Escala TIMI del síndrome coronario agudo
SCA sin elevación del ST (eventos a 14 días) e IAMCEST (mortalidad a 30 días) · Tramos del estudio TACTICS-TIMI 18 · Guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 · Adultos
Escala TIMI del SCA sin elevación del ST
Siete variables de la llegada, 1 punto cada una (Antman, 2000). La calculadora suma los puntos y da el riesgo de eventos a 14 días del estudio original, el tramo del estudio TACTICS-TIMI 18 y lo que hacen con el resultado las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos.
Para la angina inestable y el infarto sin elevación del ST. Con elevación persistente del ST, la escala es la de la pestaña del IAMCEST. La escala no sustituye a los criterios de muy alto riesgo, como la inestabilidad hemodinámica o el dolor refractario, que llevan a la coronariografía inmediata sea cual sea la puntuación.
1 · Edad
2 · Factores de riesgo coronario
Marque los factores que tenga o «Ninguno».
Son los cinco factores del estudio original.
3 · Antecedentes y presentación
4 · Marcadores de daño miocárdico
En el estudio original, CK-MB o troponina, contadas sólo como elevadas o no.
Escala TIMI del IAMCEST
Ocho variables de la llegada, de 1 a 3 puntos (Morrow, 2000). La calculadora suma los puntos y da la mortalidad a 30 días del estudio original, la hospitalaria del registro NRMI 3 con y sin reperfusión y lo que dicen de la escala las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025.
Para el IAMCEST sin shock cardiogénico. La reperfusión no depende de la puntuación: la guía ESC 2023 la recomienda en todo IAMCEST con 12 horas o menos de síntomas. Los estudios de la escala no incluyeron a pacientes en shock cardiogénico.
1 · Edad y antecedentes
2 · Exploración a la llegada
3 · Clase de Killip
4 · Localización del infarto
5 · Tiempo hasta la reperfusión
Desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento de reperfusión (en el estudio original, hasta la fibrinólisis).
1 Cómo se usa la calculadora de la escala TIMI
Con el nombre de escala TIMI (TIMI risk score, score o puntaje TIMI) se conocen dos escalas de riesgo del grupo de investigación TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), publicadas en 2000: la del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST, también SICA sin elevación del ST), que reúne la angina inestable y el infarto sin elevación del ST (IAMSEST), y la del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Cada una va en su pestaña, y los datos se escriben así:
- SCA sin elevación del ST: la edad; los factores de riesgo coronario que tenga el paciente, o «Ninguno», que la calculadora cuenta; la estenosis coronaria conocida, el ácido acetilsalicílico de los 7 días previos, la angina reciente y la desviación del ST, si están presentes, y los marcadores de daño miocárdico, elevados, no elevados o pendientes.
- IAMCEST: la edad; los antecedentes de diabetes, hipertensión o angina; la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca y el peso a la llegada; la clase de Killip; la localización del infarto, y el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta la reperfusión, o si no la ha habido.
El resultado da la puntuación, el riesgo de los estudios originales para esa puntuación, lo que dicen de ella las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos, con sus clases y niveles, la cuenta escrita para comprobarla a mano y un texto plano para pegar en el informe clínico.
2 La escala TIMI del SCA sin elevación del ST: siete variables de 1 punto
Antman y colaboradores la construyeron con los 1.957 pacientes tratados con heparina no fraccionada en el estudio TIMI 11B, que comparó la enoxaparina con la heparina no fraccionada, y la validaron en el grupo de enoxaparina del mismo estudio y en los dos grupos del estudio ESSENCE [1]. Todos habían tenido un episodio en reposo en las 24 horas previas; el artículo los llama pacientes con angina inestable o infarto sin elevación del ST, y los dos estudios, con angina inestable o infarto sin onda Q. De doce características de la llegada, siete fueron predictores independientes de muerte, infarto nuevo o recurrente o isquemia recurrente grave con revascularización urgente a los 14 días. Como tenían un peso parecido, cada una suma 1 punto:
| Variable | Cuándo suma 1 punto |
|---|---|
| Edad | 65 años o más |
| Factores de riesgo coronario | Tres o más de estos cinco: antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo actual |
| Estenosis coronaria conocida | Al menos una estenosis del 50 % o más en una coronariografía previa |
| Ácido acetilsalicílico | Tomado en los 7 días previos |
| Angina grave reciente | 2 o más episodios de angina en las 24 horas previas |
| Desviación del ST | En el ECG de la llegada, de 0,5 mm o más |
| Marcadores de daño miocárdico | CK-MB o troponina elevadas |
El estudio original no tenía las cifras de los marcadores y los contó sólo como elevados o no. La estenosis previa exige el resultado de una coronariografía: sin coronariografía previa, o si no mostró ninguna estenosis del 50 % o más, cuenta 0; con el 10 %, el 30 % o el 50 % de esos datos borrados al azar, seguía siendo un predictor significativo. El infarto, la angioplastia y la cirugía coronaria previos se estudiaron como variables aparte y no quedaron en la escala. El umbral de la desviación del ST es el criterio de inclusión del estudio TIMI 11B: descenso persistente o elevación transitoria del ST de 0,05 mV (0,5 mm) o más.
Los eventos a 14 días crecieron con la puntuación en la cohorte de derivación y en las de validación. Los extremos, 0 o 1 y 6 o 7 puntos, se agruparon porque había pocos pacientes:
| Puntos | Pacientes en la derivación | Eventos a 14 días, derivación (TIMI 11B) | Eventos a 14 días, validación (ESSENCE) |
|---|---|---|---|
| 0-1 | 85 (4,3 %) | 4,7 % | 7,2 % |
| 2 | 339 (17,3 %) | 8,3 % | 11,6 % |
| 3 | 627 (32,0 %) | 13,2 % | 15,8 % |
| 4 | 573 (29,3 %) | 19,9 % | 16,8 % |
| 5 | 267 (13,6 %) | 26,2 % | 31 % |
| 6-7 | 66 (3,4 %) | 40,9 % | 38,1 % |
Las dos columnas de eventos son de los grupos de heparina no fraccionada (1.957 pacientes en el estudio TIMI 11B y 1.564 en el estudio ESSENCE). El estadístico c fue de 0,65 en la cohorte de derivación y de 0,59 a 0,65 en las tres de validación. Con enoxaparina, los eventos crecieron menos con la puntuación que con heparina no fraccionada (interacción entre la puntuación y el tratamiento, p = 0,02): con 6 o 7 puntos, 28,8 % frente a 40,9 % en el estudio TIMI 11B. En todos los pacientes de ese estudio, la mortalidad a 14 días fue del 1,2 % con 0 o 1 punto y del 6,5 % con 6 o 7, y el infarto, del 2,3 % y del 15,8 %.
3 Tramos de la escala TIMI y estrategia invasiva: el estudio TACTICS-TIMI 18
El estudio TACTICS-TIMI 18 asignó al azar a 2.220 pacientes con angina inestable o infarto sin elevación del ST, tratados con ácido acetilsalicílico, heparina y tirofibán, a una estrategia invasiva precoz, con coronariografía entre las 4 y las 48 horas, o a una estrategia conservadora, con coronariografía sólo si había isquemia recurrente o una prueba de esfuerzo positiva [2]. Dividió la escala TIMI en tres tramos: bajo, de 0 a 2 puntos; intermedio, de 3 a 4, y alto, de 5 a 7. A los 6 meses, la muerte, el infarto no mortal o el reingreso por síndrome coronario agudo fueron menos frecuentes con la estrategia invasiva en el conjunto de los pacientes (15,9 % frente a 19,4 %; odds ratio de 0,78, IC 95 % de 0,62 a 0,97). Por tramos:
| Tramo de la escala TIMI | Pacientes | Estrategia invasiva precoz | Estrategia conservadora |
|---|---|---|---|
| Bajo (0-2) | 555 (25 %) | 12,8 % | 11,8 % |
| Intermedio (3-4) | 1.328 (60 %) | 16,1 % | 20,3 % |
| Alto (5-7) | 337 (15 %) | 19,5 % | 30,6 % |
Según el artículo, los pacientes de riesgo intermedio y alto obtuvieron un beneficio significativo de la estrategia invasiva precoz, y los de riesgo bajo tuvieron resultados parecidos con las dos; la prueba de interacción entre los tres tramos no fue significativa (p = 0,15). La calculadora usa estos tramos para el color del resultado.
4 La escala TIMI del IAMCEST: ocho variables de 1 a 3 puntos
Morrow y colaboradores la construyeron con 14.114 pacientes del estudio InTIME II, con dolor torácico y elevación del ST o bloqueo de rama izquierda de hasta 6 horas de evolución, tratados con fibrinólisis (lanoteplasa o alteplasa) y sin shock cardiogénico [3]. Diez características de la llegada reunieron el 97 % de la información pronóstica del modelo completo. Las tres de los antecedentes, diabetes, hipertensión y angina, tenían un peso parecido y se juntaron en una sola variable, y cada variable recibió 1, 2 o 3 puntos según su odds ratio:
| Variable | Punto de corte | Puntos |
|---|---|---|
| Edad | De 65 a 74 años / 75 años o más | 2 / 3 |
| Antecedentes | Diabetes, hipertensión arterial o angina | 1 |
| Presión arterial sistólica | Menos de 100 mmHg | 3 |
| Frecuencia cardiaca | Más de 100 lpm | 2 |
| Clase de Killip | II a IV | 2 |
| Peso | Menos de 67 kg | 1 |
| Localización | Elevación del ST anterior o bloqueo de rama izquierda | 1 |
| Tiempo hasta el tratamiento | Más de 4 horas desde el comienzo de los síntomas | 1 |
La suma va de 0 a 14 puntos. La mortalidad a 30 días fue del 6,7 %, y la escala tuvo un estadístico c de 0,779, frente a 0,784 del modelo completo; en la validación externa con 3.687 pacientes del estudio TIMI 9, también con fibrinólisis, fue de 0,746, con una mortalidad a 30 días del 0,9 % con 0 puntos y del 32,2 % con 8 o más.
En el registro NRMI 3, con 84.029 pacientes con IAMCEST sin shock en la primera valoración, de 1.529 hospitales de Estados Unidos entre 1998 y 2000, el 48 % recibió tratamiento de reperfusión: 23.960 fibrinólisis y 15.348 angioplastia primaria [4]. La escala discriminó igual con fibrinólisis (estadístico c de 0,79) que con angioplastia primaria (0,80), y la mortalidad hospitalaria de los pacientes con reperfusión cuadró con la del estudio de derivación. En los pacientes sin reperfusión no se puntuó el tiempo hasta el tratamiento, la escala discriminó peor (0,65) y la mortalidad fue más alta que la del estudio de derivación en las puntuaciones bajas y medias; los autores escriben que las cifras del estudio de derivación no se aplican a ellos, aunque la escala puede ayudar a clasificarlos en grupos de riesgo relativo.
| Puntos | Mortalidad a 30 días (InTIME II) | Hospitalaria con reperfusión (NRMI 3) | Hospitalaria sin reperfusión (NRMI 3) |
|---|---|---|---|
| 0 | 0,8 % | 0,7 % | 2,1 % |
| 1 | 1,6 % | 0,9 % | 3,5 % |
| 2 | 2,2 % | 2,2 % | 6,8 % |
| 3 | 4,4 % | 3,7 % | 10 % |
| 4 | 7,3 % | 5,7 % | 14 % |
| 5 | 12,4 % | 10 % | 19 % |
| 6 | 16,1 % | 15 % | 22 % |
| 7 | 23,4 % | 18 % | 24 % |
| 8 | 26,8 % | 23 % | 25 % |
| Más de 8 | 35,9 % | 35 % | 29 % |
En el estudio InTIME II, el 12 % de los pacientes tuvo 0 puntos y casi dos tercios, de 0 a 3. La calculadora colorea el resultado con la mortalidad media del estudio, el 6,7 %: de 0 a 3 puntos, por debajo de la media; con 4 o 5, por encima, y con 6 o más, más del doble, como el artículo describe a los pacientes con más de 5 puntos.
5 Qué dicen las guías de la escala TIMI
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos [5] no nombra la escala TIMI en su texto ni en sus tablas: la cita entre las referencias de las escalas de riesgo de la fase aguda. Recomienda considerar el uso de escalas de riesgo establecidas para estimar el pronóstico, con la GRACE como ejemplo (recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B), y su texto dice que, entre ellas, la GRACE es la de mejor discriminación y la que recomienda para valorar el riesgo. Sus criterios para la coronariografía en el SCA sin elevación del ST no usan la TIMI: con un criterio de muy alto riesgo, la estrategia invasiva inmediata está recomendada (clase I, nivel de evidencia C), y con uno de alto riesgo, que son el infarto sin elevación del ST confirmado con los algoritmos de troponina ultrasensible, los cambios dinámicos del ST o de la onda T, la elevación transitoria del ST o una GRACE de más de 140, debe considerarse la estrategia invasiva en las primeras 24 horas (clase IIa, nivel de evidencia A). En el IAMCEST, la reperfusión está recomendada con 12 horas o menos de síntomas, sea cual sea el riesgo (clase I, nivel de evidencia A).
La guía ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos [6] recoge en su tabla 5 la GRACE y las dos escalas TIMI como escalas bien validadas que pueden ayudar a orientar algunas decisiones; añade que no son herramientas diagnósticas y que no hay pruebas suficientes de que su uso sistemático en el paciente ingresado reduzca los eventos cardiovasculares. Para la estrategia invasiva en el SCA sin elevación del ST, su texto dice que la GRACE 2.0 y la TIMI pueden ayudar a identificar a los pacientes con más riesgo de eventos, que son los que más se benefician de la estrategia invasiva sistemática, y su figura 8 cuenta una TIMI menor de 2 entre los rasgos del riesgo bajo. Los grupos de riesgo intermedio y alto los define con la GRACE, la troponina y los síntomas y cambios del ST. Ninguna de sus recomendaciones depende de la TIMI del IAMCEST.
| Grupo de la figura 8 | Rasgos | Guía ACC/AHA 2025 |
|---|---|---|
| Muy alto riesgo | Shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca, angina refractaria, inestabilidad hemodinámica o eléctrica | Estrategia invasiva inmediata, en menos de 2 horas (clase 1, nivel C-LD) |
| Alto | GRACE de más de 140, troponina en ascenso pronunciado pese al tratamiento o cambios dinámicos del ST persistentes | Estrategia invasiva (clase 1, nivel A) con coronariografía en las primeras 24 horas (clase 2a, nivel B-R) |
| Intermedio | GRACE de 109 a 140, sin síntomas isquémicos persistentes, troponina estable o en descenso | Estrategia invasiva (clase 1, nivel A) con coronariografía antes del alta, en menos de 72 horas (clase 2a, nivel B-R) |
| Bajo | GRACE de menos de 109, TIMI de menos de 2, sin síntomas isquémicos persistentes, troponina por debajo del percentil 99 y sin cambios dinámicos del ST | Estrategia invasiva sistemática o selectiva (clase 1, nivel A); coronariografía antes del alta (clase 2a, nivel B-R) o estratificación no invasiva |
6 La escala TIMI frente a la escala GRACE
En un estudio retrospectivo de la Universidad de Michigan, con 2.753 pacientes con SCA sin elevación del ST y 698 con IAMCEST atendidos entre 1999 y 2005, la GRACE discriminó mejor que la TIMI la mortalidad del SCA sin elevación del ST (estadístico c de 0,85 frente a 0,54 para la mortalidad hospitalaria, y de 0,79 frente a 0,56 a los 6 meses), y las dos discriminaron de forma parecida en el IAMCEST (0,84 frente a 0,83 y 0,72 frente a 0,71) [7]. Los autores lo atribuyen a las variables que la TIMI del SCA sin elevación del ST no incluye, como la insuficiencia cardiaca y las constantes hemodinámicas, más que a su sencillez. En un metaanálisis de los estudios de validación, el estadístico c agrupado de la TIMI del SCA sin elevación del ST fue de 0,54 a corto plazo y de 0,67 a largo plazo, frente a 0,83 y 0,80 de la GRACE; en el IAMCEST, de 0,77 y 0,77 frente a 0,82 y 0,81 [8]. Son dos de los trabajos que la guía ESC 2023 cita junto a su texto sobre la GRACE. La TIMI del SCA sin elevación del ST se construyó para un objetivo combinado a 14 días de muerte, infarto o revascularización urgente; las dos comparaciones miden la mortalidad.
No sustituye a los criterios de muy alto ni de alto riesgo de las guías, que deciden la coronariografía sea cual sea la puntuación, ni cambia la indicación de reperfusión del IAMCEST. No calcula la GRACE, la escala de las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 para esas decisiones, que tiene su propia calculadora en CardioTeca. Sus cifras de riesgo son las de los estudios originales, de 1994 a 2000, con heparina, fibrinólisis y marcadores convencionales, y la validación del registro NRMI 3, que ya incluyó la angioplastia primaria. Está hecha para adultos.
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Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala TIMI?
Son dos escalas de riesgo del grupo de investigación TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), publicadas en 2000. La del síndrome coronario agudo sin elevación del ST tiene siete variables de 1 punto y estima la muerte, el infarto o la isquemia grave con revascularización urgente a 14 días; la del infarto con elevación del ST (IAMCEST) tiene ocho variables de 1 a 3 puntos y estima la mortalidad a 30 días. También se las llama TIMI risk score, score TIMI o puntaje TIMI.
¿Cómo se interpreta la escala TIMI en el SCASEST?
Por la puntuación, de 0 a 7. En la cohorte de derivación, los eventos a 14 días fueron del 4,7 % con 0 o 1 punto, del 8,3 % con 2, del 13,2 % con 3, del 19,9 % con 4, del 26,2 % con 5 y del 40,9 % con 6 o 7. El estudio TACTICS-TIMI 18 la dividió en riesgo bajo (0 a 2), intermedio (3 a 4) y alto (5 a 7), y la guía ACC/AHA 2025 cuenta una TIMI de menos de 2 entre los rasgos del riesgo bajo del SCA sin elevación del ST (SICA sin elevación del ST).
¿Cuáles son las variables de la escala TIMI del IAMCEST?
La edad (de 65 a 74 años, 2 puntos; 75 o más, 3), la diabetes, la hipertensión o la angina previas (1), la presión arterial sistólica de menos de 100 mmHg (3), la frecuencia cardiaca de más de 100 lpm (2), la clase de Killip II a IV (2), el peso de menos de 67 kg (1), la elevación del ST anterior o el bloqueo de rama izquierda (1) y más de 4 horas hasta el tratamiento de reperfusión (1). Suman de 0 a 14; en el estudio original, la mortalidad a 30 días fue del 0,8 % con 0 puntos y del 35,9 % con más de 8.
¿Qué diferencia hay entre la escala TIMI y la escala GRACE?
La GRACE usa ocho variables, la edad, la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistólica, la creatinina, la clase de Killip, la parada cardiaca a la llegada, la desviación del ST y los marcadores elevados, y estima la mortalidad. La guía ESC 2023 recomienda considerar las escalas de riesgo para el pronóstico, con la GRACE como ejemplo (clase IIa, nivel de evidencia B), y usa una GRACE de más de 140 como criterio de alto riesgo; la TIMI no está entre sus criterios. En un estudio de 2.753 pacientes con SCA sin elevación del ST, la GRACE discriminó mejor la mortalidad hospitalaria (estadístico c de 0,85 frente a 0,54), y en 698 con IAMCEST las dos discriminaron de forma parecida (0,84 frente a 0,83).
¿Es lo mismo la escala TIMI que el flujo TIMI?
No. El grupo TIMI da nombre a varias clasificaciones: el flujo TIMI, que gradúa de 0 a 3 el flujo de la arteria coronaria en la angiografía; la hemorragia TIMI, que clasifica la gravedad de las hemorragias en los estudios, y las escalas de riesgo TIMI de esta calculadora, que estiman el riesgo clínico con los datos de la llegada.
Bibliografía
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- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102(17):2031-7. doi:10.1161/01.cir.102.17.2031
- Morrow DA, Antman EM, Parsons L, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA. 2001;286(11):1356-9. doi:10.1001/jama.286.11.1356
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
- Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309
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- D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemp Clin Trials. 2012;33(3):507-14. doi:10.1016/j.cct.2012.01.001
La calculadora de la escala TIMI de CardioTeca (TIMI risk score, score TIMI o puntaje TIMI) calcula las dos escalas del grupo TIMI: la del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST o SICA sin elevación del ST, que reúne la angina inestable y el infarto sin elevación del ST, IAMSEST), con el riesgo de eventos a 14 días, y la del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), con la mortalidad a 30 días, y da lo que dicen de ellas las guías ESC 2023 y ACC/AHA 2025 de síndromes coronarios agudos.
