoposterior con bloqueo AV 3:1: el descenso del ST de V1 a V3 y su confirmación de V7 a V9.
• Infarto agudo posterior: descenso del ST de V1 y V2 sin elevación del ST en las 12 derivaciones.
• Cicatriz de infarto posterior: la R alta y estrecha de V1-V2, equivalente a una Q posterior.
• Infarto crónico lateroposterior: Q en I y aVL, R y descenso del ST de V1 a V3.
• Infarto crónico aislado del ventrículo derecho: complejos QS de V1 a V3 sin infarto de la cara inferior del ventrículo izquierdo.
• Enfermedad del tronco o equivalente: ascenso del ST en V1 y aVR y descenso en cinco o más derivaciones.
• Oclusión del tronco común izquierdo: bloqueo de rama derecha con ascenso del ST en V1 y aVR y descenso en el resto.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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